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HISTORIA CLINICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Regional de Ica


SERVICIO: Observación de emergencia
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN: 16/04/2018 / 20:30 horas

ANAMNESIS:

I. DATOS PERSONALES O FILIACIÓN:

Nombre y Apellido: Ricardo Paul Purilla Lagos


Sexo: Masculino
Edad: 19
Raza: Mestiza
Lugar de Nacimiento: Ica
Grado de Instrucción: Estudiante superior
Ocupación Actual: Estudiante y florista
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Ica
Domicilio Actual: Prolongación Castrovirreina A-38
Fecha de Nacimiento: 24 de febrero de 1999
Fecha de Confección de Historia Clínica: 16/04/2018 / 20:30 horas
DNI: 72345463
Tipo de Seguro: No cuenta

Nombre de la persona acompañante o responsable: Yesica Victoria


Cucho Lagos (hermana)
II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Movimientos involuntarios, pérdida de conocimiento


Tiempo de enfermedad: 9 horas
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Intermitente

Relato de la enfermedad: Paciente refiere que hace 9 horas presentó un


primer episodio caracterizado al inicio por un adormecimiento, temblor y
dolor intenso de la mano izquierda que se irradia por miembro superior
hasta la hemicara del mismo lado acompañado de rigidez, pérdida del
conocimiento y movimientos involuntarios. Por lo cual es llevado al
hospital Santa María del Socorro donde no recibe ningún tratamiento.
Hace 3 horas presenta un segundo episodio con las mismas
características y es llevado nuevamente al mismo hospital mencionado
anteriormente hasta que la madre solicita retiro voluntario para ser
tratado en este nosocomio.

Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Conservada en cantidad y color (3 por día)
Sueño: Conservado
Deposiciones: conservadas en consistencia y color (2 por día)
Peso: Conservado
Libido: Conservado

III. ANTECEDENTES:

1. PERSONALES

1.1 Generales:
Alimentación: variada con predominio a lípidos, 2 veces por días
(almuerzo y cena)
Vivienda: Urbana de material noble con todos los servicios básicos
Crianza de animales: Niega
Vestido: De acuerdo a la edad y estación
Higiene: Conservada
Escolaridad: Completa
Aspectos psicosociales: Hiperactivo
Residencias anteriores: Niega

Lugar y características del trabajo, exposición a riesgos:


Cementerio Saraja, enfermedades tropicales e infecciosas.
Hábitos nocivos:

 Consumo de alcohol: Abundante 1 vez por semana


 Consumo de cigarro: A veces
 Consumo de drogas ilegales: Niega
 Otros: Consumo de Energizante (VOLT) 3 veces por semana
Grupo sanguíneo: No refiere
Transfusiones: Niega
Alergias: Niega

1.2 Fisiológicos:

Prenatal: Ninguna

Natal: Parto Eutósico, Neonato a término, En Hospital Santa María


del Socorro.
Posnatal: Lactancia materna exclusiva y control de crecimiento.
Relaciones sexuales:

 Primera relación sexual: 14 años


 Ultima relación: Hace 3 días
 Número parejas sexuales: más de 02
 Otros: Frecuenta trabajadoras sexuales
Anticonceptivos: Preservativo

1.3 Patológicos:
Enfermedades de la infancia: Ictericia postnatal, varicela
Enfermedades de la adolescencia: Niega
Hospitalización: Por fractura en antebrazo (2012)
Está tomando medicamentos: Niega
Alergia a medicamentos: Niega
Alergia a alimentos: Niega
2.- Antecedentes familiares y hereditarios:
Madre: Aparentemente sana
Padre: Aparentemente sano
Hermano: Aparentemente sanos
Primo: Con TBC pulmonar

IV. EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA:

Paciente varón con edad aparente de 20 años, lúcido orientado en


tiempo, espacio y persona, de buen estado general, de buen estado de
nutrición, de buen estado hidratación, sin fascie característica,
ventilando espontáneamente, con actitud en decúbito dorsal activo y
de tipo constitucional normolíneo.

SIGNOS VITALES:
Pulso: 64 puls/min
PA: 123/70 mmHg
F.C: 64 lat/min
T°: 36.5 °C
Talla: 1.72 m
Peso: 68 kg
IMC: 22.9 kg/m2
EXAMEN NEUROLOGICO

1.-NIVEL DE CONCIENCIA
Lucido
15/15 en escala de Glasgow
2.-ACTITUD
Decúbito dorsal activo
3.- FACIE

No Característica

4.-MARCHA

Con debilidad en miembros inferiores

5.-MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

5.1.-Movimientos activos y de oposición:


conservado

5.2.-Maniobras especiales:

a.-Miembros Derecha Izquierda


superiores:

Barré Conservado Conservado

Mingazzini Conservado Conservado

b. Miembros Inferiores Derecha Izquierda

Barré Conservado Conservado

Mingazzini Conservado Conservado

CONCLUSIONES:
Paciente con fuerza muscular conservada
6.-TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:
6.1.-Maniobra de Stewart Holmes: Conservado
6.2.-Prueba antebrazo – hombro: Conservado
6.3.- Prueba talón – isquion: Conservado
6.4.- Tono muscular a la inspección y a la palpación: Conservado
CONCLUSION:
Paciente con tono muscular conservado
7.-TROFISMO:
7.1.-Inspeccion: De MM.SS. y MM.II. conservado
7.2.-Palpacion: De MM.SS. y MM.II. conservado
CONCLUSION:
Paciente con trofismo muscular conservado
8.-REFLEJOS (Motilidad pasiva):

8.1.-ROT DERECHA IZQUIERDA


Nasopalpebral 2/4 2/4
Mentoniano 2/4 2/4
Coracobraquial 2/4 2/4
Bicipital 2/4 2/4
Tricipital 2/4 2/4
Estiloradial 2/4 2/4
Cubito pronador 2/4 2/4
Rotuliano 2/4 3/4
Aquileo 2/4 2/4

8.2 Cutáneos DERECHA IZQUIERDA


Abdominal superior 2/4 2/4
Abdominal medio 2/4 2/4

8.4.Patologicos: DERECHA IZQUIERDA


Hoffman: - -
Babinski: - -
Clounnus - -
Otro hallazgos: - -
8.5.Primitivos DERECHA IZQUIERDA
Prensión: - -
Succión: - -
Palmomentoniano: - -

CONCLUSIONES:

Paciente con hiperreflexia no muy marcada sin clonus en MM.II.


izquierdo.

9.-SENSIBILIDAD

9.1.-Superficial DERECHA IZQUIERDA


Dolor: Normal Aumentada
Temperatura ( calor- No se realizó No se realizó
frio)
Tacto: Normal Aumentada
9.2.-Profundo: DERECHA IZQUIERDA
Batiestesia ( porción No se realizó No se realizó
segmentaria)
Barestesia(presión): No se realizó No se realizó
Palestesia(Vibratoria) No se realizó No se realizó
CONCLUSIONES:
Paciente con hiperalgesia en MM.SS. izquierdo

10.-EQUILIBRIO Y COORDINACION:
10.1.-Coordinación segmentaria

Prueba: DERECHA IZQUIERDA

Índice- nariz Conservado Conservado


Índice-oreja/talón-rodilla Conservado Conservado
Diadococinesia Conservado Conservado
CONCLUSIONES

Paciente con coordinación conservada.


11. SIGNOS MENINGORRADICULARES

11.1 Rigidez de nuca: No presenta


11.2 Signo de Kerning: No presenta
11.3 Signo de Brutzinski: No presenta
CONCLUSIONES

Paciente no presenta signos meníngeos

12. NERVIOS CRANEALES

I OLFATORIO: Conservado

III, IV y VI OCULOMOTORES
II ÓPTICO: No se realizo
DERECHO IZQUIERDO
Recto superior Conservado Conservado
Recto inferior Conservado Conservado
Recto interno Conservado Conservado
Recto externo Conservado Conservado
Oblicuo mayor Conservado Conservado
Oblicuo menor Conservado Conservado
Elevador del parpado Conservado Conservado

1. Pupilas
 Forma de pupila: Isocóricas
 Foto estimulación: Fotorreactivas

V TRIGEMINO:

Músculos pterigoideos externos e internos y masetero conservados.

VII FACIAL:

Músculos de la mímica conservados

VIII AUDITIVO VESTIBULAR:

Audición y equilibrio conservado


IX GLOSOFARINGEO:

Posición de la úvula y el gusto conservado

X VAGO:

Deglución conservada

XI ESPINAL:

Músculos esternocleidomastoideos y trapecios conservados

XII HIPOGLOSO:

Movilidad y fuerza de la lengua conservada