ULTRASONOGRAFIA FETAL: ExAMEN DEL CORAZON NORMAL

(parte I).

El proposito de este trabajo de revision es el de brindar una sistematica clara, sencilla y completa para un
adecuado estudio ecografico del corazon fetal. La circulacion fetal difiere de la del adulto en que no es "secuen-
cial" sino "en paralelo", con una bifurcacion que se produce en la auricula derecha hacia el corazon derecho 0
izquierdo y con un bypass en el ducto arterioso, esquivando al corazon izquierdo.
Otra diferencia es la presencia del ductus venoso, que permite a la sangre oxigenada, proveniente de la pla-
centa, realizar un bypass al higado.
En la practica ecografica fetal, unos pocos pIanos constituyen la base de la mayoria de los diagnosticos.
Estos son: la vista de las cuatro camaras, la vista del eje largo (con barrido del corazon derecho e izquierdo),
la vista del eje corto (0 plano axial) y la vista de los grandes vasos. .
Se revisa la importancia del ultrasonido en tiempo real en el reconocimiento de las estructuras cardiac as de
acuerdo con sus relaciones para proseguir su estudio en modo M y Doppler.
Se concluye esta primera parte valorizando una sistematica "paso a paso" en el estudio detallado, donde el pri-
mer paso est aria limitado a la identificacion de la posicion fetal y cardfaca. El segundo paso es el reconoci-
miento de las estructuras intracardiacas y sus conexiones. El tercer paso es el estudio de los grandes vasos.
El cuarto paso es el estudio del ritmo cardiaco.
Palabras clave: feto, corazon, ecografia.

The purpose of this review is to give a clear, easy and complete approach of fetal heart ultrasound.
The fetal circulation differs from the adult circulation in that it is not a sequential one but "in parallel" one,
with one bifurcation at the right auricle towards the right heart or left and with a bypass at the ductus arte-
riosus, avoiding the left heart. .
Another feature is the ducuts venosus, which allows oxygenated blood from the placenta, make a bypass to the
hepatic circulation. In echocardiograpic practice, new sections are analyzed. These planes include: four cham-
ber view, long axis view, short axis view and great vessels view.
The importance of real time examination is emphazised in the recognifation of the cardiac structures, and the
importance of M-mode and Doppler ultrasound is commented.
This first part is concluded valuating a "step by step" study, where the first step is the identification of fetal
and cardiac position. The second step is the study of cardiac structures and their connections. The third step
lS the study of the great vessels. The fourth step is the detection of fetal rhytm.
Key words: fetus, heart, ultrasound.

corazon criss-cross cono truncal, "concordancia",

Los ecografistas habitualmente no realizan eco-
cardiografia fetal: La anatomia es considerada mis-
teriosa, las anomalias cardiacas se perciben como
innumerables y los "expertos cardiologicos" tratan
de reducir el campo a los demas ecografistas ~
mediante explicaciones complejas utilizando eponi-
mos y terminologia esoterica tal como "D-Loop",
1 Women' s Health Alliance, Nashville, TN. 2 Sanatorio General
Sarmiento y Clinica Maternidad Suizo Argentina, Buenos Aires.
3Cardiologia Pedriatrica, San Pablo, Brasil.
Clinica Maternidad Suizo Argentina. Av. Pueyrred6n 1461
(Cl118AAE) Buenos Aires. Argentina.
Recibido 14 Feb. 2001; aceptado despues de revision 31 Julio 2001.
Received Feb. 14, 2001; accepted after revision July 31, 2001.
"isomerismo", "inversion", etc1•
Tambi€mexiste una creencia comtin acerca de que
para "interpretar el corazon" se necesita realizar un.
repaso profundo de la enigmatica embriologia.
Si bien algunos de estos aspectos pueden ser
parcialmente ciertosrno menos verdadero resulta el
hecho de que no es imprescindible convertirse en
un experto cardiologico y el conocimiento basico_
r~uerido para una correcta interpretacion __cle 18:
~oria de los examenes ultrasonograficos puede
obtenerse de un simple estudio del corazon.
El proposito de este trabajo es proveer la mayor
cantidad de informacion posible que puede ser
incorporada sin necesidad de recurrir a complejas
teorias.
 'El corazon es habitualmente examinado medianc
te Tiempo Real y, en algunas circunstancias, me-
diante modo M 0 Doppler.
En primer .Jugar describiremos la anatomia nor-
mal en los diferentes pIanos y a continuacion efec-
tuaremosuna revision de la aproximacion secuen-
cial al corazon adaptada a la examinacion del cora-
zon fetal.
La circulacion fetal difiere de la del adulto en
varios aspectos. Lacirculacion del adulto es de tipo
"secuencial". Si uno pudiese viajar en un eritrocito,
durante el viaje atravesaria la auricula derecha, el
ventriculo derecho, la arteria pulmonar, los pulmo-
nes, las venas pulmonares, la auricula izquierda el
ventriculo izquierdo, la aorta y finalmente volveria
al punto inicial a traves de la vena cava.
En el feto, la situacion es diferente. Imaginemo-
nos viajando en un eritrocito que acaba de retornar
desde la placenta para su oxigenacion. El trayecto
comienza con la vena umbilical, ducto venoso, vena
cava inferior y auricula derecha. Aqui se registra el
primer cambio: En lugar de continuar hacia el ven-
triculo derecho, el eritrocito probablemente atrave-
sara el foramen oval hacia la auricula izquierda,
ventriculo izquierdo, aorta, vasos braquiocefalicos,
territoriocefalico y de los miembros superiores,
para luego retornar a traves de la vena cava supe-
rior hacia la auricula derecha. Consecuentemente,
el flujo sanguineo se separa en la auricula derecha , pulmonar perfunde los pulmones,
en un flujo de corazon derecho (esencialmente san-
gre desoxigenada proveniente de cabeza y miembro
superiores) y unflujo de corazon izquierdo (sangre
oxigenada proveniente de la placenta). Esto es con-
secuencia de un direccionamiento del flujo sangui-
neo al entrar en la auricula derecha (esquema 1).
La valvula de Eustaquio (elpliegue funcional
entre la vena cava inferior y la auricula derecha)
direcciona el flujo de la vena cava inferior hacia el
foramen oval que se encuentra anatomicamente pro-
ximo a la vena cava inferior. El flujo de esta, en
simismo, se divide en dos componentes: Sangre
oxigenada proveniente de la vena hepatica izquierda
(y del ductus) y sangre desaturada del resto de la
vena cava inferior. La sangre oxigenada entra en el
foramen oval, mientras que la sangre desoxigenada
se dirige a travesde la valvula tricuspidea2• El fora-
men oval se encuentra borde ado en su contorno
inferior pOl'el septum primum, que esta en la auri-
cula izquierda y forma la valvula del foramen oval.
El septum secundum constituye el borde superior y
,se ubica en el lado de la auricula derecha. En con-
secuencia, la apertura del foramen oval es indicati-
va de un flujo orientado desde abajo hacia arriba
contrapuesto al sentido de flujo de la vena cava
superior, que se orienta en la direccion de la valvu-
la tricuspidea. Una vez que el eritrocito ha transcu-
rrido porIa parte superior del cuerpo ha perdido
parte de su oxigeno y continuara su viaje para per-
fundir al cuerpo yreoxigenarse en la placenta.
Proveniente de la vena cava superior, el flujo
sanguineo atravesara la valvula tricuspidea hacia el
ventriculo derecho y arteria pulmonar. Aqui se veri-
fica otro cambio: En lugar de atravesar los pulmo-
nes: el flujo elegira un bypass denominado ductus
arteriosus para alcanzar directamente la aorta des-
cendente. Desde el momento en que los pulmones
no participan de la ventilacion en el utero, atrave-
sarlos no contribuiria a la oxigenacion de la sangre
y, consecuentemente, solo un 10 % de la circulacion
Fisiologicamente, la separacion de los flujos de
la vena cava inferior y superior no es perfecta y en
cierta medida existe un grado de mezcla de ambas'
circulaciones. Sin embargo, debido al tipo de flujo
hemodinamico que se produce, la mayor cantidad de
sangre oxigenada perfunde el corazon y el cerebro.
Como ve~os, la circulacion fetal no es secuencial,
sino una circulacion en paralelo con un bifurcacion
que se produce en la auricula derecha hacia el cora-
zon izquierdo y derecho con bypass en el ductus
arteriosus salteandose el corazon izquierdo.
Otro rasgo de la circulacion fetal esta constitui-
do pOl'el ductus venosus. El ducto venoso permite
a la sangre establecer un bypass a la circulaci6n
hepatica y, consecuentemente, previene un perdida
de presion en el retorno de la circulacion.
Estudios experimentales han demostrado que en
la oveja solo 40-50% del flujo atraviesa los sinusoi-
des hepaticos; el resto del flujo se dirige a traves del
ductus. Esto explica el porque· de la dificultad para
registrar en imagenes el ductus venosus: Si la
mayor parte del flujo atravesase el ductus, su cali-
bre deberia ser similar al de la vena umbilical y en
los hechos esto no sucede. El ductus venoso cumple
la funcion de regular el flujo hacia el corazon fetal
previniendo una sobrecarga cuando las contraccio-
nes uterinas exprimen y bombean sangre desde la
placenta hacia la circulacion fetal. 8i bien las pare-
des del ductus estan constituidas por musculo liso
delgado, se debate sobre la probable presencia de
un esfinter. Algunos autores han encontrado evi~
dencia anatomica de dicho esfinter3; otros autores
no 10 han podido identificar4•
En la anemia fetal, el aumento de la hematopo-
yesis hepatica es probablemente responsable de la
compresion del sistema venoso que produce ascitis.
En los estados hipoxemicos (por ejemplo "insufi-
ciencia placentaria"), el flujo se distribuye de tal
manera de garantizar un aporte constante de oxi-
geno al cerebro, miocardio y glandulas suprarrena-
les. El flujo sanguineo hacia los pulmones decrece
progresivamente mientras el flujo hacia el tracto
gastrointestinal, sistema musculo esqueletico y
Mones decrece abruptamente5•
La reducci6n en la perfusi6n renal conduce a
una reduccion en el filtrado glomerular y produc-
cion de orina con el consecuente oligohidramnios.
La vision de las 4 camaras se obtiene efectuando
un secci6n que resulta practicamente axial al torax
fetal? La vision de las 4 camaras puede obtenerse ya
sea con el eje mayor del corazon en el eje del haz
ultrasonografico 0 perpendicular al mismo. La vista
ortogonal es mejor para el estudio del septum (tanto
del'interatrial cuanto del interventricular). De 10
contrario, las ·ondas de sonido se reflejan en un
angulo superficial y fuera del transductor. Esto crea
la apariencia de un defecto septal.
Este tipo de corte pertenece a la rutin a (nivel 1)
y detecta aproximadamente un tercio de las anoma-
lias cardiacas8,9. Los referentes anatomicos en este
tipo de cortes son: la columna vertebral, la aorta
descendente en un corte transverso, el septum in-
terauricular, la auricula izquierda y derecha, el sep-
tum interventricular, ambos ventriculos y las 2 val-
vulas atrioventriculares (tricuspide ymitral) (Fig. 1).

