NOTAS DE ENFERMERIA

ingresa al servicio de observacion urgencias paciente masculino, adulto joven, sin antecedentes de
importancia, no alergias, quien ingresa remitido como urgencia viutal de santa helena del opon, por
cuadro clinico que sucede ayer a las 20:00 h consistente en trauma facial y craneoencefalico secundario
a lesion autoinflingida por proyectil de arma de fuego. dan manejo con renanimacion hidrrica con
solucion salina 0.9% en total 1500 cc y remiten. ingresa a nuestra institucion, con tendencia a la
hipotension, glasgow 12/15, agitado, frontalizado, con orificio de entrada de proyectil en region
submandibular, se evidencia orificio en paladar duro, con sangrado controlado, con edema en hemicara
izquierda, equimosis palpebral izquierda, otorragia izquierda, epistaxis izquierda, oftalmoplejia,
midriasis izquierda, anisocoria, no focalizacion neurologica, orificio de salida en region frontal
izquierda, se palpa fractura de hueso frontal y herida de aprox 0.5 cm con sangrado activo. se estabiliza
paciente y segun protocolo institucional se cana liza acceso venoso en tercio medio de brazo izquierdo
con branula 18 y se deja pasando bolo de 1000 cc de lacctato de ringer, posteriormente continua a
solucion salina a 120 cc por hora, segundo acceso en tercio medio cara anteriri de antebrazo izquierdo
con branula 18 con cateter de seguridad libre de agujas, tercer acceso venoso en tercio distal cara
anterior de antebrazo izquierdo con branula 22 y extension de anestesia para conectar sedoanalgesia,
posteriormente se realiza tac de craneo simple y cara, con hallazgos de: fractura de paladar duro,
fractura de hueso maxilar, hemoseno maxilar izuierdo, fractura etmoidal, fractura de piso, techo y
pared medial de orbita izquierda (perdida de globo ocular), con trayecto de proyectil en lobulo frontal,
con esquirlas de proyectil, neumoencefalo, contusion hemorragica forntal izquierda y fx de tabla osea
de hueso forntal izquierdo desplazada, segmentaria con orificio de salida de proyectil. se indica
reanimacion hidrica, antibiotico cefalotina 2 gr, gentamicina 240 mg, ceftriaxona 2 gr, acido
tranexamico 2 gr, toxoide, analgesia, gastroproteccion, neuproteccion. se realiza proteccion de via aerea
por sangrado, con intubacion orotraqueal, sin complicaciones y se indica remision a uci, valorado por
neruocirugia quien indica no es de manejo quirurgico por el momento, cirugia maxilo facial realiza
sutura de paladar duro y orificio de entrada en region submandibular, por el momento no es de manejo
quirurgico, pendiente valoracion por oftalmologia. dra maria jose procede a realizar intubacion
orottraqueal con 5 mg de midazolam, 400 mcg de fentanilo, 50 mg de rocuronio, dra maria jose
procede a intubar tubo 8.0 fijado a 21 centimetros al primer intento se deja fijo y se conecta a
ventilador mecanico con pafi de 73 %, peep de 8, frecuencia 25, se deja con infusion de midazolam a
3mg por hora, fentanilo a 400 mcg por hora, solucion salina a 120 cc por hora, accesos venoso con
fijacion limpia, seca y rotulada, se deja con medidas de seguridad, manilla de identificacion, manilla
de nada via oral, manilla de iresgo de caidas, tablero de identificacion, barandas de camilla elevadas y
aseguradas, se deja en observacion en espera de remision a uci
RECIBO
con elementos de proteccion personal recibo paciente en la sala de observacion en su unidad hombres uno, alerta, orientada en
sus tres esferas, con patron respiratorio espontaneo, con acceso venoso periferico en dorso de la mano derecha con cateter de
seguridad libre de agujas para paso de medicamentos, sin signos de flebitis, paciente moviliza sus cuatro extremidades y piel
integra, presencia de mioclonias se verifica medidad de seguridad, de tablero de identificacion, manilla institucional de
identificacion, enfermera de turno realiza presentacion del personal a cargo del servicio, se brinda educación al paciente sobre los
cuidados de la venopunción, el la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de mantener las barandas
de la camillas elevadas y aseguradas para evitar caídas, la restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción medica,
también se indica el horario de visitas (solo se permiten 2 cambios por día a quien lo requiera según orden medica) por la urgencia
sanitaria que se presenta como plan de contingencia a la pandemia covid-19, el lavado de manos continuo, higienización con
alcohol glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas, refieren aceptar y entender la educación
otorgada, pendientes continuar tramites de remision que aun su eps no la ha ubicado. realizado por karolahin remolina estudiante
de enfermeria unisangil.

RECIBO REANIMACION
con elementos de proteccion personal, recibo paciente en sala de reanimacion dos en compañia de familiar, en malas condiciones
generales, bajo efectos de sedacion, con tubo orotraqueal numero 7.5 fijado a 22 centimetros en comisura labial derecha con
esparadrapo conecta a ventilacion mecanica en modo vcv con los siguientes parametros oxigeno: 60%, peep: 7, volumen total :
390, flujo bpm: 18, con presencia de dos accesos venosos, el primero acceso venoso periferico en dorso de la mano derecha
pasando solucion salina a 60 cc hora por bomba de infusion sin signos de flebitis, y segundo acceso venoso periferico en cara
anterior del tercio proximal del antebrazo derecho con extension de anestesia y con llave de 3 vias pasando infusion de fentalino a
8 mg/hora por bomba de infusion e infusion de midazolam 4mg hora por bomba de infusion sin signos de flebitis, con sonda
uretral conecta con orina clara fijada con micropre en muslo derecho, y presencia de pañal, piel integra, con monitorizion
continua de signos vitales, se brinda educacion al familiar sobre los cuidados de la venopunción, la importancia y significado de las
manillas institucionales, se encuentra con manilla de identificacion, nada via oral y riesgo de caidas, la importancia de mantener las
barandas de la camilla elevadas y aseguradas para evitar caídas, la restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción
medica, también se indica el horario de visitas (solo se permiten 2 cambios por día a quien lo requiera según orden medica) por la
urgencia sanitaria que se presenta como plan de contingencia a la pandemia covid-19, el lavado de manos continuo, higienización
con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas, refieren aceptar y entender la
educación otorgada. pendientes valoracion por neurocirugia. realizado por karolahin remolina estudiante de enfermeria.

NOTAS DE ENFERMERIA
INGRESO
on elementos de proteccion personal recibo paciente en la sala de observacion en su unidad reanima 1
en compañia de familiar, alerta, orientada en sus tres esferas, con patron respiratorio espontaneo, con
soporte de oxigeno canula nasal a 1 litro por minuto con una fio2: 24%, monitorizacion continua, con
acceso venoso periferico en tercio distal en cara interna defl miembro superior izquierdo pasando
solucion salina a 80cc/hora, sin signos de flebitis, paciente moviliza sus cuatro extremidades y requiere
ayuda en la deambulacion, piel integra. se verifica medidad de seguridad, de tablero de identificacion,
manilla institucional de identificacion, nada via oral y riesgo de caida, enfermera de turno realiza
presentacion.se brinda educación al paciente y su familia sobre los cuidados de la venopunción, el
llamado de enfermería, la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de
mantener las barandas de la cama elevadas y aseguradas para evitar caídas, la restricción de entrada de
alimentos, excepto bajo prescripción medica, además de mantener la mesa de noche en orden y aseada,
también se indica el horario de visitas (solo se permiten 2 cambios por día a quien lo requiera según
orden medica) por la urgencia sanitaria que se presenta como plan de contingencia a la pandemia
covid-19, el lavado de manos continuo, higienización con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la
habitación y el uso permanente del tapabocas, refieren aceptar y entender la educación otorgada,
continua en observacion en espera de valoracion por neurologia. realizado por karolahin remolina
estudiante de enfermeria unisangil.

