Historia psiquiátrica y exploración del estado mental.

Historia psiquiátrica: también conocida como anamnesis es el registro de la vida del

paciente, contada en sus propias palabras, desde su punto de vista particular, donde se puede
incluir información de otras fuentes como los padres o la pareja. La misma es necesaria para
saber de donde viene el paciente y a donde es probable que se dirija en el futuro. Se requiere
que esta sea exhaustiva para un diagnostico certero y un plan de tratamiento eficaz.
Estado mental: el estado mental del paciente puede cambien de cada día o cada hora. La
Exploración del Estado Mental (EEM) tiene como objetivo la descripción de: aspecto,
lenguaje, acciones y pensamientos del paciente durante la entrevista, destacando que en esta
entrevista es donde se registran fenómenos observados en el momento de realizarla, donde
tendrán gran valor los sentimientos, pensamientos y conductas que muestre el paciente.
Elementos de una historia psiquiátrica y exploración del estado mental exhaustivas.

1- Datos de identificación: nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, etc.

Admisiones en momentos anteriores por el mismo trastorno o distinto, personas con
quien vive.

2- Motivo principal de consulta: Se describe con exactitud la causa por la cual el

paciente acude con el psiquiatra, de preferencia en palabras del propio paciente, si la
información no proviene del paciente, se registra a quien la proporciona.

3- Anamnesis del padecimiento actual: antecedentes en orden cronológico y desarrollo

de los síntomas que lo llevaron a buscar ayuda. Circunstancias de vida antes del inicio
de los síntomas. Personalidad cuando se encuentra sano, cambios presentes en la
personalidad cuando este enfermo. Grado de ansiedad y síntomas psicofisiológicos
(son aquellos que se producen en nuestro cuerpo a consecuencia de la exposición
prolongada a determinadas situaciones que suponen una alta exigencia emocional o
física y que acaban incidiendo sobre la salud de nuestro organismo), empleo de
fármacos o actividades para conseguir alivio.

4- Antecedentes psiquiátricos y médicos: alteraciones emocionales o mentales,

trastornos psicosomáticos (fiebre del heno, artritis, colitis, fatiga crónica), afecciones
médicas (revisión por sistema ordinaria, abuso de alcohol u otras sustancias),
trastornos neurológicos (cefalea, traumatismos craneoencefálicos, convulsiones).

5- Antecedentes familiares: efectos de la enfermedad sobre la familia, entorno del

paciente, deben ser obtenidos del paciente y alguien más, porque las descripciones de
las personas y acontecimientos pueden variar ampliamente.

Antecedentes personales (anamnesis).

 1- Infancia temprana (hasta los 3 años) personalidad y temperamento en la infancia
(tímido, hiperactivo, estudioso, etc), síntomas de problemas conductuales (adaptación
temprana, identificación de género, etc).

2- Infancia intermedia (3-11 años) antecedentes escolares tempranos (adaptación

temprana, identificación de género, etc).

3- Infancia tardía (de la pubertad a la adolescencia): relación con los padres,

antecedentes escolares, desarrollo cognitivo y motor (aprendizaje del a lectura y otras
habilidades de aprendizaje), problemas emocionales o físicos de la adolescencia,
antecedentes psicosexuales (masturbación temprana, actitudes hacia el mismo sexo o
al contrario, inicio de la pubertad), antecedentes religiosos.

4- Edad adulta: antecedentes laborales, actividades sociales, sexualidad adulta

(parafilias, sistemas de valores, síntomas sexuales).
Estado mental:
A- Aspecto: identificación personal, conducta y actividad psicomotriz (marcha, tics,
gesticulaciones, fasciculaciones, movimientos, retraso, etc.) descripción general:
postura, porte, vestimenta, arreglo personal, cabello, uñas, aspecto, voz, signos de
ansiedad, etc.).

B- Habla: puede ser, rápida, lenta, tartamudeo, facilidad, espontaneidad, contacto visual).

C- Estado de animo y afecto: estado emocional interno y mantenido que influye en la

percepción del mundo que tiene una persona). Afecto (exteriorización de las
expresiones internas del paciente).

D- Pensamiento y percepción: forma del pensamiento (productividad, continuidad del

pensamiento, discapacidad del lenguaje), contenido del pensamiento (preocupaciones,
obsesiones/compulsiones, planes suicidas/homicidas, síntomas hipocondriacos),
alteraciones del pensamiento (delirios, ideas de referencia/influencia, inserción de
pensamientos), alteraciones de la percepción y sueños y fantasías.