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República Bolivariana de Venezuela

Hospital Victorino Santaella


Servicio de Medicina Interna A

Resumen de Ingreso a Hospitalización

Ingreso a Emergencia: 08/07/08 Ingreso a Hospitalización: 10/07/08

 Identificación:
Ubicación: 910-D
Nombre: Saúl Zapata
Edad: 45 años
Fecha y Lugar de Nacimiento: Los Teques 04/10/1962
Lugar de Residencia: Ramo Verde
Edo Civil: Casado Ocupación: Nivel de Instrucción: Bachiller

 Motivo de consulta: “Ampollas en las manos y erupción roja de la piel”

 Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 45 años de edad, natural


y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual en el mes
de Marzo del 2008 cuando comienza a presentar vesículas dolorosas en pulpejos
de dedos de mano derecha e izquierda, las cuales progresan a costras y dejan
lesiones eritematosas, puntiforme aproximadamente <0,5 cm de diámetro no
confluentes. Posteriormente a principios del mes de Junio del 2008 se asocia
eritema malar, frontal y en el cuello, que se exacerba con la exposición al sol y
aparece edema en cara, se asocia ulceras bucales múltiples, disfagia y
odinofagia, hiporexia, perdida de peso de 10 kg, a mediados del mismo mes
presenta cefalea frontal y fiebre cuantificada en 40ºC, que atenúa con
acetaminofen durante 2 horas aproximadamente y reaparece, motivo por el cual
acude a este centro hospitalario y después de valoración medica se decide su
ingreso.

 Antecedentes personales:

Médicos: Refiere Asma desde la infancia no precisa fecha.

Hospitalizaciones previas: En 1983 por accidente de transito, sin


complicaciones.

Antecedentes quirúrgicos: Niega.

Antecedentes traumatológicos: Fractura de tibia en el año 1983 por accidente de


transito la cual amerito resolución ortopédica.

Alérgicos: niega alergias a medicamentos

 Antecedentes familiares:

Madre: fallecida por cardiopatía no específica etiología.


Padre: fallecido por hemorragia digestiva inferior.
Hermanos: 12, 3 fallecidos, 2 hermanos asmático, 1 hermano por lupus.
Tía fallecida por CA de colon.

 Hábitos psico-biológicos:

Tabáquicos: Niega
Alcohólicos: Ocasional veces, sin llegar a la embriaguez tipo Cerveza (3
diarias).
Drogas ilícitas: Niega
Contacto con TBC o “Chipo”: Niega.
Sueño Nocturno: tranquilo, reparador, hasta inicio de enfermedad actual.
Vivienda: Actualmente vive con: su familia
Exposición a combustión de biomasas: Niega.

 Examen Funcional:

 General (peso, diaforesis nocturna): refiere perdida de peso 10 Kilos desde


Junio del 2008.
 Piel (cianosis, lesiones): Refiere cianosis intensa en manos y pies, dolorosa,
durante horas de la mañana que se autolimita (Fx de Raynaud) niega
eritemas, niega purpuras, niega lesiones anteriores.
 Cabeza (cefalea, vértigo): niega
 Ojos (agudeza visual, uso de lentes correctivos): niega
 Oídos (hipoacusia, tinitus): niega
 Boca (piezas dentarias, uso de prótesis, halitosis): niega gingivorragia, niega
estomatitis, niega.
 Respiratorio (tos, disnea): niega.
 Cardiovascular (dolor torácico, palpitaciones, disnea): niega.
 Gastrointestinal (apetito, dieta): Niega.
 Habito intestinal: 1 vez al día. Niega hematemesis, niega melena
 Habito miccional: durante el día 3 veces. Nicturia 1 vez.
 Extremidades (claudicación intermitente, edema, varices): Refiere artritis
migratoria de grandes y medianas articulaciones de 2 años de evolución
tratada con diclofenac sódico.
 Neurológico y esfera mental (disartria, convulsiones, tics nerviosos,
depresión): niega.

 Examen físico de Emergencia: Paciente en malas condiciones generales, febril,


con presencia de lesiones descamativas en cara.

 Evolución Intrahospitalaria: paciente que permanece dos días en observación


de hombres y luego ingresa a nuestro servicio de medicina interna.

