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I. FILIACIÓN: 101 - A
a) Nombre :
b) Edad :
c) Sexo :
d) Raza :
e) Idioma :
f) Nacionalidad :
g) Lugar de nacimiento :
h) Fecha de nacimiento:
i) Lugar de procedencia :
j) Estado civil :
k) Grado de instrucción :
l) Domicilio :
m) Religión :
n) Ocupación :
o) Fecha de ingreso :
p) F. confección de la H.C:
q) Persona responsable :
r) Tipo de anamnesis :
s) Elaborado por :
Estudiante del 5to Año ESMH – FACS – UNJBG
a) Tiempo de enfermedad :
b) Forma de Inicio :
c) Curso :
d) Síntomas principales :
FACS - ESMH 1
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
f) Funciones biológicas:
Apetito :
Sed :
Sueño :
Orina :
Deposiciones :
a) Padre :
b) Madre :
c) Hermano 1 :
d) Hermano 2 :
e) Hermano 3 :
f) Hermano 4 :
a) Etapa prenatal
:
y perinatal
b) Primera
:
infancia
:
c) Infancia media
d) Infancia tardía :
:
e) Edad adulta
FACS - ESMH 2
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
a) Residencia física y
:
comunidad
b) Pertenencia a grupos :
d) Hábitos sociales :
e) Ocupación :
f) Condición económica y
:
seguridad
VI. PERSONALIDAD
a) Inteligencia :
b) Satisfacciones :
c) Habilidades especiales :
d) Hábitos y empleo del
:
tiempo
e) Estado de ánimo habitual :
f) Rasgos dominantes :
g) Relaciones con otras
:
personas
h) Objetivos y aspiraciones :
i) Ideales :
VII. EDUCACIÓN
FACS - ESMH 3
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
VIII. TRABAJO
X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
XV. SUEÑOS
FACS - ESMH 4
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
a) Porte
:
b) Comportamiento :
c) Actitud :
d) Conciencia :
e) Atención :
f) Orientación
:
h) Afectividad
i) Pensamiento
j) Percepción
XVIII. DIAGNÓSTICO:
1. Sindrómico
FACS - ESMH 5