SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ST20-FO-1

EB CONSORCIO GESTOR Revisión: 0

Fecha: 9/5/2022
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Página: 1/1

DATOS GENERALES

PROYECTO: FECHA:

CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA: HORA DE INICIO:

ÁREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:

TRABAJO A REALIZAR:

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos en Espacios Confinados )
2. Todos los trabajos o proyectos electricos deberan ser elaborados por ingenieros colegiados especialistas con experiencia comprobada en la materia.
3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicado.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
CONDICIONES DE TRABAJO SI NO NA
Se ha realizado el Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc.)
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo
El personal recibió capacitación en trabajos en Espacios Confinados
Se tienen acceso libres libres y expeditos
Se ha eliminado las fuentes de ignición
Se tienen en cuenta la posibilidad de cambios en la atmosfera del espacio confinado.
Se ha Instalado equipos de ventilación o aperturado ventanas de ventilación
Cuentan con equipo de respiración autonoma, para usarse en caso sea necesario el rescate de algún trabajador
Se cuenta con vigia y comunicación eficaz en caso de emergencia

Se ha verificado la atmosfera del espacio confinado

Se requiere medición de gases

MONITOREO DE GASES

EQUIPO/ MARCA : MODELO: FECHA DE CALIBRACIÓN

PRUEBA Resul. Hora FIRMA Resul. Hora FIRMA Resul Hora FIRMA

% L.E.L

OXIGENO

CO

OTROS

DESCRICPCIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLES DE TRABAJOS
1. SUPERVISOR DE TRABAJO
Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo

2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal especialista en Altura)

¿CUENTA CON
OCUPACIÓN NOMBRES y APELLIDOS CAPACITACIÓN EN ESPACIOS FIRMA
CONFINADOS?

4.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

6.- PROCEDIMIENTO : (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Responsable Residente Capataz/Maestro de Obra Responsable SSOMA (Proveedor / Gerente de Sitio/Ing. Campo Responsable SSOMA
(Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista) Contratista) EB CONSORCIO GESTOR EB CONSORCIO GESTOR

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo / Responsable de Área Residente de Obra / Gerente de Sitio Responsable de SSOMA Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS