EXPLORACIÓN FÍSICA

Funciones cognitivas:
Despierta, atención conservada, orientada en tiempo, lugar y persona
Lenguaje fluente, nomina, repite, comprende, lee y escribe.

Nervios del cráneo

I. Olfatorio: Agudeza olfatoria conservada bilateral
II. Óptico: Agudeza visual , campimetría por confrontación conservada, colorimetría por test de
Ishihara conservada en ambos ojos 14/14, fondo de ojo: papila plana redonda de bordes netos,
excavación temporal de bordes poco definibles; mácula normal, vasos arteriales y venosos de
calibre, brillo y trayecto normales
III, IV y VI. Músculos oculomotores: Pupilas isométricas de 4 mm de diámetro, reflejo pupilar
conservado al estímulo luminoso directo y consensual así como por acomodación, movimientos
oculares conservados en todas las direcciones, convergencia conservada, sin nistagmo
V. Trigémino: Sensibilidad facial conservada bilateral. Músculos de la masticación con fuerza 5/5
VII. Facial: Simetría facial en reposo y a la gesticulación.
VIII. Vestíbulo-coclear: Acumetría simple conservada
IX y X. Glosofaríngeo y vago: Úvula central, reflejo nauseoso presente, eleva el paladar de forma
simétrica.
XI. Espinal accesorio: Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo 5/5.
XII. Hipogloso: Movimientos linguales conservados en todas las direcciones.

Sistema motor
- Fuerza 5/5 generalizada
- Tono normal en las 4 extremidades
- Trofismo normal bilateral y simétrico
- REMs: Pectoral ++, braquial ++, estilo-radial ++, rotuliano ++, aquíleo ++ bilateral
Hoffman y Tromner negativos, respuesta plantar flexora bilateral.

Sistema sensitivo:
- Sensibilidad exteroceptiva:
- Dolor: conservado
- Temperatura: conservado
- Tacto fino: conservado
- Sensibilidad propioceptiva:
- Palestesia: conservada
- Propiocepción: conservada
- Tacto grueso: conservado

Cerebelo: Sin dismetría ni disdiadococinesia

Marcha: Normal
Movimientos anormales: Ninguno
Signos meníngeos: Ausentes

Signos radiculares: Ausentes

NOTA DE PUNCIÓN LUMBAR

Previo consentimiento informado, se procede a localizar y marcar espacio intervertebral L4-L5 a

nivel de la línea media a través de referencia anatómica (cresta iliaca), se coloca al paciente en
posición genupectoral izquierda. Se guardan medidas de antisepsia con colocación de bata y
guantes con técnica estéril y posteriormente se efectúa asepsia mediante clorhexidina.
Posteriormente, se realiza infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% a nivel de tejido
subcutáneo y tejidos profundos circundantes con técnica de extracción periódica para evitar
instilación intravascular inadvertida. Se corrobora punto medio entre apófisis espinosas Se
procede a introducir trócar de punción lumbar de 20 Fr con bisel paralelo al eje de la vértebra, se
localiza espacio subaracnoideo y se obtiene líquido de aspecto macroscópico agua de roca, se
cuantifica presión de apertura en cmH2O. Se recolecta muestra (ml). Se procede a retiro de
trócar, se realiza nuevo aseo de la región y se procede a colocación de parche estéril. Se
recomienda decúbito supino de forma estricta en los próximos 60 minutos y se advierte
posibilidad de cefalea post punción. No se reportan eventualidades durante el procedimiento.

NOTA DE BLOQUEO DE NERVIOS PERICRANEALES PARA CEFALEA

Previo consentimiento informado, se realiza bloqueo de nervios pericraneales para

cefalea, de acuerdo con la técnica descrita en el Consenso de la Sociedad Americana de
Cefaleas.

Se procede a localizar los nervios occipitales mayores, occipitales menores y

auriculotemporales bilaterales. Se coloca al paciente en posición genupectoral derecha
para bloquear los nervios izquierdos y en posición genupectoral izquierda para bloquear
los nervios derechos.

Se guardan medidas de antisepsia con colocación de bata y guantes con técnica estéril y
posteriormente se efectúa asepsia mediante alcohol.

Se traza una línea imaginaria entre la protuberancia occipital (inión) y la apófisis

mastoides derecha, y se localiza el nervio occipital mayor derecho sobre la línea trazada,
lateral al inión, a un tercio de la distancia entre ambas protuberancias. Se palpa el punto
que genera mayor dolor. Posteriormente, se inserta la aguja a 3-4 mm de profundidad y
se realiza infiltración con 2.5 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con técnica de
extracción periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.
Posteriormente, sobre la misma línea trazada previamente, se localiza el nervio occipital
menor derecho, lateral al inión, a dos tercios de la distancia entre ambas protuberancias.
Se palpa el punto que genera mayor dolor. Posteriormente, se inserta la aguja a 3-4 mm
de profundidad y se realiza infiltración con 1.5 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con
técnica de extracción periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.

A continuación, se palpa la arteria temporal derecha anterior al trago y se localiza el

nervio auriculotemporal derecho, 2 mm anterior a la arteria. Después, se inserta la aguja a
4-6 mm de profundidad y se realiza infiltración con 1 ml de clorhidrato de lidocaína al 2%
con técnica de extracción periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.

A continuación, se palpa la incisura supraorbitaria derecha y se localiza el nervio

supraorbitario derecho. Después, se inserta la aguja sobre la incisura, subcutánea,
paralela al hueso, y se realiza infiltración con 1 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con
técnica de extracción periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.

Se realizan los mismos procedimientos descritos anteriormente, de lado izquierdo.

No se reportan eventualidades durante el procedimiento, y la paciente refiere ausencia de

cefalea (reportada previo al procedimiento de intensidad 6/10).

La paciente permanece en observación 30 minutos posterior al procedimiento, sin

presentar complicaciones. Se dará seguimiento en consulta externa y telefónica.

Previo consentimiento informado, se realiza bloqueo de nervios pericraneales para

cefalea, de acuerdo con la técnica descrita en el Consenso de la Sociedad Americana de
Cefaleas.

Se procede a localizar los nervios occipitales mayores, occipitales menores y

auriculotemporales bilaterales.

Se guardan medidas de antisepsia con colocación de bata y guantes con técnica estéril y
posteriormente se efectúa asepsia mediante alcohol.

Se traza una línea imaginaria entre la protuberancia occipital (inión) y la apófisis

mastoides derecha, y se localiza el nervio occipital mayor derecho sobre la línea trazada,
lateral al inión, a un tercio de la distancia entre ambas protuberancias. Se palpa el punto
que genera mayor dolor. Posteriormente, se inserta la aguja a 3-4 mm de profundidad y
se realiza infiltración con 5 ml de clorhidrato de lidocaína al 1% con técnica de extracción
periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.

Posteriormente, sobre la misma línea trazada previamente, se localiza el nervio occipital

menor derecho, lateral al inión, a dos tercios de la distancia entre ambas protuberancias.
Se palpa el punto que genera mayor dolor. Posteriormente, se inserta la aguja a 3-4 mm
de profundidad y se realiza infiltración con 3 ml de clorhidrato de lidocaína al 1% con
técnica de extracción periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.

A continuación, se palpa la arteria temporal derecha anterior al trago y se localiza el

nervio auriculotemporal derecho, 2 mm anterior a la arteria. Después, se inserta la aguja a
4-6 mm de profundidad y se realiza infiltración con 2 ml de clorhidrato de lidocaína al 1%
con técnica de extracción periódica para evitar instilación intravascular inadvertida.

Se realizan los mismos procedimientos descritos anteriormente, de lado izquierdo.

No se reportan eventualidades durante el procedimiento, y la paciente refiere disminución

de la intensidad de la cefalea.

La paciente permanece en observación 30 minutos posterior al procedimiento, sin

presentar complicaciones. Se dará seguimiento en consulta externa.

CEFALEA

-Localización: occipital
-Tipo: punzante
-Intensidad: 5/10
-Frecuencia: 1 vez por semana que requiere sumatriptán
-Duración: 40 minutos con el sumatriptán
-Acompañantes: sin fotofobia, sin sonofobia, sin náusea, dolor muscular del cuello,
mandíbula y hombros
-Atenuantes: paracetamol, ASA, cafeína (bioelectro)
-Exacerbantes: luz
-Desencadenantes: estrés
-Aura: sin aura
-No limita sus actividades de la vida diaria

QMG

-Diplopía:

-Ptosis:

-Facial:

-Disfagia:

-Disartria:
-MTD:

-MTI:

-MPD:

-MPI:

-Cabeza:

Autonómico:

- Cardiovascular: bitácora de presiones, mareo al ponerse de pie, síncope, presíncope,

palpitaciones, fatiga post prandial. Toma L de agua al día.
- Genitourinario: Disuria, nocturia, pujo, tenesmo, urgencia, incontinencia urinaria,
sequedad vaginal, líbido, lubricación, disfunción eréctil, eyaculación.
- Sudomotor: Hiperhidrosis, cambios patrón de sudoración.
- Vasomotor: Palidez en manos con el frío, Raynaud.
- Gastrointestinal: Náusea, vómito, saciedad temprana, plenitud posprandial, distensión
abdominal, flushing facial, diarrea, estreñimiento.
- Ocular: fotofobia, disminución agudeza visual, dificultad para enfocar.
-Síndrome seco: xerostomía, xeroftalmia.

UPDRS

3.1 Lenguaje: 3
3.2 Expresión facial: 3
3.3 Rigidez: cuello: 3, MSD: 4, MSI: 4, MID: 4, MII: 4
3.4 Golpeteo de los dedos derecho: 2, izquierdo: 2
3.5 Movimiento con las manos: derecho: 3, izquierdo: 3
3.6 Movimientos de pronación-supinación de las manos: derecho: 3, izquierdo: 3
3.7 Golpeteo con los dedos de los pies: derecho: 4, izquierdo: 4
3.8 Agilidad de las piernas: derecho: 4, izquierdo: 4
3.9 Levantarse de la silla: 4
3.10 Marcha: 4
3.11 Congelación de la marcha: 4
3.12 Estabilidad postural: 4
3.13 Postura: 2
3.14 Bradicinesia corporal: 3
3.15 Temblor postural de las manos: MSD: 0, MSI: 0
3.16 Temblor de acción de las manos: MSD: 0, MSI: 0
3.17 Amplitud del temblor en reposo: MSD: 1, MSI: 0, labio/mandíbula: 0
3.18 Persistencia del temblor en reposo: 1
Total: