CASO CLÍNICO 1

El señor de iniciales V.V. P, es un paciente de 63 años de edad, reside en el

Chumical, de Las Minas, provincia de Herrera. El 26 de abril de 2023 , se presenta al
Hospital Regional Anita Moreno, en compañía de su hija por presentar dolor torácico
opresivo que no cesaba. De acuerdo a sus antecedentes patológicos personales,
refiere que padece de Hipertensión Arterial no tratada.

Tomando en cuenta los antecedentes patológicos familiares, Padre y dos abuelos

fallecen de Infarto Agudo de Miocardio. Evaluando estado general se puede
determinar que presenta dolor precordial que no cesa en el tórax. Su estado
emocional se encuentra afectado debido a los padecimientos del paciente.
El 20/04/23 : Familiar refiere “ mi papá tiene dolor intenso en el pecho que no se le
quita ” por lo que acudió con al Hospital Regional Anita Moreno”. Recibo paciente
en su unidad en posición semifowler, alerta, afebril, cooperador , intranquila, orientado
en las tres esferas , hipertenso , ojos simétricos reactivos a la luz y piel de color
blanca , mucosa oral subhidratada, con alitosis con próstesis dental parcial , tabique
nasal centrado con oxígeno por máscara facial a 3 litros por minutos, cuello cilíndrico
sin adenopatías visible y palpable , tórax simétrico con dolor precordial conectado a
monitor cardíaco marcando : Frecuencia Cardíaca: 87 pulsaciones por minuto,
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto, Presión Arterial: 150/90
milímetros de mercurio, corazón rítmico con concentraciones ventriculares prematuras
aisladas , pulmones con buena entrada y salida de aire , abdomen blando depresible
no doloroso a la palpación, extremidades simétricas, miembro superior izquierdo con
acceso venoso vigente y permeable , extremidades inferiores simétricas sin edema
con buen llenado capilar, genitales aparentemente íntegros, con diuresis y
evacuaciones espontáneas paciente . Signos Vitales: temperatura:36.7, saturación de
oxígeno 96 por ciento , glasglow de 15/15.
El señor de iniciales V.V.P posee limitaciones para asistirse a sus necesidad básica
por lo cual, cuenta con ayuda de familiar. El 20 abril de 2023 es admitido a la sala
cuidados intensivos de varones a las 1:00 pm procedente del cuarto de urgencias en
compañía de camillero y familiar, con diagnóstico médico de Infarto Agudo al
Miocardio con Elevación del Segmento ST en cara Anteroseptal, Trombolizado.
Para finalizar con la estancia del paciente de iniciales V.V.P debemos mencionar que
esta presentó mejoría, ya que este paciente fue dado de alta el día 28 de abril del
2023 a las 10:00 am.
Caso clínico 2

La señora de iniciales D.S.G., es una paciente de 55 años de edad, reside en Llano

Bonito provincia de Herrera. el sábado 10 de abril de 2021 , se presenta al cuarto de
urgencias del Hospital Gustavo Nelson Collado en compañía de su hijo por presentar
bolas o masas en la garganta desde hace más o menos 8 meses . De acuerdo a sus
antecedentes patológicos personales, refiere que padece de ceguera.
Procedimientos realizados (intervención quirúrgica (gastrostomía). Tomando en
cuenta los antecedentes patológicos familiares, su madre diabética, hermana
portadora de hemofilia, hermano hemofílico y sobrino con retraso mental. Evaluando
estado general se puede determinar que presenta dificultad para deglutir , por lo cual
se le inicia alimentación por traqueotomía. Su alimentación es nada por boca debido a
la patología Cáncer de Tiroides. Su estado emocional se encuentra afectado debido a
los padecimientos de la paciente.
El 10/03/23 : Familiar refiere “veo que mi hermana no duerme bien por esas bolas en
la garganta ” por lo que acudió con ella al cuarto de Urgencias del Hospital Gustavo
Nelson Collado. Recibo paciente en su unidad en posición semifowler, alerta, afebril,
somnolienta ,poco comunicativa, intranquila, orientada en las tres esferas ,
caquéxica , ojos simétricos reactivos a la luz y piel de color blanca , mucosa oral
semihidratada con alitosis sin próstesis dental , ronquera, cuello cilíndrico con
adenopatías visible y palpable con dolor a la palpación, tórax simétrico, corazón
rítmico, pulmones con buena entrada y salida de aire con expectoraciones de color
amarillo, abdomen excavado no doloroso a la palpación, extremidades simétricas,
miembro superior izquierdo con acceso venoso vigente y permeable recibiendo
venoclisis de solución salina 1000cc para pasar en 8 horas a 125cc por hora,
extremidades inferiores simétricas con buen llenado capilar, genitales aparentemente
íntegros, con diuresis y evacuaciones a voluntad de la paciente . Signos Vitales:
temperatura:35.°C, Frecuencia Cardiaca: 76 pulsaciones por minuto, Frecuencia
respiratoria: 18 respiraciones por minuto, Presión Arterial: 100/60 milímetros de
mercurio, , glasglow de 14/15 glicemia: 120.

