Rojo: Puntos

Amarillo: No respondible
Celeste: Respondible
Verde: Borrable

Historia Clínica
1. Anamnesis:
a. Datos de filiación
i. Nombre:
ii. Edad:
iii. Sexo:
iv. Estado civil:
v. Grado de instrucción:
vi. Ocupación:
vii. Lugar de nacimiento:
viii. Lugar de procedencia:
ix. Tiempo en su residencia actual:
x. Nombre de familiar o acompañante:
1. Parentesco
b. Nota de enfermería

c. Enfermedad actual
i. Síntoma principal
ii. Tiempo de enfermedad
iii. Forma de comienzo
(Brusco/Insidioso)
iv. Evolución de cuadro clínico
v. Episodios previos:
1. Ubicación cronológica
2. Tiempo de duración
3. Factores desencadenantes
4. Características clínicas
5. Circunstancias biológicas y psicosociales
coincidentes
6. Tratamientos
7. Grados de recuperación
vi. Episodio actual:
(Enfermedad actual): comienzos, primeras evidencias de
cambio en el carácter fecha exacta y edad del paciente,
 cuando se advierten los primeros cambios en el carácter del
paciente. En orden cronológico describir la evolución de
estos cambios. Finalmente dar cuenta de los hechos que
condujeron a la decisión de hospitalización.
Sugerencias para esta investigación: ¿Qué cambio notaron
primeramente?, ¿Ha expresado ideas extrañas,
preocupaciones o deseos?, ¿Ha amenazado con suicidarse o
quitar la vida a otras personas?, ¿A qué hospital concurrió
anteriormente?, ¿Por qué?, ¿Manifestó algunas ideas
acerca de lo que causó su enfermedad?, ¿Ha concurrido a
curanderos, brujos, curiosos? ¿Por qué?, ¿Con qué
resultados?
vii. Datos biológicos
1. Sueño
2. Apetito
3. Orina
4. Deposición
5. Peso
d. Historia personal
i. Embarazo
Ver si su concepción/nacimiento fue esperada o no; pedir
datos de como fue el embarazo, por ejemplo: ¿durante el
embarazo, la madre tuvo problemas, hubo intento de aborto
o deseo de provocarlo; pedir datos sobre el primer trimestre
del embarazo porque es la etapa del desarrollo
ii. Parto
Duración del embarazo, empleo de instrumentos, duración
del trabajo de parto. Historia de traumatismos al nacer.
Cuidados inmediatos donde se realizó el parto, (domicilio,
hospital) ¿Fue post-cesárea, nacimiento con fórceps o
inducción del feto?
iii. Relación madre-niño
Presencia y cuidado por parte do la madre, especialmente
durante los tres primeros años. Largo periodo de ausencias
de la madre; cuidados de figuras maternales sustitutas.
Cambios frecuentes de estas crianzas en instituciones o a
cargo de familiares, comadres, etc.
iv. Alimentación
Si su alimentación fue materna o artificialmente, nutrición
general, edad del destete y dificultad en la alimentación
general. ¿A qué edad ingirió alimentos sólidos?
v. Desarrollo psicomotor
Proceso de maduración. ¿A qué edad se comenzó a sentar,
caminar, escribir las primeras palabras?
vi. Hábitos sociales
La relación que establece el niño con sus hermanos, padres,
personas mayores, si es pasivo, si es variante, tímido,
atiende juegos infantiles que se asemejan a la importancia
del trabajo del adulto y se va caracterizando.
vii. Enfermedades y accidentes
Por ejemplo, el sarampión, es Importante para ver cómo se
ha representado en el sistema nervioso.
si estuvo hospitalizado.
alguna enfermedad nerviosa.
si estuvo hospitalizado mucho tiempo en cama.
Accidentes, qué clase de accidentes ha tenido, si de
niño tuvo pérdidas del conocimiento.
viii. Rasgos neuropáticos
Si ha tenido pavor nocturno, si de niño se levantaba
llorando, si había sonambulismo, si de niño tenía pataletas,
si habla enuresis, (orinarse después de los 5 años),
onicofagia (hábito de roerse las unas) encopresis (si jugaba
con sus excrementos).
ix. Hábitos nocivos
Frecuencia
1. Alcohol
2. Tabaco
3. Drogas
4. Trastornos del hábito
x. Historia educacional
Edad de ingreso a la escuela, razón de ello, años repetidos,
habilidad individual, actitud a la escuela y sus maestros,
dificultad en la conducta como aislamiento y cambios
notables en el rendimiento, interés en materias como
mecánica, música, dibujo, etc. Estudios especiales aparte de
los escolares obligatorios, grado de aceptación de la
escuela, participación en las actividades de la primaria,
secundaria, superior. Describir.
