INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES:
 APELLIDOS Y NOMBRES:
 EDAD
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
 GRADO DE INTRUCCION
 CENTRO DE ESTUDIOS
 RELIGION
 OCUPACION
 ¿CON QUIÉN VIVE?
 NÚMERO DE HERMANOS
 POSICIÓN ORDINAL
 LUGAR DE RESIDENCIA
 DNI

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PRUEBAS PSICOLÓGICAS
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

V. ANTECEDENTES

VI. INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS

VII. PRESUNTO DIAGNÓSTICO

VIII. SUGERENCIAS
 INFORME PSICOLOGICO

I.- DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres : ______________________________________
Edad : ______________________________________
Fecha de nacimiento : ______________________________________
Institución Educativa : ______________________________________
Grado de Instrucción : _____________________________________
Fecha de entrega : ______________________________________

II.- OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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III.- TECNICAS Y PRUEBAS APLICADAS

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IV.- RESULTADOS
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VI.- SUGERENCIAS

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FIRMA DEL ENTREVISTADOR

 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES:

 APELLIDOS Y NOMBRES:
 EDAD
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
 GRADO DE INTRUCCION
 CENTRO DE ESTUDIOS
 RELIGION
 OCUPACION
 ¿CON QUIÉN VIVE?
 NÚMERO DE HERMANOS

 POSICIÓN ORDINAL
 LUGAR DE RESIDENCIA
 DNI

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS

IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

V. ANTECEDENTES

 FAMILIAR
 EDUCACION

VI. INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS APLICADAS

VII. PRESUNTO DIAGNÓSTICO

VIII. SUGERENCIAS
 INFORME
1-. DATOS DE FILIACIÓN
a) Nombres y apellidos : P. M. V. M
b) Sexo :
c) Edad :
d) Fecha de nacimiento :
e) Lugar de nacimiento :
f) Procedencia :
g) Grado de instrucción :
h) Informantes :
i) Fechas de evaluación :
j) Lugar de evaluación :
k) Evaluadores :

2-. MOTIVO DE CONSULTA

3-. HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA

4-. ANTECEDENTES PERSONALES

a) ETAPA PRENATAL

b) ETAPA NATAL

c) ETAPA POSTNATAL

d) ETAPA ESCOLAR

e) DESARROLLO Y FUNCION SEXUAL

f) HABITOS NOCIVOS E INTERESES

g) RELIGION

h) HISTORIA DE LA RECREACION DE LA VIDA

i) ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
 j) ANTECEDENTES FAMILIARES

Composición familiar:

Dinámica familiar:

Condición Socioeconómica:

Antecedentes patológicos:

5-. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

5.1 ACTITUD PORTE Y COMPORTAMIENTO
A. APARIENCIA FÍSICA
B. MOLESTIA GENERAL Y MANERA DE EXPRESARLA
C. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR Y EL EXAMEN
5.2 EXAMEN MENTAL
1. ATENCIÓN CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN
Atención:
Conciencia
Nivel ideo afectivo
Orientación
2. LENGUAJE
3. PENSAMIENTO
4. PERCEPCIÓN
5 .MEMORIA
6. INTELIGENCIA
7. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO
8 .COMPRENSIÓN Y GRADO DE INCAPACIDAD DE LA ENFERMEDAD
6-. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
 Observación
 Entrevista
 Pruebas Psicológicas
7-. CONCLUSIONES
8-. PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA

9-. RECOMENDACIONES
 Psicoterapia Individual
 Psicoterapia Familiar

INFORME PSICOMETRICO

I. DATOS GENERALES:

 Nombres y apellidos : P. M. V.M

 Sexo :
 Edad :
 Fecha de nacimiento :
 Lugar de nacimiento :
 Informantes :
 Fechas de evaluación :
 Dirección :
 Evaluadores :

II. MOTIVO DE CONDUCTA

III. OBSERVACION DE CONDUCTA

IV. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION
a. Observación
b. Entrevista
c. Pruebas Psicológicas

V. RESULTADOS DE LA PRUEBAS

VI. PRESUNCION DIAGNOSTICO

VII. RESUMEN