Hemorragia Obstétrica

Residente de 4° año del Hospital De Especialidades

Del Niño Y La Mujer De Querétaro
 Introducción
⚫ Emergencia Obstétrica

⚫ 1 de las 3 principales causas de mortalidad materna

⚫ Prevenible

Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.
2014 Jul;54(7):1756-68. doi: 10.1111/trf.12550 .
 Definición
⚫ Cualquier pérdida sanguínea que puede causar
inestabilidad hemodinámica

⚫ Pérdida mayor a 500ml Parto

⚫ Pérdida mayor a 1000ml Cesárea

⚫ Pérdida de 10 puntos de Hematocrito

Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.
2014 Jul;54(7):1756-68. doi: 10.1111/trf.12550 .
 Definición
Menor Moderada

Mayor

Severa

⚫ Primaria y Secundaria

Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.
2014 Jul;54(7):1756-68. doi: 10.1111/trf.12550.
 Incidencia
⚫ 1-5 % de los partos

⚫ Estudio que se realizó en USA 2-3 %

⚫ Aumentó 26 %

Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. 2010 Apr;202(4):353.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.
 Manejo
⚫ Priorizar pacientes y valorar factores de riesgo

⚫ Multidisciplinario

⚫ Protocolos ya establecidos por instituciones

Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient
safety. Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):272-80. doi: 10.1016
 Manejo
⚫ Diagnóstico inmediato para el inicio de
tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
⚫ Evitar la Triada letal
⚫ El obstetra debe de iniciar de manera oportuna
tanto el manejo quirúrgico como no quirúrgico para
controlar la HO.

Delays in the delivery room of a primary maternity unit: a retrospective analysis of obstetric outcomes
The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine
Volume 26, Issue 6, 2013
 Manejo
Metas:

⚫ Adecuado volumen 150-300 circulatorio para prevenir

la hipoperfusión
⚫ Adecuada oxigenación tisular
⚫ Prevenir la coagulopatía
⚫ Eliminar la causa de HO

Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG.
2004 May;111(5):495-8.
Manejo
Inicio de manejo depende de:

⚫ Parto: Evitar laparotomía tanto sea posible

⚫ Cesárea: Mejor visión
Manejo inicial
⚫ Monitorización continua
⚫ Accesos venosos.
⚫ Apoyo de líquidos y componentes hemáticos
⚫ Debe valorar el sitio de sangrado y tratado.
⚫ Laboratorios de base
 Etapa 1
500

1000

Normal
• Monitorización continua.
• Inicio de reanimación
con líquidos.
• O2 95%

Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a
double-blind, randomised, non-inferiority trial.
Lancet. 2010;375(9710):217
 Etapa 2

Toma de PC CADA 30
min
Nivel de Fibrinógeno
Electrolitos séricos
SV

Valorar regreso a aplicación

de uterotónicos

Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education.
 Uterotónicos
⚫ Responsable del 80 % de HO

⚫ Metilergonovina .2 cada 2 a 4 hrs

⚫ Carbetocina: Análogo de la oxitocina de

Axn prolongada

Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007
 Etapa 2

Toma de PC CADA 30
min
Nivel de Fibrinógeno
Electrolitos séricos
SV

Valorar regreso a aplicación

de uterotónicos

Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education.
Evaluar Laceraciones
⚫ Administrar anestesia adecuada

⚫ Se debe de realizar nuevamente la inspección del

canal vaginal así como de la cavidad uterina

⚫ Descarta ruptura uterina

⚫ Cesárea previa
⚫ Inducción :24 x1000, 11 x 1000, 1x1000
 Etapa 2

Toma de PC CADA 30
min
Nivel de Fibrinógeno
Electrolitos séricos
SV

Valorar regreso a aplicación

de uterotónicos

Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education.
 Coagulación
⚫ Administrar 5 ml de sangre en tubo rojo

⚫ Si en 8-10 min se forma coagulo adecuada

reserva de fibrinógeno.

James AH, McLintock C, Lockhart E. Postpartum hemorrhage: when uterotonics and sutures fail. Am J Hematol
2012; 87 Suppl 1:S16.
 Nivel de Fibrinógeno
⚫ Predictor de severidad: 350-600

⚫ Menor a 200 habla de necesidad de embolización

selectiva o cirugía

The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage.

J Thromb Haemost. 2007;5(2):266.
 Electrolitos
⚫ Calcio iónico < 1 mmol
⚫ Predictor

⚫ K: Hipercalemia
⚫ 2-42 días 2 meq.
⚫ > 42 días 5 meq

Concentration-dependent effect of hypocalcaemia on mortality of patients with critical bleeding requiring massive transfusion: a
cohort study. Anaesth Intensive Care. 2011 Jan;39(1):46-54.
 Sengstaken-Blake
Empaquetamiento

500ml

Continua admon. de
Oxitocina.
Administración de cristaloides
mantener PS 90 mmHg.
IU >30ml/hr.
 Embolización arterial
⚫ Hemodinámicamente estable y se cuenten con los
recursos necesarios

⚫ Es efectivo en un 96 %

⚫ En hrs se desarrolla la circulación colateral para

prevenir isquemia

⚫ Complicaciones 3-6 % mucho menos que

complicaciones que laparotomía

Primary postpartum hemorrhage: outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution .
Radiology. 2012 Sep;264(3):903-9. Epub 2012 Jul 24.
Laparotomía
⚫ Hipotonía uterina
refractaria a
tratamiento
conservador.

⚫ 94 % responde a
tratamiento
conservador.
Vía Cesárea
⚫ Valorar la formación de hematomas.

⚫ Compresión aórtica intermitente:

para realizar una oclusión completa
⚫ Promontorio
⚫ Proximal bifurcación
⚫ Encima de las ováricas
⚫ Por debajo de la renal
 Oclusión aórtica intermitente
⚫ Con catéter vía femoral solo se usarán en casos
donde la muerte es inminente.

⚫ Se coloca por debajo de las A. renales, encima de

las A. Ováricas, e inferior a las mesentéricas

The use of aortic occlusion balloon catheter without fluoroscopy for life-threatening post-partum haemorrhage. Acta Anaesthesiol
Scand. 2012 Mar;56(3):388-93.
Manejo quirúrgico conservador
⚫ Ligaduras arteriales
❖ 1) Técnica de O”Leary.
❖ 2) Ligadura de arterias ováricas.
❖ 3) Ligadura de arterias hipogástricas.
Manejo Conservador
⚫ Suturas Compresivas:
❖ 1) B-Lynch
❖ 2) Hayman
Técnica de O´Leary
• Disminuye el 80 % del
flujo sanguíneo uterino
• Se sutura con cc1
• Debe incluirse todo el
paquete vascular
• Tomar miometrio
• Se sutura la parte
ascendente del vaso
(1cm. arriba del pliegue
vesico-uterino)
 Ligadura de Arterias Ováricas
• Realmente se liga la
continuación de las
arterias ováricas
(tubaria interna).
• Se sutura con cc1
• La zona donde se liga
es en la arcada que se
forma al unirse con la
arteria uterina.

Controla la hemorragia en un 90%

Necrosis uterina y la insuficiencia
placentaria no se han descrito
Suturas compresivas
⚫ Buen método atonía uterina

⚫ Complicaciones : Necrosis, erosión y piometra

⚫ No hay repercusión en fertilidad

Suturas compresivas: B-Lynch
⚫ Se usa sutura absorbible del 1 con aguja curva
⚫ Debe exteriorizarse el útero
⚫ El útero debe estar abierto
⚫ Incisión transversa baja
⚫ La histerorrafia se realiza en 1 plano
⚫ Se “comprime“ el útero al traccionar los hilos
B- LYNCH
⚫
 Hayman 93 %
6 embarazo al años
4 vía vaginal
2 vía cesárea

Hayman uterine compression stitch for arresting atonic postpartum hemorrhage: 5 years
experience. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011 Jun;50(2):179-81
Embarazos Posteriores
⚫ Una revisión de 17 estudios , 675 mujeres

⚫ 91 % presentó menstruación a los 6 meses

⚫ 78 % logró embarazo
Histerectomía
⚫ Debe de ser la última opción de tratamiento

⚫ No debe retrasar