El coraz6n fetal puede ser observado en una infi-

nidad de pIanos pero en la practica unos pocos pIa-
nos constituyen la base sobre la cual puede funda-
mentarse la mayoria de los diagnosticos6, dichos
planos incluyen:
1. La vista de las 4 camaras.
2. Eje corto (0 axial).
3. Camaras izquierdas y derechas.
4. Visualizaci6n de grandes vasos.
8i bien es conveniente referirse a estos pIanos
standarizados para la descripci6n de las imagenes,
en la practica puede resultar dificultoso reproducir
exactamente estos cortes y el operador debe estar
familiarizado con pequeitas variaciones sobre estos
planos.
Resulta importante examinar el corazon fetal
con el menor numero de zonas focales activas del
transdu.~tor. Esto aumenta el numero de imagenes
producidas por segundo y, consecuentemente dis-
Fig. 1. Vista de un cortede4 camaras. N6tese la banda
minuye el efecto de borrosidad atribuible a prome-
moderadora (BM), y la inserci6n mas apical de las valvas de
dio de cuadros obtenidos en sistole y diastole, per-
la wilvula tricUspide (VT) con respecto a las de la valvula
mite un mejor analisis de movimiento y contribuye a mitral (VM) en el septum interventricular (SIV), haciendo
una determinacion mas certera del ritmo cardiaco distinguible el ventriculo derecho. (VD) del izquierdo (VD.
fetal. Esto se puede verificar facilmente. Cuando se N6tese ademas la interrupci6n del septum interauricular
examina el corazon con el mayor nlimero de zonas (SIA), debida a la presencia del foramen oval (FO). AI: auri-
fiJcales, la frecuencia cardiaca disminuye notable- cula izquierda. AD: auricula derecha. A 0 D: aorta descen-
mente, dando la falsa impresi6n de bradicardia. dente. CV: columna vertebral
 En el amilisis de la vision de las 4 camaras resulta pulmonar superior. EI ventriculo derecho se pre-
importante comenzar por la localizacion de la senta ligeramente acortado en comparacion con el
columna vertebral y la aorta descendente, objetiva- izquierdo debido a un fasciculo muscular ubicado en
ble como un circulo ubicado en relacion dorsal a la su apex: la banda moderadora. En algunos casos
auricula izquierda.Para constatar que dicha auricu- puede llegar a objetivarse la diferencia en la super-
la es realmente la auricula izquierda anatomica se ficie de los 2 ventriculos: EI derecho evidencia una
debe identificar a la valvula del foramen oval que se superficie mas irregular que el izquierdo debido a
ubica en el interior de la auricula izquierda en todos una trabeculacion mas gruesa. Resulta mas dificulto-
los casos y tiene un movimiento caracteristico que so observar la implantaci6n de musculo papilar (el
la hace facil de reconocer. Las auriculas y los ven- musculo correspondiente a la valva septal de la tri-
triculos deben presentar iguales dimensiones y cuspide), insertandose en el septum del ventriculo
espesor parietal. Las valvulas atrioventriculares derecho, mientras ellado izquierdo del septum inter-
deben presentarse con la misma dimension, 10 que ventricular se revela libre de musculo papilar (Fig. 2).
resulta facil de analizar en la imagen tiempo real. EI
millo valvular es mas facil de identificar durante
as diastoles y las valvas durante la sistoles. El espe-
sor del septum interventricular es equivalente al de
las paredes ventriculares libres.
EI corazon no se ubica en la linea media, sino
ligeramente desplazado en sentido lateral izquierdo
en el torax. EI eje del septum interventricular es de
aproximadamente45 a 20 grados hacia izquierda
tomando como referencia el eje anteroposterior del
feto. Debido a esta posicion con angulacion izquier-
da del corazon, el ventriculo derecho es anterior y
mas proximo a la pared ventral del torax, mientras
que la auricula izquierda es la camara mas posterior
v proxima a la columna dorsal. Estas relaciones no
5e respetan en las malformaciones congenitas como
veremos posteriormente, pero pueden ser aceptadas
como simplificaciones didacticas.
Otro punto de referencia anatomica debe ser
reconocido. En laauricula derecha pueden identifi-
carse 2 delgadas lineas diferentes a la correspon-
diente al septum interatrial. La valvula de Eus-
taquio, localizada en la proximidad de la vena cava
inferior, se revela como una sobreelevacion entre la
vena cava inferior y la pared de la auricula derecha.
EI sistema reticular de Chiari se compone de unos
cordones anormales que conforman una malla ado-
sada a la valvula de Eustaquio y a la cresta termi-
nal ( crista terminalis). Se producen por la reabsor-
cion incompleta del septum spurium, que se com-
pleta hacia el tercer mes y existe. en aproximada- Fig.2. Analisis del corte de las cuatro camaras. Debe repararse
mente 1% de los pacienteslO• EI septum interatrial primero la columna (CV), y la aorta descendente (AoD).
.:;eabre al nivel del foramen oval. Observese el eje del septum interventricular, orientado aproxi-
EI movimiento del foramen oval resulta visible en madamente 40° bacia la izquierda Se continua con la observa-
'a auricula izquierda batiendo hacia ellado izquierdo. cion del tabique interauricular, y la presencia del foramen oval
(FO),batiendo bacia la auricula izquierda (AI). Notese que las
La insercion de la valvula tricuspide a 10 largo del
auriculas y 108ventriculO8muestran las mismas dimensiones.
septum interventricular es mas apical que la inser-
Deben observarse ademas ambasvlllvulasauriculo-ventriculares.
cion de la valvula mitral. La confluencia de las venas El anillovalvular(AV)se visualizarliejordurante la diastole(Fig.
pulmonares en la auricula izquierda permite su iden- A) , y las valvas(V)durante la sistole(Fig.B). Observesela inser-
tificaci6n como tales. cion mas apical de la valvulatricuspide (VT),con respecto al a
En la vision de las 4 'camaras, la vena mas valvulamitral (VM).En esta imagen es posiblevisualizarademas
ventral cor-resp-onde a la pulmonar inferior, el musculo papilar (MP) haciendo reconocibleel ventriculodere-
mientras la mas posterior representa la vena cho (VD)del izquierdo (VI).AD: auricula derecha.
 En la visi6n de las 4 camaras, ambos ventriculos
suelen presentar similar diametro transversal (rela-
ci6n ventriculo derecho/ventriculo Izquierdo = 1,1).
Cuando el piano de corte se encuentra ligera-
mente angulado en sentido craneal, la intersecci6n
entre los septos y las valvas atrioventriculares es
reemplazada por una estructura redonda: dicha
estructura se corresponde con la raiz de la aorta
entre ambas auriculas. Este corte anat6mico es
denominado la vision de las 5 camaras que se utili-
za para documentar el origen de la aorta.
AI inclinar el transductor mientras se conserva
la visi6n del ventriculo Izquierdo y de la aorta en el
mismo plano se puede obtener una visi6n del cora-
z6n Izquierdo mientras que la observacion del cora-
z6n derecho se logra movimiento el trasductor en
sentido craneal y angulandolo ligeramente en direc-
ci6n hacia el hombro Izquierdo.
Fig. 3. Corte del traeto de salida del ventriculo izquierdo.
El corazon izquierdo puede ser estudiado con un corte casi
perpendicular (B). Se visualiza el origen de la aorta (AA).
Esta secci6n cardiaca muestra importantes repa- Notese como la valva anterior de la velvula mitral (VAVM)
ros anat6micos: La aorta originandose en el ventri- se presenta en continuidad con la pared posterior de la
culo izquierdo, asi como la valvula mitral ubicada aorta. La pared anterior de la aorta muestra continuidad
entre la auricula y ventriculo Izquierdo. En esta val- con el tabique interventricular (SIV).
vula la valva posterior es mas corta que la anterior. AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventriculo
La valva anterior se presenta en continuidad con la izquierdo. VD: ventriculo derecho. VA: valvula aortica.
pared posterior de la aorta y la pared anterior de la
aorta evidencia continuidad con el septum inter-
ventricular. La valvula a6rtica puede verse en la
base de la aorta. La continuidad anat6mica entre el
Esta seccian anat6mica muestra al ventriculo
ventriculo Izquierdo y la aorta hace recordar al
derecho y el tracto de salida ventricular. El tronco
aspecto de "pie de bailarina" (Fig. 3).
de la arteria pulmonar se origina en la porci6n
anterior del ventriculo y se trifurca en un gran
vasa constituido por el ductus que se dirige hacia
la aorta descendente y otros 2 vasos pequefios
constituidos por las arterias pulmonares.
La valvula pulmonar resulta anterior y craneal
a la valvula a6rtica.
La visi6n del eje menor depende del plano en el
que se obtengan los cortes en el area cardiaca
desde el apex hasta la base. En el apex se observa
una figura en 8, con los 2 ventriculos separados
por el septa interventricular. Ambos ventriculos
presentan la misma morfologia y dimensi6n.
Ciertas estructuras redondeadas dentro de las
cavidades ventriculares representan secciones del
musculo papilar. Cuando la secci6n se hace mas
F:tg. 3. Corte del traeto de salida del ventriculo izquierdo. cercana a la base cardiaca las valvulas resultan
EI. corazon Izquierdo puede ser estudiado con un corte casi visibles. La secci6n de la valvula mitral tiene una
paralelo al de las 4 camaras (A). Se visualiza el origen de la
caracteristica forma de boca de pescado 0 bien
aorta (AA). Notese como la valva anterior de la velvula
mitral (VAVM) se presenta en continuidad con la pared pos-
adopta un contorno oval (Fig. 4); el corte de la tri-
ToErior de la aorta. La pared anterior de la aorta muestra con- cuspide se asemeja mas al de una punta de flecha.
tinuidad con el tabique interventricular (SIV). En la base del coraz6n, la secci6n axial muestra el
AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventriculo coraz6n, derecho circundando a la aorta (Fig. 5 y
Dquierdo. VD: ventriculo derecho. VA: valvula aortica. esquema 2).
Fig. 4. Eje corto, 0 vista del corazon derecho.donde se visualiza el tronco de la arteria pulmonar CAP)origimindose del ventri-
culo anterior 0 derecho (VD). En la figura A se puede observar la seccion transversal de la aorta CA),como as! tambien la vena
cava superior CC ). D: ductus arterioso PD: arteria pulmonar derecha. En la figura B el corte es proximo a la base, donde se
visualiza la seccion de la valvula mitral (VM).

Fig. 5. Eje corto 0 seccion axial del corazon a nivel de la base, perpendicular a la aorta ascendente. En el centro de la imagen
se observa la aorta CA)en la figura A, 0 la valvula aortica (VA),en la figura B, dependiendo de la altura del corte. Luego, desde
la base, y yendo en sentido de las agujas del reloj, visualizaremos: la auricula derecha CAD),la valvula tricuspidea (VT), el ven-
triculo derecho (VD), la valvula pulmonar (VP), el tronco de la arteria pulmonar CAP),con su bifurcacion en la arteria pulmo-
nar derecha (PD) e izquierda (PD.

Este corte anat6mico es perpendicular a la

aorta ascendente y muestra la auricula derecha, la
valvula tricuspide, el ventriculo derecho, la valvula
pulmonar, el tronco de la arteria pulmonar y el
ductus. Este es el mejor corte para mostrar la val-
vula pulmonar.
La implantaci6n de la valvula tricuspide en el
septum es mas apical que la de la valvula mitral. La
valvula tricuspidea tiene 3 valvas: una anterior de
gran tamafio, una posterior y una pequefia septal.