INGRESO DE PACIENTE
Ingresa paciente al servicio de urgencias al área de observación por sus propios medios en compañía de
familiar. Paciente alerta, consciente, orientado en sus tres esferas. Es valorado por medico de turno
quien en la anamnesis afirma: "XXXXXXXXXX ". Medico tratante ordena ingresar a observació para
inicio de tratamiento médico, se instala paciente en la unidad XXXXX. A la valoracion paciente con
patron respiratorio espontaneo, sin signos de dificultad respiratoria, con integridad de la piel. Moviliza
sus extremidadades, llenado capilar menor a 3 segundos. Con aplicación de protocolo institucional y
consentimiento informado por parte de paciente, previa explicacion del procedimiento, se canaliza
acceso venoso periferico a nivel de XXXXX con branula numero XX al primer intento, fija con aposito
transparente esteril, permeable para paso de XXXXXXX, queda fijacion limpia, seca y rotulada. Se
explica a paciente y familiar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTOS DE CUIDADO
EN ENFERMERÍA, además, el formato de riesgo de caída, seguido se procede a su firma. Se le coloca
manilla de identificación institucional, XXXXXX, se dejan barandas de la camilla elevadas y
aseguradas, se diligencia tablero de identificaion con datos completos, se le da educacion en el
significado de las manillas institucionales, se le explica el uso adecuado del timbre, se dan
recomendaciones para reducir el riesgo de contagio por sars cov 2. se deja en observación en espera de
XXXXXXXX.

NOTA RECIBO
con elementos de protección personal se ingresa a unidad XXXXX de observacion urgencias en donde
recibo paciente consciente, alerta, orientado en sus tres esferas, tranquilo. Afebril, hidratado, con patrón
respiratorio espontaneo, sin signos de dificultad respiratoria. Se observa acceso venoso periférico a
nivel de XXXXXXXXXXX, permeable para paso de XXXXXX, sin signos de flebitis, con fijacion
limpia, seca y rotulada. Paciente con movilidad conservada, llenado capilar menor a tres segundos, piel
integra e hidratada. Se verifican medidas de seguridad como presencia de tablero de identificación con
datos completos, con manilla de identificación institucional, XXXXXXXXX, con barandas de la cama
elevadas y aseguradas. Se brinda educación al paciente y su familia sobre los cuidados de la
venopunción, el llamado de enfermería, la importancia y significado de las manillas institucionales, la
importancia de mantener las barandas de la cama elevadas y aseguradas para evitar caídas, la
restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción medica, además de mantener la mesa de
noche en orden y aseada, también se indica el horario de visitas (solo se permiten 2 cambios por día a
quien lo requiera según orden medica) por la urgencia sanitaria que se presenta como plan de
contingencia a la pandemia covid-19, el lavado de manos continuo, higienización con alcohol
glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas, refieren aceptar y
entender la educación otorgada. De igual manera, se exhorta a mantener su unidad en orden. Sujeto de
cuidado en espera de XXXXXXXXXXXXX

NOTA DE ENTREGA
con elementos de protección personal se ingresa a unidad XXXXX de observacion urgencias en donde
queda paciente consciente, alerta, orientado en sus tres esferas, tranquilo, afebril, hidratado, con patrón
respiratorio espontáneo, sin signos de dificultad respiratoria. Entrego con acceso venoso periférico a
nivel de XXXXXXXXXXX, permeable para paso de XXXXXXX, sin signos de flebitis, con fijacion
limpia, seca y rotulada. Paciente con movilidad conservada, llenado capilar menor a tres segundos, piel
integra e hidratada. Paciente durante el turno se observó tranquilo, afebril, recibe y tolera la vía oral. Se
administró tratamiento médico ordenado. Se brindo medidas de confort. Se entrega con manilla de
identificación institucional, XXXXXXXXXXX, con barandas de la cama o camilla elevadas y
aseguradas, tablero de identificación con datos completos. Sujeto de cuidado en espera de
XXXXXXXXX.

NOTA DE TRASLADO
Con elementos de proteccion personal y siguiendo protocolos institucionales se realiza
traslado de paciente al servicio de xxxxxxx en xxxxxxx, en compañía de auxiliar de traslado,
auxiliar de enfermería y familiar. Se entrega en el servicio respectivo, paciente
XXXXXXXXXXXXXX Se deja cómodo en su unidad en espera de XXXXX

PASO DE SONDA VESICAL

110110
paciente hemodinamicamente inestable, medico en turno ordena paso de sonda vesical para
cuantificar líquidos eliminados rigurosamente y establecer un gasto urinario exacto, se
procede a realizar procedimiento rigiéndose por el protocolo institucional en paso de sonda
vesical y protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp, conservando
adecuada técnica estéril, se realiza lavado de área genital 3*3 con isodine espuma e isodine
solución, se lubrica con lidocaina jalea, se prueba balón y se procede a pasar sonda vesical
foley no 16 con mecanismo cerrado a cistoflo, se insufla balón con 10cc de agua estéril, se
observa retorno de orina clara, se fija sonda vesical a cara anterior de muslo derecho,
procedimiento sin ninguna complicación.
PASO DE LINEA ARTERIAL

Previa orden medica, Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización

adecuada de epp y siguiendo protocolo institucional, se procede a realizar paso de linea
arterial, conservando la técnica estéril, se realiza lavado en zona radial izquierda 3*3 con
clorhexidina al 2% y al 4%, se cambian guantes estériles, se realiza única punción y se
obtiene retorno de sangre arterial, mediante técnica de seldinger, se coloca catéter arterial,
se conecta a trasductor de presión, reportando registro optimo en monitor, permeabilizando
con solución heparinizada a 3cc/h, se calibra sistema ( puesta en cero), se fija con película
transparente, se rotula, procedimiento sin ninguna complicación.

Toma de gases arteriales

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad y siguiendo protocolo institucional, se procede a
realizar puncion de arteria radial izquierda con única punción y se obtiene retorno de sangre
arterial, se rotula muestra y se envía a laboratorio, procedimiento sin ninguna complicación.

RETIRO DE CVC

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp, previa orden
medica se procede a realizar retiro de cvc, se observa completo, se embala punta y se enviá
a laboratorio para cultivo, se limpia el area con clorhexidina al 2% y se deja vendaje
compresivo con gasas y fixomull, procedimientos sin ninguna complicación.

TOMA DE HEMOCULTIVOS

Paciente hemodinamicamente inestable, con aumento progresivo de leucocitos en días

anteriores, presentando fiebre, por lo cual medico en turno ordena policultivar, se realizar
toma de 2 hemocultivos y 1 urocultivo.
Se realiza procedimiento según protocolo institucional en toma de hemocultivos y protocolo
de bioseguridad con la utilización adecuada de epp, conservando adecuada técnica estéril,
se realiza lavado de área en circuito cerrado de linea arterial, en vena cefálica izquierda y
sonda vesical 3*3 con clorhexidina al 4% y al 2%, se obtienen muestras hemocultivo 1 arteria
radial derecha, hemocultivo 2 vena cefálica izquierda y urocultivo, se rotulan respectivamente
se envían a laboratorio pendiente reporte.

previa orden medica, se procede a hemocultivar. se realiza procedimiento según protocolo

institucional en toma de hemocultivos y protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada
de epp, conservando adecuada técnica estéril, se realiza lavado de área en circuito cerrado
de linea arterial, en vena cefalica derecha, 3*3 con clorhexidina al 4% y al 2%, se obtienen
muestras hemocultivo 1 arteria radial dizquierda, hemocultivo 2 vena cefalica derecha, se
rotulan respectivamente se envían a laboratorio pendiente reporte.

INTUBACION

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se prepara paciente para intubacion, por orden medica se realiza
relajación y sedacion con 2 mg de midazolam, 200mcg de fentanilo y 65mg de rocuronio, con
intervalo de 40 a 45 segundos por dosis, paciente con respuesta positiva sedada y relajada,
Dr luis procede a pasar TOT no 7.5 previa prueba de neumotaponador, lubricacion de tubo y
cavidad bucal con lidocaina spray, procedimiento exitoso, TOT fijo en 20cm a comisura labial
conectado a ventilación mecánica

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se prepara paciente para intubacion, por orden medica se realiza
relajación y sedacion con 200mg de propofol, 300mcg de fentanilo y 80mg de rocuronio, con
intervalo de 40 a 45 segundos por dosis, paciente con respuesta positiva sedado y relajado,
dr diego procede a pasar TOT no 8 previa prueba de neumotaponador, lubricacion del tubo y
la cavidad bucal con lidocaina spray, procedimiento exitoso, TOT fijo en 22cm a comisura
labial conectado a ventilación mecánica en modo asisto/control con parámetros elevados fio2
de 100% peep 16 frecuencia respiratoria 24 volumen 500ml tiempo de inspiración 0.8.

NOTA INGRESO

Ingresa a la unidad la señora ______________ procedente del servicio de urgencias

respiratorios, en compañía de personal de enfermería, con motorización continua, alerta
con1101 tendencia a la somnolencia, afebril, orientada con pupilas isocoricas normoreactivas
a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas, fosas nasales permeables con patrón
respiratorio espontaneo con soporte de o2 por mascara de no rehinalacion con aporte de fio2
al 70%, cavidad oral integra, cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico, abdomen blando
depresible, acceso venoso periférico en dorso de mano derecha fijo y cubierto a goteo
desconocido, genitales externos normoconfigurados con eliminación espontanea, piel integra,
extremidades eutroficas, con llenado capilar prolongado a 4 segundos; se ubica en unidad
intensiva no 3, se monitoriza, mostrando SPÓ2 entre 75 y 82%, se realiza toma de
glucometria reportando 165mg/dl, se observa paciente con dificultad respiratoria marcada,
aleteo nasal, utilización de músculos accesorios, es valorada por el doctor castellanos
medico especialista en turno quien ordena monitoria invasiva, gases arteriales, preparar para
intubacion y paso de catéter venoso central, enoxaparina 60mg dia, dexametasona 6mg dia,
omeprazol 40mg, tomar muestras para marcadores inflamatorios función renal hemograma
función hepática y policultivar.

PASO DE CVC

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, previa orden medica se prepara paciente para paso de catéter venoso
central, conservando la técnica estéril, se realiza lavado en zona subclavicular derecha 3*3
con clorhexidina al 2% y al 4%, se viste paciente, dr luis realiza única punción, obteniendo
retorno de sangre venosa, mediante técnica de seldinger, pasa catéter venoso central
trilumen, prueba las tres vías, fija con puntos de sutura 2 cm por fuera, se toma muestra para
hemocultivo No 1 y se inician infusiones de midazolam a 3mg/h fentanilo a 200mcg/h y
rocuronio a 30mg/h, paciente quien presenta hipotension por lo cual se inicia soporte con
noradrenalina a 0.1 mcg/k/m, se cubre catéter limpio y seco con película trasparente,
procedimiento sin complicaciones.

FALLECIMIENTO

se recibe llamado de auxiliar de enfermería quien manifiesta paciente hemodinamicamente

inestable, se observa paciente en muy malas condiciones generales con soporte vasopresor
dual a dosis máxima con parámetros ventilatorios maximos, quien muestra en monitor
bradicardia extrema con posterior ritmo de paro de asistolia se informa al dr yeison medico
en turno quien rigiéndose por el protocolo de bioseguridad, con la utilización adecuada de
epp, realiza maniobras de reanimación cerebrocardiopulmonar básicas y avanzadas durante
20 minutos sin retorno de circulación espontanea. paciente quien no responde. dr yeison
declara hora de fallecimiento ___, se prepara cuerpo sin vida para traslado a la morgue
según protocolo en paciente con covid19, se realiza embalaje y se traslada bajo activación
de código verde.
se inician tramites administrativos, dr yeison informa fallecimiento a familiares y se les brinda
información del proceso a seguir con el cadáver y la papelería, pendiente paz y salvo.

PASO DE SONDA OROGASTRICA

Previa orden medica, rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada
de epp y siguiendo protocolo institucional, previa orden medica se prepara paciente para
paso de sonda orogastrica levin No 18, conservando la técnica estéril se realiza medición y
demarcación de la sonda, se realiza paso de esta con prueba de auscultación y aspiración
positiva, se fija a TOT, se deja sellada, procedimiento sin complicaciones.

PASO DE CATETER MAHURKA

Previa orden medica, rigiéndose por el protocolo de bioseguridad, con la utilización adecuada
de epp y siguiendo protocolo institucional, se prepara paciente para paso de catéter
mahurka, conservando la técnica estéril, se realiza lavado en zona femoral derecha 3*3 con
clorhexidina al 2% y al 4%, se viste paciente.
Dr diego realiza única punción obteniendo retorno de sangre venosa, mediante técnica de
seldinger, pasa catéter mahurka, prueba las dos vías, fija con puntos de sutura y hepariniza
vía azul con 1,4cc y vía roja con 1,3cc, se cubre catéter limpio y seco con gasas y fixomull,
procedimiento sin complicaciones.

RONDA MEDICA
rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo
protocolo institucional, se asiste ronda medica con XXXXX medico general y xxxxx
especialista en xxxxx, quienes ordenan:
1.
Se da cumplimiento a ordenes medicas sin complicaciones.

