Índice Historia Clínica Julissa Roncal Briceño

HISTORIA CLÍNICA
I. Datos de filiación
1. Nombre y apellidos:
2. Sexo
3. Edad
4. Lugar y fecha de nacimiento
5. Procedencia
6. Posición ordinal
7. Tiempo de residencia en Lima:
8. Estado Civil
9. Número de hijos
10. Grado de Instrucción
11. Ocupación
12. Personas con las que vive
13. Domicilio
14. Fecha de primera entrevista
15. Terapeuta
16. Mail / Teléfono:

II. Observaciones generales

17. Descripción física del paciente
18. Descripción de la conducta
III. Motivo de consulta (6 meses antes de que el paciente busque ayuda)
IV. Desarrollo cronológico de los síntomas​ (del problema, de los síntomas): todo lo patológico . Anotar cuáles son las
situaciones que lo hacen más vulnerable. CENTRADO Y EN HOJA APARTE
1. Opinión del paciente sobre su problema (Sólo 1 párrafo)
a. A qué atribuye el problema
i. Locus de control : interno o externo
2. Tratamientos psicológicos y psiquiátricos anteriores
L​os síntomas los puedo sacar de los indicadores del DSM-IV, y a partir de ellos analizo cómo han ido desarrollándose (Ver cómo
la conducta empieza a desarrollarse)
b. Opinión sobre su problema: Opinión del paciente sobre su problema actual (Antes del tratamiento)
c. Tratamientos psicológicos y o psiquiátricos: ​¨Este problema lo has compartido con otra persona?¨
i. Edad
ii. Año
iii. Lugar
iv. Tiempo de duración
v. Manejo personal y familiar
vi. Tratamientos recibidos
vii. Impacto en el paciente
viii. Impacto en la familia
ix. Impacto en su trabajo
x. ¿Alta?
xi. ¿Por qué abandonó?
V. Historia personal: ​Todo lo que es saludable
3. Desarrollo inicial:
d. IMPORTANTE: Edad de Padres (ambivalencia // estilos de crianza // deseado o no)
4. Educación: lo académico
i. Historia Preescolar
ii. Historia Escolar
iii. Otros Estudios
5. Historia social (Soporte Social)
iv. Amistades
v. Relación con el sexo opuesto
6. Historia psicosexual (Diferente a lo afectivo):
vi. Edad de Primera regla
vii. Edad inicio de Masturbación
viii. el primero, lo último, el más significativo
ix. Parejas sexuales
x. Mitos

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xi. ¿Alguien te ha tocado de manera indebida?

7. Historia Laboral: Ocupación
8. Religión (Relevancia de las creencias religiosas): significativo si participa de un grupo religioso, cambio de religión.
9. Historia de recreación (Uso tiempo libre): Ahora
10. Enfermedades y accidentes
11. Movilidad e instalación (HHSS para integrarse)
12. Delincuencia, récord policial y judicial
13. Servicio Militar
14. Personalidad
VI. Historia Marital
Pareja:
Datos de filiación
VII. Historia Familiar
1. Padres
2. Hermanos
VIII. Personas significativas integradas al grupo familiar
IX. Antecedentes psiquiátricos en la familia

