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Identificación:
Ubicación: 910-D
Nombre: Saúl Zapata
Edad: 45 años
Fecha y Lugar de Nacimiento: Los Teques 04/10/1962
Lugar de Residencia: Ramo Verde
Edo Civil: Casado Ocupación: Nivel de Instrucción: Bachiller
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:
Hábitos psico-biológicos:
Tabáquicos: Niega
Alcohólicos: Ocasional veces, sin llegar a la embriaguez tipo Cerveza (3
diarias).
Drogas ilícitas: Niega
Contacto con TBC o “Chipo”: Niega.
Sueño Nocturno: tranquilo, reparador, hasta inicio de enfermedad actual.
Vivienda: Actualmente vive con: su familia
Exposición a combustión de biomasas: Niega.
Examen Funcional:
CV: Ápex ni visible ni palpable, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo no galope,
no R3 ni R4.
ROT:
Supraciliar: II/IV
Mentoniano: II/IV
Bicipital: II/IV
Tricipital: II/IV
Radial: II/IV
Cubital: II/IV
Rotuliano: II/IV
Aquileo: II/IV
Cutáneo plantar: II/IV
Sensibilidad Superficial:
Dolor: conservado
Tacto: conservado
Temperatura: conservado
Sensibilidad profunda:
Paliestesia: conservada
Bariestesia: conservada
Barognosia: conservada
Vibración: conservada
Laboratorios
HC (13/06/08): GB: 3,1, SEG: 85,0%, LYN: 7,6%, MO: 5,7%, EO: 1,7%, GR:
4,00%, HB: 11,5, HCT: 37,5%, VCM: 93,8, HCM: 28,8, PLT: 101
HC (14/06/08): GB: 2,4, SEG: 83,1%, LYN: 8,1%, MO: 7,3%, EO: 1,4%, GR:
3,94%, HB: 11,4, HCT: 36,7%, VCM: 93,1, HCM: 28,9, PLT: 99
HC (15/06/08): GB: 3,0, SEG: 78%, LYN: 11,5%, MO: 8,4%, EO: 2,0%, GR:
3,98%, HB: 11,4, HCT: 37,1%, VCM: 93,2, HCM: 28,6, PLT: 104.
HC (16/06/08): GB: 3,4, SEG: 79,6%, LYN: 8,6%, MO: 9,6%, EO: 2,1%, GR:
3,99%, HB: 11,7, HCT: 37,7%, VCM: 94,5, HCM: 29,3, PLT: 135.
HC (05/07/08): GB: 3,1, SEG: 69%, LYN: 28%, EO: 3%, GR: 3,92%, HB:
12,1, HCT: 37,8%, VCM: 96,4, HCM: 30,9, PLT: 198
HC (07/07/08): GB: 3,1, SEG: 85,6%, LYN: 7,1%, MO: 6,1%, EO: 1,2%, GR:
4,10%, HB: 11,9, HCT: 37,4%, VCM: 91,2, HCM: 29,0, PLT: 128
Química (07/07/08): Glicemia: 100, Urea: 23, Creatinina: 1,2, NA: 136, K: 5,0,
TGO: 29, TGP: 30, LDH: 324, Fosf. Alca: 125.
Química (08/07/08): Glicemia: 95, Urea: 22, Creatinina: 1,1, TGO: 29, TGP:
40, GGT: 33, LDH: 379, Bil Tot: 0,39, Bil Dire: 0,07, Na: 134, K: 4,9, Bil Ind: 0,32
HC (08/07/08): GB: 2,7, SEG: 85,4%, LYN: 6,2%, MO: 7,1%, EO: 1,2%, GR:
3,99%, HB: 11,4, HCT: 36,3%, VCM: 91,1, HCM: 28,6, PLT: 110.
HC (09/07/08): GB: 2,4, SEG: 88,0%, LYN: 5,6%, MO: 5,6%, EO: 0,7%, GR:
3,75%, HB: 10,9, HCT: 34,6%, VCM: 92,3, HCM: 29,1, PLT: 124
Química (11/07/08): Glicemia: 96, Urea: 20, Creatinina: 1,0, Acd. Úrico: 3,0,
HDL: 32, Colesterol: 104, Trigliceridos: 182, Calcio: 7,3, Fosforo: 3,4, Prot.
Total: 6,91, Albumina: 3,16, TGO: 35, TGP: 32, LDH: 230, Bil tot: 0,39, Bil dir:
0,11, Globulina: 3,75, Bil Ind: 0,28. CK: 54, CK-MB: 19.
HC (11/07/08): GB: 2,1, SEG: 88,0%, LYN: 4,2%, MO: 6,8%, EO: 0,9%, GR:
3,7%, HB: 10,3, HCT: 33,2%, VCM: 89,7, HCM: 27,8, PLT: 139
HC (14/07/08): GB: 1,8, SEG: 85,0%, LYN: 5,7%, MO: 8,3%, EO: 0,8%, GR:
3,67%, HB: 10,4, HCT: 32,5%, VCM: 88,6, HCM: 28,3, PLT: 153
Química (14/07/08): Glicemia: 98, Urea: 16, Creatinina: 0,9, TGO: 129, TGP:
99, Amilasa: 145, Bil tot: 0,33, Prot tota: 6,77, Albumina: 3,09, Acd. Urico: 3,0, Bil
Ind: 0,21, Globulinas: 3,68
Depuración de Creatinina y proteinuria en 24 horas (14/07/08): Creatinina:
66; Proteinuria: 1470.
ECG: Ritmo sinusal, FC: 88 x’, PR: 0,12, QRS: 0,08; QT: 0,32, EJE: º. Se
evidencia inversión de la onda T en V1, V2, V3 y DIII, mala progresión de R de
V1-V4. Conclusión: Trastornos inespecífico de la reporalización (V1-V3) y zona
eléctricamente inactivable (V4).
Ordenes Médicas
1. Dieta blanda de 1800 Kcal hipolipidica + Nutrición enteral gamma soy renal
1 toma a las 10:00 am y otra a las 4:00 pm.
2. HP: 1500 cc de sol 0,9% alternada con 0,45% + 20 meq de KCL en 1er y ·er
frasco pasar EV a 21 gotas
3. Solumedro 1 gr EV OD (3 Día)
4. Ranitidina 50 mg EV c/8 horas
5. Acido fólico 1 amp EV OD
6. Acetaminofen 500 mg VO C/6 horas SOS fiebre >= 38,5 ºC
7. Losartan potásico 25 mg VO OD
Planteamientos Diagnósticos
1.- Colagenopatía
1.1 LES
Colagenopatía
Plan Diagnostico: historia clínica, examen físico, anticuerpos antinucleares, anti DNA,
Anti Sm, Anti Jo, Complemento, C3 C4, Ck total, examen de orina simple, depuración
de urea y creatinina en 24 horas.