Instituto de Estudios Superiores En Ciencias de la

Salud Licenciatura en Enfermería

Período escolar febrero-julio 2023

Estudiante:
Valente Juárez Rosalba

Docente:
L. E. Kelly Espinoza Yonca

Materia:
Residencia Hospitalaria

Actividad:
Plan de cuidados de enfermeria

Grupo: 803
Bloque: 2

Orizaba, Ver, 15/03/2023

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Caso clínico:

Femenino de 17 años, primigesta, quien cursa con embarazo de 39 semanas de gestación, quien acude a consulta en el
hospital general de zona número 8 en Córdoba, Veracruz por presentar dolor abdominal tipo cólico desde hace
aproximadamente 6 horas, que se irradia a la región lumbar y que progresivamente se ha hecho más intenso.

En la exploración física se encuentra consciente y colaboradora, con peso de 65 kg y talla 1.54 m, saturación del 100%,
temperatura de 36.4°C, presión arterial de 125/75 mmHg, frecuencia cardiaca de 68 lpm, frecuencia respiratoria de 17 rpm
y EVA 5.

A la palpación abdominal permite constatar la presencia de 3 contracciones en 10 minutos con duración de 40 segundos.
Fondo uterino a 41 cm sobre la sínfisis del pubis. Por medio de las maniobras de Leopold se encuentra producto único vivo,
situación longitudinal, presentación cefálica, con dorso a la derecha, actitud en flexión. A la auscultación la frecuencia
cardiaca fetal es de 145 lpm. A la exploración obstétrica se constata que los genitales externos y la vagina son normales.

Al tacto vaginal se encuentra cérvix central, blando, con 2 cm de dilatación. Las membranas se encuentran integras, pelvis
de tipo ginecoide, apta para un parto normal. Se indica evaluación de gestante cada 2 horas, se mantiene en observación
hasta que complete dilatación y se proceda a atención del parto.

A las 17:30 se completa dilatación siendo llevada a sala de partos, ante la evaluación se realiza episiotomía medio lateral
derecha. A las 17:45 horas se produce el nacimiento de recién nacido sexo femenino y alumbramiento sin ninguna
complicación.

A las 18:00 se traslada a la paciente al área de puerperio, pero se evidencia a con palidez de tegumentos, ante la toma de
signos vitales se obtiene presión arterial: 90/50 mm/Hg, frecuencia cardiaca de 98 por minuto, frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto, temperatura de 37 ºc, saturación de 98% y EVA 9.
Por otro lado, la paciente manifiesta tener dolor en el área perineal, además se evidencia útero contraído, loquios escasos
y se aprecia hematoma vulvar para el cual se comunica a médico de turno para evaluación.
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-Guía de valoración de enfermería

Según patrones funcionales de Marjory Gordon

HISTORIA DE ENFERMERIA
DATOS BÁSICOS
Nombre (siglas) Morales corrales Veronica Fecha 07/03/2023 Hora 10:35 am
Itzel
Persona para Domicilio Calle Vicente Guerrero, entre Emiliano Zapato y
contactar Abasolo #35, localidad Peñuela, Amatlán de los
reyes, ver
Llego de hogar Solo Con familia Sin hogar
Llegada Por su propio pie Otras:

ANTECEDENTES
Personales patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)

Crónico degenerativos preguntados y negados, quirúrgicos preguntados y negados, alergias y transfusiones

sanguíneas preguntados y negados, traumatismos preguntados y negados, inmunizaciones refiere esquema de
vacunación completo, inmunización para covid refiere 2 dosis Pfizer.
Personales no patológicos como: (inmunizaciones, acontecimientos de su importancia del nacimiento y/o su
crecimiento
Menarquia a los 11 años con ciclos menstruales regulares e inicio de vida sexual a los 15 años, compañeros
sexuales 1. Fecha de la última menstruación 9/junio/2022 y fecha probable de parto 12/marzo/2023.
Inicia control prenatal a la semana 16, con ingesta de hematínicos, aplicación de inmunización TDAP e
INFLUENZA.
Heredo familiares de los padres, hermanos, tíos sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción
Padre diabético desde hace 8 años, madre hipertensa desde hace 3 años.
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1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud

Historia de su salud
Como la percibe en Bien Regular Mal
este momento
Hábitos de cuidados 3 veces al día 2 o menos Nunca
bucodentales
Hábitos de higiene Baño diario Cada tercer día
general
Cambios de ropa al bañarse Cambios de ropa sin baño
Lavado de manos Si No A veces Antes y después Antes y después
de comer del uso del baño
Consumo de tabaco No < 1 cajetilla al > 1 cajetilla al día
día
Tiempo que fumo Nunca
Bebidas alcohólica Si Tipo y cantidad Nunca
Otras sustancias Si No
Presencia de alergias Medicamentos Alimentos Ropa Sustancias Animales
Asistencia a revisión Si Periocidad No Tratamientos
medica
Revisión dental Si Periocidad No Tratamientos
Sigue el tratamiento Si No Porque
y/o recomendaciones
médicas o de
enfermería
Condiciones de Buena Regular Mala
vivienda
Material de concreto Número de habitaciones Uso
construcción 3
Ventilación Natural Artificial
Mobiliario acorde a Si No
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las necesidades
básicas
Disposición de Sanitario a Fosa séptica Letrina Pozo negro Otros
excretas en vivienda drenajes
Aseo diario de la Si No
vivienda
Presencia de vectores Si No
Medidas de control de Si No
vectores
Convivencia con Si No
animales domésticos
dentro de la vivienda

2. Patrón nutricional metabólico

Numero de 3 veces al dia Menú día típico
comidas al día
Alimentos que ninguno Ingesta de 1 a 2 litros al dia
desagradan líquidos al día
Apetito Normal Aumentado Disminuido
Variación de peso Ninguno Aumentados Disminuido
en los últimos 6
meses

3. Patrón de eliminación
Estado físico actual
Características de:
Orina Color amarillo oscuro
Heces Color marrón, olor fétido, consistencia pastosa
Sudor ---
Peristaltismo Normal
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Presencia de:
Halitosis Negado Disuria En algunas ocasiones
Flatulencia Negad Oliguria No
Masa rectal Negado Poliuria No
palpable
Esfuerzo al Negado Hematuria Negado
defecar
Constipación Negado Coluria Negado
Hemorroides Negado Proteinuria Negado
Dolor al evacuar Negado Glucosuria Negado
Urgencia para Negado Globo vesical Negado
defecar
Distención Negado Polaquiuria Negado
abdominal
Dolor al evacuar Negado Sonda vesical No
Incontinencia Negado Retención Negado
urinaria urinaria
Eliminación Si No Frecuencia 4 veces al dia
intestinal
Eliminación Si No Frecuencia 7 a 8 veces al dia
urinaria
Empleo de Si No Frecuencia -------
auxiliares o
medicamentos
para la defecación

4. Patrón de actividad y ejercicio

Ha percibido cambios en Si No
función cardiaca al realizar
actividades cotidianas
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Ha percibido cambios en el Si No
patrón respiratorio
Ha presentado cambios en el Si No
estado vascular periférico
venosa yugular, equimosis,
hematomas, varicocidades,
redivenosa alternada, etc.
Ha percibido cambios Si No
neuromusculares
En los tiempos libres que Recreativas Domesticas Ninguna Laborales Familiares
actividad realiza

Frecuencia semanal
Categoría
0 1 2 3 4 5 6 7
Baño/higiene x
Comer/beber x
Vestirse/arreglarse x
Evacuación intestinal X
Evacuación vesical x
Caminar x
Limpieza/arreglo del hogar x
Ir de compras x
Cocinar x
Subir escaleras x
Movilizarse en cama x
Trabajar x
Ejercicio (especificar tipo) x

5. Patrón de sueño y descanso

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Horas de sueño nocturno 8 horas Horario de sueño 10 pm a 6 am

Siesta Si No
Apoyos para dormir Si No
Presencia de cambios de humor No Si Bostezos Ojeras

6. Patrón cognitivo – perceptivo

Audición Normal Alteración Sordera Zumbidos Auxiliares
auditivos
Vértigo Si No
Molestias y/o dolor No Si Agudo Crónico Tipo
Visión Normal Alteración Ceguera Prótesis Auxiliares
externos
Olfato Problemas Si No
para distinguir
olores
Memoria Intacta Alteración
Cambios de sensibilidad al Si No
tacto
Manera en que aprende Leyendo Escuchando Escribiendo Dibujando Haciéndolo
7. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo
Preocupaciones Hospitalización Enfermedad Economía Autocuidado Empleo
fundamentales en relación a
Temor a pérdidas o renuncia
a lago que le guste
Descripción como persona Alegre Seria Temerosa Optimista Irritable
Conformidad con lo que es Si No
Perdida de interés por las Si No
cosas
Ideas para acabar con su Si No
vida en alguna ocasión
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Perdidas y/o cambios Si No

importantes en el ultimo año
Que le ayudaría a sentirse “que mi bebé nazca sano”
mejor en este momento

8. Patrón del rol- relaciones

Profesión y/u ocupación Ama de casa
Situación actual Empleado Desempleado Pensionado Incapacidad Estudiante
Sistema de apoyo Conyugue Solo Vecinos Amigos Familia
(con quien vive)
Papel que desempeña en la Dependiente Independiente Cuidador Proveedor Requiere
familia cuidados
Correspondencia de la Si No
comunicación verbal con la no
verbal al comunicarse
Se observan expresiones Si No
faciales acordes con lo que
comunica
Pertenece a Grupo Asociación Club No

9. Patrón de sexualidad – reproducción

Expresa algún cambio en las respuestas Si No
sexuales por la enfermedad
Vida sexual actual Si No
Prácticas de sexo seguro Si No

Ciclo menstrual Si No
Satisfecho con el número de hijos procreados Si No
Prácticas de autoexploración mamaria mensual Si No
Examen cervico vaginal anual Si No
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Examen prostático anual Si No

Examen testicular mensual Si No
Algún problema detectado Si No
Presencia de flujos Si No
Embarazo Si No
Gesta 1 Parto 1
Cesárea 0 Aborto 0
Menarquia 11 años Menopausia -

10. Patrón de afrontamiento al estrés

Expresión habitual de la Llanto Ira Enojo Congoja Molestias físicas
tensión o preocupación
Acciones que realiza Beber alcohol Leer Comer Fumar Tomar
para controlar la tensión medicamentos
o la ira
Frecuencia con la cual Diariamente 1 – 2 veces por 3 – 5 veces 1 – 2 veces 3 – 5 veces por
presenta estas semana por semana por mes mes
respuestas al estrés

11. Patrón de valores y creencias

Prácticas de Si No Católica Cristiana Otra
alguna religión
Restricciones por Si No Cual
su religión
Valores más
importantes
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MATRIZ SOHA

S O H A
Palidez de tegumentos Talla: 1.54 m Embarazo 39 sdg Dolor en el área perineal,
Peso: 65 kg Dolor tipo cólico Útero contraído
TA: 90/50 mm/Hg Parto eutócico Loquios escasos
FC: 98 latidos por minuto Hematoma vulvar
FR: 16 respiraciones por minuto
Temperatura: 37 ºc,
SpO2: 98%
EVA 9
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Plan de Cuidados de Enfermería

Nivel de atención a la salud Primer nivel: Segundo nivel: X Tercer nivel:

Puntuación
Diagnóstico de Resultado de
Escala de Indicador
Enfermería (NANDA) Enfermería (NOC)
Medición MA EL EV

Dominio: 12 comodidad Dominio: V: salud 1. Grave Dolor referido 1 5 4

percibida 2. Sustancial
3. Moderado Expresiones faciales de 2 5 5
Clase:1 comodidad física 4. Leve dolor
5. Ninguno
Etiqueta: 00132 dolor agudo Clase: V sintomatología
Inquietud 2 5 5
Resultado: nivel de Muecas de dolor 1 5 5
Factores relacionados o de dolor
riesgo: Agentes lesivos
físicos Irritabilidad 2 5 5

Puntuación global 8 25 24
Características
definitorias:
Conducta expresiva
Dominio IV:Conocimiento y 1. Nunca Reconoce factores 4 5 5
conducta de salud demostrado causales
2. Raramente
Clase Q: Conducta de salud demostrado Utiliza medidas de alivio 2 4 5
3. A veces no analgésicas
Resultado:Control del dolor demostrado
4. Frecuentemente Utiliza los analgésicos de
demostrado forma apropiada 3 5 4
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5. Siempre Refiere cambios en los 2 5 4

demostrado síntomas al personal
sanitario

Utiliza los recursos 2 5 5

disponibles

Reconoce síntomas
asociados del dolor 2 5 5

Refiere dolor controlado 5 5 5

Puntuación global 20 34 29

Intervenciones de Enfermería: 1400 manejo del dolor

Dominio: I fisiológico básico Clase: E fomento de la comodidad física
Intervenciones independientes Evidencias y recomendaciones Nivel/Gr
ado
Realizar valoración exhaustiva del dolor que incluye la localización Los hallazgos de una revisión
características aparición duración frecuencia calidad intensidad o sistemática Cochrane, en la que se
severidad del dolor y factores desencadenantes.
incluyeron 19 ECA y 2++
NICE
Verificar el nivel de molestia con el paciente anotar los cambios en el cuasiexperimentales para comparar los Smith CA,
registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el métodos de relajación con la atención 2018
paciente. estándar, ningún tratamiento u otras
formas no farmacológicas para el alivio
Utiliza estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la del dolor durante el trabajo de parto, en
experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del
una población de 2,519 mujeres, mostró
paciente al dolor.
que el empleo de técnicas de
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Evaluar la eficacia de las medidas de alivio y el dolor a través de una relajación en comparación con los
valoración continua de la experiencia dolorosa. cuidados estándar, disminuyeron la
intensidad del dolor durante la fase
Intervenciones interdependientes y dependientes lantente del trabajo de parto (MD -1.25;
Explora con el paciente los factores que alivian empeoran el dolor. IC 95% - 1.97 a 0.53). Por otra parte,
evidencia de muy baja calidad mostró
Fomentar notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la
que las mujeres que recibieron
queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente. relajación informaron una mayor
satisfacción con el alivio del dolor
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función a la durante el trabajo de parto (RR 8,00;
respuesta del paciente. IC95%: 1,10 a 58,19; un ensayo, 40
mujeres), y no mostraron un beneficio
Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo del dolor cuando
claro para la satisfacción con el parto
corresponda.
(Diferencia de medias estándar (DME) -
Considerar la posibilidad de monitorizar el grado de satisfacción del 0.03, IC95%: -0.37 a 0.31, tres ensayos, Recomend
ado
paciente con el control del dolor a intervalos especificados. 1176 mujeres). GRADE
WHO:
Se recomienda el uso de técnicas intrapartu
manuales para el control del dolor de m care for
mujeres sanas durante el trabajo de a positive
parto, como masajes o aplicación de childbirth
experience
compresas calientes. , 2018

No se aconseja realizar revisión manual Punto de

de cavidad uterina rutinaria, pues puede buena
practica
predisponer a endometritis.
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En la primera hora del puerperio, revisar a la

paciente cada 15 minutos, vigilando el
comportamiento de la frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial,
temperatura, llenado capilar, hemorragia
transvaginal, presencia de dolor, el tono y
altura del útero y el reinicio de la micción
espontánea.
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Intervenciones de Enfermería: 2210 administración de analgésicos

Dominio 2: fisiológico: complejo Clase H: control de fármacos
Intervenciones independientes Evidencias y recomendaciones Nivel/Grado
Determinar la ubicación características calidad y gravedad del Las principales intervenciones que han 1++
dolor antes de medicar al paciente probado mejorar la experiencia del nacimiento NICE
son: apoyo a la madre durante el nacimiento, Taheri M, 2018
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento dosis empleo de técnicas de relajación y de alivio
y frecuencia del analgésico prescrito del dolor, mínima intervención durante la
vigilancia del trabajo de parto y estar
Comprobar el historial de alergias a medicamentos preparados para el manejo de
complicaciones.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración Recomendado
de los analgésicos narcóticos a la primera dosis o si se observan Se recomienda considerar a la fase latente del GRADE WHO:
signos inusuales trabajo de parto como el periodo caracterizado intrapartum care
por contracciones uterinas dolorosas que for a positive
Atender a la necesidad de comodidad y otras actividades que causan modificaciones cervicales y que childbirth
ayuden en relajación para facilitar la respuesta a la analgesia incluyen dilatación cervical menor a 5 experience, 2018
centímetros.
Administra los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

Evaluar la eficacia de analgésicos a intervalos regulares después
de cada administración, pero especialmente después de las
iniciales y se debe observar también si hay señales y síntomas de
efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos,
sequedad en la boca y estreñimiento).
Registrar la respuesta analgésica y cualquier efecto adverso.
Puede valorarse la práctica de la episiotomía
en casos de periné́ corto; presentación de
cara, compuesta o de nalgas; así́ como ante
la presencia de distocia de hombros o Punto de buena
necesidad de parto instrumentado. Siempre práctica
deberá realizarse bajo analgesia adecuada, y
la técnica recomendada es la medio lateral.
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Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos adversos de

los analgésicos (por ejemplo, estreñimiento e irritación gástrica).
Intervenciones interdependientes y
dependientes
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección
del analgésico vía dosis e implicar al paciente si procede.
Determinar la selección analgésicos (narcóticos, antiinflamatorios
no esteroideos) según el tipo y severidad del dolor.
La prescripción de analgésicos, sedantes y
anestesia durante el trabajo de parto se
realizará según el criterio médico, basado en
evidencias y con atención personalizada
previa información y autorización de la
paciente de conformidad con la Norma Oficial
Mexicana

Determinar el analgésico preferido vía de administración y dosis

para conseguir un efecto analgésico óptimo.

Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los

analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Administrar analgésicos y o fármacos complementarios cuando

sea necesario para poder potenciar la analgesia.

Instruir para que se solicite la medicación según necesidades

para el olor antes de que el dolor sea severo.

Colaborar con el médico si se indican fármacos dosis bien de

administración o cambios de intervalo con recomendaciones
específicas en función de los principios de la analgesia.
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Referencias bibliográficas:
North American Nursing Diagnosis Association International. (2018). Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación
2021-2023. España: Eliesver.

Nursing Outcomes Classification. (2014). Clasificación de resultados de Enfermería. Medición de Resultados en Salud. España:
Eliesver.

Nursing Interventions Classification. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería. España: Eliesver.

Guía de Práctica Clínica (2019). Vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. Guía de
Práctica Clínica: Guía de Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

Diario Oficial de la Federación. Secretaria de Salud SSA (2016). NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la
atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida. Recuperado de
https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016#gsc.tab=0

Participantes
Alumno:
Valente Juarez Rosalba
Docente:
L.E. Kelly Espinoza Yonca