HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES:

I.1. Apellidos y Nombres:

I.2. Edad: años
I.3. Fecha y lugar de nacimiento:
I.4. Grado de Instrucción.
I.5. Estado civil:
I.6. Ocupación:
I.7. Nº de hijos:
I.8. Procedencia:
I.9. Documento de Identidad:
I.10. Fechas de Evaluación:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. OBSERVACIONES:

IV.1. Descripción física del medio ambiente:

IV.2. Descripción física del examinado:
IV.3. Observación de conducta:

V. TÉCNICAS O INTRUMENTOS PSICOLÓGICOS:

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

VII.1.Área organicidad:
VII.2.Área de Inteligencia:
VII.3.Área familiar:
VII.4.Área Personalidad:

VIII. DIAGNÓSTICO:
 Diagnóstico multiaxial:
 Diagnóstico funcional:

VII. PRONÓSTICO:

VII. PLAN DE INTERVENCIÓN:

Debe contener el plan de orientación y consejería.

VIII. RECOMENDACIONES:
XI. ANEXOS:

- ANAMNESIS
- EXAMEN MENTAL
- INFORMES DE PRUEBA PSICOLÓGICA
- PROTOCOLO DE PRUEBAS
- FICHAS DE SEGUIMIENTO
- FOTOGRAFÍAS (de ser el caso)