CNCER DE PIEL: Carcinoma Basocelular Carcinoma Epidermoide Melanoma Maligno

CARCINOMA BASOCELULAR
(BASALIOMA, EPITELIOMA BASOCELULAR)

Definicin
Neoplasia epitelial maligna local Formada por clulas parecidas a las basales, y con un estroma fibroso, con localizacin preferentemente centrofacial,

caracterizada por lesiones polimorfas bien limitadas con un borde acordonado, muchas veces pigmentadas, de crecimiento lento.

Casi nunca genera metstasis

Epidemiologia
En Mx. CA cutneo ocupa 2 lugar en tipos de CA
+ frecuencia en Michoacn Epitelioma basocelular es la neoplasia maligna ms frecuente en la piel (60 a73%)

Ms frecuente en personas de piel blanca y ojos claros

Aquellas con exposicin excesiva a la luz solar, y en albinos En personas que realizan actividades en exteriores: campesinos, comerciantes ambulantes

Predomina en Mujeres, 3:1

79% se presenta en mayores de 50 aos de edad Aparicin en nios se debe a problemas genticos.

Factores de riesgo
Predisposicin gentica Carcingenos o factores ambientales El ms importante es la exposicin prolongada a la luz solar

Quemaduras solares

Rayos X

Arsenicismo crnico

Ulceras crnicas

Etiopatogenia

Deriva de clulas germinativas embrionarias y de clulas pluripotenciales que se forman durante toda la vida en Ia capa de clulas basales y con menor frecuencia en vainas del pelo o en otros anexos

Hay relacin con la expresin de queratinas: K4, K8/K18 y Kl9

Mutaciones de genes: K-ras H ras p53.

La variedad invasora se relaciona con:

Aumento del numero de microfilamentos de actina y ADN tetraploide, produccin de colagenasa tipo IV y colgeno.

prdida de la continuidad de la membrana basal

disminucin de la produccin de amiloide

Estimulacin de la sntesis de glucosaminoglucanos fibroblsticos, y aumento de la adherencia tumoral a fibroblastos.

Clasificacin
SALIENTES Tumoral o nodular Vegetante Pseudoquistico
Planocicatrizal (escleroatrofica) Ulcerocicatrizal Morfeiforme o esclerodermiforme Pagetoide o superficial Terebrante o ulceroso Tumoral ulcerado

PLANOS

ULCERADOS

PIGMENTADOS

Tumoral o nodular

Infiltrante

Micronodular

Fibroepitelial

Morfeiforme o esclerodermiforme

Superficial o pategoide

Terebrante o ulceroso

Pigmentados

Cuadro clnico

Predomina en zonas expuestas, con folculos pilosebceos, particularmente en la cara (94%), donde afecta casi exclusivamente la regin centrofacial (82%): dorso de la nariz, mejillas, parpados, regin nasogeniana e infraorbitaria, frente y regin nasolabial.

en 5% se observa en el tronco, donde predominan las formas mltiples (multicntrica).

Aparece menos en cuello, extremidades y genitales, no afecta palmas, plantas ni mucosa bucal.

Las lesiones son muy polimorfas, en general bien limitadas, con borde filiforme, acordonado o perlado; pueden ser nicas (o varias en casos de epiteliomatosis mltiple), de crecimiento lento, en promedio 5 mm al ao.

Tumoral nodular Lesin saliente de aspecto lbulado, semiesfrica, eritematosa o violcea, muchas veces con telengiectasias. Se puede ulcerar o pigmentar. A veces adopta aspecto vegetante, se puede erosionar o pigmentar.

Nodular pigmentado

Nodular pigmentado gigante

Variedad planocicatrizal: origina una placa hipocrmica, con aspecto de una cicatriz plana bien definida y de borde brillante, con telangiectasias a veces se ulcera (ulcerocicatrizal) e invade huesos y cartlago.

Seudoqustica: Neoformacin redondeada translcida, de superficie rosada o amarillenta con telangiectasias. En estudio al microscopio presenta espacios vacos llenos de material amorfo.

Fibroepitelial o tumor de Pinkus: Se localiza en la parte baja de la espalda, con aspecto de acrocordn rosado.

Infiltrante: Aparece como una placa aplanada y puede ulcerarse.

Forma morfeiforme o esclerodermiforme : Se localiza en la cara; semeja morfea; hay abundantes telangiectasias. Son placas mal definidas, sin borde caracterstico ni pigmentacin; es la que invade a mayor

Forma terebrante, ulcera de jacobi o ulcus rodens: lcera de forma caprichosa, bien delimitada, de aspecto hemorrgico y crecimiento rpido Afecta en profundidad tejidos vecinos, entre ellos cartlago y hueso.

Ulcus rodens
Forma de presentacin ulcerosa desde el principio Diversos grados de destruccin de la regin

Pategoide o superficial: Produce lesin aplanada, eritematosa, seca y con descamacin (aspecto psoriasiforme) Puede ser pigmentada y mltiple Se denomina as por su parecido a la enfermedad de Paget. Parecida a psoriasis y lupus discoide

FORMA TUMORAL ULCERADA

tiene aspecto nodular, con una lcera central, bordes elevados y brillantes, y superficie con telangiectasi as.

CARCINOMA BASOCELULAR ULCERADO

VARIEDADES PIGMENTADAS
son muy frecuentes en Mxico (6 a 16%o)tal vez por la piel morena La evolucin es crnica, asintomtica; en 30% de los casos hay dolor o prurito moderados

El crecimiento es lento, la infiltracin casi nula, la agresividad general es baja y mayor en menores de 35 aos; excepcionalmente establecen metstasis

Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia e infeccin agregada

Diagnstico

Clnico Confirmado con el estudio histolgico

Datos histopatolgicos

Cl. semejantes basales. Citoplasma escaso y ncleo grande. Dispuestas en empalizada. Forman cordones semejantes a ptalos. Con hematoxilina y eosina se tien fuertemente de color violeta.

Diagnstico diferencial
Epitelioma espinocelular Melanoma maligno Queratoacantoma Hiperplasia sebcea Queratosis actnicas y seborreicas

Pronstico

Los tumores con mayor ndice de recurrencia se encuentran en nariz y orejas, miden ms de 2 cm e histologicamente son morfeiformes, micronodulares o infiltrantes. Recurrencia del 5.6%, con intervencin Qx de Mohs. Recurrencia del 40% cuando se realiza legrado (curetaje) y electrodesecacin.

Tratamiento
Depende del sitio, tamao y tipo histolgico, as como de la edad y el estado general del paciente El mtodo ms til y eficaz es la extirpacin quirrgica, que ha de efectuarse con un margen de 5 mm fuera del borde macroscpico de la lesin. En los tumores pequeos es conveniente la biopsia-extirpacin.

En los de mayor tamao debe confirmarse el Diagnstico con estudio histopatolgico. En estos y en las neoplasias infiltrantes es ms conveniente la ciruga microgrfica de Mohs, con tcnica en fresco.

La radioterapia se prefiere en neoplasias del canto interno del ojo o en las de gran tamao o infiltrantes; la tcnica puede ser de contacto, superficial o semiprofunda, con dosis fraccionadas hasta 3 000 a 5 000 rads en total.

El curetaje (legrado) con electrocoagulacin es adecuado para los localizados a trax, dado que casi siempre se trata de formas superficiales.

La criociruga ha resultado eficaz en tronco y extremidades, en lesiones nodulares ulceradas menores de 1 cm

en carcinomas superficiales y nodulares se usa crema de imiquimod al 5%, con o sin oclusin, dos veces al da, a diario o tres a cinco veces por semana por 6 a 12 semanas.

lo ms importante es la proteccin contra la luz solar, el uso de filtros solares, y los exmenes peridicos de la piel.

El interfern muestra resultados satisfactorios en 60%, pero se reserva para los casos que no pueden resolverse quirrgicamente

CARCINOMA EPIDERMOIDE
(CARCINOMA ESPINOCELULAR, EPITELIOMA ESPINOCELULAR)

DEFINICION
Neoplasia cutnea maligna, derivada de las clulas de epidermis o sus anexos

pueden establecer metstasis en ganglios regionales y otros rganos

se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rpido

EPIDEMIOLOGIA
El epitelioma espinocelular sigue en frecuencia al basocelular entre los cnceres cutneos con 13 a33% en el mundo, y I7 a 23% en Mxico. Predomina en sujetos de piel blanca, rubios, de ojos claros, con exposicin prolongada a la luz solar, y cuya piel sufre fcilmente quemaduras (tipos I y II) comn en individuos de raza negra.

Es ms frecuente en varones---2:I.

La mayor parte de los casos se observa en campesinos, marineros, comerciantes ambulantes y amas de casa que hacen labores al aire libre.

Predomina despusd e los 50 a 60 aos de edad

en nios y adolescentes muestra vnculo con padecimientos genticos.

Etiopatogenia
Deriva de las clulas suprabasales de la epidermis o sus anexos La causa es multifactorial; intervienen factores del husped y ambientales como exposicin prolongada al sol, radiaciones UV Tambin son factores carcinognicos, exposicin a hidrocarburos, arsnicos, aguas contaminadas rayos UV, rayos X

El proceso de carcinognesis se divide en tres etapas inicio Promocin avance

3 se observa avance hacia transformacin maligna

Las metstasis pueden diseminarse por infiltracin local, por fascias o msculos

1 se relaciona con material genrico

2 interviene el ambiente, con aparicin de una lesin premaligna

FISIOPATOLOGIA
Deriva de las clulas de la epidermis o Sus anexos El proceso de carcinognesis se divide en tres etapas:

INICIO: se relaciona Con material gentico a nivel molecular PROMOCION: interviene el ambiente con aparicin de una lesin premaligna AVANCE: Se observa avance hacia la malignizacin.

Las metstasis pueden diseminarse por infiltracin local o por fascias o msculos tambin pueden hacerlo hacia el perineuro y el espacio perivascular

Es probable que influya la interleucina1 0

Interviene en la inmunidad mediada por clulas, las cifras de clulas T y las sustancias antignicas derivadas de la neoplasia.

La transformacin maligna de las queratosis actnicas es ms alta en pacientes inmunosuprimidos

CLASIFICACION
Superficial (intraepidrmico) Nodular (tumoral)

Queratsico
Ulceroso vegetante o verrugoso,

epiteliomatosis mltiple

CUADRO CLINICO
Predomina en partes expuestas a la luz solar. Se observa en cara, extremidades superiores, tronco y piel cabelluda. Predomina en labio inferior, mejillas, pabellones auriculares, dorso de las manos y en las piernas, se observa en las mucosas genital, bucal y anal. Aparece casi siempre sobre una queratosis actnica o sobre una piel daada por la luz solar con queratosis y telangiectasias La evolucin es crnica, pero ms rpida que la del carcinoma basocelular

CARCINOMA EPIDERMOIDE EN LABIO INFERIOR

FORMA SUPERFICIAL
es intraepidrmica durante meses o aos; se trata de un epitelioma in situ, como la enfermedad de Bowen la eritroplasia de Queyrat (que afecta el pene).

Por su evolucin lenta sola incluirse entre los precnceres

Enfermedad de Bowen

Forma de carcinoma epidermoide in situ Una placa eritematosa Costra en su superficie Bordes bien definidos En el pene se considera Eritroplasia de Queyrat Generalmente en pacientes no circuncidados

Ulcerosa

Forma de presentacin ms frecuente Inicio como

una lcera un ndulo que se ulcera

Base infiltrada Ocasiones costra en su superficie

FORMA NODULAR (TUMORAL) QUERATOSICA

Produce lesin queratsica de base infiltrada que puede causar un cuerno cutneo o mostrar una ulceracin central con un crter de queratina.

La forma ms frecuente es la ulcerosa, constituida por una lcera de superficie anfractuosa, de base infiltrada, fondo irregular y friable, de crecimiento rpido y destructivo.

Es la forma que genera ms metstasis

FORMA VEGETANTE O VERRUGOSA

aparece sobre lesiones inflamatorias crnicas; produce una neoformacin que puede alcanzar grandes dimensiones

se ha observado en cicatrices de quemaduras lceras de pierna, micosis profundas y, anteriormente, sobre lupus eritematoso

CARCINOMA EPIDERMOIDE VEGETANTE

EPITELIOMATOSIS MULTIPLE

Se acompaa de epiteliomas basocelulares y enfermedad de Bowen

En personas con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme y arsenicismo crnico.

Se presentan metstasis ganglionares en l0 a 80%

aparecen en meses o aos y dependen del tipo, tamao, localizacin y clasificacin histopatolgica del tumor

La frecuencia es baja en neoplasias Consecutivas a queratosis actnicas, y alta en las de mucosas bucal y genital, as como en las formas ulceradas

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Proliferacin irregular de clulas espinosas Dispuestas en cordones mal limitados

Histologa

Invaden la dermis con:

Atipia

Mitosis Clulas con queratinizacin individual

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Queratoacantoma epiteliomas basocelular Queratosis seborreica melanoma amelnico Cromomicosis Tuberculosis verrugosa psoriasis en placas granuloma pigeno chancros tuberculoso, cutneo y esporotricsico Sarcomas

TRATAMIENTO
Quirrgico en la mayora de los pacientes la teraputica depende del grado de malignidad, tamao, localizacin, evolucin, edad del enfermo, importancia esttica, estado general y capacidad econmica del individuo, as como de la pericia y experiencia del cirujano. se recurre a radioterapia superficial (6 000 rads), quimioterapia (cisplatino, bleomicina, S-fluoruracilo, peplomicina) Criociruga y ciruga de Mohs en fresco

MELANOMA MALIGNO

Definicin
Neoplasia maligna originada de los melanocitos epidrmicos, drmicos o del epitelio de mucosas. Piel 90% Ojos 9% Mucosa 1%

Epidemiologia
Latinoamrica con incidencia baja 4.5 por 10, 000 habitantes En Mxico ocupa el 3 lugar entre los canceres de piel con un 14.1% Afecta ambos sexos pero es mas frecuente en mujeres de 20 a 60 aos (52 promedio)

Afecta a todas las razas, + frecuente en caucsicos y raza negra

25% de los casos ocurre antes de los 40 aos de edad

Varn: tronco Mujer: extremidades

Etiopatogenia
No se conoce con precisin Antgeno comn de melanoma en relacin con HLA-A1 Susceptibilidad en cromosomas 9p y 10q26

Interviene factores genticos y ambientales

Predisposicin gentica: melanoma familiar 8-12%

Gen del cromosoma 9q: vnculo con etapas tempranas

Puede comenzar en melanocitos de epidermis, dermis o epitelio de mucosas

O a partir de un nevo displsico, congnito gigante o de un lentigo maligno

Cromosomas 1 y 6 se relacionan con las ltimas etapas

Es caracterstica la relacin de esta neoplasia con exposicin frecuente al sol

Mayor riesgo se relaciona con el nm. De episodios agudos por quemadura intensa por luz solar

As como exposicin durante la niez antes de los 5 aos

Tambin se relaciona con exposicin a luz artificial: camas de bronceado

Otros factores: -Antecedente personal de CA de piel no melanoma. -Sx de nevo displsico familiar -Piel blanca (fototipos I y II) -Ojos azules o verdes -Pelo rubio o rojo

Cl de melanoma producen solubilidad de a molcula de adherencia intercelular-1: permite escape de cl. tumorales

Etapas avanzadas hay deficiencia de inmunidad celular.

Resistencia a quimioterapia: puede ser por enzimas glutatin reductasa y alquil-transferasa 06

En algunos casos puede haber regresin histolgica del melanoma

Se considera de mal pronstico

Se caracteriza por disminucin o desaparicin del tumor

Se presenta de 1035% de los casos

Es sustituido por fibrosis, melanfagos, inflamacin y neoformacin vascular

En clnica: reas de despigmentacin

Clasificacin
Melanoma lentigo maligno Melanoma de extensin superficial Melanoma de mucosas

Melanoma amelnico

Melanoma nodular

Melanoma acral lentiginoso

Cuadro clnico
En Mxico afecta: -Extremidades inf (50%), principalmente pie (43%) -Cabeza 23% -Tronco 13% -Extremidades sup 12% -Cuello 2%

Afecta: -Piel 90% -Ojos 9% -Mucosas 1%

Predomina en la espalda, piernas y regiones subungueales

Se caracteriza por una tumoracin pigmentada, de color variable: caf oscuro a negro.

Salida de pigmento hacia la piel circunvecina, de bordes irregulares.

Tamao variable (desde mm hasta varios cm).

Al principio: superficie lisa Despus se ulcera y se cubre de costras melicericosanguneas

Puede haber sensacin de prurito o dolor y lesiones satlite.

Evolucin rpida y progresiva.

Melanoma es la neoplasia con mayor tendencia a metstasis: -linftica: ganglios o tej.vecinos -hematgena: vsceras (pulmones e hgado)

0.08 a 13% se produce regresin espontnea.

Melanoma lentigo maligno, melanosis precancerosa de Dubrehuil o peca Melantica de Hutchinson: 10% de los melanomas El menos agresivo Despus del 6 decenio En zonas expuestas al sol

Inicia como lesin plana, de color caf oscuro

Crece lentamente hasta 7 cm, con elevaciones oscuras, hiperqueratosis y ulceracin

Melanoma de extensin superficial:

40-50% de los melanomas 4-5 decenios de vida En varones: + frecuente en espalda En mujeres: + frecuente en piernas Lesin mide 2.5 cm de dimetro Plana, de bordes y pigmentacin irregulares, color cafrojizo, azul grisceo o negro

Melanoma nodular:

Forma + agresiva 10-20% de los melanomas 5-6 decenios de vida Predomina en varones: tronco Placa o tumoracin semiesfrica, de aspecto nodular Mide + de 6 mm, de color caf a azul oscuro Superficie lisa, ulcerada o vegetante de bordes irregulares

Melanoma acral lentiginoso:

Forma ms frecuente en Mxico Afecta palmas, plantas o falanges distales Puede ser periungueal o subungueal (panadizo melantico), sobre todo en 1 ortejo y pulgar Produce manchas pigmentadas o da lugar a banda pigmentada (melanoniquia estriada) con pigmentacin del pliegue ungueal (signo de Hutchinson)

Melanoma amelnico: Casi siempre es tumoral Color rosado De mal pronstico

Melanoma de mucosas: En la boca predomina en paladar y mucosa gingival Aparece como lesin pigmentada Tambin puede ser: conjuntival, intranasal, genital y anorrectal

Diagnstico

Puede ser: clnico y por datos histopatolgicos

Dx CLINICO
Dimetro + de 6 mm Elevacinevolucin

Se basa en regla del ABCDE

cambios de Color

Asimetra

Bordes irregulares

Datos Histopatolgicos
Biopsia verifica Dx De preferencia debe ser biopsia escisional, pero en neoplasias grandes se puede hacer incisional (del lugar + elevado u oscuro)

Alteraciones se producen en unin dermoepidrmica

Cambios citolgicos: -Melanocitos con mitosis anormales -Importante cantidad de melanina y melanfagos

Hallazgos histolgicos:

Proliferacin de melanocitos atpicos Inicia por lo general en la unin dermoepidrmica

Invade progresivamente epidermis y dermis Actividad mittica y el pleomorfismo pronsticos

Factor pronstico + importante de supervivencia: CLASIFICACIN DE BRESLOW. Va desde la capa granulosa a la parte ms profunda del tumor. Dividida en 5 grupos:

En relacin con supervivencia a 5 aos

- De 0.76 mm 0.77 a 1.49 mm 1.5 a 2.49 mm 2.50 a 3.99 mm + de 4 mm 96% 87% 75% 66% 47%

Para confirmacin y Dx diferencial: Tcnicas de inmunohistoqumica: anticuerpo monoclonal HMB-45. Especificidad del 100%. As como protenas: S-100, Melan-A, NKIC3 y FKH1.

Para comprobar presencia o ausencia de metstasis glanglionares: Tcnica de mapeo linftico intraoperatorio: detecta ganglio centinela. Se usa en melanomas de espesor intermedio (Breslow: + de 1 mm) o cuando es de 0.75 mm ulcerado. Cuando se encuentra afeccin, se disecciona cadena ganglinar completa. 20% de los pacientes con melanoma intermedio tienen ganglio centinela = mal pronstico.

Diagnstico diferencial
Nevo azul

Nevo de unin

Nevo compuesto

Nevo intradrmico

Queratoacantoma

Carcinoma basocelular pigmentado

Granuloma pigeno

Enfermedad de Bowen

Carcinoma espinocelular

Hematomas subungueales

Glomus

Exostosis subungueal

Queratosis seborreica

Queratosis actnica

Lentigo solar

Sarcoma de Kaposi

Tratamiento
Una vez confirmado con biopsia, es necesaria Cx en 1-2 semanas

Qx: nica posibilidad de curacin

No debe darse terpeutica Qx sin Dx histolgico

Los mrgenes Qx para el Tx se establecen de acuerdo al espesor de la lesin

Mrgen depender de

Quirrgico

Extensin Espesor Localizacin

Radioterapia

Quimioterapia

Inmunoterapia

En forma aislada no son mtodos curativos, slo coadyuvantes.

Pronstico
Depende de su clasificacin clnica y grosor histolgico Lo ms importante para el Dx es: -Resultado de clasificacin de Breslow -Presencia de ulceracin -Afeccin de ganglio centinela

Melanoma study group de la OMS lo clasifico en 3 grupos:

RIESGO

CARACTERISTICAS

% SUPERVIVENCIA A 5 AOS

Riesgo bajo

Melanoma delgado In situ Menos de 1 mm de profundidad Cura: 100% Grosor intermedio 1-4 mm de profundidad Riesgo de metstasis: 20-40%
Melanoma grueso + de 4 mm de profundidad Riesgo de metstasis: + de 70%

92.5%

Riesgo intermedio

72.6%

Riesgo alto

48%

Profilaxis
Dx de melanoma implica vigilancia posterior y educacin. Es prioritario identificar grupos de riesgo: raciales, familiares y vigilarlos. Se aconseja proteccin contra la luz solar y el uso de filtros.