1. Primaria
2. Secundaria
3. Superior
xi. Educación en el hogar
Cómo se educó en el hogar, disciplina, relación, interés de
los padres en lo que atañe a la educación.
xii. Actividad laboral
Cuál fue el primer trabajo que tuvo, y a qué edad comenzó,
¿le gustaba?, ¿por qué?, ¿lo abandonó? ¿por qué?, ¿le
gusta su trabajo actual? ¿Le gustaría ser dirigente sindical
en su centro de trabajo? ¿porqué?
xiii. Historia psicosexual
A qué edad comenzó a percibir la diferencia del sexo, cómo
se dio cuenta de esta diferencia, a qué edad comenzó a tener
cambios corporales, a qué edad comenzó a masturbase,
¿tuvo sentimientos de culpa? ¿con qué frecuencia lo hacía?
¿continúa con estas prácticas?
xiv. Posiciones sociales
 Si el paciente es de club o grupo social, ¿practica algún
deporte?, ¿A qué se dedica fuera del trabajo?
xv. Religión
Concurrencia regular o irregular, ¿es deseada u
obligatoria? Intereses comunes religiosos o experiencias
especiales si es indiferente.
xvi. Servicio militar
Regimiento, dependencia en la que sirvió, duración,
adaptación al servicio.
xvii. Delincuencia, récord policial
Si hubiera algún precedente delictivo, obtener informes
judiciales o policiales, según el caso. Antecedentes por
haber estado en reformatorios o escuelas hogares,
correccionales, pandillas, malas juntas, etc. Fuga del hogar
y de la escuela, razones.
xviii. Vida familiar
Describir con quién vivió de niño y de adolescente, y como
eran las relaciones entre los familiares.
xix. Personalidad
Rasgos principales, actitudes interpersonales, sociales, con
respecto sí mismo, estado de ánimo predominante,
ambiciones, ideales, etc.
TOMAR EN CUENTA LA PROPIA DESCRIPCIÓN Y
LOS RASGOS Y DIMENSIONES DE LOS TEST DE
PERSONALIDAD.
e. Historia familiar
Si vive el padre del paciente, relación con él (se llevan mal o bien)
se puede preguntar si el padre es sano, ¿qué enfermedad ha
tenido? ¿en qué trabaja? ¿Cómo es su carácter? ¿fuma con
frecuencia? ¿bebe bastante?, pero si es fallecido, se puede
preguntar ¿a qué edad murió? ¿cuántos años tenía el paciente
cuando murió él? ¿qué enfermedad tuvo antes? Con relación a la
madre se puede realizar el mismo interrogatorio.
Hermanos: ¿cuántos son? ¿cómo son las relaciones con los
hermanos? ¿cuál es la actitud de los hermanos hacia él?, ¿cuántos
hermanos son casados?
Datos de la persona que ha cuidado al paciente:
Si no es la madre por ser fallecida, la esposa, ¿son casados?
¿cómo se llevan?, etc.

f. Datos Socio-económicos y de vivienda

Quién (o quiénes) sostiene a la familia, y un dato aproximado de
ingreso familiar, tipo de vivienda, si es propia, material de
construcción, número de habitantes, si tiene luz, agua, etc. ¿Qué
comodidades tiene? (radio, televisión, refrigeradora, etc.)

g. Antecedentes Psiquiátricos Familiares

a. Rama Paterna. Si hay algún familiar que padece o ha padecido
algún trastorno psiquiátrico. Si ha recibido atención psiquiátrica y
cuál es su estado actual.
b. Rama Materna. El mismo interrogatorio.

h. Personalidad previa
Cómo era el paciente antes de que enfermara, estado, emocional,
su grado de actividad, su nivel de relación interpersonal.
2. Examen físico:
a. Psiquiatra
3. Examen mental o psicopatológico
a. Apariencia general del paciente
¿Qué indica su apariencia personal?:
i. ¿Aparenta estar perturbado psíquicamente?
ii. Edad aparente: La edad que aparenta la paciente se adecúa
con su edad real.
iii. Rasgos físicos:
1. Talla
2. Peso
3. Defectos físicos notorios (acné juvenil, lunares,
manchas, etc.)
iv. Postura y marcha (erguida, encorvada, oscilante)
v. Aspectos vertidos en la comunicación (faciales o mímica,
expresión natural o pantomima; tono de voz)
vi. Vestimenta, aseo, arreglo personal
vii. Tatuajes o señas particulares
b. Molestia principal o manera de expresarlo (Averiguar qué es lo
que constituye su mayor molestia)
c. Actitud hacia el examinador y hacia la entrevista (¿parece
turbado, desconfiado, respetuoso o suspicaz? ¿muestra cólera?,
etc.)
d. Evaluación de la manifestación y fenómenos psíquicos (se
busca alguna alteración)
i. Conducta:
1. Conducta hiperactiva
2. Estado de agitación
3. Conducta abúlica
4. Estupor
5. Negativismo
6. Ambivalencia
7. Conducta incoherente
8. Conducta pueril
9. Rituales
10.Manerismo
11.Ecopraxia
12.Movimiento perseverante
ii. Expresividad
1. Tristeza
2. Alegría
3. Euforia
4. Apatía
5. Congoja
6. Placidez
7. Impotencia sexual
8. Exaltación
9. Disforia
iii. Lenguaje (velocidad, cantidad y curso)
1. Mutismo
2. Verborrea
3. Oligofasia
4. Verbilocuencia
5. Afasia expresiva o motora
6. Afasia fónica
7. Dislalia o tartamudez
8. Disartria
9. Ecolalia
iv. Vigilia y atención
1. Sueño letárgico
2. Estado de obnubilación
3. Estado onírico
4. Hipervigilia
5. Distraibilidad o inestabilidad de la atención activa
6. Hiperconcentración de la atención
7. Trastornos del sueño
v. Memoria y representación (Se evalúa con una prueba
simple, memoria de evocación y memoria inmediata)
1. Memoria inmediata
a. Preguntar fecha, día, hora, semana
b. Dar números y preguntar por ellos unos
minutos después
c. Se le da una dirección, se le conversa, luego
se le pregunta por ella
2. Memoria de evocación (fechas y lugares
importantes) Puede tener:
a. Hipermnesia
b. Dismnesia
c. Amnesia
d. Paramnesia
e. Reminiscencias
f. Eidetismo
3. Necesidades e intereses, deseos y actitudes. Sus
trastornos:
a. Anorexia
b. Bulimia
c. Coprofagia
d. Algofilia
e. Pusilanimidad
f. Hipererotismo
g. Hipoerotismo
h. Homosexualidad xd
i. Retraimiento
j. Frialdad afectiva
k. Inestabilidad afectiva
l. Ambivalencia afectiva
m. Pérdida de las aficiones
n. Abulia
 4. Pensamiento
a. Contenido:
i. Pensamiento autista
ii. Pensamiento expansivo
iii. Ideas de grandeza
iv. Ideas paranoicas
v. Ideas de influencia
vi. Ideas de autodesvaloración
vii. Ideas hipocondríacas
b. Curso
i. Aceleración y lentificación de las
asocioaciones
ii. Torrente de ideas
iii. Interrupción de ideas
iv. Incoherencia
v. Digresión
vi. Incongruencias
vii. Divagación
viii. Prolijidad
ix. Perseverancia
x. Ideas fijas
c. Forma
i. Ideas sobrevaloradas
ii. Delirios
iii. Despersonalización
5. Orientación (Espacio, dónde se encuentra; tiempo,
fecha; persona, quién lo acompaña)
a. Desorientación confusional
b. Falsa orientación delirante
c. Falsa orientación crepuscular
d. Desorientación amnésica
6. Percepción
a. Anestesia
b. Hiperestesia
c. Parestesia
d. Ilusiones
e. Metamorfosis
f. Desrealización
g. Alucinaciones
4. Evaluación psicológica
 Desarrollada por el psicólogo
5. Evaluación del servicio social
Ficha evaluada por el asistente social
6. Planteamiento diagnóstico
a. Diagnóstico de síndromes (sindromológico)
b. Diagnóstico neurológico (clasificación internacional de las
enfermedades de la OMS)
7. Plan de trabajo
¿Cómo tratarlo? Plan de tipo terapéutico
8. Programa de tratamiento
Se plantea la terapia
9. Resumen
Se refiere a una síntesis de la situación del paciente estudiado hasta
aquí.
10.Hojas Adicionales
a. Hoja de evaluación: es la hoja para llevar los controles del
paciente.
i. Día y hora de la consulta
ii. Nombre del que lo atendió
iii. Rasgos generales, síntomas al momento de la conducta
iv. Tratamiento que se le indique.
b. Exámenes auxiliares: es la hoja donde se ubica los análisis
médicos hechos.
c. Hoja de interconsulta: es la hoja donde se coloca las
evaluaciones de otras especialidades.

3.1. Comprende la Guía de interrogatorio

PSICOPATOLOGIA

FILIACION:
1. Sexo
2. Roza
3. Fecha de Nacimiento
 4. Edad
5. ¿Es Ud. casado(a)?
6. ¿Cuántas veces ha estado casado (a)?
7. ¿Cuántas veces se ha divorciado?
8 ¿Llegó a estar separado (a) de su esposa (o) por un tiempo por qué no
congeniaban?
9. ¿Ha vivido con alguien por lo menos un año como si estuvieran en
casados?
10. ¿Cuánto tiempo vive en su domicilio actual? 
11. ¿Con quién está viviendo ahora?
12. ¿Cuántos niños ha tenido, sin contar adoptivos ni los que nacieron
muertos?
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
1. ¿Cuántos años tenía cuando se enfermó por primera vez?
2. En relación con las enfermedades que mencionó, ¿Cree Ud. que
alguna pudo ser debido a la tensión nerviosa o emocional?
3. ¿Sufre Ud. frecuentemente de problemas físicos como; ¿transtornos
del estómago, diarrea, dolores de cabeza, o erupciones de la piel?
4. ¿Cuántas veces ha visitado (consultado) a un médico debido a
problemas físicos o enfermedades?
5. ¿Cuántas veces ha sido hospitalizado durante los últimos doce
meses?
HABITOS NOCIVOS;
1. ¿Ha fumado cigarrillos diariamente por periodos de un mes o más?
2.  ¿Alguna vez ha continuado fumando teniendo una enfermedad
grave y sabiendo que el cigarrillo le hacía daño a su salud?
3. ¿Ha tenido alguna vez que dejar de fumar o reducir la cantidad que
normalmente acostumbra fumar?
4. Le voy a preguntar ahora acerca de algunos problemas que Ud.
pudo tener después del primer día en que dejó de fumar o redujo la
cantidad de cigarrillos que fumaba.
SI OBTIENE CUATRO RESPUESTAS POSITIVAS NO PREGUNTE
MAS, 
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL
1. De los últimos doce meses ¿Cuál fue su último trabajo permanente?
2. De los últimos doce meses. ¿Cuándo trabajó regularmente a tiempo
completo?
3. De los últimos doce meses ¿Cuándo fue a la escuela a tiempo
completo?
4. Durante los últimos doce meses ¿Ha habido alguna época en que ha
dejado de trabajar o ha dejado la escuela por problemas nerviosos o
emocionales?
5. Durante el último año ¿ha sido su vida social tan activa como
siempre o se ha alejado de la gente más de lo acostumbrado? 
ENFERMEDADES
1. ¿Alguna vez ha sufrido de dolores de estómago?
2. ¿Alguna vez ha sufrido de dolor, vómito, no estando embarazada (en
cinta)?
3. ¿Alguna vez ha tenido periodos menstruales irregulares?
4. ¿Alguna vez ha tenido periodos menstruales irregulares y excesivamente
dolorosos?
5. ¿Ha sufrido de hemorragia excesiva durante sus periodos?
6. ¿Alguna vez ha dejado de menstruar por dos meses seguidos?
7. ¿Alguna vez ha sufrido dolores en las coyunturas (articulaciones)?
8. ¿Alguna vez ha sufrido dolores de espalda?
9. ¿Alguna vez ha sufrido ardor en la boca o en sus partes íntimas?
10. ¿Ha sufrido de algunos otros dolores aparte de los ya mencionados?
11. ¿Ha sufrido dolores de cabeza?
12.¿Ha sido su salud física buena en la mayor parte de su vida o ha sido
enfermizo (a)?
13. ¿Alguna vez ha perdido la vista (se ha quedado ciego) en uno o en ambos
ojos durante unos segundos o más?
14. ¿Alguna vez ha perdido la sensibilidad (es decir que no sentía) el brazo o la
pierna, en distinta forma de cuando se la ha dormido de tanto
estar en una misma posición?
15.¿Alguna vez ha perdido la sensibilidad de alguna otra parte del cuerpo?
16.¿Alguna vez ha estado paralizado por algunos meses, es decir incapacitado
para mover alguna parte de su cuerpo?
17.¿Alguna vez ha perdido el tono de su voz por 30 minutos o más sin poder
hablar más alto que un murmullo (como voz muy baja)?
18.Después de los doce años ¿Alguna vez le han dado ataques o convulsiones
de cualquier clase?
19.¿Alguna vez ha padecido de amnesia, es decir, ha tenido episodios que
duren algunas horas o días en los que no se acuerda de nada de lo que
ocurrió durante ese tiempo?
20.¿Alguna vez se ha quedado inconsciente por alguna razón?
21.¿Alguna vez se ha quedado completamente sordo hasta el punto que ha
perdido capacidad de oír por algún tiempo?
22.¿Alguna vez no ha podido andar?
23.¿Alguna vez ha estado incapacitado para orinar por 24 horas o más?
24.¿Alguna vez ha tenido otro problema raro como ver doble? 
25 ¿Alguna vez ha subido o ha perdido poso de repente, digamos 10 Kg en dos
semanas o menos? 
26.¿Ha habido épocas en que Ud. ha sufrido mucho de gases excesivos en el
estómago?
27.¿Ha habido épocas en que Ud. ha sufrido de estreñimiento?
28.¿Hay algo que Ud. no come por que le hace daño?
29.¿Ha sufrido de náuseas como si estuviera mal de el estómago, pero sin
vomitar?
SINTOMAS DE NEUROSIS  
1. ¿Alguna vez ha sufrido da dolores de pecho?
2. ¿Alguna vez ha sentido que le falta la respiración?
3. ¿Alguna vez le han dado palpitaciones, es decir, su corazón le ha palpitado
tan fuerte que Ud. ha podido sentirlo golpeándole el pecho?
4. ¿Alguna vez ha sufrido mareos?
5. ¿Ha habido tiempos en que se ha sentido tan débil de no poder levantarse o
mover cosas que normalmente podía?
6. ¿Alguna vez ha sentido como si tuviera un nudo en la garganta?
7. ¿Alguna vez se le ha empanado (nublado) la vista por un tiempo y no ha
sido por falta de anteojos?
8. ¿Alguna vez ha sentido dolor al orinar?
9. ¿Alguna vez ha tenido que dejar de trabajar o de ir a la escuela o de hacer
actividades normales por lo menos varias semanas por no sentirse bien
para seguir o continuar?
10.¿Ha tenido alguna vez un periodo en el cual ha sufrido de ataques de llanto
o lloraba muy fácilmente?
11.¿Ha habido alguna época de su vida en la cual Ud. sentía que su vida no
tenía esperanzas?
ANSIEDAD
1. ¿Alguna vez se ha considerado una persona nerviosa?
2. ¿A qué edad comenzó esto nerviosismo?
3. ¿Alguna vez Ud, se ha sentido nervioso (a), inquieto (a) en situaciones en
las cuales la mayoría de la gente no se asustarla?
4. Durante esos ataques tuvo algunos de los siguientes problemas: 
- le faltaba la respiración o no podía respirar bien,
- le golpeaba el corazón,
- se sentía mareado o con la cabeza liviana,
- sentía como si se estuviera asfixiando o sofocando,
- sentía punzadas como un hormigueo en los dedos o en la cara, 
- sentía dolor en el pecho,
- se sentía a punto de desmayarse,
- sudaba,
- temblaba,
- sentía escalofríos (calor, y fríos simultáneos) repentino y pasajero, 
- las cosas a su alrededor eran como irreales (como en un sueño), 
- tenía miedo de morir o que hiciera alguna locura,
- ¿Cuántos años tenía la primera vez que le dio uno de esos ataques en los
que de repente se sentía con miedo o ansioso?
 - le ha dado alguna vez estos ataques por lo menos en 6 semanas
diferentes de su vida?
FOBIA
1. ¿Alguna vez ha tenido alguna fobia o miedo sin razón o cualquiera de las
siguientes cosas?:
- a lugares altos,
- a estar en medio de un gentío,
- a salir de la casa solo (a),
- a estar encerrado (a),
- a estar solo (a),
- a estar cerca de algún animal doméstico o de uno peligroso que no le
presenta ningún riesgo,
2. Si contesta a cualquiera de las preguntas:
- ¿cuantos años tenía Ud. cuando le dió alguno de esos temores por
primera vez?
DEPRESION
1. ¿Ha habido ocasiones en que por dos semanas o más se haya sentido
deprimido o que haya perdido todo interés en hacer cosas que
normalmente le atraían?
¿Ha habido dos años o más en los cuales 1a mayor parte del tiempo se ha
sentido triste (deprimido) aunque a veces se ha sentido bien 
2. ¿Ha tenido épocas de una semana o más en que Ud. haya perdido el
apetito?
3. ¿Alguna vez ha bajado o perdido peso sin habérselo propuesto, hasta un
kilo de peso a la semana durante varias semanas?
4. ¿Alguna vez ha tenido temporadas en las que comía mucho más de lo
acostumbrado, que aumentó un kilo y medio de peso durante la semana?
5. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en la que
dormía demasiado?
6. ¿Alguna vez ha habido una temporada de una semana o más en la que tuvo
problemas en quedarse dormida o en la cual se despertaba muy temprano?
7. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en la que se
sentía muy cansado (a)?
8. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en la que
hablaba o se movía más despacio de lo normal para Ud.?
9. ¿Alguna vez ha tenido una época de una semana o más en la que tenía que
estar siempre en movimiento, es decir no podía sentarse y quedarse quieto,
teniendo que andar de un lado para otro?
10. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de varias semanas en la cual su
interés sexual era mucho menor de lo que acostumbra?
11. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que sentía
que no valía nada y se sentía pecador o culpable (lo remordía la conciencia)
y tenía miedo?
12.¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que tenía
mucha dificultad para concentrarse?
13.¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que su
pensamiento venia más despacio de lo acostumbrado o le parecía confuso?
14.¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que
pensaba mucho sobre la muerte?
15.¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que quería
morir?
16.¿Alguna vez se ha sentido tan decaído (desanimado) quo ha pensado en
suicidarse?
17.¿Ha intentado suicidarse alguna vez?
SINTOMAS MANIACOS
1. ¿Alguna vez ha tenido una temporada o más en que Ud. se haya sentido en
dificultades, en que su familia o amigos se hayan preocupado o un médico
la haya dicho que estaba pasando por una etapa de manía?
2. ¿Alguna vez ha tenido una temporada o más en que le dió que hacer
muchas compras, gastando tanto dinero que causo un problema financiero
en Ud. o su familia?
3. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que se
encontró mucho más activo de lo acostumbrado a punto de que su familia o
amigos se hayan preocupado?
4. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que su
interés sexual era más fuerte de lo acostumbrado? Por ejemplo: Ud. quería
tener relaciones sexuales con más frecuencia de lo normal para Ud. o con
personas con quienes normalmente Ud. no estaría interesado (a)?
5. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que Ud.
hablaba tan rápidamente que la gente le decía que no se le entendía?
6. ¿Alguna vez ha tenido una temporada de una semana o más en que sus
pensamientos venían tan rápidos a la cabeza que no podía controlarlos? 
ALCOHOL
1. ¿Qué edad tenía la primera vez que se embriagó (emborrachó)?
2. ¿Alguna vez su familia discutió con Ud. pues estaba tomando demasiado?
3. ¿Alguna vez ha llegado a tomar como tres botellas de vino o tanto cómo
tres paquetes de 6 latas de cerveza en un día? 
4. ¿Alguna vez le ha parecido (o se le ha dicho) que Ud., tomaba demasiado
alcohol?
5. ¿Alguna vez ha habido una temporada de 2 semanas o más en que Ud.
tomaba 7 cervezas o más, 7 tragos o más, 7 vasos de vino, por lo menos una
vez a la semana?
6. ¿Alguna vez ha tomado así por una temporada de 2 meses o más, es decir 7
tragos, o 7 botellas de cerveza, o 7 vasos de vino por lo menos una vez por
semana?
7. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que tomó 7 tragos o más por lo menos
una vez por semana o todavía toma?
8. ¿Alguna vez lo han dicho sus amigos o el médico o su sacerdote, que estaba
tomando mucho? 
9. ¿Alguna vez ha querido dejar de tomar, pero no ha podido? 
10.Para poder controlarse hay personas que se prometen, así mismos no
tomar antes de la 5 de la tarde o nunca tomar solos ¿Ha hecho Ud.
promesas como esas alguna vez?
11.¿Alguna vez ha necesitado tomar un trago en cuanto se levanta?
12.¿Alguna vez ha tenido dificultadas en el trabajo (o en la escuela) debido a
la bebida, como faltar demasiado o andar tomando en al trabajo o en la
escuela?
13.¿Alguna vez ha perdido un trabajo (o lo han expulsado de la escuela) por la
bebida?
14.¿Alguna vez ha tenido dificultades en manejar un automóvil debido a la
bebida, como haber tenido un accidente o haber sido arrestado por
manejar ebrio?
15.¿Alguna vez lo han detenido en la estación de policía por andar bebido o
por andar molestando al público mientras estaba bebido?
16.¿Alguna vez se ha metido en peleas (o trancazos) mientras tomaba?
17.¿Alguna vez se ha ido de “parranda” y ha seguido tomando por dos días o
más sin parar? 
18.¿Alguna vez ha tenido lagunas mentales a consecuencia de la bebida, es
decir tomó tanto que luego no podía recordar lo que había dicho o hecho al
día siguiente?
19.¿Alguna vez ha tenido lo siguiente?:
a) Le han dado temblores después de dejar de tomar o reducir la cantidad
que estaba tomando.
b) Le han dado ataques después de dejar de tomar o reducir la cantidad
que estaba tomando.
c) Ha sufrido de Delirium Tremens, (agitación/ temblor);
d) Ha escuchado cosas que no existían al dejar de tomar o al reducir la
cantidad que estaba tomando.
20.¿Ha sufrido Ud. alguno de estos problemas debido a la bebida?
OBSESIVO
1. ¿Alguna vez se ha sentido trastornado por ideas desagradables o cualquier
otra clase de ideas persistentes?
2. ¿Estos pensamientos le venían sólo de vez en cuando, por unos días o le
venían a la mente insistentemente durante varias semanas por más que Ud.
tratara de alejarlos?
3. ¿Alguna vez Ud. ha tenido algún tipo de ideas irracionales?
4. ¿Qué edad tenia, cuando tuvo problemas por primera vez con este tipo de
pensamientos o preocupación?
5. ¿Cuando fue la última vez que le molestaron pensamientos como esos que
le siguen volviendo a la mente a pesar de lo ridículo que le parecen?
6. Hay personas que tienen el problema de tener que hacer la misma cosa
constantemente porque no pueden dejar de hacerlo como lavarse las manos
varias veces o regresar varias veces para asegurarse que ha cerrado la
puerta o apagado las luces, aun sabiendo que es una tontería. ¿Alguna vez
ha hecho algo así?
7. ¿Esto le sucedió sólo de vez en cuando o por algunos días o sentía que tenía
Ud. que seguir haciendo esto por varias semanas?
8. ¿Alguna vez ha pasado una temporada de varias semanas en la que sentía
que debía de contar algo, como los cuadrados de un piso de azulejos y no
podía dejar de hacerlo por más que trataba de no contarlos?
9. ¿Qué edad tenía cuando comenzó a contar repetidamente cosas o hacer
cosas en cierta manera?
10.¿Cuando fue el periodo más reciente en que se ha sentido mortificado por
tener que hacer cosas como esas?
PSICOPATIA
1. ¿Cuál fue el grado más alto que completó la escuela?
2. ¿Qué edad tenía la última vez que estuvo en la escuela a tiempo
completó?
3. ¿Repitió de año cuando estaba en la escuela?
4. ¿Qué hubieran dicho sus maestros acerca de su trabajo en la escuela: que
hizo Ud. un buen trabajo, que hizo lo mejor que pudo, o que Ud. era capaz
de haber conseguido muchas mejores notas y grados que los que
actualmente tiene?
5. ¿Por portarse mal estaba frecuentemente en problemas con su profesor o
con el director de la escuela?
6. ¿Alguna vez fue suspendido o expulsado de la escuela?
7. ¿Faltó a la escuela sin permiso por una o dos voces al año?
8. ¿Alguna vez tuvo problemas en la escuela por andar peleando?
9. ¿Antes de los 18 años, tuvo Ud. problemas con la policía, con sus padres o
con sus vecinos por pelear (esto se refiere a otras peleas aparte de la
escuela)
10.¿Cuándo era niño se fugó (huyó) de su casa hasta el día siguiente?
11.¿Cuándo era niño robó cosas por más de una vez, de tiendas, de otros
niños o de sus padres?
12.¿Cuando era niño alguna vez intencionalmente dañó el carro de alguien o
hizo algo para dañar o destruir la propiedad ajena?
13.¿Alguna vez fue arrestado como delincuente juvenil o fue enviado al
juzgado de menores?
14.¿Luego que cumplió 18 años ha sido arrestado por alguna razón que no sea
por faltas de tránsito?
15.¿Alguna vez ha recibido más da cuatro infracciones de tránsito por
manejar muy rápido, pasarse una luz roja o causar un accidente?
16.¿Cuando era Ud. niño o adolescente decía muchas mentiras?
17.¿A qué edad tuvo Ud. su primera relación sexual?
18.¿Han sido sus relaciones sexuales algo importante en su vida o podría
haber prescindido de ellas?
19.¿Durante las relaciones sexuales ha sentido Ud. dolor físico?
20.¿Ha pasado por una temporada de varios meses en que no ha disfrutado de
su relación sexual (aunque no hubiese habido dolor)?
21.¿Tiene Ud. orgasmo frecuentemente (es decir “se viene” frecuentemente)
durante sus relaciones sexuales?
22.¿Ha pasado por una temporada de varios meses en que se ha sentido
molesto (preocupado) por no poder tener orgasmos?
23.¿Ha tenido otra clase de dificultades sexuales como una temporada de dos
meses o más en que no podía tener una erección?
24.¿Desde que estuvo casado (a) alguna vez dejó a su esposa (o) varias
semanas o permanentemente?
25.¿Alguna vez castigó a un niño tan fuertemente que le causó moretones, lo
dejó en cama o tuvo que verlo un médico?
26.¿Alguna vez ha golpeado o le ha arrojado cosas a su esposa (o)?
27.¿Estando casado tuvo relaciones sexuales fuera del matrimonio con por lo
menos tres diferentes personas?
28.¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales (Homo o heterosexuales) con
doce personas durante un solo año?
29.¿Alguna vez lo han pegado por tener relaciones con alguien?
30.¿Alguna vez ha ganado dinero consiguiendo clientes a prostitutas?
31.¿Desde los 18 años en adelante ha estado Ud. en más de una pelea en la cual
acabara dándose golpes?
32.¿Desde que cumplió Ud. 18 años, alguna vez ha usado como arma un
garrote, navaja o pistola en una pelea?
33.¿Alguna vez tuvo tres o más trabajos durante una temporada de 5 años?
34.¿Lo han despedido (botado) de su trabajo?
35.¿Se ha salido de su trabajo más de una vez antes de tener otro asegurado?
36.¿En cualquiera de sus trabajos llegó tarde o faltó un promedio de tres días
o más por mes?
37.¿Cuántos de los últimos cinco años ha estado sin trabajo?
39.¿Alguna vez ha usado un alias (sobrenombre) u otro nombre aparte del
suyo?
40.¿Le parece que Ud. miente frecuentemente desde adulto?
41.¿Alguna vez lo han demandado por no pagar sus deudas o le han quitado
las cosas que compró porque no pudo hacer los pagos?
42.¿Ha viajado por más de una vez sin haber hecho ningún arreglo con
anticipación y sin saber cuánto tiempo se iba a quedar o donde iba a
trabajar?
43.¿Alguna vez ha pasado por una temporada en que no tenía un lugar, fijo
donde vivir por lo menos durante aproximadamente un mes?
44.¿Alguna vez ha dejado niños pequeños menores de 6 años solos en casa
mientras Ud. salía a comprar o a hacer otra cosa?
40.¿Ud. ha jugado o apostado a los caballos o en la baraja, etc.?
MEMORIA
1. Le voy a decir tres cosas: un nombre, un número y un color, entonces
quisiera que me los repita y recuerdo.
- TOMY
-8
- ROJO
¿podría repetir las tres cosas?
2. ¿Podría restar 3 de 20 y luego 3 de esa cantidad y así hasta la cantidad más
baja?
3. Trate de deletrear la palabra “mundo”, luego deletrea “mundo” al revés.
4. Ahora quiero que me diga las tres cosas que le dije que recordara hace
unos minutos.
5. ¿Qué fecha es hoy?
6. ¿En qué temporada del año estamos?
7. ¿Qué día de la semana es hoy?
8. ¿Cuál es el nombre de este lugar?
9. ¿Cuál es su domicilio completo?
10. ¿En qué piso está su cuarto?
11. ¿En qué ciudad estamos?
12. ¿Puede decir, “NO HAY PERO QUE VALGA”?
       (dele papel y lápiz al entrevistado)
       ¿Qué le estoy dando?
13. Aquí hay un dibujo, por favor copié el dibujo en el papel que le di.
14. Ahora dele vuelta al papel, escriba una frase (en el lado de atrás) y
devuélvamelo.