NOTA DE RECIBO PACIENTE INTUBADO

Efecto residual de sedoanalgesia

rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se recibe a la señor@ ______________ en cubículo # ___ de uci
covid, con glasgow de __/10, bajo efecto residual de sedo analgesia, en posición decubito
_______, con pupilas normoreactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas,
fosas nasales integras, con TOT #___ fijo en comisura labial superior ___cm afuera
conectado a ventilación mecánica con parámetros dinámicos de neuroproteccion; se observa
(describir lesiones en cara si las hay); sog para nte con infusión de _______ a ___cc/hr,
cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico (describir lesiones en cuello, si las hay), cvc
subclavio (izquierdo o derecho) __cm afuera fijo con puntos de sutura, cubierto con película
trasparente, pasando infusiones (describir cada infusion con su dosis) a dosis titulables,
describir basales (Ringer-SSN o DAD)cc/hr, y vía libre para tratamiento medico ordenado,
abdomen blando depresible, (describir lesiones en abdomen, si las hay) linea arterial radial
(izquierda o derecha) fija, permeabilizada con solución heparinizada a 3cc/h, funcional
conectada a transductor con registro optimo en monitor; (describir lesiones en miembros
superiores region lumbosacra, crestas iliacas, si las hay), describir si hay o no catéter
mahurka (ubicación) para hemodialisis heparinizado cubierto con gasas y fixomull, genitales
externos normoconfigurados con sonda foley para eliminación conectada a cistoflo, (sin
retorno, paciente anurica; o retornoando orina y describir la caracteristica de la orina),
extremidades hipotroficas (describir lesiones en miembros inferiores si los hay); se realiza
valoracion para escala de braden __/23 con riesgo _____ de ulceras por presion y escala de
morse ___ con riesgo ___ de caidas; se brinda confort y seguridad al paciente. Tiene
pendiente ___________________.

Con sedoanalgesia

rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se recibe a la señor@ ______________ en cubículo # ___ de uci
covid, con glasgow de __/10, bajo de sedo analgesia con __________ y _________ para
mantener rass de ___, en posición decubito _______, con pupilas normoreactivas a la luz,
escleras anictericas, conjuntivas rosadas, fosas nasales integras, con TOT #___ fijo en
comisura labial superior ___cm afuera conectado a ventilación mecánica con parámetros
dinámicos de neuroproteccion; se observa (describir lesiones en cara si las hay); sog para
nte con infusión de _______ a ___cc/hr, cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico
(describir lesiones en cuello, si las hay), cvc subclavio (izquierdo o derecho) __cm afuera fijo
con puntos de sutura, cubierto con película trasparente, pasando infusiones (describir cada
infusion con su dosis) a dosis titulables, describir basales (Ringer-SSN o DAD)cc/hr, y vía
libre para tratamiento medico ordenado, abdomen blando depresible, (describir lesiones en
abdomen, si las hay) linea arterial radial (izquierda o derecha) fija, permeabilizada con
solución heparinizada a 3cc/h, funcional conectada a transductor con registro optimo en
monitor; (describir lesiones en miembros superiores region lumbosacra, crestas iliacas, si las
hay), describir si hay o no catéter mahurka (ubicación) para hemodialisis heparinizado
cubierto con gasas y fixomull, genitales externos normoconfigurados con sonda foley para
eliminación conectada a cistoflo, (sin retorno, paciente anurica; o retornoando orina y
describir la caracteristica de la orina), extremidades hipotroficas (describir lesiones en
miembros inferiores si los hay); se realiza valoracion para escala de braden __/23 con riesgo
_____ de ulceras por presion y escala de morse ___ con riesgo ___ de caidas; se brinda
confort y seguridad al paciente. Tiene pendiente ___________________.

Paciente con mascara de no rehinalacion

rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo
protocolo institucional, se recibe a la señor@ ______________ en cubículo # ___ de uci
covid, con glasgow de __/15, alerta, orientado, en posición decubito _______, con pupilas
normoreactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas, fosas nasales integras,
con patron respiratorio espontaneo, soportado con oxigeno por mascara de no rehinalacion
aportando fio2 al ___; se observa (describir lesiones en cara si las hay); mucosa oral humeda
e integra, tolerando alimentación enteral, cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico
(describir lesiones en cuello, si las hay), abdomen blando depresible, (describir lesiones en
abdomen, si las hay) linea arterial radial (izquierda o derecha) fija, permeabilizada con
solución heparinizada a 3cc/h, funcional conectada a transductor con registro optimo en
monitor; acceso venoso periferico en vena_____ ubicada en______________ pasando
describir basales (Ringer-SSN o DAD)cc/hr, (describir lesiones en miembros superiores
region lumbosacra, crestas iliacas, si las hay), describir si hay o no catéter mahurka
(ubicación) para hemodialisis heparinizado cubierto con gasas y fixomull, genitales externos
normoconfigurados con sonda foley para eliminación conectada a cistoflo, (sin retorno,
paciente anurica; o retornoando orina y describir la caracteristica de la orina), extremidades
hipotroficas (describir lesiones en miembros inferiores si los hay); se realiza valoracion para
escala de braden __/23 con riesgo _____ de ulceras por presion y escala de morse ___ con
riesgo ___ de caidas; se brinda confort y seguridad al paciente. Tiene pendiente
___________________.

PLANTILLA DE CATETERISMOS

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se realiza lavado genital con solución salina e isodine
espuma, se procede a pasar sonda nelaton # 6, se observa retorno de orina clara, se recoge muestra para
parcial de orina, se rotula y se envia al laboratorio, posterior a ello se retira sonda vesical. Se termina
procedimiento sin complicaciones.

CAMBIO DE SONDA VESICAL

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,
explicación del procedimiento por orden médica, se realiza lavado genital con solución salina e isodine
espuma, se procede a pasar sonda foley # 16, se avanza hasta la “Y”, se infla balón con 10 cc de
solución salina, se retrae hasta encontrar resistencia, se observa retorno de orina clara, se realiza
lavado vesical con 1000 cc de solucion salina normal, posterior a ello se retira sonda vesical. Se
termina procedimiento sin complicaciones.

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se retira desinfla balón, se retira sonda,
posteriormente se realiza lavado genital con solución salina e isodine espuma, se procede a pasar
sonda foley # 16, se avanza hasta la “Y”, se infla balón con 10 cc de solución salina, se retrae hasta
encontrar resistencia, se observa retorno de orina clara, se conecta a cistoflo el cual se rotula con fecha
y hora. Se termina procedimiento sin complicaciones. Se dan indicaciones en cuanto al manejo de la
sonda, signos de alarma como fiebre, dolor, retención urinaria, olor fetido en la orina.

CISTOSTOMIA
Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,
explicación del procedimiento por orden médica, se realiza limpieza con solución salina e isodine
espuma alrededor de orificio de cistostomía, posteriormente se desinfla balón, se retira sonda, de
inmediato se procede a pasar sonda foley # 16, se observa retorno de orina clara, se infla balón con 10
cc de solución salina, se retrae hasta encontrar resistencia, se conecta a cistofló, se rotula con fecha de
inserción. Se termina procedimiento sin complicaciones.

CURACIONES
Previa tecnica aseptica, orden medica y explicacion a la paciente se realiza curacion segun protocolo
institucional por presencia de multiples lesiones por presion (5), ubicadas en region sacra, trocanter
izquierdo y derecho, region glutea, de años de evolucion, paciente en pop de desbridamiento mas
colgajo por cirugia plastica, se retira material de curacion anterior, observandosen heridas en region
sacra, de espesor total, de bordes irregulares,suturada una de ellas, la otra presenta dehiscencia,
exudado seroso no fetido en escasa cantidad, piel perilesional con presencia de hemovac, en el
momento no funcional, herida ubicada en region glutea izquierda con presencia de tejido de
granulacion en el total de la extension de la herida,socavamiento de aproximadamente 6 cm de
profundidad, piel perilesional sana, se observa tejido cicatrizal en la mayoria de la extension, herida
ubicada en trocanter izquierdo, con tejido de hipergranulacion, con socavamiento de aproximadamente
2 cm de produndidad, exudado seroso no fetido en escasa cantidad, herida ubicada en trocanter derecho
de aproximadamenter 4 cm de largo x 3 cm de ancho, lecho con tejido de granulacion en el total de la
extencion, exudado escaso seroso no fetido, bordes irriegulares,piel perilesional sana, paciente con
antecedente de trauma raquimedular, vejiga neurogenica. Se realiza lavado de todas las heridas con
abundante solucion salina a chorro (500 cc), iniciando por la mas limpia a la mas contaminada, se
utiliza tecnica de dedo enguantado, se secan y se aplica oxitetraciclina 5% en las dos heridas de los
trocanteres por orden de cirujano plastico tratante, las heridas ubicadas en region sacra se cubren con
gasas secas para evitar humedad de los bordes, y nueva dehiscencia, se fijan con micropore, se termina
procedimiento sin complicaciones, se dan indicaciones sobre cuidados de las heridas en casa y signos
de alarma ante los cuales consultar al servicio de urgencias, egresa paciente en silla de ruedas en
compañia de auxiliar particular, proxima curacion a realizar el dia de mañana.

REDUCCIÓN DE FX NASAL
Previa técnica aséptica y antiséptica, consentimiento informado, explicación del procedimiento por
orden médica, se realiza reducción manual de fractura en tercio distal alineada, posteriormente se
coloca férula. Se termina procedimiento sin complicaciones.

MNB

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se realiza ciclo de micronebulizaciones con
adrenalina 1 ampolla + 3 cc de solución salina, una cada 20 minutos por 3. Se termina procedimiento
sin complicaciones.

Total: 3

MONITOREO FETAL
Por orden médica y con aplicación de protocolo institucional, previa explicación a la gestante del
procedimiento y obtención de su consentimiento, se procede a realizar toma de MONITOREO FETAL,
encontrándose fetocardia positiva, se deja paciente en camilla durante 20 minutos, se termina
procedimiento sin complicaciones, se deja paciente cómoda, se informa a médico de turno y se anexa a
historia clínica.

INGRESO
on elementos de proteccion personal recibo paciente en la sala de observacion en su unidad reanima 1
en compañia de familiar, alerta, orientada en sus tres esferas, con patron respiratorio espontaneo, con
soporte de oxigeno canula nasal a 1 litro por minuto con una fio2: 24%, monitorizacion continua, con
acceso venoso periferico en tercio distal en cara interna defl miembro superior izquierdo pasando
solucion salina a 80cc/hora, sin signos de flebitis, paciente moviliza sus cuatro extremidades y requiere
ayuda en la deambulacion, piel integra. se verifica medidad de seguridad, de tablero de identificacion,
manilla institucional de identificacion, nada via oral y riesgo de caida, enfermera de turno realiza
presentacion.se brinda educación al paciente y su familia sobre los cuidados de la venopunción, el
llamado de enfermería, la importancia y significado de las manillas institucionales, la importancia de
mantener las barandas de la cama elevadas y aseguradas para evitar caídas, la restricción de entrada de
alimentos, excepto bajo prescripción medica, además de mantener la mesa de noche en orden y aseada,
también se indica el horario de visitas (solo se permiten 2 cambios por día a quien lo requiera según
orden medica) por la urgencia sanitaria que se presenta como plan de contingencia a la pandemia
covid-19, el lavado de manos continuo, higienización con alcohol glicerinado al entrar y al salir de la
habitación y el uso permanente del tapabocas, refieren aceptar y entender la educación otorgada,
continua en observacion en espera de valoracion por neurologia. realizado por karolahin remolina
estudiante de enfermeria unisangil.

INGRESO DE PACIENTE
Ingresa paciente al servicio de urgencias al área de observación por sus propios medios en compañía de
familiar. Paciente alerta, consciente, orientado en sus tres esferas. Es valorado por medico de turno
quien en la anamnesis afirma: "XXXXXXXXXX ". Medico tratante ordena ingresar a observació para
inicio de tratamiento médico, se instala paciente en la unidad XXXXX. A la valoracion paciente con
patron respiratorio espontaneo, sin signos de dificultad respiratoria, con integridad de la piel. Moviliza
sus extremidadades, llenado capilar menor a 3 segundos. Con aplicación de protocolo institucional y
consentimiento informado por parte de paciente, previa explicacion del procedimiento, se canaliza
acceso venoso periferico a nivel de XXXXX con branula numero XX al primer intento, fija con aposito
transparente esteril, permeable para paso de XXXXXXX, queda fijacion limpia, seca y rotulada. Se
explica a paciente y familiar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTOS DE CUIDADO
EN ENFERMERÍA, además, el formato de riesgo de caída, seguido se procede a su firma. Se le coloca
manilla de identificación institucional, XXXXXX, se dejan barandas de la camilla elevadas y
aseguradas, se diligencia tablero de identificaion con datos completos, se le da educacion en el
significado de las manillas institucionales, se le explica el uso adecuado del timbre, se dan
recomendaciones para reducir el riesgo de contagio por sars cov 2. se deja en observación en espera de
XXXXXXXX.

NOTA RECIBO
con elementos de protección personal se ingresa a unidad XXXXX de observacion urgencias en donde
recibo paciente consciente, alerta, orientado en sus tres esferas, tranquilo. Afebril, hidratado, con patrón
respiratorio espontaneo, sin signos de dificultad respiratoria. Se observa acceso venoso periférico a
nivel de XXXXXXXXXXX, permeable para paso de XXXXXX, sin signos de flebitis, con fijacion
limpia, seca y rotulada. Paciente con movilidad conservada, llenado capilar menor a tres segundos, piel
integra e hidratada. Se verifican medidas de seguridad como presencia de tablero de identificación con
datos completos, con manilla de identificación institucional, XXXXXXXXX, con barandas de la cama
elevadas y aseguradas. Se brinda educación al paciente y su familia sobre los cuidados de la
venopunción, el llamado de enfermería, la importancia y significado de las manillas institucionales, la
importancia de mantener las barandas de la cama elevadas y aseguradas para evitar caídas, la
restricción de entrada de alimentos, excepto bajo prescripción medica, además de mantener la mesa de
noche en orden y aseada, también se indica el horario de visitas (solo se permiten 2 cambios por día a
quien lo requiera según orden medica) por la urgencia sanitaria que se presenta como plan de
contingencia a la pandemia covid-19, el lavado de manos continuo, higienización con alcohol
glicerinado al entrar y al salir de la habitación y el uso permanente del tapabocas, refieren aceptar y
entender la educación otorgada. De igual manera, se exhorta a mantener su unidad en orden. Sujeto de
cuidado en espera de XXXXXXXXXXXXX

NOTA DE ENTREGA
con elementos de protección personal se ingresa a unidad XXXXX de observacion urgencias en donde
queda paciente consciente, alerta, orientado en sus tres esferas, tranquilo, afebril, hidratado, con patrón
respiratorio espontáneo, sin signos de dificultad respiratoria. Entrego con acceso venoso periférico a
nivel de XXXXXXXXXXX, permeable para paso de XXXXXXX, sin signos de flebitis, con fijacion
limpia, seca y rotulada. Paciente con movilidad conservada, llenado capilar menor a tres segundos, piel
integra e hidratada. Paciente durante el turno se observó tranquilo, afebril, recibe y tolera la vía oral. Se
administró tratamiento médico ordenado. Se brindo medidas de confort. Se entrega con manilla de
identificación institucional, XXXXXXXXXXX, con barandas de la cama o camilla elevadas y
aseguradas, tablero de identificación con datos completos. Sujeto de cuidado en espera de
XXXXXXXXX.

NOTA DE TRASLADO
Con elementos de proteccion personal y siguiendo protocolos institucionales se realiza
traslado de paciente al servicio de xxxxxxx en xxxxxxx, en compañía de auxiliar de traslado,
auxiliar de enfermería y familiar. Se entrega en el servicio respectivo, paciente
XXXXXXXXXXXXXX Se deja cómodo en su unidad en espera de XXXXX

PASO DE SONDA VESICAL

Previa orden medica, rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada
de epp y siguiendo protocolo institucional en paso de sonda vesical, utilizando adecuada
técnica estéril, se realiza lavado de área genital 3*3 con isodine espuma e isodine solución,
se realiza cambio de guantes, se lubrica orificio uretral con lidocaina jalea, se prueba balón y
se procede a pasar sonda vesical foley no 16 con mecanismo cerrado a cistoflo, se insufla
balón con 10cc de agua estéril, se observa retorno de orina clara, se toma muestra para
urocultivo, se rotula muestra, se fija sonda vesical a cara anterior de muslo derecho, se rotula
cistoflo, se envia muestra a laboratorio, procedimiento sin ninguna complicación

paciente hemodinamicamente inestable, medico en turno ordena paso de sonda vesical para
cuantificar líquidos eliminados rigurosamente y establecer un gasto urinario exacto, se
procede a realizar procedimiento rigiéndose por el protocolo institucional en paso de sonda
vesical y protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp, conservando
adecuada técnica estéril, se realiza lavado de área genital 3*3 con isodine espuma e isodine
solución, se lubrica con lidocaina jalea, se prueba balón y se procede a pasar sonda vesical
foley no 16 con mecanismo cerrado a cistoflo, se insufla balón con 10cc de agua estéril, se
observa retorno de orina clara, se fija sonda vesical a cara anterior de muslo derecho,
procedimiento sin ninguna complicación.

PASO DE LINEA ARTERIAL

Previa orden medica, Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización

adecuada de epp y siguiendo protocolo institucional, se procede a realizar paso de linea
arterial, conservando la técnica estéril, se realiza lavado en zona radial izquierda 3*3 con
clorhexidina al 2% y al 4%, se cambian guantes estériles, se realiza única punción y se
obtiene retorno de sangre arterial, mediante técnica de seldinger, se coloca catéter arterial,
se conecta a trasductor de presión, reportando registro optimo en monitor, permeabilizando
con solución heparinizada a 3cc/h, se calibra sistema ( puesta en cero), se fija con película
transparente, se rotula, procedimiento sin ninguna complicación.

Toma de gases arteriales

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad y siguiendo protocolo institucional, se procede a
realizar puncion de arteria radial izquierda con única punción y se obtiene retorno de sangre
arterial, se rotula muestra y se envía a laboratorio, procedimiento sin ninguna complicación.

RETIRO DE CVC

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp, previa orden
medica se procede a realizar retiro de cvc, se observa completo, se embala punta y se enviá
a laboratorio para cultivo, se limpia el area con clorhexidina al 2% y se deja vendaje
compresivo con gasas y fixomull, procedimientos sin ninguna complicación.

TOMA DE HEMOCULTIVOS

Paciente hemodinamicamente inestable, con aumento progresivo de leucocitos en días

anteriores, presentando fiebre, por lo cual medico en turno ordena policultivar, se realizar
toma de 2 hemocultivos y 1 urocultivo.
Se realiza procedimiento según protocolo institucional en toma de hemocultivos y protocolo
de bioseguridad con la utilización adecuada de epp, conservando adecuada técnica estéril,
se realiza lavado de área en circuito cerrado de linea arterial, en vena cefálica izquierda y
sonda vesical 3*3 con clorhexidina al 4% y al 2%, se obtienen muestras hemocultivo 1 arteria
radial derecha, hemocultivo 2 vena cefálica izquierda y urocultivo, se rotulan respectivamente
se envían a laboratorio pendiente reporte.

previa orden medica, se procede a hemocultivar. se realiza procedimiento según protocolo

institucional en toma de hemocultivos y protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada
de epp, conservando adecuada técnica estéril, se realiza lavado de área en circuito cerrado
de linea arterial, en vena cefalica derecha, 3*3 con clorhexidina al 4% y al 2%, se obtienen
muestras hemocultivo 1 arteria radial dizquierda, hemocultivo 2 vena cefalica derecha, se
rotulan respectivamente se envían a laboratorio pendiente reporte.

INTUBACION

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se prepara paciente para intubacion, por orden medica se realiza
relajación y sedacion con 2 mg de midazolam, 200mcg de fentanilo y 65mg de rocuronio, con
intervalo de 40 a 45 segundos por dosis, paciente con respuesta positiva sedada y relajada,
Dr luis procede a pasar TOT no 7.5 previa prueba de neumotaponador, lubricacion de tubo y
cavidad bucal con lidocaina spray, procedimiento exitoso, TOT fijo en 20cm a comisura labial
conectado a ventilación mecánica

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se prepara paciente para intubacion, por orden medica se realiza
relajación y sedacion con 200mg de propofol, 300mcg de fentanilo y 80mg de rocuronio, con
intervalo de 40 a 45 segundos por dosis, paciente con respuesta positiva sedado y relajado,
dr diego procede a pasar TOT no 8 previa prueba de neumotaponador, lubricacion del tubo y
la cavidad bucal con lidocaina spray, procedimiento exitoso, TOT fijo en 22cm a comisura
labial conectado a ventilación mecánica en modo asisto/control con parámetros elevados fio2
de 100% peep 16 frecuencia respiratoria 24 volumen 500ml tiempo de inspiración 0.8.

