Universidad Central Del Ecuador

Carrera de Medicina
Ctedra de Psiquiatra
Dr. Rosero

Psicoprofilaxis Quirrgica

Integrantes:

Abad Sojos Andrea Gabriela

Albn Tonato Sthefany Michelle
Caicedo Peafiel Andres Octavio
Caiza Guallichico Marina Elizabeth
Murgueytio Cevallos Raul Eduardo

CONTENIDO
Introduccin......................................................................... 2
Definicin............................................................................6
BENEFICIARIOS DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRRGICA........7
ESTRS PREOPERATORIO.....................................................8
La ansiedad preoperatoria:...............................................9
PSICOPROFILAXIX QUIRURGICA EN NIOS.........................10
ORIGEN DE LA PSICOPROFILAXIS EN NIOS....................10
CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFILAXIS
QUIRURGICA EN LA INFANCIA..........................................11
NECESIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PSICOPROFILAXIS
QUIRURGICA EN NIOS...................................................11
PREVENCION PSICOSOMATICA EN CIGURIA INFANTIL
SEGN EL PERIODO EVOLUTIVO DE LA NIEZ.................12
EFECTOS DEL DAO ORGANICO EN EL NIO SEGN SU
PERSEPECTIVA Y DESARROLLO........................................13
EFECTOS DEL DAO ORGANICO SEGN SU ESTADO PSICO
SOCIAL FAMILIAR...........................................................13
TECNICAS DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.................16
EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LA PSICOPROFILAXIS
QUIRURGICA....................................................................17
IMPACTO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIOS.
.......................................................................................18
BIBLIOGRAFIA....................................................................18

INTRODUCCIN
La mayora de las personas en algn momento de nuestras vidas debemos
enfrentarnos a una ciruga o a un procedimiento mdico de complegidad.
Muchas veces incluso sacarnos una muela, o hacernos un estudio de
diagnstico nos produce ansiedad o miedos. En estas situaciones, se ve
involucrado como pocas veces nuestro cuerpo y esto provoca efectos en el
psiquismo que debemos poder elaborar para llegar en un estado ptimo a la
situacin. Se ha comprobado que ante cirugas o procedimientos mdicos
complejos, un proceso de psicoprofilaxis tiene efectos postivos, tanto en el
momento actual, como en el pos operatorio.
En el mundo la Psicoprofilaxis Quirrgica o P.Q., se orienta a las
intervenciones psicolgicas ante enfermedades mdicas de resolucin
quirrgica. Desde la denominacin de "preparacin psicolgica para las
intervenciones quirrgicas", surge en pases anglosajones hacia fines de la II
Guerra Mundial.
En la Argentina comienza a practicarse en la dcada del 60 y organiza su
quehacer en la ciruga peditrica. Son pioneras en este campo, Mara Ins
Egozcue, Mara Rosa Glasserman, Arminda Aberasturi, Florinda Glocer
y Mara Mucci. Por su visin integradora, se convierte en un conjunto de
conocimientos, acciones, recursos y habilidades especficas. En las ltimas
dcadas, los desarrollos de la Psicologa la enmarcan en la Psicologa
Clnica y de la Salud.
Se trata de una prctica de lmites precisos que se ubica en interseccin
interdisciplinaria de la Psicologa y la Medicina. Dicha interseccin posibilita
integrar al "psi" en equipos y servicios quirrgicos. Su prctica no se limita a
la asistencia psicolgica de enfermos quirrgicos, se extiende a su familia,
se integra interdisciplinariamente, con y en el equipo quirrgico. En esta
prctica el espectro de aplicaciones es heterogneo, dado que los
procedimientos quirrgicos estn en relacin con la enfermedad en s, el
rgano, aparato o sistema comprometido; los riesgos, la complejidad del
acto mdico. Adems, posibilita detectar precozmente sntomas psicolgicos
que pueden afectar el curso de la enfermedad y requieren asistencia
psicolgica en: oncologa, trasplantes de rganos, urgencias y emergencias,
cuidados intensivos, cuidados paliativos y pacientes con lmite de vida,
entre otras especialidades. En tal sentido, la P.Q., sin apuntar a la
"psicologizacin" de la problemtica quirrgica ni "reducirla" a lo orgnico
aborda los sntomas psicolgicos que se producen ante el proceso que
conduce a una ciruga. El tratamiento de dichos sntomas requiere trabajar
en comunicacin estrecha con los cirujanos y tener en cuenta las
peculiaridades del contexto quirrgico.
Psicoprofilaxis Obsttrica

El parto Psicoprofilctico naci en la Unin Sovitica en el ao 1930. Cuando

un grupo de mdicos de esa nacin empez a aplicar las tcnicas de
Condicionamiento del fisilogo ruso Ivn Petrvich Pvlov a las parturientas,
para que su respuesta a las contracciones uterinas fuera positiva, exenta de
miedo o dolor. Es en 1952 cuando el toclogo francs F. Lamaze (1958)
presenta, en la Policlnica de los Metalrgicos de Pars, el primer caso de
parto sin dolor, llevando a cabo un programa de educacin al parto a travs
de seis sesiones de dos horas con 15 mujeres y basado fundamentalmente
en la informacin fisiolgica y en diversas tcnicas de control de estmulos.
En 1975, en EE. UU, el porcentaje de mujeres gestantes que utilizaban este
tipo de prcticas es superior al 6-7%, programa llevado a cabo bajo el
nombre de "Prepared Childbirth" asumido por la "American Society for
Psychoprophylaxis in Obstetrics".
La Psicoprofilaxis Quirrgica es un abordaje clnico hiperfocalizado que tiene
como objetivo ayudar al paciente a atravesar este proceso sin que se
transforme en una situacin traumtica o que sufra la menor cantidad de
efectos secundarios posibles. En rigor cientfico es una tcnica de
preparacin psicoprofilctica con objetivos clnicos preventivos, la cual
considero dentro de las llamadas terapias de apoyo. Se realizan entrevistas
con el paciente, la familia y el equipo mdico.
La aplicacin de la Psicoprofilaxis Quirrgica aumenta la proporcin de
pacientes que presentan una conducta adaptativa funcional durante el
proceso quirrgico. En dicho proceso intervienen multiplicidad de factores,
entre ellos:
Los aspectos psicolgicos del paciente, que en numerosas oportunidades
determinan el xito o el fracaso de una ciruga.
Los miedos bsicos: a la muerte, a la anestesia o al dolor.
El trabajo se orienta hacia el enfermo, la familia y el equipo mdico, en un
tiempo limitado.
Permite desarrollar competencias emocionales, cognitivas y
comportamentales en los pacientes y sus familias para minimizar los efectos
traumticos de una ciruga y favorecer a su recuperacin.
de la salud.
Se analizan particularmente las siguientes categoras:
Estilo de vida.
Factores de riesgo psicosocial (macro sociales, micro sociales e
individuales).
Cambios significativos en la vida de los sujetos.
Es muy importante reconocer la individualidad de cada persona, estudiar su
idiosincrasia, respetar sus creencias, alentndolo al paciente a expresar sus
valores y criterios.

La Psiconeuroinmunoendocrinologa, es una rama de la Medicina que tiene

por objeto el estudio de las interrelaciones entre los cuatro sistemas de
control que posee el organismo humano: el psicolgico, el neurolgico, el
inmunolgico y el endocrinolgico. Cada uno de sus componentes organiza
funciones especializadas y al mismo tiempo monitorea y responde a la
informacin de los otros sistemas.
Psicolgico: es expresado por los circuitos lmbicos-para lmbico-pineal.
Neurolgico: es expresado por el Sistema Nerviosos Central y Perifrico.
Endocrinolgico: es expresado por los distintos ejes hipotlamo-hipfisisperifricos.
Inmunolgico: es expresado por el sistema inmune y rganos relacionados.
La red PNEI al modificar uno de sus componentes produce modificaciones en
todo el resto de la red y as influye en el proceso de salud-enfermedad.
La metodologa de abordaje se despliega en tres etapas:
1. En la etapa pre quirrgica investigaremos las necesidades emocionales,
qu tipo de relacin ha establecido con el equipo mdico, consideraremos
darle contencin y esclarecer los sentimientos que surgen en relacin a la
operacin y las indicaciones mdicas. El mdico es quien informa y el
psiclogo es quien ayuda a procesar la informacin, trabajamos con lo que
el paciente piensa que le van a hacer. Es necesario indagar sobre lo mgico
y lo religioso; conducimos la terapia en el sentido de que el paciente se
convierta en un colaborador del equipo mdico, cuyo objetivo es que el
paciente recobre su salud. El consultante est en situacin de desequilibrio
de homeostasis corporal, l puede tener o no conciencia de ello.
Esto en el marco de una entrevista semiestructurada. Podemos realizar las
siguientes preguntas: se siente cmodo con el equipo mdico? Est de
acuerdo con la modalidad de atencin? Cunto hace que se trata con este
mdico?
Se evalan las caractersticas cognitivas del paciente, sus dficit
emocionales, instrumentales, intelectuales; capacidad de afrontamiento,
crisis evolutivas y circunstanciales, interpretacin de la informacin recibida,
miedos (a la anestesia -no dormirse, no despertarse-, al dolor, a la invalidez,
a la falta de control, a perder partes del cuerpo, imprevistos o errores
quirrgicos). Otra variable que debe ser evaluada son los mecanismos de
defensa (negacin, idealizacin, etc.).
En numerosas oportunidades se administra el test Persona bajo la lluvia y
dibujos libres donde podemos observar expresin de conflictos o expresin
de temores.
Durante la internacin se realizarn las entrevistas segn las necesidades
del paciente o la situacin, y en el post operatorio entre una y tres
entrevistas hasta que se autorice el alta mdica.

2. En la etapa intra operatoria muchas veces el terapeuta funciona como un

garante del paciente. En ocasiones los familiares, ni que hablar del paciente,
no se sienten habilitados para realizar pedidos durante la internacin. Por
ejemplo: en una habitacin compartida puede ocurrir que el otro paciente
internado transite una situacin distinta a quien nosotros estamos
atendiendo y reciba numerosas visitas, no es raro que no se tenga en
consideracin que un paciente cuyo cuerpo ha sufrido necesite de todas sus
energas para descansar y hay que hacer este pedido de manera explcita
ya que el personal sanitario puede no tenerlas en cuenta. Otra situacin
frecuente: uso de los analgsicos en donde no es necesario que un paciente
recin operado tenga dolor con el desarrollo que existe en el mundo de la
analgesia.
Las entrevistas durante la etapa operatoria se acuerdan previamente con el
paciente, hay quienes desean que los visitemos y otros no necesitan que
estemos all. Igualmente, una vez realizada la ciruga se toma contacto
telefnico con algn miembro de la familia para estar al tanto de la
situacin, el paciente tiene que saber que la entrevista psicolgica es un
recurso al que puede acceder cuando le parezca necesario.
3. Una vez que el paciente recibe el alta sanatorial, etapa post quirrgica,
podremos trabajar con l en forma ambulatoria o domiciliaria. Los temas
sobre los que tendremos que poner atencin sern por ejemplo los efectos
que ha tenido la prctica quirrgica sobre el esquema corporal, aunque slo
haya una pequea cicatriz. El cerebro de ese sujeto est incorporando las
nuevas sensaciones. Siempre le digo a mis pacientes que las personas no
tienen cuerpo, son cuerpo y cada cual lo vive de una manera particular.
Es sabido que este abordaje psicoprofilctico se realiza en instituciones
hospitalarias y sanatoriales; en mi caso, no he desarrollado esta modalidad
de atencin dentro de ese marco. He asistido a pacientes que ya estaban en
tratamiento o que consultan, cmo fue el caso de Luis, por qu deben
operarse, ya sea por una motivacin personal o por indicacin de su mdico.
En muchas oportunidades, el mdico percibe que por las caractersticas de
personalidad del paciente o por comentarios que l mismo formula, puede
presentar algn tipo de inconveniente en el proceso quirrgico. Tambin es
frecuente que las interconsultas mdico-psicolgica sean solicitadas
posteriormente a la ciruga, dado que el paciente presenta signos de
alarma.
En estos casos, el rol del psiclogo es fundamental, deber desempear
tareas por fuera de su consultorio, comunicarse telefnica o personalmente
con los mdicos tratantes, solicitar informacin mdica, presentarse en las
instituciones donde est internado el paciente, siendo muy respetuoso de
las reglas de cada lugar. Cabe mencionar que estas acciones son muy bien
recepcionadas por los pacientes, quienes la interpretan tal cual son: el
psiclogo se ocupa de lo que me est pasando. La percepcin que
tengamos por parte del equipo mdico tratante depender mucho de
nuestra modalidad de trabajo: debemos aclarar que nuestro objetivo es

ayudar a que el paciente colabore funcionalmente con el tratamiento

mdico, que est dirigido a recobrar su salud. La interaccin de los distintos
profesionales en este trabajo interdisciplinario es vital, todos compartimos el
objetivo; cada uno aportar desde su saber.
Dado que no realizo este trabajo de asistencia psicolgica dentro de
ninguna de las instituciones sanatoriales desde donde es atendido
mdicamente el paciente, el trabajo interdisciplinario debe ser estimulado
por parte de los profesionales de la salud.
La comunicacin con el mdico, a mi entender, es fundamental: poder
comunicarnos para que el equipo mdico sepa que cuenta con nuestra
colaboracin, abordando los efectos psicolgicos que puede presentar el
paciente a raz de la intervencin quirrgica. La cuestin no es conocer la
ltimas causas sino la cooperacin entre los distintos enfoques para
comprender mejor al paciente y poder acompaarlo para superar las
dificultades que presente.

DEFINICIN
La psicoprofilaxis quirrgica significa prevencin y como toda prevencin
se utiliza con el fin de reducir riesgos. Consideramos este recurso como algo
necesario y debe ser incluido en la rutina de todos los estudios y
preparaciones que son indicados antes de una ciruga.
Podramos decir que cualquier intervencin quirrgica atenta contra la
integridad fsica.
Es un proceso de preparacin pre y post quirrgica de aquellas personas
que deben atravesar una ciruga de cualquier ndole. Tambin puede
realizarse en casos donde la persona deba someterse a un proceso mdico
de complejidad o invasivo. La psicoprofilaxis es un proceso que debe llevar
adelante un psiclogo trabajando de modo interdiciplinario junto con los
profesionales tratantes. El objetivo es principalmente preventivo y
asistencial: ayudar a la elaboracin de la situacin quirrgica, de los miedos,
fantasas y emociones que sta despierta, para permitir que el paciente
pueda transitarla de forma saludable. Posibilita significar psquicamente las
marcas en el cuerpo y apropiarnos de ellas. Metabolizar una situacin
inevitablemente invasiva, como es el actuar mdico, en donde nos vemos
sometidos corporalmente a procedimientos externos.
El trabajo en psicoprofilaxis durante el periodo pre quirrgico se centra en la
elaboracin de los temores, ansiedades, y fantasas asociadas a la futura
intervencin mdica (fantasas de prdida de vitalidad, de amputacin, de
dolor insoportable y hasta de muerte) . El trabajo se desarrolla utilizando
diversas tcnicas e incluyendo herramientas del psicoanlisis, la psicologa
cognitivo-conductual y la sistmica. Las tcnicas varan segn la edad del

paciente, e incluyen entrevistas con familiares o personas significativas que

pudieran acompaar al paciente en el trnsito de la ciruga. La preparacin
permite ayudar al paciente y su entorno familiar para que la accin mdica
sea metabolizada, simbolizada psquicamente y evitar as la sensacin de
crisis (ruptura, peligro ante algo externo que irrumpe).
La psicoprofilaxis quirrgica evita complicaciones pre y pos operatorias
asociadas al estado anmico, fortaleciendo el estado general de defensas del
organismo y ayudando a enfrentar la situacin de forma resiliente. El
concepto de resiliencia alude a la capacidad de enfrentar situaciones
potencialmente traumticas y salir fortalecido de las mismas.
Durante el periodo pos quirrgico se trabaja en la elaboracin de las
percepciones del dolor y molestias, y en la preparacin anmica para que el
paciente acte favoreciendo su recuperacin y rpida rehabilitacin.
En el caso de los nios, el abordaje es a travs del juego, la palabra y
tambin brindndole informacin y de la misma forma que en los adultos,
evaluando el riesgo quirrgico a nivel psicolgico, acompaando y
ayudando
a
disminuirlo.
Tambin se trabaja con los padres y hermanos, preparndolos, informando,
trabajando sus temores ya que ellos son los pilares ms importantes para
que el nio atraviese la intervencin y su recuperacin.
El riesgo quirrgico a nivel psicolgico se relaciona con la vulnerabilidad del
paciente, si esta es excesiva, se deber fortalecer sus defensas, reducir sus
temores, informar, acompaar y sostener. Reduciendo la vulnerabilidad, se
mejoran los resultados del acto mdico, disminuyen las complicaciones
quirrgicas y postquirrgicas y se favorece la recuperacin en menor
tiempo.

BENEFICIARIOS
QUIRRGICA

DE

LA

PSICOPROFILAXIS

Todas las personas que deban enfrentar una ciruga o un procedimiento

mdico complejo pueden beneficiarse. Nios, adolescentes, adultos y
personas de la tercera edad, siendo utilizadas diversas tcnicas segn la
edad del paciente. En casos en que se deba intervenir a bebs se trabajar
fundamentalmente brindando contencin a la familia y herramientas para
sobrellevar la situacin, favoreciendo as la recuperacin del paciente. En el
trabajo con nios se utilizan tcnicas de juego donde se representa la
situacin, dibujos, cuentos, donde se les muestra paso a paso lo que
ocurrir, como forma de anticiparlo. Tambin se trabaja en la representacin
y reconocimiento del cuerpo y del rgano afectado. El nio escenificar y
relatar a travs de diversos materiales las fantasas y miedos relacionados

con la intervencin, y con ayuda del terapeuta podr ir elaborndolos y

transformando los significados atemorizantes.
Para desarrollar esta preparacin se tienen en cuenta diversos factores: la
edad del paciente, el tipo de intervencin que se debe efectuar, el entorno
de apoyo o familiar, el significado biolgico, socio-antropolgico y simblico
de la intervencin, la organizacin psquica del paciente y el tiempo que se
dispone para trabajar.

ESTRS PREOPERATORIO
El estrs es un concepto amplio que refiere, por un lado, a respuestas
fisiolgicas de los sistemas nervioso, hormonal, cardiovascular, respiratorio
y muscular. Mientras que, por otro lado, alude a respuestas del orden
psicolgico tan variados como el miedo, la ansiedad, la angustia, la
frustracin o el agotamiento.
Este sndrome general de adaptacin, cuyo objetivo es restablecer el
equilibrio, genera un estado de alerta y atencin y prepara al organismo
para la accin de huida o enfrentamiento.
El trauma preoperatorio, en muchas personas reactiva recuerdos
correspondientes a situaciones traumticas previas que hasta el momento
se mantenan disociadas. Los efectos automticos de estas memorias
reactivan las emociones ms temidas para el ser humano: El miedo a morir,
al descontrol, a no despertar de la anestesia, al dolor, al cambio de
identidad.
El acto quirrgico, por pequeo que sea, causa un impacto emocional en la
persona que se somete a dicho acto. El estrs y los miedos son parte del
cuadro. El propsito de introducir tcnicas hipnticas como tratamiento para
el estrs prequirrgico y postquirrgico es el de reducir este impacto a
niveles ms manejables para el paciente. Consiste en promover diferentes
estados de consciencia y crear cambios en la percepcin del problema. En la

conversacin teraputica nos acercamos al paciente desde su marco de

referencia y utilizamos lo que trae estratgicamente. Las tareas, las
directivas, los desafos, las metforas, analogas y smbolos son dirigidas al
objetivo. El terapeuta, ms all de las tcnicas, deviene una herramienta
esencial, y acompaa al paciente, con la tcnica del ensayo, a experimentar
por anticipado el momento de la escena temida, descubriendo y
construyendo recursos internos que le permitan confrontar lo temido y
encontrar nuevos sentidos y significados.
Los temores relativos al acto quirrgico, surgidos por sus creencias o por las
referidas en el entorno social al que pertenece (cuadro 1.10), as como el
que le genera el propio ingreso hospitalario, participan acelerando o
postergando la decisin, proceso volitivo en el que intervienen sus
motivaciones y las conclusiones de sus evaluaciones, entre otros factores,
como son el tipo de enfrentamiento empleado por el paciente, y que puede
ser tanto consciente como inconsciente (mecanismos de defensa). Por
ejemplo, una persona que subvalore su enfermedad, por negar su
importancia, se comporta como si nada le ocurriera, se dedica a sus
actividades habituales e incluso las incrementa (sublimando); o no acepta el
diagnstico o la indicacin, recorre las unidades asistenciales o acude al
curandero o a la religin con la esperanza de escuchar otra cosa o que la
curen por otros medios menos cruentos y riesgosos.
Cuadro 1.10. Temores y creencias ms comunes asociadas a la intervencin
quirrgica

En la etapa del preoperatorio, el paciente mientras vive el conflicto antes

referido, e incluso cuando ya lo ha resuelto por aceptar la intervencin,
presenta una reaccin afectiva de tipo ansioso, que es la que con ms
frecuencia se detecta en estos casos y que vuelve a presentarse despus a
lo largo del perodo posquirrgico.

En cuanto al ingreso, hay datos que afirman la presencia en los pacientes de

niveles menores de ansiedad antes de la anestesia, cuando se dan en stos
condiciones hospitalarias agradables y vivencias de altas en los pacientes
prximos a ellos; sucediendo lo inverso, cuando hay escasa motivacin del
paciente para realizase la ciruga, poseer una explicacin insuficiente de su
necesidad y del procedimiento anestsico, un clima hospitalario
desagradable, una habitacin saturada de pacientes y experiencia previa
negativa con la anestesia.
En la literatura se propone que para disear una preparacin psicolgica
ante una intervencin quirrgica hay que tener en cuenta lo siguiente:
La ansiedad preoperatoria:
Ser menor si la enfermedad que lleva a este tipo de tratamiento tiene
sntomas dolorosos e incapacitantes, o capaz de afectar la calidad de vida o
si se trata de una urgencia (ante lo cual el paciente ver la ciruga como
algo deseado).
Depender de experiencias previas semejantes y de la relacin de confianza
que ste establezca con el mdico.
Ser mayor si mayor es el nivel de ansiedad en la personalidad y de
neuroticismo del paciente.
Estar determinada no slo por la situacin general de expectativa de la
intervencin quirrgica, sino por estresores especficos (su motivacin,
condiciones hospitalarias, situaciones familiares, etc.).
En niveles mnimos no es perjudicial en el posquirrgico.

Procurar sintonizar la forma de afrontamiento del paciente con el tipo de

intervencin diseada (ejemplo: los programas informativos sern
posiblemente ms efectivos para los aproximadores que para los
evitadores).

PSICOPROFILAXIX QUIRURGICA EN NIOS

ORIGEN DE LA PSICOPROFILAXIS EN NIOS.
Con el transcurso del tiempo, los mtodos quirrgicos fueron siendo una
posibilidad de tratamiento para todos los grupos etarios, sin embargo esto
incluyo una cantidad amplia de nuevos problemas, incluyendo los pre
quirrgicos.
Los mtodos de control y de induccin que se usaban en los siglos XV y XVI
eran brutales, y en ocasiones denigraban al paciente; en los aos 80 inici

la revolucin de la medicina quirrgica, que permiti elevar la intervencin

mdica a un grado directo hasta ese momento no alcanzado.
En Amrica Latina uno de los pases proceses en tomar en cuenta la
necesidad de una profilaxis, es decir una preparacin para la ciruga es la
Argentina, y es de hecho el sistema de salud que comenz a dividir la
profilaxis en nios y en adultos, pues la manera de tomar la intervencin
quirrgica y el impacto que tiene es distinto en cada caso. (4)
Rinaldi (2001) sita los antecedentes de la prevencin psicosomtica
quirrgica infantil en Argentina, en los progresivos cambios que surgieron a
partir de las observaciones de algunos profesionales que detectaron la
intensa angustia, el dolor y los profundos sentimientos de desvalimiento que
las internaciones y operaciones provocaban en los pequeos. Surge
entonces un movimiento que busca actuar preventivamente, liderado por
Florencio Escard, en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, que inaugura la
posibilidad de acompaamiento materno durante la internacin. La
prevencin psicosomtica quirrgica contina hoy esta lnea de
pensamiento. Procura, entre otras cosas, mediante el trabajo conjunto del
equipo quirrgico y el psicoterapeuta, reducir el tiempo que el nio deba
pasar sin la madre o familiar idneo (5)
En el ao 1966 los integrantes del equipo de ciruga cardiovascular del
Hospital de Nios vieron la necesidad de una preparacin psicolgica para
los pacientes que deban ser operados. Fue Arminda Aberastury quien
aport su experiencia psicoanaltica en el anlisis de nios, inaugurndose
as la intervencin psicoteraputica preventiva en ciruga cardiovascular. En
la actualidad sta se ha extendido a todo tipo de ciruga infantil.
En base a comparaciones de diversos autores, en el ao 1999 se crea una
tcnica obligatoria basada en el psicoanlisis de nios de condiciones
similares a los expuestos al proceso quirrgico. (5)
En Ecuador se utiliza la psicoprofilaxis desde un par de dcadas atrs, y se
siguen los estndares recomendados por las asociaciones internacionales de
psicologa y de ciruga general.

CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN LA

INFANCIA.
La psicoprofilaxis quirrgica ha sido definida como un procedimiento
teraputico, cuyo objetivo es reducir el impacto psicolgico potencialmente
traumtico de la experiencia quirrgica y tender al logro de una mejor
adaptacin a la situacin pre y post-operatoria. En su evolucin, se ha
constituido en una especialidad dentro de las psicoterapias debido a sus
caractersticas especficas. (3)

En este abordaje el rol del terapeuta es activo y predomina la flexibilidad en

el uso de los recursos. Cuando el caso lo requiere, se apela a intervenciones
no psicoanalticas (sugerencias, opiniones, etc.). Si bien la escucha
psicoanaltica permite tener en cuenta los rasgos de personalidad y el
diagnstico, el propsito de la terapia breve es aliviar los sntomas y
problemas puntuales; no se trata de modificar la personalidad. (5)

NECESIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN

NIOS.
Toda intervencin quirrgica es un acontecimiento desconocido que irrumpe
en la vida cotidiana del nio y su familia o la repeticin de una experiencia
cargada de afectividad que pudo haber sido desagradable, constituyendo
una amenaza a su integridad fsica y familiar. Hay que considerar adems
que las ideas que las personas tienen respecto de la ciruga estn
impregnadas de creencias y fantasas que provocan temores y una carga de
ansiedad excesiva, impidiendo transitar por esta situacin con un control
emocional y recuperacin adecuados.
Diversos autores han sealado la probable relacin entre el estado
psicolgico preoperatorio y la aparicin de complicaciones orgnicas
posoperatorias adems varios estudios de investigacin han demostrado
que la personalidad patolgica implic un riesgo 10 veces mayor de
desarrollar frente al estrs quirrgico una adaptacin tambin
patolgica Una preparacin psicolgica previa a la ciruga permite al nio, y
a sus padres, poner en funcionamiento mecanismos defensivos que
disminuyen y previenen la produccin de trastornos psicolgicos de entidad
que se manifiestan en el postoperatorio y lo complican.(2)
Entre las complicaciones principales se encuentra el rango etario, que
impide una relacin directa y ms frontal con el paciente que entrara a
ciruga, adems se encuentra el hecho de la incapacidad de relacionarse
con un nio o de lograr ganar la confianza del mismo; es de hecho uno de
los acpites que impulsan para que el abordaje que debe realizarse hacia un
nio sea ms ldico que hacia un adulto.

PREVENCION PSICOSOMATICA EN CIGURIA INFANTIL SEGN EL PERIODO

EVOLUTIVO DE LA NIEZ.
El objetivo bsico que se propone la psicoprofilaxis quirrgica es evitar que
una situacin naturalmente traumtica como es la ciruga derive en una
organizacin patolgica. El impacto inherente al acto quirrgico adquirir
caractersticas particulares de acuerdo con el perodo evolutivo que
atraviesa el nio y las angustias que se tramitan en cada uno. En
consecuencia el abordaje preventivo deber adecuarse a las circunstancias
del desarrollo, individuales de cada caso.

El nio en su primer ao de vida no ha logrado una maduracin psquica que

le permita comprender su sufrimiento ni adjudicarle un sentido. Depende
exclusivamente de su entorno familiar inmediato, particularmente de la
madre. Ante el dolor fsico y la separacin de la madre originada por la
hospitalizacin, es esperable que la respuesta sea una reaccin masiva del
organismo el trayecto entre lo emocional y lo somtico es breve por la
falta de mediacin simblica- y la angustia predominante tome el carcter
de aniquilacin.
Durante los dos primeros aos de vida la angustia est teida por el temor
al abandono. La psicoprevencin en ese perodo consiste en una orientacin
psicoteraputica dirigida a los padres.
Desde los dos aos en adelante, el nio adquiere progresivamente el
lenguaje, se desarrolla la expresin ldica y el grafismo, componentes
fundamentales para la relacin teraputica y la posibilidad de elaboracin.
Alrededor de los cuatro o cinco aos, la imagen corporal se haya ms
integrada y el yo ha evolucionado. En esta fase predomina la angustia de
castracin que se ver incrementada ante la amenaza quirrgica y se
actualizarn situaciones previas de prdida. La psicoprevencin en esta
etapa, a travs del juego y del lenguaje, permite que el nio elabore estas
fantasas inconscientes de castracin y pueda discriminar el natural miedo a
la operacin de su fantasmtica inconsciente.
En todos los casos es indispensable entender que el propsito de toda
preparacin preoperatoria es realizar intervenciones que permitan disminuir
la angustia masiva y paralizante para derivarla en angustia seal que
contribuya a elaborar la situacin traumtica. El descenso del monto de
angustia abre paso a la formacin de smbolos y se enriquece la actividad
ldica.
En la actualidad, el trabajo de prevencin psicosomtica busca la
transformacin de la angustia automtica en angustia seal para que sta
ponga en marcha las defensas que permitan dar contenidos y significados
elaborativos de la amenaza quirrgica. La ciruga o la enfermedad de un
nio es una circunstancia compleja que requiere un abordaje mltiple e
integrado que considere al nio y a su enfermedad tanto como a su familia.

EFECTOS DEL DAO ORGANICO EN EL NIO SEGN SU PERSEPECTIVA Y

DESARROLLO.
El impacto se puede medir desde tres puntos diferentes:
Desde el nio, propone tomar en cuenta su desarrollo psquico al momento
de enfermar. Desde la enfermedad, debe considerarse qu clase de
enfermedad se enfrenta y cul es su localizacin. (4)

Desde el vnculo madre-hijo, las particularidades familiares y

socioeconmicas que rodean al nio, hay que analizar su influencia en el
nio frente a la instancia quirrgica.
El impacto que causa se mide del mismo modo en tres niveles, donde el
primero es leve y tratable y el tercero es irremediable. (4)

EFECTOS DEL DAO ORGANICO SEGN SU ESTADO PSICO SOCIAL

FAMILIAR.
El estrs psicolgico implcito en la ciruga alcanza no solo al paciente sino a
su familia. La internacin hospitalaria acarrea separaciones en el mbito
familiar; el enfermo y sus acompaantes y cuidadores, se alejan del hogar.
Surgen dificultades de orden prctico ya sea por factores econmicos o por
inconvenientes en la atencin domstica; el ritmo de vida de la familia se ve
alterado. (3)

Cuando el enfermo es un nio, la familia debe asumir la responsabilidad del

control y organizacin de todo lo concerniente al tratamiento mdico. En
ocasiones el nio requiere ser evaluado regularmente en su domicilio lo que
altera tambin la dinmica familiar. El aspecto ms importante a tener en
consideracin es el apoyo socioemocional que los pequeos necesitan
recibir de sus familiares como parte vital del tratamiento. Generalmente es
la madre quien asume gran parte de la responsabilidad y la relacin madre
hijo se hace ms estrecha y en algunos casos, se sobreprotege al nio. Esto
provoca desequilibrios en los vnculos; la figura del padre pareciera
desdibujarse ante el protagonismo materno. En cuanto a los hermanos, las
reacciones difieren; pueden ser tanto de aceptacin como de rechazo de la
situacin, lo que acarrea desajustes fsicos o psicolgicos. Hay quienes
pueden sentirse relegados, otros, pueden presentar dificultades escolares.
Aun as es bastante frecuente que los hermanos colaboren acompaando al
enfermo o apoyndolo en la dieta. En buena parte de estos casos la actitud
cooperativa responde a la intervencin motivadora de los padres. La
relacin de pareja tambin sufre desajustes al enfrentar la situacin
disruptiva originada por la intervencin. (2)
Resulta muy importante detectar los antecedentes psicosociales. Se
consideran tems significativos las situaciones de crisis agudas -como
pueden ser accidentes y/o divorcios recientes-, violencia familiar, abandono.
Pueden considerarse tambin de riesgo las familias uniparentales sin red de
apoyo. Se analizarn las situaciones estresantes crnicas tales como
extrema pobreza, enfermedad mental o fsica de los padres, prisin,
discapacidad y otros. Conocer el estado psicosocial del nio y su familia
favorece el logro de un cuidado integral del paciente, permite descubrir
eventos que pudieran interferir con la evolucin de la operacin y en el caso

de cirugas electivas, puede decidirse su postergacin hasta un momento

ms oportuno. Habr casos en los que se dar intervencin al servicio social
o a otros sectores que pudieran corresponder. (3)
Es frecuente que surjan en la madre mecanismos compensatorios debido a
la herida narcisista que significa un hijo defectuoso. Pueden aparecer
actitudes sobreprotectoras que llevan a la inmovilizacin exagerada del nio
que dificulta la descarga agresiva y libidinal o bien, a una sobre
estimulacin que aumenta los efectos psquicos adversos del dao corporal.
Existen hallazgos de que la madre es quien en primer trmino transmite a
su hijo las pautas relativas a su salud o enfermedad. Posteriormente
influirn hermanos, amigos y el medio ambiente en general. Todos
contribuirn, en su momento, a la adaptacin del enfermo a los patrones
esperables para su sexo y edad. El clima emocional es de suma relevancia.
Las madres continuamente tensas son las que detectan mayor cantidad de
sntomas en sus hijos. Se ha observado que el nivel educativo maternal es
otro factor que influye en la preocupacin por los sntomas. Las madres con
menor educacin se inclinan ms al fatalismo y no estn dedicadas al
control y prevencin de los sntomas. (3)
En sntesis: todo el equipo que lleva adelante la tarea psicopreventiva debe
tener en cuenta, tanto para el diagnstico como para la intervencin, las
condiciones socio familiares y econmicas que puedan intervenir positiva o
negativamente en el transcurso de la hospitalizacin del pequeo. (3)

ETAPAS DEL PROCESO QUIRURGICO.

