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HISTORIA CLÍNICA

1. Datos generales:

Hospital:

Servicio:

Fecha:

Número de cama:

2. Anamnesis:
2.1. Filiación:
 Apellidos y nombres: I
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Ocupación:
 Estado civil:
 Grado de instrucción:
 Religión: Católico
 Idioma: Castellano
 Lugar de nacimiento:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de procedencia:
 Domicilio actual: Teléfono:
 Persona responsable:
 Fecha de ingreso al hospital:
 Fecha de ingreso al servicio:
 Forma de ingreso:

2.2. Enfermedad actual:


a. Tiempo de enfermedad:
b. Episodio actual:
c. Forma de inicio:
d. Curso de la enfermedad:
e. Signos y síntomas principales:

f. Relato cronológico de la enfermedad:


2.3. Funciones biológicas:
 Apetito:
 Sed:
 Sueño:
 Micción:
 Deposiciones:
 Variación de peso:
2.4. Antecedentes:
2.4.1. Antecedentes personales generales:
 Vivienda:
 Número de habitaciones:
 Número de habitantes:
 Alimentación a predominio:
 Ejercicios:
 Hábitos nocivos:
 Historia ocupacional:
 Situación socioeconómica:
 Viajes:
 Actividades recreativas:
2.4.2. Antecedentes personales patológicos
a. Enfermedades propias de la infancia:
b. Intervenciones quirúrgicas anteriores:
c. Alergias:
2.4.3. Antecedentes familiares:
a. Paternos:
b. Maternos:
c. Hermanos:
d. Hijos:
2.5. Revisión por aparatos y sistemas.
a. Piel:
b. Sistema linfático:
c. Aparato locomotor:
d. Aparato respiratorio:
e. Aparato cardiovascular:
f. Aparato digestivo:
g. Aparato urogenital:
h. Sistema nervioso:
i. Sistema endocrino:
j. Sistema hematopoyético:
k. Órganos de los sentidos:

3. EXAMEN FISICO

i. Medidas antropométricas.
 Talla:
 Peso:
 IMC:
ii. Signos vitales:
 Presión arterial:
 Frecuencia cardiaca:
 Frecuencia respiratoria:
 Temperatura:
iii. EXAMEN GENERAL
 Esfera somática:
o Sexo:.
o Edad aparente:
o Facies:
o Actitud:
o Constitución:
o Estado de nutrición:
o Movimientos anormales:
 Esfera psíquica:
o Escala de Glasgow:
o Orientación:
o Conciencia:
o Grado de cooperación:
iv. Piel y faneras:
 Piel:
o Color:
o Elasticidad:
o Textura:
o Temperatura:
o Humedad:
o Características de lesión:
 Anexos:
v. Tejido celular subcutáneo:
vi. Sistema linfático:

EXAMEN FISICO REGIONAL


vii. Cabeza:
 Cráneo y cara:
 Cuero cabelludo:
 Región frontal:
 Región orbito nasal:
viii. Cara:
 Ojos:.
 Oído:.
 Boca:

ix. Cuello:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
x. Tórax:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
xi. Cardiovascular:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
xii. Abdomen y pelvis:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
xiii. Genitourinario: no presencia de globo vesical.
 Puntos renoureterales:
 Puño percusión lumbar:
xiv. Sistema nervioso:
 Estado de conciencia:
 Glasgow:
 Conducta:
 Lenguaje:
 Pares craneales.
 Reflejo fotomotor:
 Reflejo de acomodación:
 Reflejo osteotendinoso:
xv. Osteomioarticular:
 Columna vertebral:
 Articulaciones:
 Miembros:

DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico sindrómico .

 Diagnóstico presuntivo.

 Diagnóstico definitivo.