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1. DATOS GENERALES
1.1 Nombres y Apellidos
1.2 Fecha de nacimiento
1.3 Lugar de nacimiento
1.4 Edad
1.5 Sexo
1.6 Grado de instrucción
1.7 Ocupación
1.8 Estado civil
1.9 Religión
1.10Dirección actual
1.11Referente(s)
1.12Informante(s)
1.13Lugar de entrevista
1.14Entrevistador(a).
1.15Fechas de entrevista
2. MOTIVO DE CONSULTA
El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente
y/o del referente por la que solicita atención. Deberá transcribir literalmente
lo que el cliente le refiere y colocarlo entre comillas.
5. HISTORIA PERSONAL
5.1 Prenatal
Considerar la edad de la madre y los condicionantes externos de carácter
nutritivo, ambiental y emocional; así como la salud de la gestante entre otros.
Tener conocimiento del número de embarazos que ha tenido la madre y si
existieron abortos previos, planificación y aceptación de embarazo.
5.2 Perinatal
Abarca el momento del parto. Tomar en cuenta la primera contracción
que tiene la madre, pasando por la dilatación del cuello uterino, la expulsión
del bebé, (lo que es el parto en sí) y acabando 48 horas después de dicha
expulsión. Considerar la valorar de la escala de APGAR. Se verificará la
presencia de depresión postparto en la madre.
5.4 Adolescencia
6 ESTILO DE VIDA
Considerar el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la
manera general de vivir del individuo como: sueño, alimentación, higiene
personal, uso de tabaco, alcohol y drogas, actividad física, pasatiempos.
7. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (académico - ocupacional, y
otras áreas).
Detallar las actividades que contenga un grado de competencia o
competitividad, y no solo participación. Tomar en cuenta disciplinas
deportivas, artísticas e intelectuales y/o cualquier actividad en la que el
paciente haya destacado, participado o mostrado algún interés, además de
indagar cómo afrontó sus logros y fracasos.
EXAMEN DE PROCESOS PSICOLÓGICOS
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Lugar de entrevista
1.3. Entrevistador(a)
1.4. Fechas de entrevista
3.1.3. Memoria
3.2.2. Lenguaje
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Lugar de entrevista
1.3. Entrevistador(a).
1.4. Fechas de evaluación (test por test).
2. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Comprobar y/o corroborar la(s) hipótesis diagnostica u otro pertinente.
5. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
5.1. Tests 1
- Resultados cuantitativos
- Resultados cualitativos
5.2. Test 2
INFORME PSICODIAGNÓSTICO
(Para pruebas proyectivas)
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Lugar de entrevista
1.3. Entrevistador(a).
1.4. Fechas de evaluación (test por test).
2. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
Comprobar y/o corroborar la(s) hipótesis diagnostica u otro pertinente.
3. RECURSOS PSICODIAGNÓSTICOS
Se anotará el nombre de los test proyectivos aplicados.
1. DATOS GENERALES:
1.1.Nombres y Apellidos
1.2.Fecha de nacimiento
1.3.Lugar de nacimiento
1.4.Edad
1.5.Sexo
1.6.Grado de instrucción
1.7.Ocupación
1.8.Estado civil
1.9. Religión
1.10. Dirección actual
1.11. Referentes
1.12. Informantes
1.13. Lugar de entrevista
1.14. Entrevistador(a).
1.15. Fechas de entrevista
2. MOTIVO DE CONSULTA
El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente
por la que solicita atención o por la que fue remitido. Transcribiendo
literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.
6. DIAGNÓSTICO
Se debe consignar el diagnóstico establecido de acuerdo a la CIE 10 y/o
evaluación según DSM V. Incluir codificación.
7. PRONÓSTICO
Es un juicio cuidadosamente razonado por el especialista, sobre las
posibilidades de recuperación basado en su experiencia anterior con los
pacientes, así como de los estudios pertinentes, para hacer determinaciones
del comportamiento futuro.
Se considera favorable, reservado, desfavorable y se describe las razones
de su pronóstico.
8. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES
Sugerencia: a tener en cuenta
Recomendación: debe hacer
Lugar y fecha – Nombre - Firma
PLAN PSICOTERAPÉUTICO
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Lugar de atención
1.3. Psicoterapeuta
1.4. Fecha (Que no debe exceder dos semanas al diagnóstico)
2. DIAGNÓSTICO
Se debe consignar el diagnostico establecido de acuerdo a la CIE 10 y/o
evaluación según DSM V. Incluir codificación.
3. OBJETIVOS PSICOTERAPÉUTICOS
Considerando el diagnóstico, se debe plasmar el objetivo general y/o
específicos que se desea lograr.
General: Reestablecer la salud mental del paciente.
Específicos. De acuerdo al diagnóstico, sea nosológico o no.
4. TÉCNICAS PSICOTERAPÉUTICAS
Consignar las diferentes técnicas que se van a utilizar y los objetivos a
alcanzar.
4. METODOLOGÍA
Realizar la descripción del tiempo proyectado en la ejecución completa
del plan psicoterapéutico; la cual dependerá del diagnóstico y de las variables
sociales y familiares que se encuentren en el ambiente del paciente.
Es adecuado realizar una hoja de ruta clara y concisa, donde figuren el
número total de las sesiones, el tiempo y las actividades a realizarse en cada
una de ellas, así como los materiales a utilizar.
5. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
Se recomienda la evaluación de la evolución y remisión de síntomas de
acuerdo al modelo utilizado.
Se debe tener en cuenta las técnicas utilizadas y el tiempo de aplicación
de estas para poder evaluar la efectividad. Se debe procurar que cada sesión
se termine con la sensación subjetiva de alivio en el paciente.
7. ANEXOS
Hoja de ruta
Fichas de trabajo
Materiales gráficos
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Fecha de nacimiento
1.3. Lugar de nacimiento
1.4. Edad
1.5. Sexo
1.6. Grado de instrucción
1.7. Ocupación
1.8. Estado civil
1.9. Religión
1.10. Dirección actual
1.11. Referentes
1.12. Informantes
1.13. Lugar de entrevista
1.14. Entrevistador(a).
1.15. Fechas de entrevista
2. OBJETIVOS PSICOTERAPÉUTICOS
Considerando el diagnóstico se debe plasmar el objetivo general y/o
específicos que se propusieron en el plan psicoterapéutico.
• Generales: Reestablecer la salud mental del paciente.
• Específicos. De acuerdo al diagnóstico, sea nosológico o no.
3. ACCIONES PSICOTERAPÉUTICAS
En este apartado se describe las técnicas de intervención psicoterapéutica
que se emplearon haciendo una descripción de breve de su aplicación, el
tiempo y la finalidad que tuvo su utilización.
4. TIEMPO
Se describe el número total de sesiones realizadas, el lapso de meses en
las cuales se llevaron a cabo y la frecuencia semanal o mensual.
5. EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA
Se enumeran los logros obtenidos, siempre en función de los objetivos de
trabajo.