En el proceso quirrgico se diferencian claramente tres momentos: el pre
quirrgico, el acto quirrgico y el postquirrgico. A continuacin se
describen cada una de estas etapas con sus caractersticas que les son
propias.
Perodo pre quirrgico. El perodo pre quirrgico se extiende desde el
momento en que se indica la ciruga hasta la intervencin. Segn como se
transite esta etapa quedar una impronta que tendr efectos en los
momentos posteriores. El nio que enfrenta una ciruga est ubicado en un
complejo campo interdisciplinario que incluye habitualmente al pediatra, un
cirujano, un anestesilogo, un equipo de enfermera y un psicoterapeuta.
Habitualmente, el pediatra deriva al paciente a su equipo de confianza. Este
es el punto inicial de la necesaria cadena de transmisin de confianza que
deber crearse para optimizar la situacin del paciente y su familia ante el
evento quirrgico. Se trata de favorecer una mejor recuperacin
posquirrgica, disminuir las posibilidades de complicaciones y permitir que
en todos los casos posibles la ciruga sea llevada a cabo segn la modalidad

hospital de da (internacin unas horas antes de la ciruga y alta unas

horas despus, con la recuperacin). Se asegura de este modo un beneficio
para el nio, su familia y la institucin. Lo ideal es que se realice una tarea
integrada con todos los profesionales intervinientes, coordinados por el
pediatra de cabecera o quien ocupe esa funcin.
El cirujano ser quien decida lo relativo a la tcnica de abordaje quirrgico,
tipo de anestesia y tratamientos previos, si correspondieran. Es fundamental
que la familia confe plenamente en la habilidad profesional de quien tiene
la responsabilidad del xito quirrgico. Del cirujano se espera que explique
cmo ser el procedimiento, qu beneficios se prevn obtener y todo los
detalles que hacen al acto quirrgico, en trminos sencillos, desprovistos de
tecnicismos, de modo tal que resulten fcilmente comprensibles tanto para
el nio como para los familiares. Adems, deber estimular las preguntas
sobre posibles dudas y permitir que se manifiesten lo ms abiertamente
posible todos los temores que se ciernan alrededor de la operacin. Otro
dato importante es que los profesionales deben proveer a la familia y al nio
el tiempo estimado de la intervencin, qu anestesia se usar y por sobre
todo alertar respecto al dolor probable y la analgesia disponible. (3)
El acto quirrgico: El acto quirrgico es un acto necesario que constituye en
s mismo una paradoja; se somete al sujeto a una situacin cruenta para
recuperar o mejorar su salud. Se debe aceptar como un trauma necesario
para lograr sostener la decisin quirrgica.
Por lo general se toma esta etapa como la menos complicada en cuanto a la
cadena de responsabilidad del equipo de trabajo o quirrgico, no se esperan
complicaciones en ste momento a menos que existiera una enfermedad de
base, como por ejemplo, algunas patologas respiratorias que puedan
generar complicaciones cuando se utiliza anestesia general. Los
antecedentes de eventuales enfermedades de base se habrn obtenido
previamente y estarn incluidos en la historia clnica que acompaa al
paciente al quirfano. (3)
Periodo post quirrgico: los temores y ansiedades suscitados en los
momentos anteriores ya han pasado, es frecuente que sensaciones de alivio
y placer por lo reparado coexistan con sentimientos depresivos y con
reacciones de hostilidad y dolor ante el momento regresivo que la injuria
corporal provoc.
En las llamadas cirugas menores la recuperacin de los indicadores de
salud, la cicatrizacin de los tejidos y la rehabilitacin funcional del
paciente, se producen en un tiempo breve y simultneamente. En estos
casos el cuidado intensivo no es requerido y el nio despierta junto a sus
familiares. En cambio, en las intervenciones mayores como las
cardiovasculares o los trasplantes la recuperacin es ms lenta, hay un
tiempo variable de internacin en cuidados intensivos, lejos de los familiares
y adems intervienen tratamientos adicionales mdicos, kinesiolgicos y
fisioteraputicos que resultan traumatognicos. (3)

Un punto sensible en este perodo es el del dolor. El dolor no puede ser

definido simplemente como una experiencia nociceptiva; ms bien se trata
de una serie de sensaciones, conductas e ideas que se integran en una
experiencia netamente subjetiva. Del mismo modo, el umbral de tolerancia
al dolor es una variable particularsima que depende de varios factores tales
como el ciclo vital, la fortaleza yoica, la formacin sociocultural, la zona
corporal involucrada, la red de sostn mdico- familiar y el contexto en que
aparece. Es de importancia hablar del dolor en el caso del paciente
quirrgico. La prevencin en materia de dolor consiste en decir la verdad;
ponerlo en palabras permite acotar las fantasas que se generan en lo
imaginario. Lo desconocido es ms persecutorio y ms ansigeno que lo
esclarecido y compartido. Anticiparles al paciente y su familia la posibilidad
de dolor, esclarecerles el curso esperable y sus posibilidades de analgesia,
ha mostrado ser una intervencin preventiva que atena notablemente su
intensidad. (3)

TECNICAS DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.

Segn se ha venido explicitando a lo largo del presente trabajo, en la
psicoprofilaxis quirrgica se contempla la subjetividad y la particular
modalidad adaptativa del individuo ante lo estreso gnico o
traumatognicos de la ciruga. Desde diversos marcos tericos se han
desarrollados
diferentes
instrumentos
tcnicos
para
abordar
psicoprofilcticamente al nio que va a ser intervenido quirrgicamente. (1)
Existe un modelo de prevencin institucional, que se basa en el concepto de
que el estado emocional del nio ante la operacin se caracteriza por una
mxima dependencia; se lo observa sumamente sensible, fcilmente
irritable y muestra escasa tolerancia a la frustracin. Los autores dicen que:
existe el temor inconsciente a que el cuerpo se desarme.
De acuerdo a sus hallazgos los temores ms frecuentes en nios menores se
focalizan en el miedo al abandono de sus padres y a la soledad frente a la
internacin; se aaden el temor al castigo por sus malos pensamientos y
el temor a perder partes significativas de su cuerpo. En los nios mayores
aparecen adems de los ya mencionados, el temor a la desnudez y al error
del cirujano. El problema de la anestesia es particularmente significativo:
refiere al miedo a no poder dormirse y/o despertarse durante la
intervencin; por sobre todo, a no despertarse. Esto ltimo remite al temor
a la muerte. (3)
El abordaje que se sugiere es el grupal, que permite al paciente y a la
familia explorar y conocer un mayor nmero de respuestas y por tanto una
tranquilidad mayor.
A continuacin se sintetizaran las principales tcnicas que se suelen utilizar:

Relajacin y Respiracin: El objetivo es reducir la activacin vegetativa. Las

actividades preparatorias consisten en disponer de un espacio tranquilo,
libre de estmulos que distraigan y preparar al nio y a los padres
explicndoles el motivo del trabajo, advirtindoles que lo pueden detener
cuando quieran. Los componentes claves del entrenamiento al nio son:
ensearle la posicin de relajacin, la posibilidad discriminar tensin y
relajacin y de interrumpir una u otra a voluntad. Una vez lograda esta
habilidad, se debe focalizar el aprendizaje en relajar partes corporales
especficas: manos, frente, piernas, etctera. Despus, adiestrarlo para que
logre relajarse en situaciones estresantes. En todo momento se debe usar
un lenguaje familiar y adems se entregar al nio una grabacin para
usarla cada vez que lo desee.
Imaginacin/distraccin: Esta tcnica se utiliza frecuentemente combinada
con la de relajacin y respiracin. Consiste en pedirle al nio que imagine
una escena tranquila que lo haga sentirse feliz. Se le pide que relate la
escena para verificar su capacidad de creacin y mantenimiento de
imgenes mentales. As se comprueba si el nio logra focalizar imgenes
agradables y suprimir estmulos ansigenos.
Auto verbalizaciones /Auto instrucciones: Se parte del concepto que
lenguaje interior dirige las acciones de las personas. Desde ese punto
vista, modificar el pensamiento tiene efectos directos sobre
comportamiento motor. El objetivo de esta tcnica radica en lograr
cambio de la conducta.

el
de
el
el

Inoculacin de estrs: Se trata de una versin para padres que consta de

una fase educativa en la que se les proyecta una pelcula que en su parte
inicial muestra el origen del estrs. Posteriormente, en la fase de obtencin
de habilidades - ltima parte de la pelcula -, se observa a la madre de un
nio de siete aos modelando conductas de afrontamiento. A continuacin
se ensean a los padres auto instrucciones que contemplen la preparacin
para el estresor y su confrontacin, as como se promueve el afrontamiento
de sentimientos en momentos crticos y el reforzamiento por el
afrontamiento del estresor. En la ltima fase, que es de aplicacin y
consolidacin, se les entrega a los padres un folleto con las auto
instrucciones y se los estimula para que las practiquen. (3)

EL
PAPEL
DE
LA
FAMILIA
PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.

EN

LA

Desde su nacimiento el ser humano se desarrolla en un medio del cual

depende y al cual l modifica. Su psiquismo se estructura mediante un
proceso identificatorio que se configura a partir de los vnculos tempranos
con los adultos que lo cuidan. La subjetividad se logra en la identificacin
con un otro primordial, en primer trmino la madre, luego el padre, la

familia, el entorno significativo quienes adems actan como transmisores

de la cultura. (5)
El curso de la vida es alterado muchas veces por algn suceso inesperado,
por alguna amenaza a la integridad corporal y el sujeto es ayudado o
entorpecido por el medio que lo rodea para atravesar estas transiciones. Los
cambios pueden llevar a una salud y madurez mayor, en cuyo caso la crisis
habr sido una oportunidad positiva; si por el contrario conducen a una
reduccin de la capacidad para enfrentar los problemas la crisis ha sido un
episodio perjudicial. El individuo que logra dominar una experiencia penosa
resulta fortalecido y ms capacitado para encarar en forma efectiva
cualquier otra dificultad. La resistencia a un trastorno mental puede
aumentarse cuando no faltan ninguno de los aportes y ayudando al
individuo a extender su repertorio de habilidades para resolver problemas,
de manera que no necesite recurrir a formas regresivas, alejadas de la
realidad o socialmente inaceptables. (3)
En una crisis el estmulo del problema es mayor, las fuerzas que
anteriormente lograban la homeostasis no alcanzan, el periodo de
incongruencia es ms prolongado que el de costumbre. El factor esencial
que determina el comienzo de una crisis es el desequilibrio entre el
problema y los recursos que el sujeto dispone para afrontarlo. Los mtodos
que habitualmente utilizaba resultan ineficaces, la frustracin aumenta
provocando sentimientos de malestar en el sujeto. En estas circunstancias
hay una prdida de los aportes bsicos, la misma provoca una necesidad de
aportes mayores a los anteriores conllevando un mayor costo para el
individuo. Cuando un miembro de la familia enfrenta un problema y ste
amenaza la homeostasis del grupo como totalidad, como en el caso de la
enfermedad de un hijo o la cercana de una intervencin quirrgica, donde
los roles y la dinmica preexistente se ven alteradas, las familias se
apoyaran en la eleccin de soluciones consonantes con los mtodos
efectivos ya implementados. Una familia bien organizada (autoridad clara y
aceptable, comunicacin abierta, roles articulados, etc.) dar ms apoyo al
individuo en crisis logrando as decidir fcilmente cmo manejar el
problema. La psicoprevencin familiar en ciruga es una medida de enorme
valor en tanto se orienta a mantener y aumentar en lo posible estos
aportes bsicos. (3)
Es por tanto indispensable el apoyo familiar, que impide la exacerbacin de
las comorbilidades y mejora la respuesta del paciente.

IMPACTO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIOS.

El impacto del uso de la profilaxis acaba siendo muy importante, en el ao
2005 en Uruguay se realiz un estudio en 30 pacientes del centro
hospitalario Pereira Rossell, con edades entre 5 y 12 aos y se los dividi en

grupos de 15 nios cada uno, un grupo testigo que si la recibi informacin

bsica sin intervencin psicolgica y un grupo muestra que si la recibi.
La psicoprofilaxis quirrgica facilito en este grupo de nios la creacin de
defensas eficaces permitiendo una conducta adaptativa apropiada,
demostrando una reduccin del 50% de ansiedad pre quirrgica, y una
reduccin del 63% de secuelas post quirrgicas en comparacin al primer
grupo.

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