 Examen físico de hospitalización: PA en decúbito: 130/70 mmHg. FC: 74 x


min. FR: 15 x’. Peso: 55 Kg. Talla: 1,63 cms. IMC: 21,48

Px en BsCsGs generales: eupneico, hidratado.


Piel (turgencia, elasticidad, uñas): turgencia y elasticidad conservada, signo del
pliegue menor de 3 seg. Se evidencia rash malar, lesiones eritematosas
puntiforme de bordes irregulares, no supurativas en pulpejos y palma de ambas
manos en miembros superiores así como en planta de ambos miembros
inferiores.

Cabeza: normocefala, no se palpan reblandecimientos ni tumoraciones.

Ojos: conjuntiva normocrómica, esclerótica blanca, pupilas isocoricas


normoreactivas a la luz, reflejo corneal indemne, reflejo de acomodación
presente y campimetría por confrontación sin alteraciones. Fondo de ojo: sin
alteraciones.

Oidos: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo


permeable, membrana timpánica sin lesiones aparente.

Nariz: Tabique centrado, alas de la nariz simétricas, conducto nasal permeable.

Boca: labios delgados, se evidencian lesiones ulcerosas de bordes irregulares de


aproximadamente 2 cm de diámetro localizadas en paladar duro y carrillos, y de
aproximadamente 1 cm de diámetro en encías, con disminución de la apertura
bucal debido al dolor de moderada intensidad que estas produce.

Faringe: Orofaringe Amígdalas eutróficas, normocrómica, úvula centrada.

Cuello: tráquea centrada, movimientos activos y pasivos presentes y sin


alteraciones, tiroides no visible ni palpable, pulso venoso yugular a 3 cm por
encima del ángulo de Louis, pulsos carotideos simétricos sin soplos.

Sistema linfático: no se palpan adenomegalias.

Tórax: normolineo, respiración toráco-abdominal, con escaso panículo adiposo,


simétrico, normoexpansible, percusión resonante, ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitorax sin agregados.

CV: Ápex ni visible ni palpable, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo no galope,
no R3 ni R4.

Abdomen: plano, simétrico, ruidos hidroaereos presentes, timpánico, no


doloroso a la palpación superficial ni profunda, hepatometría: paraesternal: 8
cm, medioclavicular 10 cm, medioclavicular: 12 cm, no viceromegalias.

Genitales masculinos: acorde a la edad y sexo.

Tacto rectal: no realizado.

Extremidades: simétricas, sin presencia de edema ni varices.


Neurológico: paciente consciente. Apertura ocular: (4/4 ptos), respuesta verbal
(5/5 ptos) y respuesta motora (6/6 ptos). Glasgow 15/15. Orientación, lenguaje,
memoria remota y reciente, memoria inmediata, cálculos simples y complejos,
juicio conservado. Mini mental test: 30 ptos/30 ptos. (Orientación temporal 5/5;
atención 5/5; memoria 5/5; lenguaje 8/8). Nervios craneales: 1er nervio
(olfatorio): sin alteraciones; 2do (óptico): agudeza visual conservada; 3ero
(MOC): reflejo pupilar directo y consensual conservado; MOE: conservado; 4to
(troclear movimientos hacia abajo y adentro): presentes y sin alteraciones; 5to
(trigémino): función sensitiva y motora conservada, y reflejo corneal presente;
6to (abducens desviación lateral del ojo): conservado; 7mo (facial): no se
aprecia desviación de los rasgos faciales, función sensorial conservada; 8vo
(vestibulococlear agudeza auditiva): conservada; 9no (glosofaríngeo): reflejo
nauseoso presente; 10mo (vago): elevación del velo del paladar y úvula central
conservado; 11vo (espinal) y 12vo (hipogloso): conservado. Fuerza muscular:
Miembro superior derecho 5/5. Miembro sup. Izquierdo 5/5. Miembro inferior
derecho 5/5. Miembro nferior izquierdo 5/5. Diadococinesia: conservada. Prueba
índice nariz sin alteraciones.

Marcha sin alteraciones, Romberg negativo; Temblor muscular: negativo

ROT:
 Supraciliar: II/IV
 Mentoniano: II/IV
 Bicipital: II/IV
 Tricipital: II/IV
 Radial: II/IV
 Cubital: II/IV
 Rotuliano: II/IV
 Aquileo: II/IV
 Cutáneo plantar: II/IV

Sensibilidad Superficial:
 Dolor: conservado
 Tacto: conservado
 Temperatura: conservado

Sensibilidad profunda:
 Paliestesia: conservada
 Bariestesia: conservada
 Barognosia: conservada
 Vibración: conservada

Laboratorios

HIV (11/06/08): No Reactivo.

HC (13/06/08): GB: 3,1, SEG: 85,0%, LYN: 7,6%, MO: 5,7%, EO: 1,7%, GR:
4,00%, HB: 11,5, HCT: 37,5%, VCM: 93,8, HCM: 28,8, PLT: 101
HC (14/06/08): GB: 2,4, SEG: 83,1%, LYN: 8,1%, MO: 7,3%, EO: 1,4%, GR:
3,94%, HB: 11,4, HCT: 36,7%, VCM: 93,1, HCM: 28,9, PLT: 99

HC (15/06/08): GB: 3,0, SEG: 78%, LYN: 11,5%, MO: 8,4%, EO: 2,0%, GR:
3,98%, HB: 11,4, HCT: 37,1%, VCM: 93,2, HCM: 28,6, PLT: 104.

HC (16/06/08): GB: 3,4, SEG: 79,6%, LYN: 8,6%, MO: 9,6%, EO: 2,1%, GR:
3,99%, HB: 11,7, HCT: 37,7%, VCM: 94,5, HCM: 29,3, PLT: 135.

HC (05/07/08): GB: 3,1, SEG: 69%, LYN: 28%, EO: 3%, GR: 3,92%, HB:
12,1, HCT: 37,8%, VCM: 96,4, HCM: 30,9, PLT: 198

HC (07/07/08): GB: 3,1, SEG: 85,6%, LYN: 7,1%, MO: 6,1%, EO: 1,2%, GR:
4,10%, HB: 11,9, HCT: 37,4%, VCM: 91,2, HCM: 29,0, PLT: 128

Química (07/07/08): Glicemia: 100, Urea: 23, Creatinina: 1,2, NA: 136, K: 5,0,
TGO: 29, TGP: 30, LDH: 324, Fosf. Alca: 125.

Examen de Orina (07/07/08): Densidad: 1010, Ph: 6,5, Proteínas: 1+,


Hematies: 0-1 x camp, Celulas: 2-3 x camp, Leucocitos: 0-1 x camp.

Química (08/07/08): Glicemia: 95, Urea: 22, Creatinina: 1,1, TGO: 29, TGP:
40, GGT: 33, LDH: 379, Bil Tot: 0,39, Bil Dire: 0,07, Na: 134, K: 4,9, Bil Ind: 0,32

HC (08/07/08): GB: 2,7, SEG: 85,4%, LYN: 6,2%, MO: 7,1%, EO: 1,2%, GR:
3,99%, HB: 11,4, HCT: 36,3%, VCM: 91,1, HCM: 28,6, PLT: 110.

HC (09/07/08): GB: 2,4, SEG: 88,0%, LYN: 5,6%, MO: 5,6%, EO: 0,7%, GR:
3,75%, HB: 10,9, HCT: 34,6%, VCM: 92,3, HCM: 29,1, PLT: 124

Química (09/07/08): Urea: 25, Creatinina: 1,0, Na: 137, K: 4,3

Química (11/07/08): Glicemia: 96, Urea: 20, Creatinina: 1,0, Acd. Úrico: 3,0,
HDL: 32, Colesterol: 104, Trigliceridos: 182, Calcio: 7,3, Fosforo: 3,4, Prot.
Total: 6,91, Albumina: 3,16, TGO: 35, TGP: 32, LDH: 230, Bil tot: 0,39, Bil dir:
0,11, Globulina: 3,75, Bil Ind: 0,28. CK: 54, CK-MB: 19.

HC (11/07/08): GB: 2,1, SEG: 88,0%, LYN: 4,2%, MO: 6,8%, EO: 0,9%, GR:
3,7%, HB: 10,3, HCT: 33,2%, VCM: 89,7, HCM: 27,8, PLT: 139

VDRL (11/07/07): No Reactivo

Tiempos de Coagulación (11/07/08): PT: razón: 1,17; PTT: Dif: 9,4

HC (14/07/08): GB: 1,8, SEG: 85,0%, LYN: 5,7%, MO: 8,3%, EO: 0,8%, GR:
3,67%, HB: 10,4, HCT: 32,5%, VCM: 88,6, HCM: 28,3, PLT: 153

Química (14/07/08): Glicemia: 98, Urea: 16, Creatinina: 0,9, TGO: 129, TGP:
99, Amilasa: 145, Bil tot: 0,33, Prot tota: 6,77, Albumina: 3,09, Acd. Urico: 3,0, Bil
Ind: 0,21, Globulinas: 3,68
Depuración de Creatinina y proteinuria en 24 horas (14/07/08): Creatinina:
66; Proteinuria: 1470.

Ecosonograma Abdominal (14/07/08): Conclusión: 1.- Trastorno difuso del


parénquima hepático, 2.- Barro Biliar

Tiempos de Coagulación (14/07/08): PT: razón 1,11; PTT: dif 15,4

ECG: Ritmo sinusal, FC: 88 x’, PR: 0,12, QRS: 0,08; QT: 0,32, EJE: º. Se
evidencia inversión de la onda T en V1, V2, V3 y DIII, mala progresión de R de
V1-V4. Conclusión: Trastornos inespecífico de la reporalización (V1-V3) y zona
eléctricamente inactivable (V4).

Radiografía de tórax: PA de buena calidad técnica, bien inspirada, muy


penetrada, rotada hacia la derecha, mal colimada, estructura ósea y tejido celular
subcutáneo indegne, senos costo frénicos y costodiafragmáticos libres, índice
cardiotorácico < 0,5, se evidencia horientalización de los arcos costales,
reforzamiento parailiar a predominio derecho, imágenes reticulonodulares
bilaterales. Radiografía normal.

Ordenes Médicas

1. Dieta blanda de 1800 Kcal hipolipidica + Nutrición enteral gamma soy renal
1 toma a las 10:00 am y otra a las 4:00 pm.
2. HP: 1500 cc de sol 0,9% alternada con 0,45% + 20 meq de KCL en 1er y ·er
frasco pasar EV a 21 gotas
3. Solumedro 1 gr EV OD (3 Día)
4. Ranitidina 50 mg EV c/8 horas
5. Acido fólico 1 amp EV OD
6. Acetaminofen 500 mg VO C/6 horas SOS fiebre >= 38,5 ºC
7. Losartan potásico 25 mg VO OD
Planteamientos Diagnósticos

1.- Colagenopatía

1.1 LES

Colagenopatía

Se plantea problema en contexto de paciente masculino de 45 años de edad,


debido a que presenta factor de riesgo para esta enfermedad como es la edad la cual se
encuentra entre los 10 y 50 años, aunado a esto presento clínica de artritis migratoria de
grandes y medianas articulaciones, fiebre cuantificada en 40 ºC, eritema malar, frontal y
en el cuello, que se exacerba con la exposición a los rayos ultravioletas, ulceras
puntiforme de borde eritematosos dolorosas no secretoras en pulpejo de dedos y planta
de los pies y ulceras bucales, en los paraclínicos se evidencia leucopenia y
trombocitopenia, anemia normocitica normocrómica, depuración de proteinuria en 24
horas de 1470 mg. Entre las enfermedades que cursan con esta clínica tenemos el Lupus
Eritematoso Sistémico que es una enfermedad autoinmune en la que los órganos, tejidos y
células sufren lesiones debido a la adherencia de diversos anticuerpos y complejos inmunitarios,
para la cual nuestra paciente reúne 6 de los 11 criterios diagnósticos propuesto por el Colegio
Americano de Reumatología que refiere que con 4 de estos criterios se puede realizar el
diagnostico de esta enfermedad, lo cual sustenta el planteamiento de dicha patología. Se debe
realizar diagnostico diferencial con otras patologías entre las cuales tenemos esclerodermia,
artritis reumatoide y un 10% de los pacientes con LES presentan un síndrome de superposición
de dermatomiositis, todas estas patologías descartadas en nuestro paciente debido a que no hay
otras manifestaciones clínicas que las sustenten.

Plan Diagnostico: historia clínica, examen físico, anticuerpos antinucleares, anti DNA,
Anti Sm, Anti Jo, Complemento, C3 C4, Ck total, examen de orina simple, depuración
de urea y creatinina en 24 horas.

Plan terapéutico: Solumedrol 1 gr EV OD por 3 Días.

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