Esquema 2. Corte basal especial del corazon, perpendicular
a la aorta ascendente; mostrando el corazon derecho cir-
cundando a la aorta.
E! centro de la imagen es la aorta (ao), 0 valvula aortica
(dependiendo del myel del corte), luego desde la base y
yendo en sentido de las agujas del reloj visualizamos: la auri-
cula derecha (ad), la valvula tricuspide (vt), el ventriculo
derecho (vd), la valvula pulmonar (vp), con su bifurcacion en
la arteria pulmonar (ap) derecha (apd) e izquierda (api) .
La valva anterior de la mitral se presenta en conti-
nuidad con la pared posterior de la aorta. La valva
anterior de la mitral es mayor a la posterior que
puede resultar de dificultosa observacion. En el eje
menor del corazon, las valvas pueden ser observadas
como pequeiias estructuras internas dentro del ven-
triculo (Fig. 6).
rIg. 6. Valvulas auriculoventriculares. VT: valvula tricuspi-
dea..VM: valvula mitral.
La imagen de la valvula aortica en el eje axial de
la aorta es una y esta invertida como "signo de Mer-
cedes-Benz". En algunas ocasiones pueden observar-
se a 10 largo de la aorta las arterias coronarias.
Existe una seccion especial del tracto de salida
derecho que muestra de manera casi alineada a la
arteria pulmonar (AP), la aorta ascendente (A) y la
vena cava superior (YeS). La dimension de estos
vasos y la morfologia de los mismos debe ser com-
parada entre si (Fig 7).
Fig. 7. Corte de los tres vasos. Notese el ordenamiento tipi-
co de "linea-punto-punto"
La linea corresponde a la arteria pulmonar (AP) dirigiendo-
se hacia el ductus arterioso. El punto proximo a el1arepre-
senta a la aorta ascendente (A) y el tercer punta correspon-
de a la vena cava superior evCS). Observense los tamaiios
relativos de estos vasos. La arteria pulmonar es apenas
mayor que la aorta. La pared anterior de los tres vasos se
encuentra alineada.
En el feto existen 2 arcos que deben ser distin-
guidos. El arco aortico debe diferenciarse de la
curva del ductus con el siguiente criterio: los vasos
braquiocefalicos se originan en el arco aortico mien-
tras no existen vasos que emanen del ductus
Llamamos arco del ductus al conjunto formado
por la arteria pulmonar, el ductus propiamente
dicho y la aorta descendente debido a que la arteria
pulmonar tiene su salida del ventriculo derechb, que
es anterior, la curva del ductus es mas amplia que la
del arco aortico (que tiene su salida del ventriculo
Izquierdo que es posterior) (Fig. 8).
Fig.8. Diferenciadelas formasentre el arcoaorticoy el duc-
tal. Notese el origen del tronco braquiocefalico(TEe). No ,
exixtenvasosemanandodel arcodel ductus.
Ao D: aortadescendente. VD:ventriculoderecho.VI: yen
trieuloizquierdo.AS:arteria subclavia.
Fig.8 A. Arcoaortico.B. Areodel ductus.
Las mediciones cardiacas son simples de obtener
y fueron una fuente de publicaciones en los prime-
ros dias de la ecocardiografia fetal. Algunos autores
han desarrollado mediciori'es simples que no requie-
ren el conocimiento del ciclo cardiacoll, mientras
otros han insistido en un analisis riguroso cuadro
por cuadro 0 el trazado del modo M para distinguir
entre ambos12• A pesar de que algunos autores con-
sideran alas mediciones valores confiables, habi-
tualmente los errores en las mediciones son tan
grandes que los nomogramas result antes se encuen-
tran limitados a regresiones lineales.
Los nomogramas de pequeJ'Hls estructuras
muestran un intervalo de confianza entre 5 y 95
comprendiendo variaciones de tamarlO en un rango
de un 30 a 80%14; por consiguiente, las variaciones
normales son mayores que las variaciones inducidas
por patologia. Adicionalmente la variacion intraob-
servador puede ser tan grande como del 40%15, aun
considerando que la variabilidad intraobservador es
usualmente mucho menor que la variabilidad inte-
robservador.
Los reparos anatomicos utilizados para la estan-
darizacion de las mediciones pueden estar alterados
en malformaciones cardiacas y, finalmente, muchas
anomalias son detectables con relativa facilidad sin
recurrir a nomograma alguno. En consecuencia a 10
largo de los anos hemos llegado a la conclusion de
que los nomogramas no son necesarios para el diag-
nostico de anomalias cardiacas y hemos abandona-
do aun los propios.
A pesar de que las mediciones resultan de poca
utili dad, puede ser beneficioso tomar como referen-
cia ciertas estructuras cardiacas e implementar
ciertas reglas de proporcionalidad. El corazon nor-
mal ocupa aproximadamente un tercio del torax
fetal. Dado que la presion en ambos lados del cora-
zon es la misma (ecualizada por el ductus y el fora-
men oval), la sobrecarga cardiaca tambi€m resulta
similar al corazon derecho y al Izquierdo. Por con-
siguiente, las estructuras simetricas heterolatera-
les deben presentar dimensiones similares: los dos
ventriculos y las 2 auriculas son esencialmente
identicos en sus diametrOS16• La arteria pulmonar
comparada con la aorta es aproximadamente un
20% mayor, mientras que el istmo y el ductus, res-
pectivamente, miden s610 70 y 90% de la aorta a
nivel de su origen17 (esquema 3). Una desviacion de
esta regIa practica de proporciones entre los gran-
des vasos puede estar indicando anomalias cardio-
vasculares. El acortamiento biventricular (medida
de la contractilidad) oscila entre un 23 y 35%18.
Las simplificaciones descript as precedentemente
no resultan validas cuando se examinan fetos con
alto riesgos de anomalias cardiacas, ya que estos
pueden tener dextrocardia 0 inversion ventricular.
En consecuencia, una metodologia mas estricta de
Esquema 3. Muestra los diametros relativos de los gran-
des vasos. La arteria pulmonar, con un diametro aproxi-
mado del 20% mayor que el de la aorta (120% y 100%,
respectivamente). Ductus arterioso e istmo (90% y 70%,
:respectivamente) y la bifurcaci6n de la arteria pulmonar
ron un 60 y 70% del calibre en su vena derecha e izquier-
da, respectivamente.
identificacion de las estructuras se impone, utili-
zando criterios intrinsecos.
- "Las auriculas siguen alas visceras": este con-
repto se refiere a que la posicion del estomago pre-
dice ellado de la auricula izquierda en tanto y cuan-
to el feto no presente heterotaxia (para 10 cual debe
el ecografista cersiorarse de que el apex carmaco y el
est6mago se encuentran del mismo lado). Corolario
de esta regIa es que la posicion de las auriculas
puede ser inferida a partir de la anatomia bron-
quial. Si bien no podemos identificar los bronquios,
en algunas ocasiones es posible reconocer el pulmon
izquierdo del derecho. Cuando un d.errame pleural
(comu.n en hidrops no inmune) diseca ambos lobu-
los, el mimero de cisuras (una en el pulmon izquier-
do y dos en el derecho) puede ver como referencia
anat6mica para su diferenciacion.
- Las venas pulmonares drenan en la auricula
izquierda excepto cuando existe retorno venoso ana-
malo.
- El foramen oval pos"eeun movimiento que pro-
truye hacia la auricula izquierda. Excepcion: en la
atresia mitral, el flap es inmovil 0 ligeramente her-
niado hacia la auricula derecha (Fig. 9).
-La auricula derecha es la camara en la que
Fig. 9. Reconocimiento de la auricula izquierda.
Se visualiza la desembocadura de las venas pulmonares
(VP), como asi tambien protrusion del foramen oval (FO).
AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventricu-
10 izquierdo. VD: ventriculo derecho.
drena la vena cava inferior. Excepcion: En la polies-
plenia, la vena cava no necesariamente termina en
la auricula derecha.
- El ventriculo izquierdo tiene una superficie
interna mas regular que el derecho, pero este signa
es de dificil reconocimiento.
- Las valvulas siguen al ventriculo; en consecuen-
cia la valvula bicuspide es un indicador de ventriculo
izquierdo mientras la tricuspide marca el ventriculo
derecho.
- Existen solo 2 musculos papilares en el ventri-
culo izquierda; 3 en el ventriculo derecho.
- El ventriculo derecho tiene un musculo papilar
prominente en su apex llamado banda moderadora.
- La valvula tricuspide se inserta en el septum
interventricular con mayor proximidad al apex que
la valvula mitral.
- Los musculos papilares se insertan en el septum
solamente en el ventriculo derecho (ver Figs. 1 y 2).
- Las grandes arterias se originan desde el cora-
zon cruzimdose una sobre otra en un lingulo de 90
grados; nunca emergen del corazon en una posicion
paralela. Por consiguiente, la identificaci6n de 2
arterias paralelas, lado a lado, siempre es un signa
de anormalidad.
- La arteria pulmonar es ligeramente mas gran-
de que la aorta toraxica. Las dos vaIvulas arteriales
deben siempre estar presentes.
- La arteria pulmonar nace ventral y craneal a
la aorta.
Que significa no poder identificar todas las
estructuras precedentemente senaladas?
No siempre se logra identificar todas las estruc-
turas en todos los fetos. Basicamente, el ecografista
debe ser capaz de identificar el corte de las 4 cama-
ras en el 99%, de las 5 camaras en el 95% y del eje
corto del coraz6n en un 70% de los pacientes19•
No existen, desafortunadamente, trucos especia-
les que permitan la identificaci6n en el 100%casos,
destacandose como elementos de ayuda: 1. Orien-
taci6n espacial, 2. Coordinaci6n ojo-mano, 3. Equi-
pamiento y 4. Paciencia.
La practica es 10 que conduce al exito en este
tipo de examenes. El dicho habitual entre los eco-
grafistas que refieren "no observamos suficientes
anomalias cardiacas como para ser buenos en la
detecci6n de ellas" no resulta una excusa aceptable.
El primer paso es detectar que la anomalia esta
presente. Si se tiene en cuenta que las anomalias
cardiacas se encuentra entre las mas frecuentes, la
oportunidad de encontrar alguna es relativamente
elevada.
El ecografista desearia ser capaz de postular el
diagn6stico correcto pero esto Ultimo no es tan
importante como poder advertir al cardi610go pedia-
trico sobre el conjunto de anomalias observadas en
el examen ecografico. El trabajo multidisciplinario
facilitara el diagn6stico de certeza final.
Teniendo en cuenta que el electrocardiograma
fetal es dificultoso de realizar, se implementa eI
modo M para tratar de deducir a partir de los e'Sl-
tos mecanicos la senal electrica que los condiciona...
En la ultrasonografia en modo M se obtiene una
unica linea de informacion continua: en lugar de
una examinaci6n bidimensional del coraz6n 5e
obtiene la variaci6n de ecos a 10largo de una Unica
linea. En consecuencia, el modo M es de muy poca
ayuda para el analisis de la morfologia al corazO!L
pero es de utilidad para la valoracion de movimien-
tos y ritmos cardiacos.
Hist6ricamente, el modo M se obtenia con un
transductor que presentaba aspecto de lapiz. y
lograr una adecuada orientaci6n resultaba su.rn.a-
mente dificil. En la actualidad, los equipos cornu-
nes presentan al mismo tiempo una imagen bidi-
mensional mientras se registra el modo M, 10 quE'
simplifica la orientaci6n del transductor. La rnayo-
ria de los equipos permite alternar entre los reg'~
tros del modo M, el registro en tiempo real 0 la
combinaci6n de ambos. La ganancia y magnifica-
ci6n del modo M puede ser regulada independiem.e-
mente de la del modo en tiempo real (Real-Time)!
dado que el modo M se registra a 10 largo de una
unica linea no se necesita focalizar una zona esp.e-
cifica (Fig. 10).
El uso mas comun del modo M es para doru-
mentar la actividad cardiaca fetal. El aparato per-
mite calcular el ritmo fetal. Sobre la imagen 5E
superpone una grilla de puntos. La misma permit.e
calcular la frecuencia cardiaca por minuto; la ima-
gen se imprime sobre una grilla. El espaciamiento

Fig.10.Conequiposde ultrasonidocomunesqueregistranel modoM e imagenbidimensionalsimutaneamente,se puedeposi-

cionarla linea de muestra en la regionde interes.
Las ondulacionesde las paredeslibresde los ventriculosy del septuminterventricularreflejansistoley diastole.
VD:ventriculoderecho VI:ventriculoIzquierdo SIV:septuminterventricuar.
En esta figura es posiblevisualizarademasel movimientode la valvulatricuspidea(VT).Puedeademascalcularsela frecuen-
cia cardiaca,ya que se producen21atidosy mediopor cada segundo(cadaespacioverticalpequeflOequivalea 0,2 segundos),
10que equivalea 150latidospor minuto.
e'nue marcas verticales es de 1 cm. El espaciamien-
':0 -ertical es de 0,5 segundos (en algunos aparatos
es de 0,2 segundos). Este permite la evaluaci6n de la
:5-ecuenciacardiaca fetal, aun si esta no fue compu-
:aria en el momento del examen. Si los latidos son
m.ult8.neos en cada marca vertical, el ritmo es de
~20 por minutos (uno cada 0,5 seg.); si se produce un
:.a:ri.docada 2 marcas, el resultado sera de 60 por
:::rinut.os,cada 3 marcas, el resultado sera de 40 por
:::rinutos. Dos latidos por cada marca representaran
ana taquicardia de 240 latidos por minuto.
El modo M tambien fue implementado para la
~edici6n de los diametros de las camaras cardiacas.
Las imagenes bidimensionales son mas faciles de
:::r.te:rpretar; el modo M es actualmente obsoleto
para esta aplicaci6n.
Algunos autores han intentado obtener del modo
Y otros valores de actividad cardiaca tales como
:meei6n pre-eyecci6n, talla de acortamiento fraccio-
::tal, etc. Estos indicadores pueden ser ignorados si
5e Wma en cuenta que los mismos no han contri-
bir.ridosignificativamente a aumentar la certeza
,:i:.agn6stica.
Cuando el transductor se ubica perpendicular-
mente al septum interventricular uno puede reco-
nocer desde arriba hacia abajo la pared anterior
y el ventriculo (con interrupciones de ecos atribui-
bles alas valvulas atrioventricular), el septum, en
wntriculo distal y su pared posterior.
En algunas ocasiones, una lamina de liquido
pericardico puede ser identificada durante la sisto-
Ie en la parte externa del epicardio y medial al eco
brillante que representa al pericardi020•
La sistole esta caracterizada por un acercamien-
to de la pared anterior y posterior del ventriculo y
La diastole por la separaci6n de estos ecos. En el
feto existe un minimo movimiento del septum.
El modo M biventricular es de escaso uso clinico.
"Cna secci6n mas importante se obtiene haciendo
Ylg. 11.ModoM auricula-ventricular. En este caso,la secuenciade contracci6nauricula-ventriculo
haciendopasar la linea de ultrasonidoa traves de la auriculaderechay delventriculoizquierdo.
pasar una linea de modo M entre una auricula y el
ventriculo. En estos casos, los ecos del medio repre-
sentan ya sea al septum interventricular 0 interatrial,
o bien a una valvula atrioventricular, con su pared
atrial y su pared ventricular. Esto permite un anaIi-
sis de la transmisi6n de impulsos desde la auricula al
ventriculo y permite consecuentemente detectar blo-
queos atrioventriculares (Fig. 11).
El movimiento del foramen oval es complejo.
La valvula se abre y se cierra 2 veces durante
el ciclo cardiaco. Se abre una vez durante la sisto-
Ie ventricular, cuando la sangre de retorno no
puede atravesar la valvula tricuspide cerrada, y
pasa a traves del foramen oval hacia la auricula
izquierda. En el comienzo de la diastole, la valvula
tricuspide se abre y consecuentemente disminuye la
presi6n y la valvula del foramen oval se cierra.
La apertura de la valvula atrioventricular es rapi-
damente seguida por la contracci6n de la auricula.
Esto propulsa la sangre desde la auricula derecha
hacia la izquierda y abre nuevamente el foramen
oval por segunda vez.
Luego la valvula se cierra por segunda vez. En
consecuencia existen 2 periodos de apertura: Uno
largo durante la diastole y uno corto durante la sls-
tole. En los casos de aneurismas septales auricula-
res, el doble movimiento del flap correspondiente al
foramen oval se atenua 0 bien se elimina (Fig. 12).
- Valvulas mitral y tricuspide
La valva anterior de la valvula mitral presenta
un tipico movimiento con forma de M. Durante la
diastole temprana, la salida de sangre hacia ventri-
culo izquierdo abre rapidamente la valvula y la
valva anterior se mueve hacia el septum interven-
tricular. El pica de maxima excursion valvular se
denomina punto E. Luego de la replecion inicial del
se demuestrafacilmente
Fig. 12. ModoMala altura del formen oval,visualizandouna doble excursiondel mismo durante el ciclocardiaco. La
primera (punto 1) debida a la contraccionventricular y la segunda (punto 2) debida a la contraccionauricular,tambien
denominada "golpeaxial".
ventriculo, el flujo se enlentece y la valva se aleja
del septum hasta alcanzar el punta F. El movimien-
to alejandose del "pico" es llamado el segmento EF.
La sistole auricular aumenta nuevamente el flujo
propulsando la valva hacia el septum. Esto crea un
nuevo segmento ascendente (FA), y el segundo pica:
el pico A (golpe atrial). Luego, la valva se cierra ale-
jandose del septum. La iniciaci6n de la contracci6n
ventricular causa una ondulaci6n (punto B) y luego
sobreviene el cierre valvular (punto C).
La valvula permanece cerrada hasta el comienzo
de la diastole (punto D) la valva posterior es mas
corta y presenta un movimiento de menor amplitud
simetrico al movimiento de la valva anterior: se
mueve hacia la pared posterior en lugar de hacerlo
hacia el septum (Fig. 13).
Fig. 13.ModoM que pasa a traves de la valvulamitral. En
el comienzodelllenado ventricular,la valvulase abre y su
valva anterior se mueve bacia el septum interventricular
(puntoD).El picade maximaexcursionse denominapunto
E. Luegodel mismo,la valvase alejadel septuminterven-
tricular,hasta alcanzarel punto F. La valvulase abre nue-
vamente durante la contraccionauricular 0 golpe atrial
(puntoA).Luegola valvulase cierra,alejandosedel septum.
El iniciode la contraccionventricularcausauna ondulacion
(puntoB),basta el cierretotal de la misma(puntoC).
El movimiento de la valvula a6rtica registrado
en el modo M presenta una tipica forma de "caja".
El borde libre de la valvula es observable durante la
diastole en el medio del lumen de la aorta como una
linea bisectriz. La apertura de la valvula a6rtica es
muy rapida. Las valvulas semilunares se mueven
hacia la pared a6rtica; este rapido movimiento cons-
tituye ellado izquierdo de la "caja".
La "caja" permanece abierta durante la totali-
dad de la sistole. Un similar movimiento brusco de
cierre constituye el lado derecho de la caja. La
misma imagen puede obtenerse en el registro en
modo M de la valvula pulmonar, pero es mas dificil
habitualmente de obtener.
Cuando las paredes se mueven paralelas, esto
indica que se trata de un gran vaso; si se tratase de
un ventriculo, las paredes adoptarian un movimien-
to diferente, acercandose y alejandose una de otra
(Fig. 14).
Doppler describi6 por primera vez el efecto que
hoy lleva su nombre en la caracterizaci6n del color
de las estrellas (1842)21.
Buys Ballot adopt6 el concepto de doppler al
sonido unos pocos anos despues22 y Satomura fue el
primero en aplicar la idea a la examinaci6n cardia-
ca en 195623•
La onda continua doppler carece de resoluci6n
espacial y consecuentemente no ha sido usada para
la examinaci6n cardiaca, excepto para establecer acti-
vidad cardiaca 0 bien para efectuar monitoreo fetal.
Doppler Pulsado.
El Doppler pulsado se utiliza para el analisis
espectral (para establecer la resistencia en un vaso),

