SUBDIRECCIÓN MÉDICA

HOSPITAL REGIONAL DE LEON

SERVICIO DE RADIOLOGÍA

SOLICITUD DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA

NOMBRE DEL PACIENTE:

GENERO:____ EDAD: _ AÑOS. EXPEDIENTE:

1ª VEZ: __SUBSECUENTE: _ __NÚMERO (S) PREVIO (S) DE T.C: _

INTERNO: _ _CAMA: __________ SERVICIO

SOLICITA:

IDX.

_ ________ _____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
SOLICITANTE

JEFE DEL SERVICIO.

FECHA:

NOTA IMPORTANTE:
PRESENTAR ESTA SOLICITUD EN EL SERVICIO
DE RADIOLOGÍA DE LUNES A VIERNES
PARA PACIENTES ENCAMADOS DE 9:00 A 11:00
PARA PACIENTES EXTERNOS DE 11:00 A 12:00

PARA USO EXCLUSIVO DE SERVICIO DE RADIOLOGÍA

AUTORIZADO POR: ____________________________
CITA: ______________________________________