DECLARACIÓN JURADA, CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE

MANEJO DE ENCUESTA SOBRE ESTADO DE SALUD ACTUAL Y ANTECEDENTES

RELACIONADOS AL COVID-19

Yo,_______________________________________________________, de
____________ años de edad, con DNI N° ____________________ domiciliado en
______________________________________________________________________,
Trabajador de la empresa:
___________________________________________________.
Declaro bajo juramente que los datos consignados en el presente documento son
correctos y completos y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad,
liberando así de responsabilidad a la empresa en dicho caso así mismo quedo obligado
a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información al área
de Seguridad y Salud Ocupacional.
Antecedentes Personales, al momento de solicitar mi ingreso a trabajo y/u operación de
la empresa declaro lo siguiente a estas enfermedades:

Diagnosticada
Diagnosticada De Alta
Enfermedad sin Niego
con Tratamiento (Curada)
tratamiento

Edad mayor o igual a 65

años.
Obesidad
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Asma

Enfermedad Renal Crónica

Enfermedad Respiratoria
Crónica (TBC, Fibrosis,
EPOC, etc)

Antecedentes de
enfermedad cardiaca
(Fibrilación, insuficiencia
Cardiaca, etc)

Enfermedad o tratamiento
Inmunosupresor (Cáncer,
VIH, Lupus, etc)
Antecedentes familiares y comunitarios, al momento de solicitar mi ingreso a las
instalaciones y/u operaciones de la empresa, declaro lo siguiente:

Sin
Con Con Antecedentes
Diagnóstico/
Antecedentes diagnóstico diagnóstico de (con alta
Sin
familiares de COIVD-19 COVID-19 certificada)
antecedentes
en casa Hospitalizado de COVID-19
de COVID-19
Familiares que viven
conmigo
Familiares que no
viven conmigo, pero
he tenido contacto
con ellos en esta
última semana.
Vecinos que viven
en el mismo
edificio, residencial,
quinta, etc.

Así mismo, autorizo al área de Recursos Humanos, proporcionar información

concerniente a los antecedentes personales y antecedentes familiares, señaladas en el
formato “ENCUESTA SOBRE ESTADO DE SALUD ACTUAL Y ANTECEDENTES
REALCIONADOS AL COVID-19”, según sea el caso
La presente autorización se ampara en los dispuesto en los artículos 25°, de la Ley
General de Salud N°26842 y la Ley general de Seguridad y Salud en el Trabajo N° 29783.

Fecha: _________________________

Firma del Trabajador Huella digital

DNI: ________________________________