NOTA INGRESO

Ingresa a la unidad la señora ______________ procedente del servicio de urgencias

respiratorios, en compañía de personal de enfermería, con motorización continua, alerta
con1101 tendencia a la somnolencia, afebril, orientada con pupilas isocoricas normoreactivas
a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas, fosas nasales permeables con patrón
respiratorio espontaneo con soporte de o2 por mascara de no rehinalacion con aporte de fio2
al 70%, cavidad oral integra, cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico, abdomen blando
depresible, acceso venoso periférico en dorso de mano derecha fijo y cubierto a goteo
desconocido, genitales externos normoconfigurados con eliminación espontanea, piel integra,
extremidades eutroficas, con llenado capilar prolongado a 4 segundos; se ubica en unidad
intensiva no 3, se monitoriza, mostrando SPÓ2 entre 75 y 82%, se realiza toma de
glucometria reportando 165mg/dl, se observa paciente con dificultad respiratoria marcada,
aleteo nasal, utilización de músculos accesorios, es valorada por el doctor castellanos
medico especialista en turno quien ordena monitoria invasiva, gases arteriales, preparar para
intubacion y paso de catéter venoso central, enoxaparina 60mg dia, dexametasona 6mg dia,
omeprazol 40mg, tomar muestras para marcadores inflamatorios función renal hemograma
función hepática y policultivar.

PASO DE CVC

Rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, previa orden medica se prepara paciente para paso de catéter venoso
central, conservando la técnica estéril, se realiza lavado en zona subclavicular derecha 3*3
con clorhexidina al 2% y al 4%, se viste paciente, dr luis realiza única punción, obteniendo
retorno de sangre venosa, mediante técnica de seldinger, pasa catéter venoso central
trilumen, prueba las tres vías, fija con puntos de sutura 2 cm por fuera, se toma muestra para
hemocultivo No 1 y se inician infusiones de midazolam a 3mg/h fentanilo a 200mcg/h y
rocuronio a 30mg/h, paciente quien presenta hipotension por lo cual se inicia soporte con
noradrenalina a 0.1 mcg/k/m, se cubre catéter limpio y seco con película trasparente,
procedimiento sin complicaciones.

FALLECIMIENTO
se recibe llamado de auxiliar de enfermería quien manifiesta paciente hemodinamicamente
inestable, se observa paciente en muy malas condiciones generales con soporte vasopresor
dual a dosis máxima con parámetros ventilatorios maximos, quien muestra en monitor
bradicardia extrema con posterior ritmo de paro de asistolia se informa al dr yeison medico
en turno quien rigiéndose por el protocolo de bioseguridad, con la utilización adecuada de
epp, realiza maniobras de reanimación cerebrocardiopulmonar básicas y avanzadas durante
20 minutos sin retorno de circulación espontanea. paciente quien no responde. dr yeison
declara hora de fallecimiento ___, se prepara cuerpo sin vida para traslado a la morgue
según protocolo en paciente con covid19, se realiza embalaje y se traslada bajo activación
de código verde.
se inician tramites administrativos, dr yeison informa fallecimiento a familiares y se les brinda
información del proceso a seguir con el cadáver y la papelería, pendiente paz y salvo.

PASO DE SONDA OROGASTRICA

Previa orden medica, rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada
de epp y siguiendo protocolo institucional, previa orden medica se prepara paciente para
paso de sonda orogastrica levin No 18, conservando la técnica estéril se realiza medición y
demarcación de la sonda, se realiza paso de esta con prueba de auscultación y aspiración
positiva, se fija a TOT, se deja sellada, procedimiento sin complicaciones.

PASO DE CATETER MAHURKA

Previa orden medica, rigiéndose por el protocolo de bioseguridad, con la utilización adecuada
de epp y siguiendo protocolo institucional, se prepara paciente para paso de catéter
mahurka, conservando la técnica estéril, se realiza lavado en zona femoral derecha 3*3 con
clorhexidina al 2% y al 4%, se viste paciente.
Dr diego realiza única punción obteniendo retorno de sangre venosa, mediante técnica de
seldinger, pasa catéter mahurka, prueba las dos vías, fija con puntos de sutura y hepariniza
vía azul con 1,4cc y vía roja con 1,3cc, se cubre catéter limpio y seco con gasas y fixomull,
procedimiento sin complicaciones.

RONDA MEDICA
rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo
protocolo institucional, se asiste ronda medica con XXXXX medico general y xxxxx
especialista en xxxxx, quienes ordenan:
1.
Se da cumplimiento a ordenes medicas sin complicaciones.

NOTA DE RECIBO PACIENTE INTUBADO

Efecto residual de sedoanalgesia

rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo
protocolo institucional, se recibe a la señor@ ______________ en cubículo # ___ de uci
covid, con glasgow de __/10, bajo efecto residual de sedo analgesia, en posición decubito
_______, con pupilas normoreactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas,
fosas nasales integras, con TOT #___ fijo en comisura labial superior ___cm afuera
conectado a ventilación mecánica con parámetros dinámicos de neuroproteccion; se observa
(describir lesiones en cara si las hay); sog para nte con infusión de _______ a ___cc/hr,
cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico (describir lesiones en cuello, si las hay), cvc
subclavio (izquierdo o derecho) __cm afuera fijo con puntos de sutura, cubierto con película
trasparente, pasando infusiones (describir cada infusion con su dosis) a dosis titulables,
describir basales (Ringer-SSN o DAD)cc/hr, y vía libre para tratamiento medico ordenado,
abdomen blando depresible, (describir lesiones en abdomen, si las hay) linea arterial radial
(izquierda o derecha) fija, permeabilizada con solución heparinizada a 3cc/h, funcional
conectada a transductor con registro optimo en monitor; (describir lesiones en miembros
superiores region lumbosacra, crestas iliacas, si las hay), describir si hay o no catéter
mahurka (ubicación) para hemodialisis heparinizado cubierto con gasas y fixomull, genitales
externos normoconfigurados con sonda foley para eliminación conectada a cistoflo, (sin
retorno, paciente anurica; o retornoando orina y describir la caracteristica de la orina),
extremidades hipotroficas (describir lesiones en miembros inferiores si los hay); se realiza
valoracion para escala de braden __/23 con riesgo _____ de ulceras por presion y escala de
morse ___ con riesgo ___ de caidas; se brinda confort y seguridad al paciente. Tiene
pendiente ___________________.

Con sedoanalgesia

rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se recibe a la señor@ ______________ en cubículo # ___ de uci
covid, con glasgow de __/10, bajo de sedo analgesia con __________ y _________ para
mantener rass de ___, en posición decubito _______, con pupilas normoreactivas a la luz,
escleras anictericas, conjuntivas rosadas, fosas nasales integras, con TOT #___ fijo en
comisura labial superior ___cm afuera conectado a ventilación mecánica con parámetros
dinámicos de neuroproteccion; se observa (describir lesiones en cara si las hay); sog para
nte con infusión de _______ a ___cc/hr, cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico
(describir lesiones en cuello, si las hay), cvc subclavio (izquierdo o derecho) __cm afuera fijo
con puntos de sutura, cubierto con película trasparente, pasando infusiones (describir cada
infusion con su dosis) a dosis titulables, describir basales (Ringer-SSN o DAD)cc/hr, y vía
libre para tratamiento medico ordenado, abdomen blando depresible, (describir lesiones en
abdomen, si las hay) linea arterial radial (izquierda o derecha) fija, permeabilizada con
solución heparinizada a 3cc/h, funcional conectada a transductor con registro optimo en
monitor; (describir lesiones en miembros superiores region lumbosacra, crestas iliacas, si las
hay), describir si hay o no catéter mahurka (ubicación) para hemodialisis heparinizado
cubierto con gasas y fixomull, genitales externos normoconfigurados con sonda foley para
eliminación conectada a cistoflo, (sin retorno, paciente anurica; o retornoando orina y
describir la caracteristica de la orina), extremidades hipotroficas (describir lesiones en
miembros inferiores si los hay); se realiza valoracion para escala de braden __/23 con riesgo
_____ de ulceras por presion y escala de morse ___ con riesgo ___ de caidas; se brinda
confort y seguridad al paciente. Tiene pendiente ___________________.
Paciente con mascara de no rehinalacion

rigiéndose por el protocolo de bioseguridad con la utilización adecuada de epp y siguiendo

protocolo institucional, se recibe a la señor@ ______________ en cubículo # ___ de uci
covid, con glasgow de __/15, alerta, orientado, en posición decubito _______, con pupilas
normoreactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas, fosas nasales integras,
con patron respiratorio espontaneo, soportado con oxigeno por mascara de no rehinalacion
aportando fio2 al ___; se observa (describir lesiones en cara si las hay); mucosa oral humeda
e integra, tolerando alimentación enteral, cuello móvil sin adenopatias, tórax simétrico
(describir lesiones en cuello, si las hay), abdomen blando depresible, (describir lesiones en
abdomen, si las hay) linea arterial radial (izquierda o derecha) fija, permeabilizada con
solución heparinizada a 3cc/h, funcional conectada a transductor con registro optimo en
monitor; acceso venoso periferico en vena_____ ubicada en______________ pasando
describir basales (Ringer-SSN o DAD)cc/hr, (describir lesiones en miembros superiores
region lumbosacra, crestas iliacas, si las hay), describir si hay o no catéter mahurka
(ubicación) para hemodialisis heparinizado cubierto con gasas y fixomull, genitales externos
normoconfigurados con sonda foley para eliminación conectada a cistoflo, (sin retorno,
paciente anurica; o retornoando orina y describir la caracteristica de la orina), extremidades
hipotroficas (describir lesiones en miembros inferiores si los hay); se realiza valoracion para
escala de braden __/23 con riesgo _____ de ulceras por presion y escala de morse ___ con
riesgo ___ de caidas; se brinda confort y seguridad al paciente. Tiene pendiente
___________________.

PLANTILLA DE CATETERISMOS

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se realiza lavado genital con solución salina e isodine
espuma, se procede a pasar sonda nelaton # 6, se observa retorno de orina clara, se recoge muestra para
parcial de orina, se rotula y se envia al laboratorio, posterior a ello se retira sonda vesical. Se termina
procedimiento sin complicaciones.

CAMBIO DE SONDA VESICAL

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,
explicación del procedimiento por orden médica, se realiza lavado genital con solución salina e isodine
espuma, se procede a pasar sonda foley # 16, se avanza hasta la “Y”, se infla balón con 10 cc de
solución salina, se retrae hasta encontrar resistencia, se observa retorno de orina clara, se realiza
lavado vesical con 1000 cc de solucion salina normal, posterior a ello se retira sonda vesical. Se
termina procedimiento sin complicaciones.

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se retira desinfla balón, se retira sonda,
posteriormente se realiza lavado genital con solución salina e isodine espuma, se procede a pasar
sonda foley # 16, se avanza hasta la “Y”, se infla balón con 10 cc de solución salina, se retrae hasta
encontrar resistencia, se observa retorno de orina clara, se conecta a cistoflo el cual se rotula con fecha
y hora. Se termina procedimiento sin complicaciones. Se dan indicaciones en cuanto al manejo de la
sonda, signos de alarma como fiebre, dolor, retención urinaria, olor fetido en la orina.

CISTOSTOMIA

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se realiza limpieza con solución salina e isodine
espuma alrededor de orificio de cistostomía, posteriormente se desinfla balón, se retira sonda, de
inmediato se procede a pasar sonda foley # 16, se observa retorno de orina clara, se infla balón con 10
cc de solución salina, se retrae hasta encontrar resistencia, se conecta a cistofló, se rotula con fecha de
inserción. Se termina procedimiento sin complicaciones.

CURACIONES
Previa tecnica aseptica, orden medica y explicacion a la paciente se realiza curacion segun protocolo
institucional por presencia de multiples lesiones por presion (5), ubicadas en region sacra, trocanter
izquierdo y derecho, region glutea, de años de evolucion, paciente en pop de desbridamiento mas
colgajo por cirugia plastica, se retira material de curacion anterior, observandosen heridas en region
sacra, de espesor total, de bordes irregulares,suturada una de ellas, la otra presenta dehiscencia,
exudado seroso no fetido en escasa cantidad, piel perilesional con presencia de hemovac, en el
momento no funcional, herida ubicada en region glutea izquierda con presencia de tejido de
granulacion en el total de la extension de la herida,socavamiento de aproximadamente 6 cm de
profundidad, piel perilesional sana, se observa tejido cicatrizal en la mayoria de la extension, herida
ubicada en trocanter izquierdo, con tejido de hipergranulacion, con socavamiento de aproximadamente
2 cm de produndidad, exudado seroso no fetido en escasa cantidad, herida ubicada en trocanter derecho
de aproximadamenter 4 cm de largo x 3 cm de ancho, lecho con tejido de granulacion en el total de la
extencion, exudado escaso seroso no fetido, bordes irriegulares,piel perilesional sana, paciente con
antecedente de trauma raquimedular, vejiga neurogenica. Se realiza lavado de todas las heridas con
abundante solucion salina a chorro (500 cc), iniciando por la mas limpia a la mas contaminada, se
utiliza tecnica de dedo enguantado, se secan y se aplica oxitetraciclina 5% en las dos heridas de los
trocanteres por orden de cirujano plastico tratante, las heridas ubicadas en region sacra se cubren con
gasas secas para evitar humedad de los bordes, y nueva dehiscencia, se fijan con micropore, se termina
procedimiento sin complicaciones, se dan indicaciones sobre cuidados de las heridas en casa y signos
de alarma ante los cuales consultar al servicio de urgencias, egresa paciente en silla de ruedas en
compañia de auxiliar particular, proxima curacion a realizar el dia de mañana.

REDUCCIÓN DE FX NASAL
Previa técnica aséptica y antiséptica, consentimiento informado, explicación del procedimiento por
orden médica, se realiza reducción manual de fractura en tercio distal alineada, posteriormente se
coloca férula. Se termina procedimiento sin complicaciones.

MNB

Previa técnica aséptica y antiséptica, bajo protocolo institucional, consentimiento informado,

explicación del procedimiento por orden médica, se realiza ciclo de micronebulizaciones con
adrenalina 1 ampolla + 3 cc de solución salina, una cada 20 minutos por 3. Se termina procedimiento
sin complicaciones.
Total: 3

MONITOREO FETAL
Por orden médica y con aplicación de protocolo institucional, previa explicación a la gestante del
procedimiento y obtención de su consentimiento, se procede a realizar toma de MONITOREO FETAL,
encontrándose fetocardia positiva, se deja paciente en camilla durante 20 minutos, se termina
procedimiento sin complicaciones, se deja paciente cómoda, se informa a médico de turno y se anexa a
historia clínica.