CIR URUGUAY 1993; 63: 134-140
Mastitis periductal.
A propósito de 20 observaciones
Ores. Roberto Perdomo1 , César Pereyra Borrelli2 ,
Julio de los Santos3 , Isabelino Arbes4
Resumen
La mastitis periductal (MP) es una afección benigna de la
mama, que adopta formas clínicas variadas: secreción por
el pezón, tumefacción subareolar con o sin componente
inflamatorio, abscesos y fistulización.
Estos diversos aspectos se intrincan entre sí y, en su
marcha crónica, tienden a agravarse progresivamente,
evolucionando por crisis recidivantes.
A propósito de una serie de 20 observaciones, revisamos
la patología y formulamos consideraciones clínicas y
terapéuticas. Destacamos la posibilidad cierta de una
semejanza clínica con el cáncer mamario y la necesidad
de estar advertido para prevenir el error diagnóstico.
En su tratamiento nos inclinamos por la cirugía de
resección total de los galactóforos, para evitar las
recidivas, y describimos la técnica aplicada a tal fin.
Palabras clave: Mama. Mastitis.
Summary
Periductal mastitis is a benign affection of the breast,
which adopts varied clinical forms: nipple secretion,
su/rareo/ar tumefaction with ar without inflammatory
component, abscesses and fistulization.
These aspects mix together and in its chronic course tend
to get worse gradual/y, evolving with relapsing crisis.
As regards a series of 20 cases, the authors revise
pathology and make c/inical and therapeutical
considerations. They emphasize the possibility of
resemb/ance to breast cancer and the need to be alert in
arder to avoid error in diagnosis.
As far treatment, authors prefer total resection of
galactophoros surgery in arder to avoid relapses, and
describe its technique.
1 Profesor Agregado. 2 Profesor Adjunto. 3 Profesor Agregado
Anatomía Patológica. 4 Asistente Anatomía Patológica.
Presentado a la Sociedad de Cirugía el 2 de julio de 1991.
Correspondencia: Dr. Roberto Perdomo.
Charrúa 2379. Montevideo. Uruguay.
Introducción
La mastitis periductal (MP) es un proceso inflamato­
rio, no puerperal, que transcurre limitado al área de
proyección de los galactóforos debajo del pezón y la
areola. Con una variada sinonimia, constituye una
entidad nosológica bien definida aunque de presen­
tación multifacética.
Esta proteiforme enfermedad fue señalada en
1909 por lngier (1l que la denominó "mastitis obliter­
ante". En 1928 Cheatle y Cutler (2l proponen denomi­
narla "mastitis a plasmacellen". Haagensen (3l la de­
scribe como "ectasia de los conductos mamarios",
atribuyendo a ella la condición patológica primaria.
Posteriormente, dicha condición se cuestiona y se
entiende por Dixon (4l que lo primario es la producción
de una mastitis periductal, concepto que asentamos
en esta comunicación.
En nuestro país, registramos la observación de
Haran (5l, en 1952, que corresponde sin dudas a la
entidad que estudiamos. No existen otras refer­
encias.
Nos proponemos llenar ese vacío, aportando los
datos y el análisis de 20 observaciones que re­
copilamos en los últimos 1 O años.
Tabla 1. Distribución etaria
Edad (años) Observaciones
20-30 8
30-40 6
40-50 2
50-60 2
60-70 1
70-80 1
Mastitis periductal. A propósito de 20 observaciones 135

Tabla 2. Comienzo sintomatología Tabla 3. Retracción del pezón

Años Observaciones Observaciones
Meses hasta 1 6 Desde siempre 7
1-2 5 Aparición secundaria 6
2-3 3
Derecha 7
3-4 2
Izquierda 7
5-6 1
Bilateral 4
6-7 1
No se aclara 2
7-8 2

Tabla 4. Presentación clínica

Dolor Secreción pezón* Tumefacción Inflamación Abscesos Fístulas Aden. axilar
..
17 obs. Puriforme 4 Derecha 9 9 obs. 12 Unilat. 3
Lactiforme 2 Izquierda 9 Bilat.
Blanquecina 1 Doble izq. 1
Sanguinolenta 1 Bilateral 1
Serosa 1

• Secreción pura en 1 obs. Resto sintomatología combinada o sucesiva.

•• La gran mayoría no tiene registro de exploración axilar.

