Melanoma

Maligno
Ana Ruth Picazo Campos
Juan Carlos Caldera Murillo
Diana Elena Flores Molina
Definición
Neoplasia maligna que se origina en los
melanocitos epidérmicos, dérmicos o del
epitelio de mucosas.

Afecta piel (90%), ojos (9%) y mucosas (1%)

Produce una neoformación pigmentada, plana o exofítica que es curable durante la

etapa inicial, pero que sin tratamiento adecuado es de rápido avance y emite metástasis
linfáticas y hematógenas que suscitan mortalidad alta.
Datos Epidemiológicos
Países latinoamericanos
Incidencia baja

México
• Ocupa el 3er lugar entre los cánceres de piel (14.1%).
• Más común en caucásicos que en sujetos de raza negra.
• Más frecuente en mujeres.

Registros
• 20 – 60 años (promedio 52 años).
• Predomina entre los 30 y 40 años y entre los 60 y 70 años de edad.
• 25% de los casos ocurren antes de los 40 años.
• Es excepcional en niños.
• Afecta la boca en 0.1 a 8%.
• En el varon la ubicación más frecuente es el tronco, y en la mujer,
las extremidades.
 Etiopatogenia

Intervienen factores Exposición frecuente a a luz

genéticos y ambientales
Puede comenzar en los melanocitos de la
epidermis, la dermis o el epitelio de
mucosa, así como a partir de un nevo
displásico, congénito gigante o de unión,
o de un lentigo maligno.
Predisposición genética
La frecuencia de melanoma
familiar es de 8 a 12%.
• HLA-A1.
• Locus en cromosomas 1,
2, 3, 6, 9p (9p21) y 10q26.
solar
Se relaciona con el número de
episdios agudos de quemadura
intensa por la luz solar, así como de
la exposición durante la niñez antes
de los 5 años de edad.
 Etiopatogenia

Exposición a la luz artificial (psoralenos +

luz ultravioleta A (PUVA) y de las camas
de bronceado.

Antecedente personal de cáncer de piel no melanoma,

síndrome del nevo displásico familiar o xeroderma
pigmentoso, piel blanca (fototipos I y II de Fitzpatrick,),
ojos azules o verdes y pelo rubio o rojo. Un 30% de
melanomas se asocia con nevos melanocíticos adquiridos.
 Etiopatogenia

Regresión histológica del

melanoma
• Causa confusión y controversia, aunque actualmente se
considera de buen pronóstico.
• Se presenta en 10 a 35% de los casos, y se caracteriza
por disminución o desaparición del tumor, el cual es
sustituido por fibrosis, melanófagos, inflamación y
neoformación vascular.
• En clínica se aprecia como áreas de despigmentación.
 Clasificación

Clínicamente se reconocen el lentigo

maligno, el melanoma lentigo maligno, el
melanoma de extensión superficial,
melanoma “nodular”, melanoma acral
lentiginoso, melanoma amelánico, y el
melanoma de mucosas y del sistema
nervioso central o de vísceras.
CUADRO CLINICO
 AFECTA
01 Piel (90%)

02 Ojos (9%)

03 Mucosas (1%)

Predomina en espalda, piernas y regiones subungueales.

México
 Extremidades inferiores (50%)
 Pie (43%);
 Cabeza (23%)
 Tronco (13%)
 Extremidades superiores (12%)
 Cuello (2%).
 Caracteristicas
Tumoración pigmentada, cuyo color
varía de café (marrón) oscuro a negro.

Con salida del pigmento hacia la piel

circunvecina y de bordes irregulares.

Menos frecuente: eritematosa, sin pigmento

aparente: MELANOMA AMELANICO (2-8%).
 TAMAÑO
Puede variar de algunos mm a varios cm.

Principio La superficie es lisa

Después se ulcera y se cubre de

costras melicericosanguíneas

Puede haber sensación de dolor o prurito y lesiones satélite.

 La evolución es rápida y progresiva

Linfáticas hacia
ganglios
Gran tendencia a
Tejidos vecinos
las metástasis

Vía hematógena hacia

vísceras (pulmones e hígado).
 MELANOMA LOCALMENTE
AVANZADO

 Cuando hay metástasis en tránsito o satelitosis y

ausencia de metástasis a distancia.
 En 0.08 a 13% se produce regresión espontánea.
LENTIGO MALIGNO, MELANOSIS PRECANCEROSA DE DUBREHUIL, O
PECA MELANÓTICA DE HUTCHINSON.

Puede evolucionar hacia melanoma lentigo

maligno y constituye 10% de los melanomas.

CARACTERISTICAS
 Es el menos agresivo.
 Se extienden de en 10 a 20 años.
 Se presenta después de los 60 años.
 Suele localizarse en zonas expuestas a la luz solar, en piel
con fotodaño, principalmente en cara (mejillas) y cuello,
aunque puede afectar mucosas por contigüidad.
 CARACTERISTICAS
 Se inicia como una lesión plana, de color café oscuro, que crece
con lentitud hasta 7 cm en promedio.
 Muestra elevaciones oscuras, con hiperqueratosis y ulceración.

Variedad Amelanótica (rara)

 Lentigo maligno: cuando está confinado a la epidermis (in
situ)
 Melanoma lentigo maligno: cuando invade la dermis.
 MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL

CARACTERISTICAS
 Constituye 40 a 50% de los melanomas.
 Se presenta entre los 40 y 50 años.

Común
Espalda en varones
Piernas en mujeres.

La lesión mide unos 2.5 cm de diámetro, es plana o un

poco infiltrada y a menudo arciforme, de bordes y
pigmentación irregulares, y de color café rojizo, azul
grisáceo o negro.
• En ocasiones es múltiple.
 MELANOMA “NODULAR”.

 Es la más agresiva.
 Representa10 a 20% de los melanomas.
 Ocurre entre los 50 y 60 años.
 Predomina en el tronco en varones.

CARACTERISTICAS
Se observa como una placa o tumoración semiesférica de
aspecto “nodular” de más de 6 mm, de color café a azul oscuro
o negro, de superficie lisa, ulcerada o vegetante, y de bordes
irregulares, que se asienta con frecuencia en piel normal.
 MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

 Personas de raza negra (60%), asiáticos (29%) y en mestizos.

 Es la forma más frecuente en México.

 Afecta las palmas de las manos, plantas de los pies o

falanges distales.
 Puede ser periungueal o subungueal (panadizo
melanótico), sobre todo en el dedo gordo y en el pulgar.
 Suele acompañarse de paroniquia y distrofia ungueal.
Produce manchas pigmentadas irregulares de crecimiento
radial, o da lugar a una banda pigmentada ancha
(melanoniquia estriada) con pigmentación del pliegue
ungueal (signo de Hutchinson).
• En etapas avanzadas genera formas exofíticas.
 MELANOMA AMELANICO

 Casi siempre es tumoral, de color rosado.

 En 1 a 5% de los casos.

El melanoma primario está oculto y sólo se observan las

metástasis, las cuales por lo general son ganglionares
(60%).
VARIANTES
RARAS
MELANOMA DESMOPLÀSICO O NEUROTRÒPICO

 Afecta a ancianos.
 Predomina en varones y en zonas expuestas a la luz solar.

 La lesión es una placa esclerótica o amelánica, a veces con

un componente superficial de lentigo maligno.
 Se caracteriza por agresividad local y recurrencias
frecuentes.
 Hay fibrosis con células epitelioides y fusiformes.
MELANOMA NEVOIDE
Simulan un nevo melanocítico

MELANOMA SPITZOIDE
Simulan un nevo de Spitz.
DERMATOSCOPIA
Facilita el reconocimiento temprano del melanoma incipiente
en px de alto riesgo (Sx del nevo clínicamente atípico, AHF
y/o AP de melanoma, portadores de mutación en CDKN2A).
 CASOS AVANZADOS
 Patrón multicomponente, con presencia de 3 o más estructuras distintas.
 Retículo pigmentado atípico (líneas usualmente hiperpigmentadas y
gruesas, con orificios de la “malla” de diámetros variables).
 Agregados de glóbulos marrón de diverso tamaño y con
 distribución focal y/o irregular.
Áreas homogéneas “sin estructuras” que corresponden a manchas de pigmento que
muestran coalescencia y componen más de 10% de la superficie de la lesión. Área con
aspecto de vidrio despulido llamada velo azul-blanquecino, que es el reflejo de una zona
clínicamente elevada (Breslow >1 mm) proyecciones (estrías y seudópodos) de distribución
y forma irregular en segmentos periféricos de la lesión, que se correlacionan con crecimiento
radial.
 REGRESIÓN

BLANCA
Areas blanquecinas sin estructuras de
aspecto seudocicatrizal, más hipocrómicas
que la piel normal circundante

AZUL
Presencia de múltiples puntos de color azul-
grisáceo (puntos en pimienta o peppering)
que se relacionan a melanofagia

“áreas rojo lechoso”

Con estructuras vasculares diversas (vasos
lineales irregulares, puntiformes, en sacacorchos)
que representan neovascularización.
 PRECISIÓN DIAGNÓSTICA

50 a 90%

Observa: áreas de color gris-azul, patrón vascular y red de pigmento atípicos,

pigmentación difusa con puntos y glóbulos con condensación irregular, interrupción
repentina en la periferia, patrón de regresión (pigmentación en pimienta
irregularmente distribuida en la lesión) y extensión radial del pigmento.
 MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO (MAL)

 Permite identificar lesiones que presentan un patrón paralelo de la cresta:

altamente específico para el Dx de MAL in situ.
 El patrón de pigmentación difusa irregular es altamente específico de MAL invasor.

MAL (aparato ungueal): se observa con frecuencia distintos

tonos de coloración y grosor de las líneas que constituyen la
melanoniquia y pérdida del paralelismo de las bandas.
 LENTIGO MALIGNO
Suele identificarse un seudorretículopigmentado con abundantes puntos
de color gris, pigmentación circular y asimétrica de las aberturas
foliculares, líneas cortas perifoliculares que progresan hasta la formación
de estructuras romboidales y/u obliteración de las aberturas foliculares.
 MELANOMA
AMELÁNICO
Predominan las estructuras
vasculares que suelen ser polimorfas
y de distribución irregular.

En metástasis cutáneas de
melanoma se suelen identificar
vasos en tirabuzón o sacacorcho.
El diagnóstico clínico de melanoma se basa en la regla del ABCDE: Asimetría, Bordes
irregulares, cambios de Color, Diámetro mayor a los 6 mm y Elevación-evolución
 Datos histopatológicos:

Una vez realizado el diagnostico clínico

en base a la dermatoscopia y la
visualización y estudio de la lesión se
deberá vereficar esto mediante la
biopsia .

De preferencia debe ser escisional,

pero en neoplasias grandes se puede
hacer incisional y se obtiene del
lugar más elevado u oscuro.

Ya no se recomienda que sea

intraoperatoria, pero sí que el
tratamiento definitivo se lleve a cabo en
poco tiempo.
Las alteraciones se producen en la
unión dermoepidérmica.

Hay cambios citológicos

caracterizados por melanocitos
con mitosis anormales, y una
importante cantidad de
melanina y melanófagos.

En la dermis puede haber diversos

grados de infiltrado inflamatorio.

Los cambios de estructura

comprenden lesiones grandes,
poco circunscritas y
asimétricas, así como nidos de
melanocitos que varían de tamaño
y pueden ser confluentes.
Los datos histopatológicos
a especificar en el
melanoma son:
• tipo histológico;
• presencia de ulceración;
• atipia celular e índice
mitótico;
• necrosis;
• invasión vascular, o
neural, o ambas, e
• índice microscópico de
Breslow.
Este último determina el
pronóstico y tratamiento.
Clasificacion de Breslow ,
se divide en cinco grupos:
• menores de 0.76 mm,
• de 0.77 a 1.49 mm,
• de 1.5 a 2.49 mm,
• de 2.50 a 3.99 mm y
• mayores de 4 mm.
Esta clasificación se ha
relacionado con supervivencia
a cinco años de 96, 87, 75, 66
y 47%, respectivamente

Se usa para ayudar a

determinar el estadio del
cáncer.
La clasificación de Clark: fue
propuesta hace 40 años, pero en
la actualidad suscitan dudas
razonables su validez y su utilidad
pronóstica.

Se usaba para evaluar el nivel de

invasión:
• nivel I, intraepidérmico;
• II, hasta dermis papilar;
• III dermis papilar completa;
• IV hasta dermis reticular, y
• V hasta tejido celular
subcutáneo.
Para confirmación y
diagnóstico
diferencial, se usan
técnicas de
inmunohistoquímica,
como la de anticuerpo
monoclonal HMB-45,
que tiene sensibilidad de
96% y especificidad de
100% para el
diagnóstico de lesiones
melanocíticas, así como
las proteínas S-100 y
Melan-A.
Para comprobar la
presencia o ausencia de
metástasis ganglionares
es la técnica de mapeo
linfático intraoperatorio
para detectar el ganglio
centinela; esta prueba se
usa en los llamados
melanomas de espesor
intermedio (índice de
Breslow de más de 1 mm,
o cuando es de 0.75 mm si
el tumor está ulcerado)
Se inyecta azul patente V o azul de isosulfán por vía intradérmica en el sitio de la neoplasia, lo que
permite identificar dicho ganglio en 5 a 10 min, así como obtener biopsia del mismo.
Cuando se encuentra
afección de este ganglio se
procede a la disección de
la cadena
ganglionar completa
Clasificación TNM
 Pronostico

Depende de las clasificaciones

clínicas por etapas y del grosor
histológico.

Lo más importante para el

diagnóstico y el pronóstico es el
índice de Breslow, la presencia
de ulceración y mitosis, y la
afección del ganglio centinela.
El Melanoma Study Group de la
Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha considerado
tres grupos de riesgo de
melanoma, según el
comportamiento biológico del
tumor:

• riesgo bajo (melanoma

delgado o in situ, de menos
de 1 mm de profundidad, y
en más de 95% confinado al
sitio primario);
• riesgo intermedio (grosor
intermedio, de 1 a 4 mm, con
riesgo de metástasis
ganglionares de 20 a 40%, y
a distancia de 20%); y
• riesgo alto (melanoma
grueso, de más de 4 mm;
puede haber metástasis a
distancia en más de 70%)
Supervivencia:
La supervivencia a cinco años
ante melanomas:
• delgados es de 92.5%;
• intermedios de 72.6%, y
• gruesos de 48%;
Pronostico es menor en mayores
de 65 años de edad.
• La supervivencia a cinco años
en pacientes con metástasis
ganglionares es de menos de
50%, y en aquellos con
metástasis a distancia, de
menos de 10%.
 Tratamiento

•El quirúrgico ofrece la única

posibilidad de curación.

•Una vez confirmado con

biopsia, es necesario que se
realice la operación en un lapso
de 1 a 2 semanas.

•La biopsia del ganglio centinela

es muy importante en el
pronóstico en estadios I y II de
melanoma.
Los márgenes
quirúrgicos para el
tratamiento del
melanoma se
establecen de acuerdo
al espesor de la lesión:
•También se puede
emplear la cirugía
micrográfica de Mohs, la
cual permite conservar
tejido sano en áreas de
importancia estética y
brinda la posibilidad de
detectar enfermedad
subclínica.
•En etapas avanzadas (III)
no hay tratamiento eficaz. A
veces es muy radical, con
vaciamiento ganglionar y
amputación de
extremidades.

•El tratamiento del melanoma

metastásico a ganglios
linfáticos consiste en la
combinación de intervención
quirúrgica e interferón
•El tratamiento del
melanoma
metastásico a
órganos distantes
consta de
dacarbazina o
interleucina-2, las
cuales producen sólo
respuestas
temporales en 10 a
15% de los pacientes
La radiación se puede usar
para tratar el melanoma que
ha regresado después de la
cirugía, ya sea en la piel o en
los ganglios linfáticos, o para
ayudar a tratar la propagación
de la enfermedad a distancia.
•El diagnóstico de melanoma
implica vigilancia posterior y
educación.
Es prioritario establecer
grupos de riesgo (raciales,
familiares, lesiones
precursoras) y vigilarlos; se
aconseja protección contra la
luz solar y el uso de filtros.
El manejo en embarazadas es
similar.
 Lentigo solar, Lentigo senil

Afecta a ambos exos Localización

• 90% mayores de 60 años
de edad. Partes expuestas, especialmente
• Predomina en personas en cara y dorso de las manos.
con fenotipos I y II.

Aparece después de exposición

aguda o crónica a la luz solar
Mácula pigmentada, Mide 1 – 5 cm de diámetro, es
circunscrita y benigna, de color café claro o negro, a
casi siempre única, que veces con atrofía y
tal vez dependa del telangiectasias; persiste por
efecto acumulativo de a tiempo indefinido
exposición a luz
ultravioleta. Puede afcetar mucosas, conjuntivas, labios y genitales; en
estos últimos se conoce como mácula melanótica.
 Fototipos cutáneos

Los fototipos (también denominados fenotipos) I y II son muy

sensibles a la luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos azules,
pelirrojos y con pecas; el tipo III es sensible; el IV,
moderadamente sensible; el V, poco sensible; y el VI, nada
sensible, de piel negra.
Lentigo senil, solar:
Estudio
histopatológico
Hipermelanosis e hiperplasia lineal de
melanocitos en la unión dermoepidérmica,
caída del pigmento y presencia de
melanófagos; los procesos interpapilares
están alargados y hay infiltrado
mononuclear perivascular.
Lenitgo simple

Mácula de color café claro homogéneo y bien

delimitada.
• No tiene relación con la exposición a la luz solar.
• Aparece a edad temprana y se eleva con la
edad.

Estudio histopatológico
Hay hiperplasia melanocítica y de crestas
epidérmicas.

Lentigines (plural latino de lentigo) o

lentiginosis.
Formas múltiples son de menor tamaño (2 a
3 mm).
 Lentiginosis

Aparecen durante la niñez.

Aumentan con la exposición a la luz solar, el embarazo,
por terapia con PUVA o ante enfermedad de Addison

Pueden caracterzar a:
Síndromes genéticos como el de Peutz-Jeghers, la lentiginosis centrofacial
relacionada con alteraciones cardiovasculares, el síndrome LEOPARD
(lentigos, alteraciones ECG, hipertelorismo ocular, estenosis de la arteria
pulmonar, anormalidades genitales, retraso del crecimiento y sordera
[deafness]).

Pecas o efélides
Son manchas de color café claro, de menos de 3 mm, con márgenes poco
definidos; se presentan en cara y tronco, y menos en las extremidades; hay
incremento de la melanina, pero la cantidad de melanocitos es normal.
 Tratamiento
● Consiste en evitar la exposición a la luz solar
y usar protectores solares.
● En ocasiones pueden producir cierto
beneficio las cremas blanqueadoras, la
criocirugía, ácido tricloroacético al 15 a
35%, luz intensa pulsada (intense pulsed
light [IPL]) y el láser Nd:YAG de
conmutación Q.
● Siempre deberá valorarse la proporción
entre riesgo y beneficio.
Gracias

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