Fig. 14.ModoM a traves de la valvulaa6rtica,con su tipica
aparienciade "caja".Puede visualizarsesu rapida apertura
(segmento1) circundentecon un bruscomovimientode cie-
rre (segmento2).N6tesequecuandolasparedesse movilizan
en formaparalela,la estructuraestudiadaes un gran vaso.Si
se tratase de una auricula 0 un ventriculo,las paredes se
moverianen direcci6nopuestadurante el ciclocardiaco.
para obtener velocidades de flujo (como la resisten-
cia vascular afecta el flujo) y para efectuar predic-
ciones de flujo (estimacion de perfusion). Las medi-
ciones se obtienen durante la apnea fetal. El anaIi-
sis espectral es independiente del angulo de insona-
cion y, consecuentemente, es la medida mas inde-
pendiente del operador.
Las estimacion de flujo presupone que el angulo
entre el haz ultrasonico y el flujo esta correctamen-
te obtenido (menos de 30°). Las mediciones de flujo
agregan a esta restriccion angular la de una exacta
medida de la seccion del vasa que debe ser conoci-
da y que el flujo presente un perfil plano (que todos
los entrocitos viajen a la misma velocidad y aquellos
FJg. 15.Dopplerespectralauriculaventricular.
Muestraobtenidainmediatamentede las valvasde la valvulamitral.N6tese el perfilbifasicode ]a onda, de flujomitral (MI),
conun primer pico (E) de llenadoventricularpasivo,al comienzode ]a diastole,y un gran pica (A)de contracci6nauricular.
En esta imagenes posihlevisualizar,ademas,el flujode salidaa6rtico(AO).N6teseademasel sentidoinversode amhasondas,
reflejandoel movimientode 1a sangre.
ubicados en los bordes del vasa no sean mas lentos).
Lamentablemente, las mediciones mas fisiologicas
son las menos confiables.
La senal Doppler espeetral puede ser obtenida,
ya sea de las vaIvulas auriculaventriculares 0 de los
tactos de salida. La onda de velocidad del flujo a tra-
yeS de las vaIvulas auriculaventriculares muestra un
perfil bifasico, con un primer pica (onda E) que
equivale al llamado ventricular prematuro (repre-
senta el llenado pasivo al comienzo de la diastole,
cuando la sangre proveniente de la auricula llena al
ventriculo) y un segundo pica CIa onda A) que
demuestra la contraccion auricular (Fig. 15).
Lasvelocidades de flujo (pico y promedio) a nivel
de las 4 vaIvulas pueden ser medidas ubicando el
muestreo Doppler despues de las vaIvulas24,26.
Si se ubica el cursor antes de las vaIvulas esto
puede permitir la deteccion de regurgitacion.
Ademas de la investigacion cardiaca algunas arte-
rias son usualmente evaluadas. Entre estas caben
incluirse las carotidas, arterias intracraneales, aor-
ta descendente y arterias umbilicales.
El gradiente de presion (P) a 10 largo de una
estenosis (aortica, pulmonar, mitral, 0 en un defec-
to del septa ventricular) puede estimarse mediante-
la siguiente formula: Presion (P) = 4 x V2 (donde V
corresponde al pica de velocidad de eyeccion).
Existe un consenso general en el que la fraccion de
eyeccion derecha excede a la izquierda en aproxi-
madamente 20-30%27 pero esta diferencia disminuye
en aproximadamente 10% en el tercer trimestre de
embaraz028•
La sumacion del flujo derecho e izquierdo provee
una estimacion de la eyeccion cardiac a, cada eyec-
cion ventricular puede ser calculada multiplicando
el area atrioventricular 0 el area de los grandes
vasos por la media de la velocidad temporal obteni-
da en el nivel apropiado. Las mediciones a nivel de
la valvula atrioventricular son preferibles alas obte-
nidas a nivel de las valvulas semilunares ya que el
area de las primeras es mayor y el flujo mas lento
(evitando el ALIASING).La eyeccion cardiaca es
estimada en aproximadamente 500 mlIminutolkg.
y resulta constante a 10largo de la gestacion.
Sin embargo, debe recordarse que esta expresion
del flujo es el resultado de varios calculos en los que
los errores de sumacion hacen de esta estimacion
un factor parametrico de escaso uso clinico (errores
en la estimacion del angulo, en el area valvular, en
la frecuencia cardiaca, en la velocidad, en el perfil
plano del flujo y en la estimacion del peso fetal, pue-
den combinarse para disminuir la exactitud del cal-
culo final).
En las anomalias cardiacas que redistrlbuyen la
totalidad del flujo predominantemente a traves de
uno de los grandes vas os las mediciones de veloci-
dad a nivel de este vasa usualmente revelan un
aumento de velocidad24. La ausencia 0 inversi6n
del flujo diastolico en la arteria umbilical asocia
con un pronostico reservad025• En las arritmias el
analisis espectral puede realizarse a nivel de la
aorta descendente.
En caso de contracciones prematuras 0 de taqui-
cardia se observan picos de velocidad maxima redu-
cida conrespecto alas contracciones normales.
Algunas de estas ondas puede ser de muy baja
intensidad como para ser registradas en el audio y
consecuentemente el ritmo cardiaco puede asumir-
se mas bradicardico de 10 quees. EI flujo de "regur-
gitaci6n" puede observarse como picos que se
encuentran en la direcci6n opuesta al flujo normal
y ocurren durante una parte incorrecta del ciclo
cardiaco, en lugar de una series de picos separados
por intervalos de baja 0 ausente senal, la imagen
que se obtiene es la de una alternancia de picos por
sobre y por debajo de la linea de base.
Doppler color.
EI Doppler color superpone una representaci6n
de la velocidad de flujo sobre una imagen conven-
cional en escala de grises. Esto permite un rapido
reconocimiento del patr6n de flujo. Sin embargo,
debido a la enorme demanda de Soft de la compu- .
tad ora y del tiempo requerido para recolectar los
datos de cada cuadro, la tolerancia de cuadros por
minuto es mas lenta que la obtenida en Doppler
Pulsado. EI Doppler Color es util para establecer
anatomia normal y fisiologia31 reflujo valvular 0
estenosis, Shunts32 asi como para la orientaci6n de
flujo para poder obtener es espectro de onda puIsa-
da mas representativ033. EI Doppler Color tambiea
presenta el potencial de ser usado para establecer"
grado de reflujo valvular. EI grado de reflujo a niwI
de una valvula se correlaciona con el pronostieo ..,
con la evoluci6n de dicha lesion. EI reflujo es haIJi.:
tualmente establecido radiograficamente dividieDda
la cavidad en la que se produce el reflujo en 4 sea-
ciones concentricas iguales. EI reflujo de contrasle
(0 Doppler Color) se establece desde grado I (~
mas cercana a la valvula de reflujo) hasta grado lY
(zona mas distal al punto valvular).
Modo M Color.
EI Doppler Color carece de resoluci6n temporal:
si las imagenes han sido obtenidas en sistole 0 di:iIt-
tole esto solo puede obtenerse por deducci6n (diree-
cion del flujo, posicion de la valvula, etc). En virtuIl
de tallimitacion, resulta practico efectuar una ~
binacion entre modo M Color y Doppler Cob:.
Algunos equipos permiten simultaneamente ~
ner en modo M Color, el Doppler Color superpues18
sobre una imagen en escala de grises y un registnt
de Doppler Pulsado.
Una aproximacion sistematica al anaIisis del
corazon simplifica su estudio, la metodologia
ampliamente implementada por patologos y ~
logos pediatricos se basa en la identificacion de am-
bas auriculas, ambos ventriculos y grandes Vaso&.
Lamentablemente esto raramente es factible en·eI
examen ecografico fetal ya que el corazon fetal es
demasiado pequeno y la resolucion insuficiente para
implementar los criterios de identificacion. Algunas
estructuras tales como los apendices auriculares y
los bronquios son esencialmente invisibles en el feto
especialmente antes de la semana 24. Mas allJl,.
algunas claves como la presencia de cianosis 0
aumento de flujo circulatorio pulmonar directamen-
te no existen en el feto. EI presente analisis que tra-
tamos d~ establecer se deriva de la metodologia de
los patologos adaptada a 10 que puede reconocerse
en el feto. Partimos de la identificacion de reparos
anatomicos reconocibles para avanzar hacia la defi-
nicion de hallazgos mas sutiles. EI anilisis paso por
paso que usamos se basa en la revision de: 1. Iden-
tificacion de la posicion fetal, 2. Posicion_del cora-
zon en relacion al cuerpo fetal, 3. Numero de cama-
ras cardiacas y s.us conexiones y 4. Ritmo cardiaco.
Posicion fetal y cardiaca.
Para establecer la ubicacion cardiaca primero hay
determinar la posicion fetal: el feto se encuentra en
p<>slcloncefalica 0 pelviana?, luego se procede a
identificar el apex cardiaco. Esto habitualmente no
representa ninglin problema. Finalmente se deter-.
mina la posicion del arco aortico y del estomago;
ambos deb~!Len<;ont!~~e-en~lmismo..JidQ que--ei
-- - ....
apex cardiaco. La aorta descendente puede ser iden-
tificada en proyeccion paravertebrar. Cuando exista
duda en relacion a su posicion como regIa practica
habra que dividir el torax fetal en 2 mitades iguales
------_ ..
por una linea imaginaria que atraviesa la porcion
media de la vertebra. La aorta descendente deberia
quedar ubicada a un lado de esta linea, sin ser divi-
r1idapor la linea imaginaria que hemos trazado.
La columna vertebral fetal puede encontrarse en
ellado izquierdo de la madre (10 que observaremos
a la derecha de la pantalla) 0 en ellado derecho de
la madre (10 que observaremos a la izquierda de la
pantalla). En este punto debemos adherir a la orien-
tacion standard utilizada por la AlUM.
Cuando la columna vertebral fetal se encuentra
en ellado izquierdo de la madre el trasductor resul-
ta mas pr6ximo al lado derecho del feto y menos
pr6ximo a su lado izquierdo. Consecuentemente el
e:,-tomago,el apex cardiaco y el arco aortico deben
quedar ubicados en el "lado alejado del feto" (apar-
tados del trasductor): a esto 10 denominamos situs
solitus. Si por el contrario estructuras de referencia
(camara gastrica, apex cardiaco y arco aortico) se
encuentran en ellado proximal del feto nos confron-
t.amos con un situs inversus; en cualquier otra con-
dici6n el feto presenta heterotaxia situs ambiguo.
De manera anllioga a 10 expresado, cuando la
rolumna vertebral fetal se encuentra en ellado dere-
cho de la madre el trasductor se presentara con
mayor proximidad allado izquierdo del feto. En con-
5€'CUenciael estomago, el apex cardiaco y el arco
aortico tambien deberan encontrarse mas pr6ximos
al trasductor (situs solitus) si se encontraran estas
e:,Lructuras anat6micas en el "lado alejado" el feto
e:..Lariapresentando un situs inversus; en cualquier
ICItra condici6n el feto presenta heterotaxia (Fig. 16).
Similar razonamiento cabe ser aplicado cuando
el feta se encuentra en presentaci6n podlliica. Cuan-
do la columna vertebral fetal se encuentra en ellado
izquierdo de la madre su est6mago, apex cardiaco y
areo aortico deben ubicarse con mayor proximidad
al trasductor (situs solitus) si se alejan del traductor
dichas estructuras anat6micas, el feto presenta un
5itus inversus; si hay discordancia anatomica el feto
presenta heterotaxia.
_._--~--
j~-"\!
•• !.;\ ....
1.
••... ;'
'. ",!•. •
\ I /
\.'
I
!
\",
'--'
11 -~Sf~
\ i
\'i !
•
~
Fig. 16. A. Feto en presentaci6n cefilica con la columna
vertebral hacia ellado derecho de la madre. B. Feto en pre-
sentaci6n cefalica con la columna vertebral hacia el lado
izquierdo de la madre.
Contrariamente, cuando la columna vertebral
fetal se encuentra en el lado derecho de la madre,
su estomago, apex cardiaco y aorta descendente,
deben ubicarse en el "lado alejado" del trasductor
(situs solitus) si se encuentran pr6ximos al trasduc-
tor, el feto presenta un situs inversus; si existe dis-
cordancia anat6mica el feto presenta heterotaxia
(Fig. 17).
Una vez que se ha identificado la presentaci6n
fetal, el apex cardiaco, el arco aortico y el estomago,
se puede establecer el tipo de situs fetal. Antes de
analizar las diferentes combinaciones repasaremos
las combinaciones habituales.
La situaci6n normal (el apex cardiaco, estomago
y arco aortico a la izquierda del feto) se denomina
situs solitus. Una imagen especular del situs solitus
se denomina situs inversus. Si algunos 6rganos se
encuentran en la posici6n correcta mientras otros se
ubican en ellado opuesto de la esperada dicha situa-
ci6n se denomina heterotaxia 0 bien situs ambigus.
La heterotaxia puede ser dividida acorde con