La señora de iniciales D.S.R posee limitaciones para asistirse a sus necesidad básica
por lo cual, cuenta con ayuda de familiar.
El 10 de marzo de 2023 es admitida a la sala de medicina de mujeres a las 5:00 pm
procedente del cuarto de urgencias en compañía de camillero y familiar, con
diagnósticos médico encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana y cardiopatía en
estudio. Para finalizar con la estancia de la paciente de iniciales D.S.G debemos
mencionar que esta presentó mejoría. La paciente D.S.G fue dada de alta el día 22 de
marzo del 2023 a las 10:00 am.
Caso clínico 3

El señor, con iniciales J, G; paciente masculino de 91 años, de nacionalidad

panameña, actualmente reside en Panamá, Altos de Tocumen, corregimiento de la
24 de diciembre. Su ocupación años antes era de construcción ahora es jubilado,
con creencias en la religión protestante, estado civil unido, su ocupación dentro de
la estructura familiar es padre de 8 hijos. Idioma dominante español, beneficiario
de seguro social.
Con antecedentes patológicos personales de insuficiencia cardiaca crónica,
hipertensión arterial, cardiopatía, tratadas con lisinopril 20 mg o 1 tab VO cada día,
clopidorgel (75mg) 1 tab VO cada dia, digoxina 0,5 mg (lunes, miércoles y viernes).
Efusión pleural tratado con furosemida 40 mg 1 tab vo c/12h, además trastorno
hidroelectrolítico e hipoacusia lateral en oído derecho.
Antecedentes quirúrgicos de una resección de próstata sin fecha de registro.
Niega traumatismo y transfusiones de sangre, confirma haber consumido alcohol
de manera ocasional y fumado cigarrillo dos veces al día hace 80 años.Niega
alergias, cuenta con las dos dosis de vacuna contra el COVID (Pfizer)

Asiste el día 28 marzo de 2023, junto a su hijo al Hospital Anita Moreno donde es
admitido por la Dr Russell con historia de disnea a los mínimos esfuerzos, el mismo
tenía 5 días de evolución, llega referido de una clínica privada el cual había sido
llevado 2 días antes de llegar al hospital por debilidad y disnea los mínimos esfuerzos
posteriormente después de 4 días de haber sido hospitalizado presenta edema de 3
cruces en miembros inferiores.

El 1 de abril se solicitó interconsulta con citología los mismo dieron resultados el 3

de abril los cuales muestran hallazgos citológicos que sugieren un
proceso inflamatorio crónico mas no se descartó proceso neoplastico
maligno por presencia ocasionales células estirpe no identificada con pleomorfismo
nuclear y celular.

Se consulta con infectología el 17 de mayo debido a que el paciente manifiesta

ardor urinario, tos, taquicardia y signos de sepsis. Posteriormente la evaluación de
infectología es Diagnosticado con Tuberculosis pleural. Se inicio vancomicina el 20 de
mayo por sospecha de infección de las vías urinarias por orden del doctor Rssel, luego
a esto, el paciente muestra una sensibilidad a la vancomicina, por lo que
se omite el tratamiento.
La tomografía computarizada de tórax con indicación de TB pleural
presenta hallazgos de un quiste pulmonar en el segmento anterior derecho que mide
0.8 cm. Por opinión de médico tratante: derrame pleural bilateral de
predominio derecho. En el lado derecho con atelectasia de la mayor parte del lóbulo
inferior, medio y de los segmentos posteriores del lóbulo superior derecho.
Hay hiperdensidades adyacentes a la pleura postero basal derecha. Además, cambios
inflamatorios Perirrenal izquierdo, quiste renal derecho, por el Dr. Ríos médico
radiólogo.

El día 22 de mayo se consultó con neumología con un Dx: TBC Pulmonar donde
se da manejo ambulatorio con combinación A, debido a derrame pleural.
Posteriormente el 22 de mayo se realiza examen (Química-Gases arteriales)
Radiología concluye ascitis, donde muestra hallazgo en relación con enfermedad renal
crónica. Moderada cantidad de líquido libre peri-hepático. Las vías biliares intra y
extrahepáticas no se encuentran dilatadas, ambos riñones tienen aumento de
ecogenicidad. Además, presenta quistes corticales en ambos riñones:
Der=10.0x4x5.1cm y Izq=9.1x4.0x4.8cm

El balance hídrico del 22 de mayo muestra una ingesta de 760 ml y un egreso de

1400 ml. El paciente muestra una sensibilidad a ampicilina, bencilpenicilina,
estreptomicina de nivel alto, linezolid nitrofurantoina, vancomicina.

El 24 de mayo se realiza avalúo físico y entrevista al paciente estando en servicio

de geriatría del Hospital Irma De Lourdes Tzanetatos, permanece en reposo,
barandales altos, posición supina con respaldo de 30º, consciente, alerta
y orientado, poco cooperativo, al momento de la entrevista al paciente se le dificulta
escuchar debido a hipoacusia lateral derecha, por ende, se intenta preguntar lo
esencial, permanece sin familiar, por tanto, se recolecta información de lo que el
paciente responde y del expediente clínico.

Actualmente se mantiene hospitalizado desde el 28 de marzo de 2023, en el

servicio de geriatría con diagnostico de Edema Pulmonar, TBC pulmonar, HTA y
cardiopatía, en cuanto a alimentación mantiene una dieta blanda. Entre
los medicamentos que esta recibiendo actualmente: Clexane, 40mg sc c/d, omeprazol
40 mg iv c/d, levotiroxina 1tab c/12h, carbonato de calcio 1 tab v0 c/d, ácido fólico 1
tab vo c/d, combinación A 4 tab vo c/d, piridoxina 1 tab vo c/d, carvedilol 2 tab vo
c/12h.

Además, mantiene tratamientos como: control del balance hídrico, se

encontraba recibiendo oxigeno por mascara facial a 8L por minuto, conectado a
monitor cardiaco los cuales mostraban= FC: 94, P/A: 125/80, R:22, T:
36.2, mantenía sonda Foley conectada a bolsa colectora drenando orina concentra y
hematúrica aproximadamente 400 ml. Mantenía precauciones de contacto.

Seguidamente el 31 de mayo mantiene cánula nasal y medidas de precaución por

tuberculosis, por otro lado se le retira la sonda Foley, es atendido por los doctores
de la sala los cuales le retiran el tubo pleural del cual se dreno 1700cc de liquido
pleural, minutos después de haber retirado el tubo pleural y el pleurobac del cuarto
del paciente, el paciente con iniciales J.G presenta vómitos, por lo que
la enfermera encargada de la sala avisa al doctor y como respuesta
ordena administrar metoclopramida para aliviar nauseas y vómitos

Después de esto el señor con inicales J. G. manifiesta dolor intenso, se encuentra

ansioso, desesperado y con tos seca. Los últimos dos meses, ha estado cansado y es
incapaz de deambular por que se
agita y manifiesta no poder respirar, se encuentra en reposo en su unidad, se
realiza baño en cama y asiste a cambio de posición por técnicas de la sala. Se
encuentra orientado y alerta. Los signos vitales permanecen un poco inestables
con una presión arterial de 150/90 con una frecuencia respiratoria de 23xmin,
frecuencia cardiaca que oscila entre 112, 118 y 102 y una temperatura en un rango de
36.2 y 36.7, saturación de oxígeno de 95% y Glasgow 15/15. Mantiene oxígenoa 4
Litros por minutos. Fue transferido a geriatría de varones, sin fecha exacta ya que el
censo de la sala había sido actualizado ya que era final de mes.
Caso clínico 4

Paciente Femenina de iniciales A.R.Ñ de 69 años, raza blanca, casada, nacionalidad

panameña, profesa religión evangélica, reside en Alcalde Días, Cabima sector 8
casa 80-P, administradora del hogar, jubilada como pastora actualmente
pensionada. Su ocupación dentro de la estructura familiar es madre de 4 hijos
todos no vidente, y su cuidadores su hija mayor y esposo, idioma dominante es el
español. La paciente fue traída el 20 de septiembre de 2023 a las 4:00 p.m. al cuatro
de urgencias del Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos por un aumento de
masa abdominal. El 7 de octubre del presente año esa dmitida en la sala
de cirugía bajo el servicio de cirugía general condiagnostico medico de Masa
Abdominal .El día 12 de octubre se me asigna como paciente de PAE. Se
encontrabaen la sala de cirugía cama 244. Se le realiza entrevista y avalúo físico.

