Centro: 23623 Ordenamiento :98661 Orden :3

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Autorización Origen
211106575 05/04/2021 01:04:31 21650057 09/02/2021 17:45:22
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación:NIT - 816001182 - 7 Contratación:Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código:
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Manjarres Meza Emerita

No. Identificación:CC-32887536 Fecha de Nacimiento: 1961/01/13 Dirección de Residencia habitual: Carrera 4 No 55 - 65 La Sierrita Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3145618980 Teléfono: 3476965 Correo Electrónico: jeison.paredes@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: ATLANTICO Municipio: BARRANQUILLA IPS Afiliado: Consalud Ut Prado - P E R Oficina: Barranquilla
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:M158 Finalidad: Promociã¿n Y Prevenciã¿n
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 19991973-1 Rosuvastatina Tableta 40 Mg 24 tomar una tabeta diaria ppor lanoche 24
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Autorizacion generada automaticamente por la
Paciente) utorización) funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Cuota Moderadora 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (21650057). -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
Copago 0 0 distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Cuota de Recuperación 0 0 Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos. -
Se ajusta el valor de la cuota moderadora por tener
distintos responsables en la entrega de los medicamentos.
Solicitud POS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Adolfo Enrique Meza Sierra Cargo: Auxiliar Consalud Ut Prado - P E R Teléfono: 3688553
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013