INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES #25

CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE
SERVICIO DE NEUROLOGÍA

SEXO: Masculino OCUPACIÓN: anestesiólogo

EDAD: 64 años RELIGIÓN: Católica
ORIGINARIO: Monterrey, Nuevo León HEMOTIPO: Desconocido
RESIDENTE: Monterrey, Nuevo León LATERALIDAD: diestro
ESCOLARIDAD: Posgrado ESTADO CIVIL: Casado

Cuenta con los siguientes antecedentes:

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES:
Madre viva de 64 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial
sistémica
Padre vivo de 66 años de edad, sin antecedentes de relevancia.
Hermana portadora de hipertensión arterial sistémica.
Niega otros antecedentes de relevancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia junto a su esposa, la vivienda cuenta con todos los servicios de
urbanización, niega presencia de plagas. Tabaquismo negado, alcoholismo iniciado en la
juventud de consumo social, toxicomanías negadas, niega consumo de suplementos,
herbolaria o medicina naturista. Tatuajes: Ninguno, perforaciones negadas. Cuenta con
aplicación de dos vacunas para Covid 19, ultima aplicada en enero de 2022 del laboratorio
AstraZeneca.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de diagnóstico en tratamiento con
Dapaglifozina/metformina 50/1000 mg vo cada 24 horas
Hipertensión arterial sistémica de 15 años de diagnóstico en tratamiento con amlodipino 10
mg vo cada 24 horas y enalapril 10 mg vo cada 12 horas
Fibrilación auricular paroxística CHA2VASC 4 HASBLED 2 en tratamiento metoprolol 100mg
tabletas, tomar una tableta cada 12hrs vía oral y flecainamida 100 mg tabletas, tomar 1 tableta
vía oral cada 8 horas (familiar)
EVC isquemico hace 12 años con hemiparesia Facio-braquial izquierda con recuperación de
la fuerza parcial y con asimetría facial izquierda como parte de sus secuelas.

Síndrome coronario crónico de 7 años de evolución, debutando con infarto de miocárdico en

2014, realizándose cateterismo cardiaco con ICP a la coronaria derecha, descendente anterior
y descendente posterior inferior, posteriormente en diciembre del mismo año con actp a la
descendente anterior por reestenosis intrastent. Actualmente en tratamiento médico con
atorvastatina 20 mg tabletas, tomar 4 tabletas vía oral cada 24 horas, ácido acetilsalicílico 300
mg tabletas, tomar media tableta vía oral cada 24 horas, Clopidogrel 75 mg tabletas, tomar 1
tableta vía oral cada 24 horas, espironolactona 25 mg tabletas, tomar 1 tableta vía oral cada
24 horas y furosemida 40mg tabletas, tomar 1 tableta cada 24hrs y clase funcional II, negando
nuevos eventos de disnea o dolor precordial.
Niega otras enfermedades crónico – degenerativos.
Quirúrgicos: apendicetomía a los 16 años de edad.
Fracturas, transfusionales y traumatismos negados.
Alergias medicamentosas negadas.
Transfusiones negadas.
Hospitalizaciones previas en diciembre de 2021 para colocación de Stent.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES #25
CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE
SERVICIO DE NEUROLOGÍA

PADECIMIENTO ACTUAL:
Refiere inicio su padecimiento actual el día 20 de mayo del 2022 a las 15:00 horas, cuando
posterior al salir de su trabajo refiere comienza con mareos, astenia y adinamia, cefalea en
región del vertex de tipo punzante en intensidad 3/10 sin irradiaciones, que cedió con la
administración de 1 gr de paracetamol, niega fotofobia o fonofobia. Aproximadamente una
hora posterior refiere se agrega al cuadro debilidad de miembro pélvico izquierdo, que le
ocasiona dificultad para la deambulación, por lo que al encontrarse en su hogar, refiere se
toma la presión arterial sistémica, detectando cifras tensionales de 170/120 mmHg, por lo que
se automedicado con amlodipino 2 tabletas de 5 mg, enalapril 1 tableta de 10 mg, ácido
acetilsalicílico 300 mg y clopidogrel 150 mg, todo ello vía oral. Refiere que hace
aproximadamente 4 horas inicia con Odinofagia, disfagia y disartria, motivo por lo cual es
traído por sus familiares a nuestra unidad. Se solicita nuestra valoración por servicio tratante
por sospecha clínica de evento vascular cerebral isquémico.

Signos vitales: Presión arterial sistémica: 131/87mmHg; Frecuencia cardiaca: 60 lpm;

Frecuencia respiratoria 20 rpm; Temperatura: 36 °C.

EXPLORACIÓN FÍSICA NEUROLÓGICA:

FUNCIONES MENTALES: ESTADO DE ALERTA: Somnoliento. ATENCIÓN: Atención
constante, LENGUAJE: Emite, repite, nómina, comprende, lee y escribe. ORIENTACIÓN:
Orientada en persona, lugar, tiempo y situación. MEMORIA: Semántica, de procedimiento, de
trabajo y episódica normales. JUICIO: Conservado
CÁLCULO: Completa 5 de 5 operaciones de forma correcta. ABSTRACCIÓN: Sin
alteraciones. GNOSIAS: Visual, auditiva y táctil conservadas. PRAXIAS: Sin evidencia de
apraxias.

NERVIOS CRANEALES:
OPTICO (II): Agudeza visual ojo derecho 20/40 y ojo izquierdo 20/40, con corrección, sin
presencia de discromatopsias. Fondo de ojo con papilas con bordes bien delimitados,
coloración nacarada, adecuada relación arteria-vena bilateralmente. Perimetría por
confrontación sin alteraciones de forma bilateral.
MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO (III, IV y VI):
Hendidura palpebral asimétrica 100 mm derecho y 7 mm de lado izquierdo, fisura palpebral
conservada. Pupilas isocóricas de 3 mm, con reflejo fotomotor y consensual presentes. Mirada
primaria central. Movimientos oculares ducciones, versiones y vergencias conservados.
TRIGÉMINO (V): Hipoestesia hemifacial izquierda en V1, V2, V3. Fuerza de músculos
masticadores 5/5 con adecuado tono y trofismo.
FACIAL (VII): Con paresia facial en hemicara inferior del lado izquierdo, conserva gusto en los
2/3 anteriores de la lengua.
GLOSOFARÍNGEO Y VAGO (IX Y X): Úvula en posición central, velo del paladar simétrico en
reposo, con presencia de reflejo nauseoso.
ESPINAL (XI): Trapecios y esternocleidomastoideos con adecuado tono y trofismo, fuerza 5/5
en ambos músculos.
HIPOGLOSO (XII): Lengua central en reposo y a la protrusión, moviliza y opone bilateralmente
con adecuado tono y trofismo, con fuerza 5/5

MOTOR: Eutónico y eutrófico generalizado.

Fuerza muscular: Miembro torácico derecho proximal, intermedio y distal 5/5, miembro
torácico izquierdo proximal intermedio y distal 4+/5, miembro pélvico derecho proximal,
intermedio y distal 5/5, Miembro pélvico izquierdo próxima, intermedio y distal 5/5.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES #25
CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE
SERVICIO DE NEUROLOGÍA

Músculo Nivel Nervio Acción Derecho Izquierdo

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES #25
CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE
SERVICIO DE NEUROLOGÍA

Supraespinoso C5 Supraescapular Aducción del brazo 5/5 4+/5

Deltoides C5 Circunflejo Abducción del brazo 5/5 4+/5

Bíceps C5 C6 Músculo cutáneo Flexión del codo 5/5 4+/5

Braquioradial C5 C6 Radial Flexión del codo 5/5 4+/5

Extensor largo radial C6 C7 Radial Extensión de muñeca 5/5 4+/5

Flexor radial C6 C7 Mediano Flexión de muñeca 5/5 4+/5

Extensor ulnar C7 Radial Extensión de muñeca 5/5 4+/5

Extensor de los dedos C7 Radial Extensión de  dedos 5/5 4+/5

Tríceps C8 Radial Extensión del codo 5/5 4+/5

Flexor ulnar C8 Ulnar Flexión de muñeca 5/5 4+/5

Policisbrevis T1 Mediano Abducción del pulgar 5/5 4+/5

Policisopponens T1 Mediano Opositor del pulgar 5/5 4+/5

Interóseos T1 Ulnar Abducción del dedo índice 5/5 4+/5

Abductor de los dedos T1 Ulunar Abducción del meñique 5/5 4+/5

Iliopsoas L2 L3 Femoral Flexor de cadera 5/5 4+/5

Cuadriceps L3 L4 Femoral Extensor de rodilla 5/5 4+/5

Aductores L2 L3 L4 Obturador Aducción de Thigh 5/5 4+/5

Tibial anterior L4 L5 Peroneal Dorsiflexión de tobillo 5/5 4+/5

Extensor largo de los dedos L5 S1 Peroneal Dorsiflexión de dedo 5/5 4+/5

Extensor corto de los dedos S1 Peroneal Dorsiflexion de dedo 5/5 4+/5

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR: Miembro torácico derecho: Pectoral 2/4,

bicipital 2/4, estilorradial 2/4, flexor palmar 2/4, tricipital 2/4; Miembro torácico izquierdo:
Pectoral 2/4, bicipital 2/4, estilorradial 2/4, flexor palmar 2/4, tricipital 2/4. Miembro pélvico
derecho patelar 2/4 y aquíleo 2/4; Miembro pélvico izquierdo: patelar 2/4 y aquíleo 2/4.
REFLEJOS DE LIBERACIÓN PIRAMIDAL: Hoffmann y Trömner ausentes de forma bilateral.
Respuesta Plantar flexora bilateralmente.
SENSIBILIDAD: hipoestesia en hemicuerpo derecho, conserva palestesias y artrocinestesias.
CEREBELO: Dismetría en miembro torácico izquierdo, eudiadococinesias.
SIGNOS MENÍNGEOS: Sin rigidez de nuca, Binda, Kernig, Brudzinski y Jolt accentuation
ausentes.
REFLEJOS ATÁVICOS: Reflejo glabelar, reflejo de búsqueda y chupeteo ausente, reflejo
palmo-mentoniano ausente, reflejo de presión palmar ausente.
MARCHA: No valorable por poca cooperación.