HISTORIA CLINICA

I.- DATOS GENERALES:

Nombre :
Fecha de nacimiento :
Sexo :
Lugar de nacimiento :
Lugar de residencia :
Ocupación :
Religión :
Evaluador :

II.- Motivo de consulta:

III.- Historia de enfermedad Actualidad:

IV.- Antecedentes personales:

a. Antecedente prenatal:

b. Infancia y adolescencia:

c. Adulto joven:
V.- Historia Familiar:

EXAMEN MENTAL

a. General:
 Apariencia:

 Comportamiento:

 Lenguaje:

 Conciencia:

b. Atención:

c. Orientación:

d. Afecto:

e. Pensamiento:
 Curso:

 Asociación de ideas.

 Contenido:
 f. Senso – percepción:

g. Memoria reciente y remota:

h. Conducta motora:

i. VI.- Diagnostico Sindrómico:

VII.- Diagnostico Nosológico:

VIII.- Diagnostico Multiaxial:

Eje I:

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

Eje V: