"HOSPITAL REGIONAL LEON"

SOLICITUD DE SERVICIOS MEDICOS SUBROGADOS

DATOS DEL PACIENTE

X X X
FECHA DE NACIMIENTO: X
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD: X AÑOS

EXPEDIENTE X TELEFONO X FECHA DE SOLICITUD X

DATOS ADMINISTRATIVOS
DEPENDENCIA LABORAL XXX PROCEDENCIA XXX

PRIORIDAD DE LA SOLICITUD ORDINARIA ( ) URGENTE ( X ) FECHA DE CITA PARA VALORACION DE ESTUDIO

CONSULTA
AREA SOLICITANTE EXTERNA ( ) HOSPITALIZACION ( X ) URGENCIAS ( ) UCI/UCIN ( )

JUSTIFICACION MEDICA DE LA SOLICITUD DE SUBROGACION: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL DE ORIGEN
NO ANATOMICO. GPC IMSS-322-10

CONCEPTO SOLICITADO A SUBRROGAR: X

RESUMEN CLINICO JUSTIFICATIVO DEL MOTIVO DE LA SUBROGACION

DIAGNÓSTICO: X

EL RESULTADO PRONOSTICO FUNCION DE UN

DIAGNOSTICO XX TRATAMIENTO XX XX XX LA VIDA XXX
INCIDEN EN: LABORAL ORGANO

DATOS DEL MEDICO TRATANTE

MEDICO TRATANTE DR. ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA

NO DE EMPLEADO XXX FIRMA

DATOS PARA LA AUTORIZACION

FIRMA COORDINACION AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ( EN AUSENCIA ASISTENTE DE DIRECCION O SUBDIRECTOR MEDICO)

DATOS DEL SERVICIO SUBROGADO

FECHA Y HORA DEL SERVICIO AUTORIZADO:
PROVEEDOR AUTORIZADO:

SELLO DE VIGENCIA DE DERECHOS FECHA DE RECIBIDO EN AREA DE SUBROGADOS NOMBRE QUIEN RECIBE EL SERVICIO AUTORIZADO

FECHA DE ENTREGA DE SERVICIO AUTORIZADO