FORMATO MENNI NGER

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia Clínica se clasifica en dos partes:

1.-Parte descriptiva
2.-Parte interpretativa

· PARTE DESCRIPTIVA
a. Ficha de identificación
b. Descripción del paciente
c. Motivo de consulta
d. Historia del padecimiento actual
e. Historia familiar
f. Historia personal
g. Pautas de ajuste durante la vida adulta
h. Enfermedades médicas, psicológicas y/o psiquiátricas

· PARTE INTERPRETATIVA
a. examen psiquiátrico:
1.- Identificación General
2.- Examen mental (elementos procesuales)
3.- Funciones integrantes (relaciones)
4.- Reacción ante las amenazas de desintegración (grado de disfunción)
5.- Aspectos principales del desequilibrio presente
6.- Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

1.- PARTE DESCRIPTIVA

A) Identificación del caso.-

1.- nombre ficticio
2.- edad y fecha de nacimiento
3.- lugar de nacimiento y nacionalidad
4.- sexo
5.- edo. Civil
6.- escolaridad
7.- ocupación
8.- religión (practicante o no)
9.- lugar de residencia actual (ciudad., zona, nivel socioeconómico)
10.- vive con
 11.- fuente de información y grado de confianza que puede darse
acerca los datos obtenidos
12.- fuente de referencia
13.- fecha de primera entrevista
14.- fecha de primera sesión
15.- nombre del (la) terapeuta

B) descripción del paciente.-

Que refleje una impresión detallada sobre el mismo.

C) Motivo de consulta.-
En forma concisa, díganse las circunstancias y razones para que el paciente consulte.

D) Historia del padecimiento actual.-

Aquí se escribe lo que el paciente considera importante. El paciente casi siempre tiene
razón, pero no siempre puede ser objetivo. Al hacer la historia, deberá tomarse en cuenta
que el relato debe hacerse en forma cronológica. La enfermedad actual debe siempre
considerar el momento en el cual el paciente es examinado.

E) Historia familiar.-
Se anota: Madre.- nombre (ficticio), edad, ocupación… Padre.-… Cada hermano
(a)…Abuela…Abuelo (maternos y paternos)… y todo aquel familiar significativo.
En este inciso el entrevistador (a) se va percatar del clima familiar presente, en el
momento en que inicia la vida del paciente, así como los antecedentes positivos y negativos
de su familia, que van a condicional la evolución del paciente. Preguntar por antecedentes
patológicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente:
Psicopatologías, padecimientos específicos, suicidios, abandonos de hogar, infidelidades,
actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias, organizaciones familiares matriarcales o
patriarcales, etc. Preguntar por antecedentes no patológicos en ascendientes y colaterales:
niveles de cultura, intereses, tipo de vínculos interfamiliares, desplazamientos geográficos
de la familia, hábitos, costumbres, etc.
F) Historia personal.-
Periodo del desarrollo.-
1.- Historia del parto y embarazo, de los cuales el paciente
fue producto.
2.- Historia post-natal, hasta la edad de 2 años.
3.- Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar a la escuela
(6 ó 7 años aprox.).
4.- Historia de la segunda infancia hasta antes de la adolescencia.
5.- Período adolescente.

G) Pautas de ajuste durante la vida adulta.-

Estas se van a subdividir según las áreas o situaciones en las que el sujeto funciona y se
desarrolla. Así, tenemos:
1.-Ajuste familiar:
Relaciones con los padres y hermanos, relaciones entre los padres y entre los
padres y hermanos, etc. Se referirán las posibles situaciones que podrían tener influencia
en la enfermedad actual, como:
Incomprensión familiar, conflictos entre los parientes, normas mores, sociales, religiosas,
etc., que rigen a la familia; sobreprotección, abandono, conflictos emocionales y sus
manifestaciones: aislamiento, conducta impulsiva, berrinches, etc. Por último, como fueron
manejados por la familia.

2.-Ajuste escolar:
Preguntar acerca de la trayectoria académica; logros y fracasos que ha conseguido
a lo largo de ésta, y causa de los mismos; actitudes hacía los compañeros y hacia los
maestros, habilidades especiales que haya desarrollado o que pudiera desarrollar dentro de
este campo; interés especial hacia un área escolar determinada.

3.- Ajuste laboral:

Aquí se preguntará la secuencia cronológica de sus trabajos, puestos que ha
alcanzado y el salario recibido en los mismos, actitudes adoptadas hacia los patrones,
compañeros y subalternos; habilidades especiales; puntualidad y ausentismo en las labores.

