Ciencias de la salud.

Licenciatura en Enfermera
5to Semestre. Proceso de Enfermera y Tecnologa para el cuidado del adulto
y adulto mayor lll.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA BAJO

EL MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA
HENDERSON A UNA PERSONA CON PATOLOGIA
DE CHOQUE SPTICO

PRESENTA
NOMBRE: CARDN GONZLEZ HCTOR
PROFESORA: MARIA DEL CARMEN AGUILAR MATA
FECHA DE ENTREGA: 26 DE OCTUBRE DEL 2015

1
 GRUPO: ENFERMERA 502
INDICE

I. INTRODUCCION Pg.3

II. OBJETIVO Pg.4

III. MARCO TEORICO Pg.5

3.1 Concepto Pg.5

3.2 Anatoma Pg.5

3.3 Fisiologa Pg.9

3.4 Etiologa Pg.10

3.5 Cuadro clnico Pg.11

3.6 Diagnostico Pg.13

3.7 Tratamiento Pg.13

3.8 Pronostico Pg.14

IV. VALORACION DE ENFERMERIA Pg.15

V. NECESIDADES ALTERADAS Pg.17

VI. PLANES DE CUIDADOS Pg.18

VII. CONCLUSIONES Pg.31

VIII. GLOSARIO DE TERMINOS Pg.32

IX. BIBLIOGRAFIA Pg.35

2
I. INTRODUCCION

El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este sistema a la

prctica de la enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolucin
del problema que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales.

En el rea de la salud, un factor muy importante es la calidad en los cuidados que

se le otorga al paciente, puesto que es uno de los pilares ms importantes de
nuestra carrera, hacindola diferente a otras profesiones dirigidas a la salud de la
persona; as esta calidad en el cuidado forma parte esencial del proceso de
atencin en enfermera para la pronta mejora de la persona.

Es importante sealar, que el Proceso de atencin de Enfermera tiene un enfoque

holstico, considerando tanto los problemas fsicos como los efectos de los mismos
sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado.

Por ese motivo como profesional en formacin, llevare a cabo el caso de la

patologa de shock sptico, que es una patologa no muy frecuente con gran
morbilidad y mortalidad. Constituyen un importante problema de salud pblica
debido a su incidencia, lo cual llamo mi atencin para realizar este trabajo.

Se trata de una paciente femenina de 60 aos de edad, llamada Hernndez

Mendoza Gloria, se sito en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
del Hospital General De La Villa. Dicha paciente es originaria del Distrito Federal,
as esta patologa ser el tema principal de este proceso de enfermera basado en
el modelo de Virginia Henderson.

3
II. OBJETIVO

Identificar los problemas reales o potenciales de la seora Gloria con el

diagnostico de choque sptico, mediante la aplicacin del Proceso de
Atencin de Enfermera apoyado en el modelo de Virginia Henderson para
as proporcionar una mejor calidad de vida durante su estancia en el
Hospital General De La Villa.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar las necesidades alteradas del usuario que presenta como

patologa choque sptico, para as darles el seguimiento adecuando
mediante en conocimiento cientfico.

Establecer los diagnsticos adecuados y relevantes de acuerdo a cada una

de sus necesidades alteradas para dar seguimiento a su proceso.

Relatar el proceso de atencin de enfermera oportunamente para llevar

acabo cada una de las etapas correspondientes y lograr la evaluacin de
cada necesidad.

Garantizar los cuidados humanizados y de calidad al usuario para as

favorecer su pronta recuperacin y llevarlo a la independencia en el menor
tiempo posible.

Explicar al usuario y familia toda la informacin correspondiente y relevante

acerca de su patologa para que conozcan los cuidados correspondientes
que se tienen que llevar acabo y la importancia que hay que darle.

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III. MARCO TEORICO

PATOLOGIA: CHOQUE SPTICO

3.1 Concepto
El choque sptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe
hipotensin prolongada por cierto perodo, generalmente dos horas o ms,
causada por una disminucin de la perfusin tisular y el suministro de oxgeno
como consecuencia de una infeccin y la sepsis que de ella resulta, aunque el
microorganismo causal est localizado por todo el cuerpo de manera sistmica o
en un solo rgano, o sitio del cuerpo. Por lo general, requiere el uso de drogas
vasoactivas para incrementar la presin arterial a pesar de haberse realizado una
restauracin adecuada de volumen corporal.