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

I. Listado de conductas adecuadas o recursos
II. Listado de conductas problema ​o inadecuadas Sólo se enumera(pero se describen en el motivo de consulta)
1. Diagnostico psicopatológico
2. Diagnóstico multiaxal
III. Definiciones operacionales de las conductas problema​: ​ CÓMO SE DAN EN ELLA
IV. Elementos del conductismo paradigmático
3. E1: Condiciones ambientales históricas​ ​Resumen del Desarrollo cronológico de los hechos tempranos, de cómo ha ido
desarrollándose el problema. hasta los 16 años….(Del ambiente…Son los hechos tempranos hasta los 16 años, ya no es
E1 cuando se instala el problema, ahí es E2)
1. A los 6 años: describir los hechos que nos diga el xq la madre es ¨irónica…¨ ej:… la madre le pegaba físicamente y
maltrato psicológico
2. Violencia familiar desde que nace, que se manifiesta en….
3. Madre ansiosa, que se manifiesta con
ii. E2: lo que le genera la conducta de….desde los 7 años…
1. Ella era mediadora de los padres
2. Padre dependiente del alcohol: pega, grita,
iii. E3: a los 9 años…
3.1. Modelos y Mensajes
1. Madre
a. Poca efectividad: dar hechos….
b. Ansiedad: dar hechos…
2. Padre
3. Compañeros de clase
3.2. Historia previa de condicionamiento por conducta problema
o Condicionamiento clásico
o Condicionamiento operante
o Condicionamiento vicario​ ​con cuadro: describir bien lo que se puede observar
4. O: Condiciones Biológicas
o O1: Antecedentes Genéticos​ ​(con lo que nace): alta reactividad del sistema nervioso autónomo
o O2: Variables Biológicas históricas:​ ​desarrollo. Las que afecten hoy. Se puede repetir la alta reactividad
del sistema nervioso autónomo.
o O3: Variables Biológicas actuales:​ ​Se puede repetir la alta reactividad del sistema nervioso autónomo.

5. RBC: Repertorios básicos de conducta o complejas constelaciones de conducta aprendidas a través del aprendizaje
acumulativo-jerárquico
5.1. Temperamento

5.2. Rasgos de Personalidad​(Aquí tomar en cuenta lo estable a través de su vida, sacar elementos de su historia).
habilidades y capacidades...

5.3. Habilidades: ​ej.: inteligencia superior

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5.4. Autosistemas
➢ Autoconcepto
- HH Académicas
- Aspecto físico
- Aspecto Familiar:
o Hija
o Nieta
o Hermana
- Aspecto social: características personales. Cómo se describe socialmente.
- Aspecto Profesional

➢ Autoestima (SOY)
- HH Académicas
- Aspecto físico
- Aspecto Familiar: Sentido de pertenencia, si la haces tuya…. si se identifica como familia o como
hija…
o Hija
o Nieta
o Hermana
- Aspecto social: características personales. Cómo se describe socialmente.
- Aspecto Profesional

➢ Autoeficacia (PUEDO HACER)

- HH Académicas
- Aspecto físico
o Hermana
- Aspecto social: características personales. Cómo se describe socialmente.
- Aspecto Profesional
5.5. Mecanismos de autorregulación
➢ Autoobservación
➢ Autoevaluación​: lo tiene, pero el contenido es (positivo o negativo)
➢ Autoreacción: ​Alta emoción. Reacción intensamente frente a la ansiedad,… x ej.
5.6. Estilos atribucionales por conducta problema: ​CAUSAS, CÓMO SE EXPLICA SU ANSIEDAD: EN OPINIÓN SOBRE SU
PROBLEMA. DESCRIBIR POR CONDUCTA PROBLEMA . Pregunta: ​¿ Cómo te explicas esto? ¿Cuáles son las causas?

➢ x: Ansiedad generalizada / X Depresión / X Autoestima / X Habilidades sociales

o Locus de control (Interno o/ Externo) ​: Ej: externo xq lo que ella explica sus causas… Ella explica que
es por eso que ella está… deprimida .... o las causas de sus problemas. // Locus de control interno
para el fracaso en solución de problemas: "Me fue ....​ ​Si hay Locus de control interno: tiende a ser
estable en las personas
▪ Cree que ....
o Estabilidad:​ qué razones da….
o Percepción de Control​: si cree que puede o no hacer algo para solucionar el problema (No
Controlable), o sí puede hacer algo (Controlable)….
5.7. Estilos cognitivos
o Depresión: es cuando atribuyes ¨perdida¨(Pasado)
o Ansiedad: es cuando atribuyes ¨peligro¨ (Futuro)

PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS RECOMENDADOS

I. Metodología
II. Instrumentos utilizados
III. Procedimiento
IV. Plan de tratamiento
V. Justificación de los procedimientos psicoterapéuticos
VI. Intervenciones
VII. Resultados
VIII. Limitaciones

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IX. Referencias