Fig. 12. A. Feto en presentaci6n nalgas con la columna verte-
bral hacia ellado derecho de la madre.B. Feto en presentaci6n
de nalgas con la columna vertebral hacia el lado izquierdo de
la madJ:e.
cual organa esta anormalmente ubicado: dextr~ar-
di~...
cuando el corazon se encuentra en el lado dere-
cho y el estomago en el lado iz~ierdo, situs visce-
-ralcuando el corazon se' en;;-u~i:;.tra
a la izquierda y.
.~L~tomago a la derecha. La primera situacion tam-
bien seconoce como situs solitus con dextrocardia,
mientras que la segunda es habitualmente referida
como situs inversus con levocardia. Cuando el cora-
zon y/o las visceras no se encuentran definidamen-
te en un lado u otro sino que se ubican mas bien en
la linea media, la condicion se denomina heterota-
xia visceral. Muy raramente el corazon puede ubi-
carse en la linea media. En estos casos se habla de
mesocardia. Antes de definir que el corazon se
encuentra en la posicion "anomala" debe distinguir-
se entre 2 condiciones que pueden ser confundidas.
El corazon l]uede ubicar~_~_J!J1LdErr~~hA_d~ la line!!..
m~dia porque dicho corazon present~ una anorma-
lidad...intrinseca: esto sera referido C:;OlIlO de~ocar-
dia. En alg!J1J,aso~as!on~s, sin embargo, etcorJ!~on
puede ubicarse a la _derech~cl~d~linea media deQt.
4<:l_1l_.unaanormalida<!...g"l!~_~sul.!ll
__e~inseca ......l!!
corazon. A esta situacion se la denomina dextro
_posicion. El coraz6n se encuentra desplazado desde
la izquierda hacia la derecha, por ejemplo por una
hernia diafragmatica, un enfisema lobar congenito,
o una displasia adenoquista del pulm6n 0 bien el
coraz6n puede haberse desplazado hacia la derecha
ocupando un vacio, como por ejemplo se observa en
la agenesia del pulmon derecho .
La determinacion del situs es importante ya que
es un signo predictivo de la presencia de anomalias
cardiacas: en situs solitus la frecuencia de anomali-
as cardiacas es aproximadamente del 1%; en situs
inversus alcanza el 2%. Si bien la frecuencia de ano-
malias cardiacas es baja en el situs solitus, este es
la configuraci6n mas frecuente; consecuentemente
la mayoria de las anomalias cardiacas ocurre en
estos pacientes.
En la heterotaxia la frecuencia de anomalias
cardiacas es considerablemente elevada: supera el
75%en el situs visceral, y el 95%en la dextrocardia.
En la dextrocardia deben pesquizarse Shunts de
derecha a izquierda (defectos del septa auricular,
retorno venoso anomalo, defectos en el septa ven·
tricular) asi como obstrucci6n de la eyecci6n del
coraz6n derecho (atresia 0 estenosis pulmonar). No
existe una prevalencia especifica de desordenes en
la heterotaxia visceral. La transposici6n de las gran-
des arterias es comun tanto en la heterotaxia visce-
ral cuanto en la dextrocardia y tambien se ve con
frecuencia elevada en el situs inversus (esquema 4)
(diferentes formas de situs y frecuencia con asocia-
ci6n de anomalias cardiacas congenitas).
- Grandes vasos y conexiones auriculares.
Un corte alto en el mediastino fetal puede usar-
se para establecer ellado del arco aortico. Tambien
puede observarse la posicion de la aorta descen-
dente en un corte que involucra al torax superior.
Esto resulta mas delicado ya que en cualquier lado
que se encuentre la aorta a medida que se aproxima
al abdomen la misma atravesara el hiatus esofagico
y consecuentemente se ubicara en la linea media, la
posicion relativa de la aorta torrnca y de la vena
cava deben ser correctamente estudiadas. En el
situs solitus y en el situs inversus la aorta y la vena
cava se encuentran en posicion contralateral de la
linea media con la vena cava resultando ipsilateral
a la auricula derecha34• Esta relacion no se cumple
en el isomerismo atrial. En la poliesplenia la vena
cava se interrumpe para continuarse en la hemiaci-
gos que result a ipsilateral y posterior a la aorta. En
la asplenia la cava resulta ipsilateral y anterior a la
aorta y vena hepatica ingresa a la auricula inde-
pendientemente de la vena cava.

>950/0
2%
&quema 4. Muestra las probabilidadesde una mal forma-
.CiOn cardiacarelacionadacon los diferentessitus.
Pueden existir las siguientes conexiones: Dos
auriculas conectadas a ventriculos separados 0 al
lIIlb-moventriculo, 0 una auricula conectada a un
wntriculo unico. Si las auriculas se encuentran
mnectadas a sus respectivos ventriculos se habla de
4concordancia" mientras que existe "discordancia"
mando se encuentran conectadas al ventriculo anat6-
micamente opuesto. Cuando ambas auriculas se
encuentran conectadas a un ventriculo unico dicha con-
dicion se denomina ventriculo con "doble entrada".
Finalmente la concordancia entre los ventriculos
r los grandes vasos, asi como la correcta posicion
de los vasos debe ser examinada ultrasonografica-
mente. De manera amiloga a 10 precedentemente
Iiescripto, las conexi ones son concordantes cuando
~l ventriculo correcto se encuentra conectado al
:orrespondiente vaso y discordante cuando dicha
:onexion se hace con el vaso opuesto. En aquellos
casos en donde mas de la mitad de un gran vaso se
origina de un ventriculo la situacion se denomina
ventriculo de "doble salida". Finalmente existe la
posibilidad de un corazon con "salida unica", situa-
cion que se corresponde a la emergencia de un
unico gran vaso a partir del coraz6n: un tronco
comun, una aorta con atresia pulmonar 0 una arte-
ria pulmonar con atresia aortica.
La actividad cardiaca fetal es detectada a partir de
la sexta semana mediante una ecografia suprapubica35
y aproximadamente 1 semana antes por via trans-
vaginal.
En los embarazos muy tempranos la actividad
cardiaca puede ser detectada antes que el embri6n,
especialmente cuando el feto se encuentra en ellado
del saco gestacional. La frecuencia cardiaca fetal
normal varia segUn la edad gestacional, se encuen-
tran alrededor de 100 latidos por minuto en la
semana 8, alcanza 175 latidos por minutos en la
semana 10; 150 en la semana 1536,37 y luego des-
ciende a aproximadamente 140 latidos por minutos
a partir de la semana 20 y 130, mas-men os 20 en
fecha de termin038, cuando la frecuencia cardiaca
supera 160 latidos por minuto se habla de taquicar-
dia; cuando resulta inferior a 100 latidos por minu-
to la condici6n se describe como bradicardia.
Pueden existir cortes episodios de bradicardia en
algunos momentos con una frecuencia tan lenta
como de 50 latidos por minutos; estos estados pro-
bablemente resultan de canicter fisio16gico, en par-
ticular durante el segundo trimestre.
La frecuencia cardiaca es influenciada por taba-
quismo materna139, esfuerzo maternal maxim040
pero no suele ser influida por ejercicios submaxi-
mos (65%)41-43 0 por el tratamiento con terbutalina44.
1. Hurst J. W., Anderson R. H., Becker A. E.: "Atlas of the
heart" McGraw-Hill. 1988,
2. Rudolph A. M,: "Distribution and regulation of blood flow
in the fetal and neonatal lamb". Circulation Research 1985;
57: 811-821.
3, Pearson A. A" Sauter R. W.: "Observation on the phrenic
nerves and the ductus venosus in human embryos and fetu-
ses", Am J Obstet Gynecol1971; 110. 560-565.
4. Rabischong P., Dayan L.: "Etude anatomique et fonctionne-
lie de revolution du canal d'Arantius". Bull Assoc Anat
1965; 128: 1342-1358.
5, Walker A. M.: "Physiological control of tbe fetal cardiovas-
cular system" in Fetal Physiology and Medicine, Beard R.
W. and Nathanielsz P. WOoMarcel Dekker Inc. New York
1984: 287-316.
6. Cyr D. R., Guntherotb W. G., Mack 1. A.: "Asystematic appro-
ach to fetal echocardiography using real time/two dimensio-
nal sonography". J Ultrasound Med 1986; /Y. 343-350.