3.2 Anatoma

El abdomen o panza es la porcin del cuerpo situado entre el trax y la pelvis, en

mamferos, que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la
torcica por el diafragma. Casi todas las vsceras que contiene la cavidad
abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del
abdomen. Otros rganos como el rin, la glndula suprarrenal y el aparato genital
femenino son intraabdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprenden las
vrtebras lumbares, el sacro y los huesos ilacos. La cavidad abdominal est
recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo. En el centro del
abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo.

Regiones anatmicas externas del abdomen

Con fines clnicos, como la descripcin del dolor, tumores e incisiones, el abdomen
se divide en regiones que se definen por lneas en la superficie de la pared
abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos
lneas horizontales y dos verticales:

5
 Las 2 lneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral
(pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del
pubis). Ubicados entre la snfisis del pubis y la espina ilaca anterosuperior.
Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno
cartilago costal. Tambin se llama lnea transpilrica, a medio camino entre
la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis del pubis.
Lnea transversa inferior o lnea intertubercular, se traza entre los tubrculos
de las crestas ilacas.

Usando estas cuatro lneas se definen nueve regiones anatmicas que

son:
1. Hipocondrio derecho: en esta regin se localizan el lbulo derecho del
hgado, vescula biliar, polo superior del rin, flexura heptica del colon,
glndula suprarrenal.
2. Regin epigstrica o epigastrio: zona del lbulo izquierdo del hgado,
porcin pilrica del estmago, colon transverso.
3. Hipocondrio izquierdo: aqu se localiza el bazo, cola del pncreas, polo
superior del rin izquierdo, flexura esplnica del colon.
4. Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon
ascendente, parte del duodeno y yeyuno.
5. Regin del mesogastrio o umbilical: regin del epipln, mesenterio, yeyuno,
leon y donde est ubicado el ombligo.
6. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon descendente.
7. Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha: regin del ciego, apndice,
ovarios en la mujer, cordn espermtico derecho en el hombre.
8. Hipogastrio o regin supra pbica: regin de la vejiga urinaria, tero
9. Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: regin del colon
sigmoideo, ovario izquierdo.
Esta relacin entre regin anatmica externa del abdomen y vsceras
intraabdominales no es exacta, porque las vsceras abdominales se mueven y
sobrepasan los lmites mencionados, pero sirve como indicador general.

Desarrollo embrionario de las vsceras intraabdominales

6
La incurvacin ventral de las hojas del mesodermo lateral hace que se forme la
cavidad celmica abdominal. La hoja esplanopleural rodea al derivado del
endodermo y mantiene su unin con la pared posterior, formando el meso
(mesenterio, mesogastrio, meso coln) que es por donde entrar el aporte
vascular y nervioso.

Topografa general de los rganos del abdomen

Una primera divisin es en vsceras supramesoclicas e inframesoclicas, segn
queden por encima del mesocolon transverso (estmago, hgado, bazo) o por
debajo (intestino delgado, riones, suprarrenales). Esta divisin tiene importancia
prctica porque las intervenciones quirrgicas abdominales varan de una a otra.
Otra divisin es en vsceras intraperitoneales o retroperitoneales (a su vez,
primaria o secundariamente retroperitoneales). Las vsceras peritoneales estn
dentro de la cavidad peritoneal en virtud de su origen endodrmico y de un meso
lo suficientemente largo. Las retroperitoneales derivan del mesodermo
(mesodermo intermedio en el caso del rin).

Irrigacin general de los rganos abdominales

Irrigacin arterial: la vascularizacin arterial de las vsceras abdominales
proviene de la porcin abdominal de la arteria aorta (que llega al abdomen
a travs del hiato del diafragma, a nivel de la vrtebra T12), inmediatamente
emite las arterias diafragmticas inferiores y las arterias suprarrenales
medias. Ms caudalmente da tres gruesos troncos impares para las
vsceras intraperitoneales, de los que surgen otras muchas arterias. El ms
craneal es el tronco celaco (irriga hgado, estmago y bazo), seguido de la
arteria mesentrica superior (intestino delgado) y de la arteria mesentrica
inferior (intestino grueso). Para el espacio retroperitoneal emite pares de
arterias como las arterias renales (para los riones), lumbares (pared
abdominal posterior) y gonadales (testicular u ovrica).
Caudalmente se divide en las dos arterias ilacas comunes (izquierda y derecha) y
en la arteria sacra media.

7
 Retorno venoso: el retorno venoso del abdomen corresponde a la vena
cava inferior, que resulta de la fusin de las dos venas ilacas comunes.
Recibe las venas renales, lumbares y gonadales, y atraviesa el diafragma
sobre el hgado. El retorno venoso de las asas intestinales por llevar
sangre que lleva incorporados los productos de la digestin y que no puede
pasar as al torrente circulatorio sistmico confluye en la venas
mesentricas, superior e inferior, las cuales junto con las venas gstricas y
la vena esplnica forman el tronco de la vena porta que entra en el hgado.
La vena porta se ramifica en el interior del parnquima heptico (sistema
porta, que se ramifica dos veces). Una vez que la sangre de la vena porta
es tratada por el hgado, en los sinusoides hepticos, confluye en las venas
hepticas que desembocan en la vena cava inferior, que la conduce a la
aurcula derecha. En otras palabras, la sangre que recoge los productos de
la digestin no es conducida directamente hacia la vena cava, sino que lo
hace a travs del hgado mediante el sistema porta. Gran parte de los
problemas hepticos provienen de una alteracin en este sistema porta
heptica.

Vascularizacin linftica: la circulacin linftica recoge la linfa procedente

del aparato digestivo y de las extremidades inferiores en la denominada
cisterna del quilo, localizada en la pared abdominal posterior, entre la arteria
aorta y la columna vertebral a nivel de T12-L1. Pasa al mediastino posterior
por el orificio artico.

Adems, presentan una serie de ganglios linfticos que acompaan en general a

las grandes arterias, o se localizan en el hilio de los rganos

3.3 Fisiopatologa
COLECISTITIS

8
Es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. El proceso inflamatorio una
vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscpico y macroscpico que
evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de supuracin, otra
de gangrenacin y otra de perforacin. Resulta todo una consecuencia de la
respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la
extravasacin de lquido y la consecuencia fisiolgica concomitante, que grada el
proceso segn probabilidad de evolucin

SEPSIS ABDOMINAL
La peritonitis secundaria aparece por la prdida de la integridad del tracto
gastrointestinal. Despus de la contaminacin peritoneal inicial, las bacterias
encuentran tres formas de defensa del husped: la depuracin linftica, la
fagocitosis y el secuestro por fibrina.
El diafragma contiene estomas que actan como conductos hacia el sistema
linftico, las bacterias son rpidamente depuradas (en minutos) por esta va y
posteriormente se exponen a las defensas sistmicas. Esta depuracin es tan
eficiente que la peritonitis o formacin de abscesos slo ocurrir cuando estn
presentes sustancias adyuvantes como hemoglobina, bario o tejido necrtico.
Estas sustancias, pueden promover la proliferacin bacteriana al proporcionar
nutrientes que aumentan el desarrollo bacteriano tales como el hierro, al bloquear
mecnicamente los linfticos y por dao en la quimiotaxis y capacidad de
destruccin bacteriana por el sistema inmune.

CHOQUE SEPTICO
La respuesta fisiolgica a la infeccin incluye la activacin de mecanismos de
defensa que incluye la activacin e influjo de neutrfilos y monocitos, la liberacin
de mediadores inflamatorios, vasodilatacin local y un aumento de la
permeabilidad endotelial, as como la activacin de la cascada de la coagulacin.
La sepsis se caracteriza por una respuesta similar a la infeccin, aunque a un nivel
sistmico, lo que resulta en la disfuncin endotelial difusa. En el caso de infeccin
bacteriana, el evento incitante es la interaccin de endotoxinas contenidas dentro

9
de la pared celular bacteriana de organismos Gram-negativos con los receptores
de las clulas inmues. En organismos gram-positivos, se produce esta interaccin,
ya sea con componentes de la pared celular o exotoxinas liberadas por el
microorganismo.
La compleja interaccin de clulas y mediadores inflamatorios conduce a la
disfuncin del endotelio de los capilares conllevando a vasodilatacin arterial,
gasto cardiaco elevado y fuga capilar de lquido. Esto inicia una cascada de dao
endotelial, hipoxia tisular global, formacin de microtrombos, utilizacin anormal de
oxgeno debido a la disfuncin mitocondrial, todos los rganos potencialmente
conducen a disfuncin y eventual fracaso. La naturaleza insidiosa de la sepsis es
la disfuncin en la microcirculacin que puede ocurrir mientras los parmetros
hemodinmicos generales, como la presin arterial, puede permanecer normal.

3.4 Etiologa.
COLECISTITIS
Puede ser litisica, cuando se genera por la impactacin de un clculo en algn
sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cstico, y conducto hepato-
coledoco); y alitisica cuando la anatomopatologa no se acompaa de clculo.
Esta es ms compleja de explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus
causas obedecen fundamentalmente a virus como es el caso del Virus de Epstein-
Bar, la familia Herpes viridae, o a bacterias como el gnero Salmonella, entre
otras.

La colecistitis crnica obedece en su gran mayora a la presencia de un clculo

incapaz por su tamao de impactar contra el conducto. Se abre paso a la
horadacin constante de la mucosa, con la consecuencia siempre clsica, de lo
que sucede cuando un tejido es sometido a un dao cronificado: a saber la
patologa neoplsica.

SEPSIS ABDOMINAL

10
La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participacin de
flora de la va gastrointestinal del husped. En sujetos sanos, en el estmago y la
zona proximal del intestino delgado hay un nmero relativamente escaso de
bacterias, por lo comn menos del 104/mililitro. La acidez gstrica constituye el
principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las paredes de la
porcin proximal del intestino delgado.
En la situacin clnica especfica de sepsis intraabdominal la primera fase es una
peritonitis aguda debida a bacterias facultativas (coliformes), a menudo con una
bacteriemia asociada y una alta mortalidad (37%).

SHOCK SEPTICO
El fundamento de la sepsis es la presencia de infeccin y la posterior respuesta
inflamatoria sistmica a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que
ocurren a nivel del endotelio capilar. Este sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS) es una expresin que se ha desarrollado en un intento de
describir las manifestaciones clnicas que se derivan de la cascada inflamatoria
sistmica. En general el choque sptico es un estado causado por una infeccin
fuera de control. Las fuentes ms frecuentes de infeccin son los pulmones
(neumona), y el aparato urinario. En otras ocasiones el origen puede ser una
enfermedad como una pancreatitis aguda que desencadena el sndrome de
sepsis. Es un trastorno del cuerpo, generalmente ocasionado por una infeccin,
que provoca un mal funcionamiento de los rganos internos, llegando a acabar
con la vida del afectado en ms del 50% de las veces, o a la respuesta sistmica a
la infeccin.

3.5 Cuadro Clnico

COLECISTITIS
Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho, el cual puede
ser de moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta
de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinticos (caf,
chocolate); y disminuye con la deambulacin y el ayuno (en algunas ocasiones).

11
Este dolor puede tener una duracin mnima de 5 a 10 minutos o durar varias
horas. En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o
hacia el hombro derecho. La intensidad del dolor y su duracin no es proporcional
al grado de lesin o afectacin. En algunas ocasiones se suele acompaar de
descargas vagales o adrenrgicas, que se manifiestan por sudoracin fra
excesiva, nuseas, y vmitos de contenido gstrico.

SEPSIS ABDOMINAL
La peritonitis ocurre despus del escape de microorganismos hacia la cavidad
abdominal a partir de un rgano enfermo o traumatizado. La principal
manifestacin de la peritonitis infecciosa es el dolor abdominal el cual
generalmente est acompaado de fiebre, nusea, vmito y el cuadro puede
evolucionar a estado de choque. La intensidad del dolor depende del tipo y
cantidad de material extrao al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto
en un periodo de tiempo dado.
El dolor de la inflamacin peritoneal invariablemente se acenta por presin o
cambios en la tensin del peritoneo, si stos se producen por palpacin o
descompresin del mismo (signo de von Plummer) o por movimientos como en la
tos o el estornudo.

SHOCK SEPTICO
Son inespecficos e incluyen fiebre, escalofros, rigidez, fatiga, Infecciones,- Dolor
de cabeza, rigidez del cuello, estado mental alterado, dolor de odos, dolor de
garganta, dolor o sensibilidad del seno paranasal, linfadenopata
Trax y las infecciones pulmonares ,Tos, especialmente las productivas, dolor en
el pecho, disnea,Abdominal y las infecciones gastrointestinales - Dolor abdominal,
nuseas, vmitos, diarrea

3.6 Diagnostico

12
Estudios de laboratorio y gabinete: El laboratorio inicial debe de ser: Qumica
sangunea, tiempos de coagulacin, gasometra y anlisis de orina
Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnstico se
encuentran:
En cuanto a pruebas de gabinete, la sensibilidad de las placas simples de
abdomen y trax para detectar sepsis intraabdominal es menor del 50%, pero
cuando se identifica aire libre, la presencia de una vscera perforada es
rpidamente confirmada.
La ultrasonografa (USG) es frecuentemente usada como el procedimiento
diagnstico inicial en la investigacin de la sospecha de abscesos
intraabdominales.
3.7 Tratamiento
El tratamiento de pacientes con choque sptico se compone de los siguientes 3
objetivos principales:
Reanimacin del paciente del choque usando medidas de apoyo para corregir la
hipoxia, hipotensin, y la disminucin de la oxigenacin de los tejidos;
Identificar la fuente de infeccin y tratarla con la terapia antimicrobiana, la ciruga,
o ambos; y
Mantener la adecuada funcin del sistema de rganos cardiovasculares guiada
por el seguimiento y la interrupcin de la patognesis de una disfuncin
multiorgnica.
La disminucin en la tasa de mortalidad suele estar vinculado a un grupo de
parmetros hemodinmicos en las primeras seis horas desde el diagnstico de la
sepsis. En general el proceso de resucitacin requiere la insercin de un catter
central o un catter pulmonar (Catter de Swan-Ganz) con monitoreo continuo de
la presin venosa central (PVC). Los parmetros hemodinmicos que se deben
alcanzar son 2:
PVC mayor de 8 mmHg
Presin arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg
Saturacin venosa de oxgeno mayor o igual a 70% mayor de 30%.

13
 3.8 Pronostico

No existen medidas preventivas especficas que eviten la aparicin de sepsis

intraabdominal, sin embargo, s podemos prever el pronstico de los pacientes en
relacin a la causa de la peritonitis.
Las causas de peritonitis pueden ser divididas en tres amplias categoras en
relacin a la mortalidad.
La primera categora incluye la apendicitis y lcera duodenal perforada, en las
cuales la mortalidad va del 1 al 20%. La segunda categora incluye todas las otras
perforaciones del tracto gastrointestinal, para las cuales la mortalidad vara entre
20 y 50% (promedio de mortalidad de 30%). La tercera categora incluye la
peritonitis postoperatoria en la cual la mortalidad es ms alta y va de 40 a 60%.

IV. VALORACION DE ENFERMERA

14
Usuaria femenina de nombre GLORIA de 60 aos de edad, casada, profesa la
religin catlica, actualmente reside en el Distrito Federal. Habita en casa que
renta, cuenta con tres habitaciones, un bao, cocina, donde vive con sus tres
hijos. Cuenta con algunos servicios como: luz, agua potable, electrodomsticos,
cable, sus hbitos alimenticios e higinicos son los adecuados para algunas
situaciones, pero para otras son deficientes.

En cuanto a su grado de escolaridad no estudio, actualmente es ama de casa y

cuenta con recursos econmicos por parte de sus hijos. La paciente manifest
gozaba de excelente salud a pesar de su edad, por lo cual los familiares no
entienden el motivo de su estado, refieren que los hechos sucedieron en un da en
el cual la paciente se encontraba guisando cuando empez con dolor abdominal
punzante lo cual la hizo caer y llorar del dolor que no soportaba.

A sus 60 aos de edad ingresa al hospital debido a dolor abdominal por lo cual
ingresa en estado grave, el da 12 de Octubre del 2015 al servicio de Urgencias
del Hospital Gregorio Salas debido a que su familiar refiere que tuvo una cada
por el dolor tan fuerte que ella presentaba.

Como consecuencia el usuario ingresa en consiente, diafortica con escala de

Glasgow de 12 puntos, con escala de EVA de 10 puntos, dificultad para hablar,
disnea, debilidad en extremidades y abdomen globoso y dolor a palpacin, al estar
en el servicio de Urgencias presento escala de Glasgow de 12 puntos y escala de
EVA de 9 puntos signos vitales en sus rangos normales, equimosis en brazo
izquierdo, pupilas isocoricas, por lo cual se mantiene en observacin.

El da 12 de Octubre del ao en curso, ingresa a quirfano, se realiza laparotoma

exploratoria, encontrando una vesicula biliar perforada, 3 litos de
aproximadamente 3mm en conducto biliar, el usuario se encuentra con escala de
Glasgow de 12 puntos, por lo cual se ponen en prctica las intervenciones de
enfermera adecuadas.

15
El da 16 de octubre es trasladada al Hospital General La Villa para valoracin de
terapia intensiva ya que dicho hospital no cuenta con este.

Ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos adultos el da 16 de octubre

del 2015 bajo efectos de sedacin, mucosas orales deshidratadas, presencia de
cnula endotraqueal y con apoyo ventilatorio y monitorizada, con catter
subclavio con fecha de instalacin del 15 de Octubre del 2015, campos
pulmonares con presencia de estertores abdomen con herida quirrgica de color
rojizas y salida de lquido amarillento, presencia de un penrose en flanco derecho,
Sonda Foley y edema en miembros plvicos.

Actualmente se encuentra postrado en cama, monitorizada, bajo sedacin lo cual

le impide movilizarse por lo cual no se descartan peligros, comunicacin
deficiente, dada todo esto es importante mantener al usuario en las mejores
condiciones de calidad de vida.

V. NECESIDADES ALTERADAS

16
1. Oxigenacin: Usa msculos accesorios con taquipnea, disnea, y tiene
apoyo ventilatorio, y cnula orotraqueal

2. Termorregulacin: hay cambios de la temperatura corporal debido a su

patologa.

3. Movimiento y Postura: Hay poca movilidad debido a la patologa presente

y el usuario esta encamado y bajo sedacin

4. Higiene y Proteccin : Hay presencia de hematoma y ulcera por presin

de estadio ll

17
VI. PLANES DE CUIDADOS
 DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

Plan de cuidados de enfermera:

Dominio: Clase:
Diagnstico de enfermera Resultado Indicador Escala de Puntuacin
(NANDA) NOC) medicin Diana

Capacidad de eliminar 1-5

Limpieza ineficaz de las vas secreciones
areas r/c secreciones Estado respiratorio:
bronquiales, sibilancias, permeabilidad de las vas resp. Acumulacin de esputos 1-5
disfuncin neuromuscular m/p (0410)
sonidos respiratorios, mucosidad Frecuencia respiratoria 1-5
excesiva cambios en ritmos
respiratorios y frecuencia.
 DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

INTERVENCIONES (NIC)

ACTIVIDADES
Aspiracin de las vas areas
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Disponer de precauciones universales, guantes, gafas, y mascara.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin si se utiliza sistema
de aspiracin traqueal.

Monitorizacin respiratoria
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin, ausencia
de ventilacin y presencia de sonidos
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Observar si se produce respiraciones ruidosas
 DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

Plan de cuidados de enfermera:

Dominio: Clase:
Diagnstico de enfermera Resultado Indicador Escala de Puntuacin
(NANDA) NOC) medicin Diana

1-5
Deterioro de la integridad Integridad tisular: piel y mucosas Hidratacin
cutnea r/c inmovilizacin fsica, (1101)
factores mecnicos (presin Lesiones cutneas 1-5
corporal),humedad m/p
destruccin de las capas de la Integridad de la piel 1-5
piel(ulcera por presin estadio ll)
Eritema
 DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

INTERVENCIONES (NIC)

ACTIVIDADES

Observar su color, pulsos, inflamacin, edema y ulceraciones

Observar si hay excesiva sequedad o humedad a la piel
Vigilancia de la piel Observar si hay zonas de friccin y presin
 Describir las caractersticas de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamao
estadio, posicin, exudacin, granulacin, o tejido necrtico.
Cuidados de las ulceras por Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabn suave y agua
presin Cambiar de posicin de 1-2 horas para evitar la presin prolongada
Observar si hay signos y sntomas de infeccin de la herida

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA
Plan de cuidados de enfermera:
Dominio: Clase:
Diagnstico de enfermera Resultado Indicador Escala de Puntuacin
(NANDA) NOC) medicin Diana

1-5
Se mueve con facilidad
Deterioro de la movilidad fsica r/c Movilidad (0208)
problemas de autonoma, deterioro Movimiento muscular 1-5
cognitivo, falta de uso m/p limitacin
de la capacidad para las habilidades Movimiento articular 1-5
motoras groseras
 Ambulacin

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

INTERVENCIONES (NIC)

ACTIVIDADES
 Colocar al paciente sobre un colchn o cama teraputico adecuado
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
Mantener los barandales de la cama en alto
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo a las indicaciones
Cuidados al paciente Vigilar el estado de la piel
encamado Ayudar con las medidas de higiene
Monitorizar el estado pulmonar
Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

Plan de cuidados de enfermera:

Dominio: Clase:
Diagnstico de enfermera Resultado Indicador Escala de Puntuacin
(NANDA) NOC) medicin Diana
 1-5
Presin arterial

Dficit de volumen de lquidos r/c Equilibrio hdrico (0601) Electrolitos sricos 1-5
fracaso de los mecanismos
reguladores m/p disminucin de la Hematocrito 1-5
presin arterial, disminucin de la
diuresis, aumento de la temperatura Presin venosa central
corporal, sequedad de la piel.

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

INTERVENCIONES (NIC)
 ACTIVIDADES

Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de lquidos o dos

Manejo de lquidos -
electrolitos electrolitos alterados (hematocrito, BUN, protenas, sodio y potasio).
Reponer lquidos va nasogstrica
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos.

Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclertica y la piel si hubiera indicios de
Manejo de lquidos alteracin de lquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia).
Vigilar el estado de hidratacin
Monitorizar el estado hemodinmico incluyendo niveles de PVC, PAM.

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

Plan de cuidados de enfermera:

Dominio: Clase:
Diagnstico de enfermera Resultado Indicador Escala de Puntuacin
(NANDA) NOC) medicin Diana

1-5
Riesgo de desequilibrio de la Sudoracin con el calor
temperatura corporal r/c sedacin, Termorregulacin (0800) 1-5
enfermedad que afecta la regulacin Hipertermia
de la temperatura, alteracin de la 1-5
tasa metablica, deshidratacin, Hipotermia
ropas inadecuadas.
Cambios de coloracin
cutnea

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

INTERVENCIONES (NIC)

ACTIVIDADES
 Comprobar la temperatura cada 2 horas
Controlar la presin sangunea , el pulso y la respiracin}
Observar y registrar si hay signos de hipertermia o hipotermia
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
Administrar medicamentos para evitar o controlar los escalofros o en su defecto
Regulacin de la antipirticos
temperatura Monitorizar signos vitales

DIRECCIN DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACION DE ENFERMERA
CARRERA ENFERMERA

Plan de cuidados de enfermera:

Dominio: Clase:
Diagnstico de enfermera Resultado Indicador Escala de Puntuacin
(NANDA) NOC) medicin Diana

1-5

Deterioro del intercambio de gases Presin parcial del

r/c ventilacin perfusin m/p Estado respiratorio. oxgeno en la sangre 1-5
gasometra anormal, diaforesis, Intercambio gaseoso (0402) arterial PaO
taquicardia, hipoxia 1-5
PaCO

Ph

Volumen corriente

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CARRERA ENFERMERA

INTERVENCIONES (NIC)

ACTIVIDADES
 Mantener una va iv. Permeable
Vigilar las condiciones del aporte de oxigeno tisular (PaO, SaO y de hemoglobina y gasto
Manejo de cido base:
acidosis metablica cardiaco
Observar si hay desequilibrio electroltico
Vigilar la perdida de bicarbonato a travs del tracto gastrointestinal
Proporcionar higiene oral frecuente

Vigilar estado respiratorio sin se presenta respiracin de kussmaul

Monitorizacin acido base Administrar medicamentos alcalinos
Administrar insulina y aportar lquidos isotnicos e hipotnicos
VII. CONCLUSION

Gracias a los conocimientos que adquir sobre el Proceso de Atencin de

Enfermera pude realizar satisfactoriamente el desarrollo de mi trabajo, llevar
acabo cada uno de los pasos y al mismo tiempo entender correctamente lo que
cada paso tiene por objetivo. La Licenciatura de Enfermera, en la actualidad es
una profesin con principios cientficos y como estudiantes de la misma debemos
adquirir los conocimientos y habilidades terico - prcticos con fundamentacin
cientfica, llevndonos tambin a la investigacin para as poder brindar al usuario
que est a nuestro cuidado, un cuidado de alta calidad y eficiencia.

Cabe mencionar que con este trabajo pude desarrollar muchos de mis
conocimientos deficientes, y brindar al usuario mi apoyo en cuanto a calidad y
cantidad, teniendo siempre en cuenta que lo ms importante es mejorar su calidad
de vida.

Desarrollar esta patologa me permiti conocerla ms a fondo y de manera

prctica ya que en la actualidad es muy comn, y debemos de conocer todas las
complicaciones que este puede ocasionar, as con estas bases logre individualizar
que tipos de cuidados brindar de acuerdo a las necesidades alteradas del usuario
con este padecimiento, para que tenga menos impacto en su vida diaria y una
mejor calidad de vida en su estado de salud.

Quedo satisfecho con los cuidados que le brinde al usuario y la atencin

proporcionada en todo momento. Mis objetivos se cumplieron al 100% pude
realizar todas mis actividades antes programadas y me llevo una excelente
experiencia con ganas de seguir poniendo en prctica mis conocimientos.
VIII. GLOSARIO DE TERMINOS

1. Laceraciones: Este verbo refiere a lastimar, herir, magullar, daar, vulnerar

o afligir. Puede usarse, por lo tanto, en un sentido fsico o en un sentido
simblico.

2. Sepsis: Es un trmino que proviene de un vocablo griego que significa

putrefaccin. El concepto se utiliza como sinnimo de septicemia, que es
la afeccin generalizada que se produce por la presencia de
microorganismos patgenos o de sus toxinas en la sangre.

3. Hematoma: Es la acumulacin de sangre, causado por una hemorragia

interna que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de
un golpe, una contusin o una magulladura. Tambin es conocido
popularmente como cardenal, moratn, moretn o moradura. Un hematoma
adquiere en la zona afectada un color azulado o violceo al cabo de unos
diez minutos, y desaparece de forma natural.

4. Infeccin: es un trmino clnico que indica la contaminacin, con respuesta

inmunolgica y dao estructural de un hospedero, causada por un
microorganismo patgeno, es decir, que existe invasin con lesin tisular
por esos mismos grmenes.

5. Absceso: es una infeccin e inflamacin del tejido del organismo

caracterizado por la hinchazn y la acumulacin de pus. Puede ser externo
y visible, sobre la piel, o bien interno.

6. Herida: Es toda prdida de continuidad en la piel secundaria a un

traumatismo. Como consecuencia de la agresin de este tejido existe riesgo
de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o tejidos adyacentes:
msculos, nervios, vasos sanguneos. Las heridas pueden ser graves en
funcin de una o varias de estas caractersticas, Profundidad, Extensin,
Localizacin.
7. Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre. Habr un equivalente para
el resto de grmenes.

8. Septicemia: presencia y crecimiento de grmenes en la sangre y aumento

de fiebre.

9. SRIS (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica): conjunto de

signos y sntomas comunes en la respuesta frente a agresiones diversas
que suscitan inflamacin.

10. Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal debido al fracaso de la

termorregulacin causado por la temperatura ambiente (exgeno) o
hipertiroidismo.

11. Taquipnea: >20 respiraciones por minuto o pCO2 <32 mmHg

12. Taquicardia: >90 latidos por minuto

13. Leucocitosis. >12.000 leucocitos/cc o leucopenia <4.000 leucocitos/cc o

desviacin izquierda.

14. Sepsis grave: Es definida como sepsis que conduce a hipoperfusin tisular
o falla orgnica, la cual puede manifestarse con alguno de los siguientes
signos: Hipotensin, Niveles sricos de lactato superiores a los valores
normales; Diuresis media horaria, Hipoxemia arterial.

15. Shock sptico: Sepsis grave con hipotensin arterial que persiste a pesar
de la infusin de volumen. Debido a que los nios y neonatos poseen
mayor tono vascular que los adultos, el estado de shock est presente
mucho antes de la aparicin de hipotensin, por lo que en estos pacientes
est definido por la aparicin de taquicardia
 IX. BIBLIOGRAFIA

Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. Nanda

International. 2009-2011

Bulechek, Gloria. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).

5ta Edicin. Ed. Elsevier Mosby

Moorhead, Sue. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 3ra

Edicin. Ed. Elsevier Mosby

Harrison. Medicina Interna. 17 edicin. Ed. Mc Graw Hill. Mexico, D.F

William, Kelley. Medicina Interna. Ed. Panamericano. Buenos Aires. Pg.

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Bruner y Sudarth y colaboradores .Enfermera Mdico Quirrgico. Vll

edicin. Edit. interamericana, Mxico 1998

Thomas J. Sernka, Eugene D. Jacobson. Fundamentos de fisiologa

gastrointestinal, Reverte, 1981
 Daniel hugo ceraso, julio farias, Jorge A. neyra Terapia Intensiva. 4
edicin edit. panamericana