Durante la entrevista se mantuvo cooperadora dentro de lo posible, es una

paciente afásica, por ende, se intenta preguntar lo esencial, permanece sin
familiar. Entre sus antecedentes menciona: Antecedentes patológicos: Hipertensión
tratada con amlodipino 10mg sc c/d

Antecedentes quirúrgicos personales: resección de quiste + sigmoidectomía + asa

ciega+ empacamiento abdominal el 22 de septiembre de 2023, Traqueostomía el 3 de
octubre de 2023

Antecedentes Personales no patológicos: niega

Alergias: niega
Antecedentes patológicos familiares: hija asmática, esposo hipertenso y soplo
cardiaco.
La paciente A.R. se encuentra afásica por la traqueostomía, pero manifestó
mediante textos escritos, sentir dolor al palpar en el área dela cirugía.

Da a conocer que no puede leer su biblia por problemas de vista y que no camina
mucho porque ha ido perdiendo el equilibrio por todo el tiempo que ha estado
hospitalizada, nos comentó que desde quef ue hospitalizada ha sufrido cambios y
ya no puede realizar alguna scosas como antes.

Durante su hospitalización duerme por periodos muy cortos, por la luz y ruido, no le
gusta la comida que recibe y mantiene muy poco apetito, nos escribe que debido a
eso ha bajado mucho de peso y casi no come. La ayudan a realizar su cuidado,
suele orinar con frecuencia.

Recibe visitas de sus familiares (esposo, hermana e hijas) y recibe ayuda por parte de
los mismos.

Se encontraba en su unidad en posición fowler con respaldo de 45°,entre

barandales, consciente, alerta, orientada en las 3 esferas,normocefálica,
cabello blanco con buena implantación, ojos alineados al pabellón auricular,
miembros superiores simétricos con piel integra, buena amplitud de
movimientos y fuerza muscular conservada, canalizada con sello libre de aguja en el
dorso de la mano izquierda, con herida quirúrgica en línea media abdominal, con
grapas, dolor a la palpación EVA: 5/10, colostomía en flanco izquierdo, con pocas
heces pastosas marrones, y presencia de aire en la bolsa por gases, se observa
posición de borde de estoma con presencia de pus, con aproximadamente 15
ruidos hidroaéreos por minuto, miembros inferiores simétricos, miembro inferior
derecho con dolor a la palpación dolor EVA 3/10 que aumenta con la movilidad, sin
edema, genitales íntegros, enrojecimiento e irritación de la piel en zona superior
izquierda del cierre del pañal desechable, diuresis a voluntad en pañal desechable.

Signos vitales: P/A: 162/77 mm de Hg, P: 74 lpm R: 16rpm T:36.2ºC

En su plan terapéutico tiene una dieta: Dieta papilla, FE alta en proteína y grasa y baja
en carbohidratos, Mantiene higiene en cama, caminar y sentarse con ayuda, signos
vitales C/T.

En su plan farmacológico tiene indicado: Omeprazol 40 mg VO c/d Enoxaparina 40 mg

sc c/d Irbesartan 300 mg vo c/d Amlodipina 10 mg vo c/d Bisoprolol 5 mg vo BID
Ceftazidima 2 g IV c/6h por 7 días. Nebulización SSN 2cc + ATV 2cc c/6h

Se encuentra un poco pensativa, debido a todo lo vivido desde su

hospitalización y todos los cambios a los que se ha sometido, se
encuentra en espera de salida el día 13 de octubre del 2023.
Caso clínico 5

Iniciales del nombre: E.B.C. Edad: 65 años Cédula: 6-49-1883 Alergias: No

Estado civil: Casada Profesión: Ama de casa Hijos: 2 Servicio: medicina
interna Fecha de admisión: 18/9/23 Médico tratante: Dra. Cardenas.