Material y método sos negativos. La galactografía puede ser de utilidad,

En la tabla 1 se anota la distribución etaria de nues­
tras 20 observaciones y se destaca que la mayoría
son enfermas jóvenes, en plena edad genital activa
(14 en 20). 12 de ellas tuvieron entre 1 y 3 hijos, no
pudiendo amamantar del lado de su pezón retraído.
La tabla 2 señala el comienzo aparente de la enfer­
medad, cuya evolución crónica se realiza por crisis o
empujes agudos o subagudos, con intervalos de
acalmia más o menos prolongados. Se destaca a
través de los años de tal evolución la falta de una
acción terapéutica decisiva. Solamente dos enfermas
iniciaron el proceso durante el período de lactancia.
La comprobación de un pezón retraído es muy fre­
cuente y su presentación en la serie la muestra la tabla
3. En la mitad de las pacientes el fenómeno parece pre­
ceder a la patología (umbilicación primaria).
En cuanto a la sintomatología, la tabla 4 permite
comprobar que el dolor es prácticamente constante,
así como la tumefacción mamaria subareolar. Otros
signos físicos: secreción por el pezón, presencia de
elementos inflamatorios atenuados, abscesos o fístu­
las, se asocian en la evolución con mayor o menor
frecuencia.
La mamografía es un recurso diagnóstico muy
valioso, en manos expertas, como lo demuestra la
tabla 5, aunque existen presentaciones dudosas y fal-
sobre todo en casos fistulizados (Figuras 1 y 2). Su
complemento natural es la fistulografía.
La citología es otro buen apoyo para el di­
agnóstico, sobre todo en la medida que desecha la
presencia de atipías celulares (tabla 6).
Los abscesos subareolares son recidivantes y re­
quieren una y otra vez la intervención del cirujano
(tabla 7). El estudio bacteriológico resultó muy incom­
pleto y carece de significación.
La casi totalidad de las pacientes fueron tratadas
mediante exéresis global de los galactóforos debajo
del pezón, de uno o ambos lados según la extensión
de la enfermedad (tabla 8). Registramos una enferma
que nos llegó con exéresis parcial de areola y total de
pezón, luego de varios intentos infructuosos de
asegurar el diagnóstico y controlar el proceso.
Los resultados del estudio anátomopatológico
(tabla 9) fueron homogéneos, señalando todos la di­
latación de galactóforos debajo del pezón, con luz
ocupada por detritus celulares, y la mastitis crónica
periductal (denominada canalicular o subareolar en
los informes). Una observación sumó a estas
imágenes la hipertrofia e hiperplasia del epitelio duc­
tal con aspecto seudopapilomatoso; es la única
paciente con secreción sanguinolenta por el pezón.
De las 16 pacientes sometidas a la resección de
sus galactóforos, pudimos seguir la evolución alejada
136 Ores. Roberto Perdomo, César Pereyra Borrelli, Julio de los Santos, Isabelino Arbes

Tabla 5. Diagnóstico radiológico

Mamografía Galactografía Fistulografía
D. Positivo O.dudoso Falsos negativos
Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones

M.C.S.* 3 2 5 Dilatación 2 Fístula compleja 1

galactóforo
M.C.C.** 3
M.C.C. bilat. 3 Cavidad 1
subareolar y
fistula
O.M.S. sin 1
atipía ***
P.I.S.**** 2
Absceso 1

* Mastitis canalicular subareolar.

** Mastitis canalicular crónica.
*** Densificación mamaria subareolar.
****Proceso inflamatorio subareolar

Tabla 6. Citología
Discusión
Observaciones Patología
Pus o líquido 2
puriforme
Es aún discutido si la dilatación de los galactóforos
debajo del pezón, de comprobación corriente, es con­
Dureza fibrosa. 2 dición primaria de la enfermedad o si ella está condi­
No atipías cionada a una mastitis periductal preexistente y asin­
Exudado inflamatorio 1 tomática hasta el momento. Cualesquiera de las
hipótesis puede ser avalada en virtud que existe,
Material amorfo 1
seguramente, un largo período subclínico de la enfer­
Células epiteliales 1 medad, durante el cual los factores se interrelacionan
sin atipía entre sí y se influencian mutuamente. Es reconocido
Neutrófilos, 1 que la enfermedad puede transcurrir durante toda la
macrófagos, células vida sin manifestaciones clínicas, como lo demuestra
gigantes su alta incidencia en autopsias de pacientes añosas,
1
asintomáticas.

La incidencia de la MP es estimada en 2,3% por

de 1O. Ella fue buena en conjunto, con la excepción
de una enferma fistulizada que recidivó el proceso
inflamatorio supurativo, obligando posteriormente a
realizar una mastectomía subcutánea.
Otra paciente experimentó a los 9 años de la oper­
ación --<:lespués de haber tenido sin inconvenientes
un parto 3 años antes- empujes fluxivos dolorosos de
su mama operada, sin llegar a la supuración.
Obviamente, las pacientes que cursaron embara­
zos y partos posteriores a la intervención, no pu­
dieron amamantar del lado operado sin que ello con­
stituyera un problema de relieve.
Geschickter (6), dentro de un grupo de 3.107 mujeres
con enfermedades no malignas mamarias, de indica­
ción quirúrgica. Entre tanto, Foote y Stewart encuen­
tran hasta 22% de MP en el estudio autópsico de 200
mamas no cancerosas.
Por otra parte, se destaca -en la historia natural de
la MP la alta incidencia de pezones umbilicados coin­
cidiendo con el lado de las. manifestaciones clínicas.
Se ha interpretado también este fenómeno como re­
sultado de la fibrnsis retráctil condicionada por la MP
crónica. Efectivamente, hay un grupo de pacientes en
las que se pone de manifiesto una secuencia pa­
tológica que apoya tal interpretación: síntomas de MP
seguidos por progresiva umbilicación del pezón (um­
bilicación secundaria). Sin embargo, un grupo impor­
tante señala categóricamente que "el pezón estaba
umbilicado desde siempre" y sobre ello se produjeron
Mastitis periductal. A propósito de 20 observaciones
Tabla 7. Supuración
Drenaje de abscesos Bacteriología
Observaciones Observaciones
Una vez 3 Estéril 2 Exéresis nódulo subareolar y puesta a plano
Dos veces 2 Estafilococo 1 Resección y cierre primario fístula compleja
Varias veces 7 Proteus 1
Figura 1. Galactografía. Galactóforo dilatado debajo del
pezón.
las manifestaciones clínicas muy a posteriori (umbili­
cación primaria, por lo menos aparente).
Queremos recordar también que la coexistencia
del proceso con la umbilicación del pezón, es des­
tacada desde los primeros estudios en la materia que
le atribuían un rol obliterante y generador de la di­
latación ductal por detrás (mastitis obliterante). En el
momento actual las opiniones parecen concordes en
minimizar ese posible rol.
En cuanto a la secreción por el pezón, observamos
dentro de lo parcial de su registro, el predominio de la
secreción puriforme, fétida. Ello adquiere interés a
través de estudios bacteriológicos recientes {Leach y
col (7)) que demuestran una alta incidencia de gérme­
nes anaerobios en el pus de los abscesos de la MP.
Otro aspecto de interés es el hallazgo frecuente de
una metaplasia escamosa irritativa, que reemplaza al
endotelio columnar en ciertas partes de esos galac­
tóforos dilatados (Zuska y col (8l, Habif y col (9l). Ello
determina la descamación de queratina que pasa a la
luz de los duetos y contribuye a su taponamiento. En
algún caso, la hiperplasia e hipertrofia del epitelio
puede adoptar disposición papilomatosa, con relleno
ductal pseudotumoral que asemeja al comedocarci­
noma (Ewing (10l).
137
Tabla 8. Operación de intención curativa
Observaciones
Resección subareolar de galactóforos 16
1
1
Resección pezón y parcial 1
de areola
No se opera 1
Figura 2. Galactografía. Galactóforo dilatado con fístula
cutánea
A medida que el proceso avanza el endotelio, co­
lumnar o metaplásico, se afina, se debilita y se ulcera,
comunicando el lumen ductal con el tejido intersticial
e incrementando la reacción periductal química y
bacteriana. P roducto de tal reacción son las diversas
formas de tumefacción subareolar, con o sin compo­
nente inflamatorio, y las etapas más avanzadas de
abscesos y fistulización.
Se comprende así la unidad patológica evolutiva
del complejo que implica la MP. Recordamos también
que este proceso, aunque predominante en un galac­
tóforo más dañado, no tiene claros límites en lo que
respecta a la infiltración inflamatoria, la fibrosis y el
compromiso de los duetos vecinos que aparecen
también dilatados en un área extensa. Asimismo, es
posible comprobar más de un foco en la misma
mama y la presentación bilateral de la enfermedad,
concomitante o sucesiva.
En las figuras 3, 4, 5 y 6 se aprecian los caracteres
histológicos del proceso en estudio, a los que hemos
hecho referencia.
138 Ores. Roberto Perdomo, César Pereyra Borrelli, Julio de los Santos, Isabelino Arbes

Tabla 9. Anatomía patológica

Observaciones
Mastitis crónica canalicular 8

Mastitis crónica subareolar 4

Proceso inflamatorio vinculado a galactóforos 1

Dilatación gruesos canales 1

e hipertrofia papilomatosa
Mastitis crónica supurada 1

Galactoforitis crónica 1

Trayecto fistuloso abierto en piel de origen 1

inflamatorio crónico con supuración Figura 3. Mastitis periductal crónica, con cavidades
quísticas a contenido amorfo; restos de hemorragia,
retracción del pezón.

,.

Figura 4. Mastitis periductal crónica, con gran dilatación Figura 5. Canalículo ocluido,casi totalmente, por un tapón
de los canalículos subareolares. Contenido amorfo, queratínico consecutivo a una metaplasia escamosa del
pastoso. epitelio duela!, con gruesas láminas córneas. 40x.

Consideraciones clínicas

Es preciso distinguir a la MP entre las diversas lesio­

Figura 6. Canalículo dilatado. Su luz está ocupada por
material amorfo, de aspecto queratínico, con escasos
elemento celulares. Solución de continuidad en su sector
parietal. 60x.
nes mamarias. Sobre todo separarla del diagnóstico
de cáncer y evitar así la posible adopción de gestos
terapéuticos desmedidos.
La primera noción a resaltar es que la MP, en algu­
nas de sus formas clínicas, puede ofrecer al exami­
nador los diversos signos considerados característi­
cos del cáncer mamario: tumefacción dura e irregular,
retracción del pezón, adherencias a la piel y aspecto
de piel de naranja, adenopatías palpables en axila.
Aún más, lleva a pensar en el cáncer inflamatorio
cuando a esos componentes se suman rubor y calor.
Veamos algunos aspectos clínicos que pueden re­
sultar útiles para diferenciar la MP del cáncer y formu­
lar un diagnóstico positivo o de sospecha de aquella
afección benigna.
1) La mayoría de las pacientes con MP son jóvenes,
Mastitis periductal. A propósito de 20 observaciones
Figura 7. Mastitis periductal fistulizada. Se aprecia el
nódulo sobre el que asienta la fístula
entre los 20 y 40 años. No es la edad habitual del
cáncer mamario, sin que ello permita su exclusión.
2) La larga duración del proceso que, con una mar­
cha matizada de recidivas, suele evolucionar por
años. Esto nos sirve solamente para los casos
vistos tardíamente.
3) El dolor, prácticamente constante, es casi siempre
el primer síntoma en aparecer y no se relaciona
corrientemente con los períodos menstruales.
4) La secreción por el pezón, característica de la MP
y de comprobación usual: blanquecina, lactiforme,
espesa, inodora o, por el contrario, amarillenta,
puriforme, fétida. P or excepción sanguinolenta.
5) La retracción del pezón cuando se la reconoce
como un fenómeno preexistente, de larga data,
como sucede en la mayoría de los casos.
6) Los signos inflamatorios que retroceden bajo la
influencia de las medidas locales y la antibioti­
coterapia. La historia de una tumefacción residual,
después de la involución de un proceso inflamato­
rio, es un dato principal en el diagnóstico de MP.
7) La tumefacción de presencia constante y aspecto
variable: nódulo firme o duro, con o sin el agregado
de signos fluxivos, o bien tenso, blando o renitente
cuando se ha constituido un absceso. En las
pacientes con evolución prolongada, es frecuente
comprobar la cicatriz de abscesos abiertos previa­
mente.
8) Casi siempre hay un cierto grado de dolor a la
palpación: mínimo en la tumefacción residual y
máximo en la abscedación.
9) La topografía tumoral es siempre subareolar y en
los casos más extensos avanza apenas en el con­
torno periareolar.
10)En casos fistulizados (figuras 7 y 8) se dará valor
también a la topografía de asiento sobre un nódulo
subareolar. La exploración del trayecto permitirá el
paso hacia la cavidad del galactóforo dilatado y
139
Figura 8. Mastitis periductal fistulizada. Se aprecia el
nódulo sobre el que asienta la fístula
eventualmente la emergencia por el ostium del
mismo.
La paraclínica es de gran ayuda, sobre todo la
radiología simple mamaria, complementada por la
citología por punción. P rácticamente, teniendo pre­
sente a la enfermedad y con los recursos de la
paraclínica, el diagnóstico positivo de MP es actual­
mente fácil y seguro.
Frente a una MP complicada con fistulización, la
galactografía puede poner de relieve el galactóforo
dilatado por debajo del pezón y su comunicación
anómala con la piel vecina (figura 2).
Consideraciones terapéuticas
Actuar sin conocimiento de la MP y en base al as­
pecto clínico de cáncer, puede conducir al desastre.
Si se duda, debe siempre recurrirse a la biopsia.
Con el diagnóstico formulado de MP, las medidas a
tomar variarán según las circunstancias:
1) Las pacientes con pura secreción por el pezón,
pueden tratarse con antibioticoterapia y vigilancia.
Es conveniente realizar un estudio bacteriológico
de esa secreción con identificación de gérmenes y
su sensibilidad a los antibióticos.
2) Las pacientes con absceso constituido deben ser
drenadas, recogiendo muestra del material puru­
lento para bacteriología. Aquí adquiere especial
importancia la pesquisa de gérmenes anaeróbi­
cos. P osiblemente, una vez obtenido el alivio del
dolor, habrá que convencer a la paciente que es
preciso realizar una operación definitiva. De otro
modo el proceso recidivará. Es la evolución corri­
ente de los abscesos subareolares por MP, con­
trariamente a lo que sucede con los abscesos
periféricos de las mastitis puerperales.
3) Las MP con componente fluxivo deben ser someti-
140 Ores. Roberto Perdomo, César Pereyra Borrelli, Julio de los Santos, Isabelino Arbes
das también a tratamiento médico hasta yugular la
reacción inflamatoria.
4) Las tumefacciones subareolares por MP deben
ser operadas en frío. ¿Qué operación utilizar? Se
ha recurrido a la exéresis limitada de la tumefac­
ción, mediante una incisión areolar radiada, pro­
curando incluir en su totalidad el galactóforo princi­
pal responsable del cuadro, y dejando la herida a
plano para su cicatrización por segunda. Similar
técnica de abertura y puesta a plano se ha utili­
zado para tratar las fístulas de la MP (Zuska y col
(8
l, Atkins y col (11l.
Creemos más aconsejable la operación ideada por
Adair y Urban (12l, que practicamos a la mayoría de
nuestras pacientes. Consiste en la ablación de la
masa tumoral con el conjunto de los galactóforos,
mediante una incisión periareolar enfrentada a la tu­
mefacción palpable.
Levantado el colgajo arciforme superficial se expo­
nen los conductos, se los rodea con un lazo de goma
y, ejerciendo tracción, se los divide en profundidad
(alrededor de 2-3 cms). Luego se escinde a ras del
pezón y se retira un bloque de tejidos de forma cónica
que debe comprender la totalidad de los conductos
con la tumefacción palpable. Durante esta sección
profunda se identifican varios galactóforos dilatados,
conteniendo material espeso en su interior, que
emerge de los mismos en forma de comedones.
Las aberturas de conductos mayores se ligan con
catgut fino. El pezón queda libre y, cuando se hallare
umbilicado, puede ser fácilmente evaginado y vuelto
a su aspecto normal.
Solamente resta el cierre de la herida con un
drenaje a retirar rápidamente. Por más detalles de la
operación aconsejamos recurrir a los trabajos de
Hadfield (13· 14l y de Walker y Sandison (1 5l .
Esta operación tiene la ventaja de remover toda el
área enferma. Si pudiéramos identificar claramente y
resecar el galactóforo más afectado, responsable del
proceso en ese momento, nos expondríamos de to­
dos modos a una recidiva a punto de partida de los
conductos vecinos, también dilatados y sumergidos
en el magma inflamatorio crónico.
Ello se objetiva en alguna enferma con doble tu­
mefacción en torno a su areola, por sucesivas erup­
ciones independientes condicionadas a otros tantos
focos de MP. "Es racional aconsejar la completa
escisión del área enferma para una condición tan a
menudo generalizada", expresa Hadfield ( 13, 14l.
Por otra parte, dicha técnica permite devolver a la
areola y al pezón su aspecto normal, siendo estéti­
camente muy aceptable.
Cabría la objeción de limitar las posibilidades de la
lactancia, en pacientes en plena edad genital activa.
Pero no debe olvidarse que casi todas ellas son por­
tadoras de un pezón umbilicado que, desde ya, hace
dudosa la competencia funcional de su glándula
mamaria. Las pacientes sometidas a la operación
que tuvieron partos y lactancia a posteriori no
acusaron inconvenientes mayores por esta circun­
stancia.
Corresponde insistir en la imperiosa necesidad
que la operación incluya "todos los galactóforos", no
dejando tras de sí zonas enfermas. Asimismo,
creemos conveniente no realizar el cierre primario
cuando existen fístulas con alto componente infec­
cioso activo, porque ello, aquí como en otras partes,
predispone al fracaso y a la recidiva. Es lo que pen­
samos sucedió en una de nuestras pacientes por­
tadora de una MP fistulizada.
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