4.-Ajuste social:
En este aspecto se tratará todo lo referente a las relaciones interpersonales:
amistades, número de éstas, constancia, sexo que prefiere relacionarse, profundidad de las
relaciones, rol que adopta en las interacciones que establece, etc. Asimismo, se
investigarán las actividades cívicas en las que toma parte, sus intereses políticos y
religiosos y la importancia que les confiere a los mismos; explicando la influencia que estas
ideas ejercen sobre su conducta. Se hará también, una descripción de sus rasgos generales,
por ejemplo: franqueza, generosidad, actitud hacía el dinero, excentricidades, etc.

5.-Ajuste sexual:
Aquí se hará una descripción de su desarrollo sexual, edad de aparición de los
caracteres sexuales secundarios: presentación de la menstruación, actitud que tomó en el
conocimiento de la misma y la información anterior o posterior que tuvo acerca de ésta;
primeras informaciones de tipo sexual, personas que las proporcionaron y tiempo en que
fueron recibidas; actitud que mostró el sujeto ante esto.
Ajuste sexual durante la adolescencia: Primer contacto sexual, persona con la que se
realizó, en qué condiciones; impresión que causó en el sujeto; frecuencia de las relaciones
sexuales en esa época y actualmente; grado de satisfacción antes y ahora.
Se investigará la existencia de masturbación y homosexualidad (activa o pasiva), la
frecuencia de estas prácticas y su reacción ante ellas.
Posteriormente, si el caso es de una persona casada, se preguntará el grado de ajuste
sexual obtenido durante la vida matrimonial: frecuencia de las relaciones, grado de
satisfacción, si toma un papel activo o pasivo. Perversiones o desviaciones de tipo sexual;
alteraciones de la situación matrimonial: frigidez, impotencia, exacerbación del deseo
sexual, adulterio, celotipia, etc. Embarazos, abortos y causas de estos últimos; si existe o
no control de la natalidad y métodos utilizados.
Finalmente, la actitud del (la) paciente ante el término de la etapa procreativa
(menopausia).

H) Enfermedades médicas, psicológicas y/o psiquiátricas y sus tratamientos.

2.- PARTE INTERPRETATIVA

A) Examen psiquiátrico.-
1.- Identificación general:
a. Circunstancias del examen. Cuándo, cómo y dónde fue
examinado(a). Inclúyase exámenes complementarios de tipo
psicológico.
b. Impresión física. Describir aquí al paciente de tal manera que
quien lea el reporte, se oriente acerca de la apariencia del
enfermo. (Si ya fue descrito (a) exhaustivamente en impresión
del paciente omítase).
c. Trascripción verbal del vocabulario del enfermo. Darlo en
forma directa, así como la actitud adoptada por él.

2.-Examen mental (elementos procesuales):

Se subdividirá en:
1.- Percepción.- Conocer el grado de alerta y dirección de la
atención del sujeto. Las alteraciones de la percepción tienen
varias formas: A) de la atención (distractibilidad, confusión,
desorientación, hiperalerta, etc.) b) sensoriales (anestesia,
anomia, ilusiones, alucinaciones, etc.)
2.- Inteligencia.- Se intenta conocer el nivel y el rango de su
intelecto, memoria, abstracción, caudal de conocimientos, sus
deficiencias (bajo nivel de inteligencia, concretismo, trastornos
de la memoria). Excesos como hiperinteligencia, hipermnesia,
distorsiones en el sentido común, etc.

3.-Pensamiento.- Se estudiará su curso y contenido:

Curso: asociación de ideas, ritmo y organización coherente del
pensamiento. Deficiencias: retardo, detención,
intelectualización y racionalización excesivas. Distorsiones:
condensación, neologismos, ensalada de palabras, ecolalia,
estereotipia del pensamiento, lógica, autista o paralógica, etc.
Contenido: preocupaciones prominentes , fantasías y sueños.
Deficiencias: empobrecimiento de las ideas, así como también
excesos: obsesiones, ideas fijas, delirios, etc.

4.-Orientación.- esta puede ser en persona, espacio y tiempo.

Para investigar la orientación de persona, se pregunta: ¿Quién
es usted? ¿Quién soy yo? De espacio: ¿Dónde esta ahora? ¿Qué
lugar es éste? De tiempo: ¿En que día, mes y año estamos?

5.-Afecto.- Hay que ve la densidad, profundidad y modulación de

las respuestas emocionales, así como las cualidades del humor
prevalerte. Deficiencias: apatía, blandeza, frialdad,
aplanamiento. Excesos: rabia, depresión, pánico, preocupación,
miedo, aprehensión, desconfianza, etc.
 Respuestas inapropiadas: desarmonía entre la respuesta
afectiva y el estímulo que la provoca, incongruencias entre el
sentimiento y la acción..

6.- Conación.- Es el análisis de la conducta del paciente. Se

investiga el nivel de energía, vigor, persistencia,
constructividad, et. Deficiencias: inercia, estupor, parálisis,
incapacidad para iniciar acciones, inhibición, etc. Excesos:
inquietud, agitación, impulsividad, destructividad. Todo eso se
refiere a la cantidad. En cuanto a la calidad de la acción,
tenemos: conducta inapropiada: compulsiones, tics, rituales,
manerismos, hábitos (de comida, excretorios, sexuales, etc.),
estereotipias, catalepsia.

3.- Funciones integrantes (relaciones)

Se divide en:
a) relación consigo mismo:
1.- Concepto de sí mismo. Modelos en que ha asado su identidad,
detalles de la imagen corporal.
2.-Yo ideal. Metas, nivel de aspiración, figuras de identificación.
3.- Superyó. Fuerza real y relativa, modelo en que se ha basado
el superyó, tipo de expiación que requiere.

b) Relaciones con personas:

1.- principales ligas formadas (positivas, negativas, conflictivas)
2.-Rango, profundidad, circunstancias y otras cualidades de las
relaciones.
3.- Modalidades características en que el paciente expresa su
afecto y agresión.
4.- Patrón general del ajuste sexual.
5.- Paradigma transferencial (relaciones con el entrevistador
que serán un reflejo de las pautas infantiles del paciente).

c) Relaciones hacia objetos:

1.- Hacia sus posesiones
2.- Significado del dinero y objetos valiosos
3.- Ambición de poder
4.- Patrones de trabajo (interés, intensidad, variedad,
consistencia, habilidad, eficiencia, satisfacción)
5.- Hábitos recreativos: interés, intensidad, etc.
6.- Valores filosóficos: sociales y religiosos.

d) Relación establecida con su enfermedad (autocrítica)

1.- Concepto cuantitativo de su propia enfermedad (minimizada o
exagerada), concepto cualitativo (causas orgánicas, provocada
por otros, castigo divino, etc.).
2.-Concepto que tiene de la función del entrevistador y/o
terapeuta del hospital (en caso dado) y el tratamiento.
3.- Reacciones ante las amenazas de desintegración. (Grado de
disfunción). En cuanto tipo de reacción que tiene el sujeto ante
las amenazas de desintegración existen:

1.- Reacciones anormales, ante amenazas moderadas.

Estas son respuestas simples, tendientes a aliviar la tensión
experimentada (llanto, fantasía, sueños, autocontrol, aceptación
pasiva, etc.)
2.-ante las amenazas exageradas, se utilizan
distintos grados de defensa:
a. Defensas de primer orden: indican alarma y
movilización (represión exacerbada hasta llegar a nerviosismo o
insomnio, emocionalidad, exacerbada, hiperquinesia,
hiperretraimiento, híperlabilidad del sistema neurovegetativo,
como temblor, enuresis, etc.).

b. Defensas de segundo orden: implican la

separación de la realidad con intensos compensatorios como:
disociación, desplazamiento (fobia, obsesiones fuertes o
aversiones), sustitución (símbolos) como cleptomanía,
sacrificios, mutilaciones, intoxicaciones, narcotización, etc.).

c. Tercer orden de defensas: implica una patología

incorporada a la estructura de la personalidad: personalidad de
enfermedades orgánicas, personalidad oligofrénica, infantil,
esquizoide, aislada, paranoide, compulsiva, perversa y criminal.

d. cuarto orden de defensas: Habla ya de una

ruptura transitoria del yo, seguida de restauración rápida:
ataques de pánico, desmoralización catastrófica, violencia
(asaltante, homicida, suicida, sexual) compulsiones.

e. Quinto orden de defensas: implica una ruptura

persistente del yo, con salida de la realidad, excitación con
conductas desorganizada y errática: hipertímica con estupor,
agitación, formación de delirios, autismo, apatía extrema con
mutismo y alucinaciones:
preocupaciones delirantes, ya sea reinvidicatorias, de
grandiosidad , etc., y confusión.

f. Sexto orden de defensas: Se caracterizan

por una falla completa del yo. Existe violencia continua que no
puede ser controlada y que lleva al paciente a la extenuación
física ya la muerte.

4.- Aspectos principales del desequilibrio presente:

1.- secuencia que ha seguido el padecimiento
2.- ansiedad (grado de)
3.- fachada
 4.-“Insight”
5.-Potencialidades relativamente intactas que pueden
ser explotadas en la terapia.

5.- Diagnóstico, pronóstico y Tratamiento.

1.- Diagnóstico.- Clasificación diagnóstica.
2.- Pronóstico.- Tanto para la vida del paciente, como
para sus posibilidades terapéuticas, detallando y
sustentando éstas.
3.- Tratamiento.- Las posibilidades psicoterapéuticas y
otros tipos de tratamientos físicos, farmacológicos,
ambientales, etc.