Historia actual:
Paciente femenina de 65 años, sin alergias medicamentosas conocidas, acude con
una historia de más o menos tres días de evolución de fiebre asociada a cuatro
episodios de vómito, #1 de contenido alimenticio y #3 vómitos de tipo flema, #2
evacuaciones diarreicas. La familiar refiere que en la segunda evacuación, la
paciente perdió conocimiento y luego volvió en sí. Refiere tos seca persistente de
más o menos tres días de evolución que empeora con la noche. La Familiar nota
mal a la paciente por lo que decide acudir a hospital Cecilio A. Castillero.
Antecedentes personales:
 Hipertensión
 Diabetes Mellitus
 Gastroenteritis aguda
 Cardiopatía isquémica por historia
 Neumonía de la comunidad

Diagnóstico Médico:
Falla cardiaca

Condición: Refiere “me siento mejor pero me sigue incomodando esto en la nariz”,
Se observa en su unidad con respaldo de 45 grados entre barrandales altos,
comunicativa, orientada en las tres esferas, mucosa y piel hidratada, recibiendo
oxígeno con alto flujo: temperatura 34 grados, Flow: de 35 litros por minuto, FiO2:
45%, cuello sin adenopatías palpables, tórax simétrico, se ausculta ruidos respiratorios
roncus en ambos campos pulmonares, con monitor cardíaco temperatura: 36.7
grados, Pulso 88 latido por minuto, Respiración 20 por minuto, Presión Arterial 144/70,
con sello venoso en área anticúbital del miembro superior izquierdo, con protector
geriátrico, eliminaciones a voluntad, miembros inferiores simétricos e íntegros con
edema +1.

Tratamientos:
  Cánula nasal: 4 horas
 Glicemia capilar QUID
 Sentarse fuera de cama y deambulación asistida
 Oxígeno por alto flujo: T°=34, Flow: 35 L/min, FiO2: 45%
 Nebulización 5 cc SSN, 2 cc de atrovent y 0.5 cc de salbutamol.

Pruebas complementarias

Fecha Fecha Valor de

Hematología
25/9/23 27/9/23 referencia
Leucocitos 35.1 24.0 4.00 – 10.00

Neutrófilos 21.4 10.0 50.0 – 80.0

Recuento de
4.07 3.76 4.20 – 5.70
eritrocitos

Hemoglobina 8.4 8.0 12.0 – 16.0

Hematocrito 25.5 24.2 36.0 – 48.0

VCM 62.6 64.3 82.5 – 95.5

HCM 20.7 21.4 27.6 – 33.5

Recuento de 41 32
140 - 400
plaquetas

Gasometría arterial Resultado Interpretación

24/9/23 pH pCO2 Alcalosis respiratoria
HCO3 normal
Caso clínico 6

Paciente J. G. de 88 años, femenina, con diagnostico medico de diabetes tipo 2 e

hipertensión, cuyo nivel de estudios llego hasta sexto grado; soltera, que profesa la
religión católica de procedencia veragüense, cuya lengua materna es el español y
actual residente del hogar Bolívar. Su anterior trabajo fue de una ama de llaves, no
tiene hijos, su familia está conformada por sobrinos y tíos. Ella misma
proporcionó la información. Si tiene seguro social, pero no de vida. No
tiene alergias. Llegó al hogar Bolívar el día 30 de junio del 2011 por cuenta propia y
esto debido a que se jubiló, pero no contaba con casa propia y sus familiares no
querían hacerse cargo de ella, llega con diabetes tipo 2 e hipertensión por historia. En
su estancia en el hogar Bolívar, actualmente consume hipoglucémicos orales
como metmorfina 850mg, gliclazida de 80mg, verapamillo de 120mg y multivitaminas,
todas se toman una vez al día. Niega hábitos ilícitos, no recibe visitas, tampoco cuenta
con apoyo familiar, tampoco se siente satisfecha por las atenciones
recibidas en el hogar por las monjas y asistentes. No tiene antecedentes
patológicos familiares.

Dentro de las anormalidades que se encontraron a la hora de realizar el examenfísico

en orden cefalocaudal podemos mencionar que:
⮚Tiene adoncia parcial.
⮚Piel seca, pero no deshidratada
⮚Paresia en miembros inferiores
⮚Gangrena en falanges del miembro inferior izquierdo
Caso clínico 7

Datos generales

 Nombre: Indira Palacio Bejerano

 Sexo: Mujer
 Nacimiento: 19/11/1969
 Estado civil: casada
 Situación laboral actual: en activo
 Persona con la que convive: esposo y dos hijos
Datos clínicos:

 Alergias/intolerancias: Povidona Iodada

 Hábitos tóxicos: no refiere
 Antecedentes familiares: antecedentes sin interés
 Antecedentes médicos de interés: un parto vaginal, déficit de vitamina D,
hipotiroidismo.
 Antecedentes quirúrgicos de interés: cesárea (1999)
Valoración física:

 Signos vitales
 Tensión Arterial: 112/62 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 96 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
 Temperatura axilar: 36,8ºC
 Saturación de O2: 96%.
 Exploración física
 Talla: 1,71 m
 Peso: 66 Kg
 IMC: 22.57
 Pupilas isocóricas y normorreactivas.
 auscultación Cardiaca: no soplos ni extratonos.
 auscultación Pulmonar: Normoventilación, eupnea.
 Abdomen distendido, doloroso a la palpación.

HISTORIA ACTUAL: Indira Palacio Bejerano una mujer de 50 años de edad, acude al
servicio de urgencias del hospital Cecilio A Castillero referencia por presentar un
cuadro abdominal con dolor cólico de 72 horas de evolución, distensión abdominal
progresiva con ausencia de deposiciones y eliminación de gases y en última instancia,
vómitos. En la exploración física se evidencia la cicatriz de una cesárea realizada
mediante incisión de Pfannensteil, abdomen distendido con dolor a la palpación,
ruidos hidroaéreos disminuidos, sin sintomatología de irritación peritoneal.

Una vez valorada por cirugía general, se solicita una radiografía abdominal y tras ésta,
una CATabdominal para confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal por
adherencia intestinal. Tras los resultados, se decide ingreso en cirugía general y
tratamiento conservador, siendo colocado un sondaje nasogástrico con aspiración
intermitente, realizando reposición hídrica y de electrolitos, y manteniendo nada por
boca.
Caso clínico 8

Datos generales:

 Nombre: Ovidio Castro Castro

 Edad: 88 años
 Profesión habitual: jubilado
 Persona que proporciona la información: su hija
 Alergias: no conocidas
 Diagnósticos médicos:
 Isquemia grado 4 (clasificación de Fontaine) en EII por oclusión
completa de arteria femoral y poplítea.
 Diabetes Mellitus tipo 2 (dieta).
 Alzheimer (Escala de deterioro global de Reisberg: GSD6 demencia
grave).
 Degeneración macular asociada a la edad en ojo izquierdo (DMAE).
 Heteroagresividad
 Incontinencia urinaria y fecal.
 Antecedentes patológicos de interés:
 IQ: RTU de próstata y Tm vesical (1994)
Exploración física:

 Talla: 167,5 cm
 Peso: 50,3 kg
 IMC: 17,92 (infrapeso)
 TA brazo derecho: 116/65 mmHg
 TA brazo izquierdo: 109/71 mmHg
 Tª: 3 ºC
 Sat O2: 95%
 Glucemia: 117 mg/dl
 Pulsos:
 Radial derecho: 69 ppm
 Radial izquierdo: 68 ppm
 Pedio derecho: 65 ppm
 Pedio izquierdo: no palpable
 Prótesis dental: no
 Masticación y deglución: problemas de masticación, faltan muchas piezas
dentales. Deglución correcta.
 Visión: en ojo izquierdo degeneración macular asociada a la edad, ojo
derecho visión correcta.
 Dieta: túrmix diabética.
 Diuresis y deposiciones: en pañal.
 Estado de la piel y faneras: normocoloreadas.
 Lesiones de la piel:
 Lesión necrótica en talón izquierdo debido a isquemia grado 4.
 Arañazos en espalda y extremidades superiores durante la noche.
 Lesión por presión categoría 2 en zona sacra.

HISTORIA ACTUAL: Ovidio Castro Castro es un usuario de 88 años de una

residencia geriátrica en el Hogar de Ancianos que vino trasladado de dicho centro
hace 2 meses.
A su llegada este centro hospitalario, Ovidio presentaba un patrón de comportamiento
muy agresivo, golpeando tanto al equipo de salud como al resto del perosonal.
También se autolesionaba. Actualmente, presenta en el talón izquierdo, una lesión
necrótica debida a la isquemia grado 4 que padece por obstrucción de la arteria
femoral y poplítea de la pierna izquierda. Fue valorado por un médico especialista en
angiología y cirugía vascular en el hospital, quien concluyó que Ovidio era candidato
para una amputación supracondílea a la que su hija se negó, decidiendo mantener
una actitud conservadora debido al estado general de su padre. La lesión necrótica
presenta un aspecto seco y duro, presentando gran dolor en esta zona. La curación se
le realiza con antiséptico y vendaje protector. En la zona sacra, Ovidio presenta una
pérdida de la continuidad de la piel debida a la presión. Se le pone un apósito
hidropolímero como protección.

El paciente nunca tiene apetito, y en un principio siempre se niega a comer. Después

de un rato delante de la bandeja y con la insistencia del personal, comienza a comer.
Necesita ayuda para destapar la bandeja y cada uno de los recipientes, para llenarse
el vaso de agua y para abrir los paquetes de galletas, pero come solo.

Su dieta es diabética, por padecer Diabetes Mellitus tipo 2 y por no llevar dentadura
postiza y faltarle muchas piezas dentales. Bebe un vaso de agua en desayuno,
comida y cena, y un vaso de leche bajo en azúcares en desayuno y cena.

Utiliza pañal tanto por el día como durante la noche. Suele necesitar tres cambios por
la mañana y dos por la tarde. Su orina es clara y de olor normal. Realiza deposiciones
duras y con esfuerzo cada tres días en pañal. Su aspecto es limpio y aseado. Necesita
ayuda completa para el baño semanal y para el aseo diario ya que no puede ponerse
de pie, tanto por su debilidad física como por el dolor de la necrosis del talón. Necesita
ayuda para vestirse y desvestirse. No es capaz de elegir la ropa adecuada. También
necesita ayuda para pasar de la cama al sillón de ruedas, y necesita que alguien lo
traslade de la habitación al comedor o a cualquier lugar donde quiera dirigirse. La
mayoría de las noches duerme bien, pero hay algunas que presenta gran agitación y
no deja de moverse en la cama e incluso intenta saltar las barandillas. Lo mismo
ocurre durante el día en algunas ocasiones, cuando está sentado en la silla de ruedas
en el comedor.

Su hija comenta que su padre nunca se consideró una persona religiosa y que solo
acudía a misa en eventos señalados como bodas, comuniones, bautizos… Ovidio no
se interesa por su salud, no le pregunta ni al equipo ni a su familia. Solo sabe que le
duele el pie izquierdo. Tampoco sabe la finalidad de la medicación que toma.
DATOS GENERALES DEL PACIENTE ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: SI NO
IDENTIFICACIÓN: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SEGURO SOCIAL: DIABTES
SEXO: EFERMEDADES
FECHA DE NACIMIENTO: CARDIOVASCULARES
EDAD: ALCOHOLISMO
ESTADO CIVIL: TABAQUISMO
ESCOLARIDAD: CIRUGÍAS
DOMICILIO: ALERGIAS
PROFESIÓN: DROGAS ILICITAS
ESTATUS LABORAL: TIPO DE SANGRE
RELIGIÓN: ENFERMEDAD RENAL
GRUPO ETNICO: OTRAS
NECESIDADES ESPECIALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA:
SI NO QUIEN
TIPO DE VIVIENDA:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
AGUA POTABLE:
LUZ ELÉCTRICA: DIABETES
DISPOSICIÓN DE EXCRETAS: ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
ALCOHOLISMO
TABAQUISMO
DROGAS ILÍCITAS
TIPO DE SANGRE
ENFERMEDAD RENAL
OTRAS

MOTIVO DE LA CONSULTA VALORACIÓN FÍSICA

 Temperatura:
Frecuencia Respiratoria:
Frecuencia Cardíaca:
Presión Arterial:
Saturación de oxígeno
Glicemia capilar:
Glasgow:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO

Para realizar la valoración de enfermería de forma eficaz se debe

utilizar las 4 técnicas específicas: observación, palpación, percusión
y auscultación.

EXPLICACIÓN CIENTÍFICA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO TRATAMIENTO

EXÁMENES ESPECIALES EXÁMENES DE LABORATORIO ( COMPARACIÓN CON

VALORES NORMALES
PLAN DE ACCIÓN DE ENFERMERÍA
NECESIDAD: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EXPLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA
_____________________________________ NECESIDAD DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA