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Módulo 5

PRECACUCIONES ADICIONALES,
SEGÚN VÍA DE TRANSMISIÓN

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 INTRODUCCIÓN

En el módulo anterior, se mencionó “el ambiente” como parte de las precauciones

estándares y de qué manera impacta y contribuye en la transmisión de IAAS. Es preciso
abordar también, que existen estudios que han mostrado asociación entre el buen
manejo de las superficies contaminadas, mediante limpieza o desinfección,y una
reducción del riesgo de transmisión cruzada y de brotes de IAAS asociadas a algunos
agentes infecciosos, como las especies Staphylococcus aureus resistente a meticilina;
Enterococcus resistente a vancomicina; enterobacterias con β-lactamasa de espectro
extendido; Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii
multirresistentes, norovirus y Clostridium difficile. No todos los microorganismos
responden de la misma manera a todos los métodos y tipos de limpieza y desinfección.
Por ejemplo, los aislados de norovirus y Clostridium difficile han mostrado mayor
resistencia a procesos de limpieza y desinfección comunes. Por lo tanto, el programa
general de limpieza y desinfección debe ajustarse a las propiedades de los
microorganismos en cuestión, al riesgo asociado a los equipos, superficies y ropas
relacionados con las IAAS

Los elementos ambientales deben clasificarse según un análisis de riesgo de IAAS que
considere la magnitud de la exposición al paciente y las propiedades de los
microorganismos involucrados en la infección o potencialmente involucrados, según el
perfil de riesgo del paciente.

Esta caracterización deberá realizarse para diferenciar el potencial de riesgo de cada

paciente, a fin de disminuir o evitar las infecciones. Por ejemplo, los pacientes
internados en unidades de cuidados intensivos, de diálisis y de pacientes trasplantados,
por su propio perfil, presentan mayor riesgo de infecciones por bacterias
multirresistentes que los internados en unidades médico-quirúrgicas de menor
complejidad.

En relación con la limpieza y desinfección del ambiente, las superficies y equipos de

bajo riesgo son aquellas que no entrarán en contacto con soluciones de continuidad de
la piel ni mucosas y que requieren limpieza cotidiana (arrastre con un artículo húmedo
con o sin detergente); solo en presencia de fluidos corporales o materia orgánica o al
alta del paciente se requiere limpieza más desinfección posterior.

En cambio las superficies de alto contacto, en donde exista evidencia que el ambiente
cumplió un rol de transmisión, deben considerar limpieza y desinfección posterior. En el
caso que exista materia orgánica, el proceso comenzará con limpieza y remoción
mecánica (agua – detergente) para posteriormente desinfectar con cualquier tipo de
solución que cumpla dicho objetivo.

Estos son algunos productos utilizados comúnmente en la desinfección del ambiente:

• Soluciones de cloro (1000 – 5000 partes por millón).

• Alcohol 70%.
• Soluciones de amonios cuaternarios (El espectro de actividad de estos productos
es bastante elevado frente a bacterias y hongos, pero escaso frente a virus y
esporas)

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 • En caso de sospecharse contaminación con esporas de Clostridium difficile, se
preferirán las soluciones de cloro al 0,05%. Otros desinfectantes de eficacia
demostrada contra C. difficile son los con base de peróxido de hidrógeno.

Cuando se necesitan limpieza y desinfección, generalmente incluye: limpieza en seco,

enjuague previo (rápido), aplicación de detergente (puede incluir restregado), enjuague
posterior y aplicación de desinfectante (Establecimiento, limpieza y desinfección “OMS”)

Ahora bien, en cuanto a la manipulación de la ropa, la contaminación con fluidos corporales

puede contener cargas bacterianas elevadas, pero las medidas de control adoptadas para
su manipulación y procesamiento han logrado disminuir el riesgo de transmisión de
infecciones, por lo que se considera de baja incidencia y relación con las IAAS, pero existen
reportes de algunos brotes que han afectado principalmente al personal de lavandería
causados por las especies Sarcoptes scabiei, Salmonella typhimurium, Salmonella hadar,
Microsporum canis, Rhizopus delemar, virus de la hepatitis A y fiebre Q (causada por la
bacteria Coxiella burnetii)

Por otra parte, existe el potencial de que el personal de salud sufra cortes y pinchazos por
objetos cortopunzantes abandonados en la ropa, por lo que la manipulación y eliminación
segura de objetos cortopunzantes cobra especial relevancia.

En relación a los desechos de los establecimientos de salud, existen algunas

consideraciones:

• Se estima que entre el 20 40% de su contenido presenta un riesgo similar al de los

desechos domésticos.
• En algunos estudios, se ha comprobado que la carga microbiana de desechos
provenientes de unidades de aislamiento, es menor a la de unidades comunes de
atención.
• En otros estudios, se considera que no más del 3% del volumen total de los
desechos clínicos, tiene un real potencial de riesgo infeccioso y que de cierta forma
obedece a un tema de “percepción” del riesgo, principalmente cuando se trata de
infecciones por VHB, VHC y VIH.

Fuente: Recomendaciones Básicas en IAAS, OMS.

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 1. DIFERENCIAS ENTRE PRECAUCIONES ESTANDARES Y LAS ADICIONALES

Cuando las precauciones estándares no son suficientes para controlar la transmisión de

ciertos agentes infecciosos, existen las precauciones adicionales, según vía de transmisión
ya sea por contacto, por gotitas, por vía aérea y otras vías de transmisión. En el siguiente
recuadro, se describen algunas diferencias.

PRECAUCIONES ESTANDARES PRECACUCIONES ADICIONALES

Previenen la mayoría de los agentes Se aplican cuando se sospecha o se sabe

microbianos durante la atención de salud que un paciente tiene una enfermedad
infecciosa y, sobre todo, si está en período
infectante.

Se basan en los mecanismos de transmisión Se basan principalmente, en opiniones de

conocidos en las IAAS; de paciente a
paciente (contaminación cruzada) y de
pacientes al personal o del personal a
pacientes (medidas básicas que deben
utilizarse en la atención de todos los
pacientes).
expertos, fundamentadas en el mecanismo
de transmisión, la puerta de entrada
conocida, la percepción de riesgo y la
gravedad de la enfermedad, entre otras
consideraciones.

Se utilizan independientemente de que se Se concentran principalmente en

trate o no de pacientes infecciosos, infecciones con aislamiento de Staphylo-
sintomáticos, portadores de los agentes coccus aureus resistentes a meticilina
microbianos infecciosos o si no se sabe si lo (SARM) y de Enterococcus resistentes a
son. vancomicina (ERV)

Una buena medida para que el personal conozca los aspectos y elementos importantes a
considerar en las precauciones adicionales según vía de transmisión, considera la
utilización de guías resumidas para facilitar el acceso expedito a los protocolos locales. Se
sugiere el uso de tarjetas de consulta al reverso de las credenciales de identificación, al
interior de las fichas clínicas, como protectores de pantalla de computadores en la unidad,
folletos, entre otros.

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 2. PRECAUCIONES ADICIONALES BASADAS EN LAS VÍAS DE TRANSMISIÓN
(AISLAMIENTOS)

Corresponde al conjunto de procedimientos que permiten la separación de pacientes

infectados de los huéspedes susceptibles, durante el período de transmisibilidad de la
enfermedad, en lugares y condiciones tales que permitan cortar la cadena de transmisión de
infecciones de acuerdo a la vía de transmisión de los patógenos involucrados.

Dentro de estas precauciones se encuentran:

• Precauciones por vía aérea.

• Precauciones por gotita.
• Precauciones por contacto

Aplicación de las Precauciones Adicionales, Según Vía de Transmisión (PASVT)

Controlar y evitar que

profesionales en
formación o sin ella,
interactúen con pacientes
que cuentan con
Educación y Capacitación indicación de PASVT Evaluar el cumplimiento e
al personal a cargo de Informar los resultados
decidir la aplicación de para retroalimentar y
PASVT y tambien quienes eviitar desviaciones en las
las cumplen medidas

Existencia de Protocolos Puesta en Definir estrategias para

con definiciones y tipos de que el paciente no sienta
agentes infecciosos practica de rechazo o angustia hacia
accesibles al personal estas medidas.
las PASVT

Indicación de Precauciones Adicionales y Aislamiento de Pacientes

Una de las principales medidas de prevención de las infecciones cruzadas es el aislamiento

de pacientes. Al momento de indicar Precauciones adicionales es importante saber:

• Diagnóstico (confirmado o que se sospecha) del paciente.

• Agente infeccioso y su vía de transmisión
• Historia natural de la enfermedad, conociendo cuál es el periodo en el cual el agente
es infectante.
• Tipo de procedimiento que se hará al paciente.

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 • Medidas que evitan la transmisión del agente infeccioso (transmisión cruzada).
• Lugar donde se ubicará al paciente.
• Tipo de EPP a utilizar.

Las principales vías de transmisión son por contacto directo y contacto indirecto. La
transmisión por contacto directo puede ser por transferencia o proyección.

TRANSFERENCIA: El agente pasa directamente de la puerta de salida del reservorio a la

puerta de entrada del huésped (Ejemplo: sífilis).

PROYECCIÓN: El agente se transmite por gotitas de saliva u otros fluidos corporales a

corta distancia, menos de un metro, desde el reservorio hacia la puerta de entrada del
huésped (Ejemplo: Influenza).

La transmisión por contacto indirecto puede ser por vehículos, vectores mecánicos, vectores
biológicos o por vía aérea. La transmisión por vehículos consiste en que el agente se
transmite por medio de objetos inanimados (por ejemplo: fómites, sangre transfundida) en
los que puede o no haberse multiplicado o desarrollado. Algunos microorganismos que se
transmiten por esta vía son: Clostridium difficile, Acinetobacter spp., Enterococcus spp.
(Incluye las cepas resistentes a vancomicina), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.,
Staphylococcus aureus (incluye cepas resistentes a meticilina), norovirus, virus sincicial
respiratorio, rotavirus, bacilos Gram negativos y enterobacterias sensibles o resistentes a
los antimicrobianos (por ejemplo: productoras de BLEE o carbapenemasas).

En la transmisión por vectores mecánicos, el agente es transportado en la superficie del

cuerpo de un artrópodo (vector) y no requiere multiplicarse o desarrollarse en el vector. En
el caso de los vectores biológicos, el agente infeccioso cumple parte de su ciclo biológico en
el artrópodo, sin el cual el agente no puede transmitirse.

Finalmente, unos pocos agentes pueden transmitirse a distancia mayores de un metro en

los núcleos de gotitas (por ejemplo: núcleos de gotitas de saliva evaporada, aerosoles) o en
el polvo.

3. NORMAS GENERALES DE PRECAUCIONES ADICIONALES O AISLAMIENTOS

• La indicación de inicio y término de aislamientos debe ser realizada por el médico o

Enfermera/ Matrona Clínica según norma.
• El aislamiento se mantendrá durante el periodo en que la enfermedad infecciosa es
potencialmente transmisible, indicando tipo de aislamiento se debe instalar.
• Letrero con el nombre del aislamiento en la puerta de la habitación o cabecera de la
cama del paciente.
• Barreras protectoras fuera de la habitación.
• Caja de aislamiento dentro de la habitación (se excluye Unidad Paciente Crítico).
• En caso de traslado de algún paciente con aislamiento Enfermera/ Matrona Clínica
debe:
• Avisar telefónicamente a servicio o unidad la condición del paciente.
• Verificar que la puerta de salida del microorganismo o la herida se encuentren
contenida (verificar sondas, drenajes, indemnidad apósitos, cambio pañales etc.)

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 • Cubrir camilla o silla de ruedas con ropa limpia procurando que la superficie corporal
del paciente quede dentro de ésta.
• Se deben mantener las precauciones durante el traslado.

4. PRECAUCIONES O AISLAMIENTO POR VÍA AÉREA (NÚCLEOS DE GOTITAS)

Precauciones que deben ser implementadas frente a pacientes con diagnóstico o sospecha
de patologías que se transmiten a partir de partículas de 5 micrones o menos, generadas
por gotitas que pueden permanecer en el aire por largos periodos de tiempo y ser llevadas
por corrientes de aire más allá del lugar donde se generan.

Así, pueden ser inhaladas e ingresar a los alvéolos de individuos que han permanecido en
la misma habitación, aunque no necesariamente hayan tenido contacto directo con el
paciente infectado.

Los núcleos de gotitas pueden ser generados directamente por el paciente por tos o
estornudo (tuberculosis) o por procedimientos clínicos, entre los cuales están la intubación
traqueal, ventilación no invasiva con presión positiva, ventilación invasiva de alta frecuencia,
aspiración de vía aérea, traqueotomía, kinesioterapia respiratoria, nebulización, fi-
brobroncoscopias, inducción de esputo, centrifugación de muestras y procedimientos con
sierras para cortar tejidos. De todos ellos, según estudios sobre transmisión del coronavirus
de SARS, los de mayor riesgo son la intubación traqueal, ventilación no invasiva,
traqueotomía y ventilación manual antes de la intubación

4.1 Medidas de Control:

• Habitación individual con presión negativa y mantener la puerta cerrada.

• Barreras protectoras obligatorias para entrar a la habitación son: lavado de manos,
mascarilla pechera y guantes.
• Aviso visible y claro en la sala o unidad del paciente, que indique: Precauciones por
núcleos de gotitas (y las instrucciones que se deben seguir, de forma sencilla).
• El personal debe usar un respirador con filtro N95 o equivalente para entrar a la
habitación (Ver anexo Tríptico Uso Resp N95).
• Las barreras protectoras deben estar ubicadas fuera de la habitación.
• Las barreras protectoras se desechan dentro de la habitación, menos la mascarilla
que se desecha fuera de ésta.
• En caso de trasladar al paciente se debe colocar mascarilla a este.
• Registros de Enfermería o indicaciones médicas deben realizarse fuera de la
habitación.

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4.2 Algunos Ejemplos de Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio:

• Virus Varicela Zoster

• Micobacterium Tuberculosis (de pacientes bacilíferos)
• Virus del sarampión

4.3 Pasos para entrar al Aislamiento

• Lavado de manos.
• Mascarilla.
• Pechera o delantal.
• Guantes

4.4 Pasos para salir del aislamiento

• Retirar guantes.
• Retirar pechera.
• Desechar dentro de habitación.
• Retirar mascarilla fuera de la habitación y desechar.
• Lavado de manos.

5. PRECAUCIONES O AISLAMIENTOS POR GOTITAS

Precauciones que deben ser implementadas frente a pacientes con diagnóstico o sospecha
de patologías que se transmiten a partir de partículas mayores a 5 micrones generadas por

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pacientes al hablar, toser o estornudar. Por su tamaño no quedan en suspensión más allá
de un metro donde se generan.

5.1 Objetivo del Aislamiento

Evitar que las gotitas producidas por un paciente entren en contacto con las mucosas
(conjuntiva, mucosa nasal y bucal) del huésped susceptible (personal de salud, otro
paciente) que se encuentra a menos de 1 metro de distancia. Recordar que la conjuntiva
drena por el conducto lacrimal en las fosas nasales, por lo que es una puerta de entrada de
ciertos agentes infecciosos, especialmente virales.

5.2 Medidas de Control:

• Habitación individual si es posible o separación de por lo menos un metro entre

paciente y paciente.
• Pueden colocarse simultáneamente dos o más pacientes con la misma infección
• Barreras protectoras obligatorias para entrar a la habitación en la atención directa al
paciente son lavado de manos, mascarilla pechera y guantes.
• Las barreras protectoras pueden estar ubicadas dentro o fuera de la habitación,
dependiendo del tamaño de ésta.
• Las barreras protectoras se desechan dentro de la habitación.
• En caso de trasladar al paciente se debe colocar mascarilla a este, si su condición lo
permite.

5.3 Algunos Ejemplos de Enfermedades que requieren aislamiento por gotitas:

• Influenza

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 • Difteria
• Infección por adenovirus y coronavirus (como SARS-CoVy MERS-CoV).
• Meningitis Meningococica

5.4 Pasos para entrar al Aislamiento

• Lavado de manos.
• Mascarilla.
• Pechera o delantal.
• Guantes

5.5 Pasos para salir del aislamiento

• Retirar guantes.
• Retirar pechera.
• Desechar dentro de habitación.
• Retirar mascarilla fuera de la habitación y desechar.
• Lavado de manos o alcohol gel.

6. PRECAUCIONES O AISLAMIENTO POR CONTACTO

Precauciones que deben ser implementadas en pacientes con diagnóstico o sospecha de

patologías que se transmiten por contacto con secreciones o fluidos del paciente

6.1 Medidas de Control:

• Habitación individual si es posible o separación de por lo menos un metro entre

paciente y paciente.
• Pueden colocarse simultáneamente dos o más pacientes con la misma infección.
• Barreras protectoras obligatorias para la atención directa al paciente son lavado de
manos, pechera y guantes.
• Colocar aviso visible y claro antes del ingreso a la sala o unidad del paciente, que
indique que se trata de un paciente con precauciones por contacto y las instruc-
ciones que habrá que cumplir.
• Las barreras protectoras pueden estar ubicadas dentro o fuera de la habitación,
dependiendo del tamaño de ésta.
• Las barreras protectoras se desechan dentro de la habitación.
• En caso de trasladar al paciente mantener las precauciones de contacto, usar ropa
de cama limpia para para cubrir la superficie de camilla o silla.
• Uso de equipos individuales (fonendoscopios, manguito de aparato de presión).
• Las visitas deben ser instruidas en higiene de manos con alcohol gel antes y
después de retirarse de la unidad y no requieren de uso de pechera ni guantes en
forma rutinaria.

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6.2 Algunos Ejemplos de Enfermedades que requieren aislamiento por contacto:

• Clostridium Difficile
• Enterococo resistente a vancomicina
• Norovirus (Ver boletín Norovirus)
• Ciertas Infecciones por coronavirus

6.3 Pasos para entrar al Aislamiento

• Lavado de Manos.
• Pechera.
• Guantes.

6.4 Pasos para salir del aislamiento

• Retirar guantes.
• Retirar pechera.
• Lavado de manos

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 7. PACIENTES CON INFECCIONES CON MAS DE UNA VÍA DE TRANSMISIÓN

Se ha documentado que algunas enfermedades pueden transmitirse por más de una vía,
por ejemplo, la varicela, que puede transmitirse por contacto (directo e indirecto), gotitas y
por vía aérea. En estos casos, se deben establecer todas las medidas descritas para cada
tipo de aislamiento y siempre dar preferencia a la más estricta, cuando exista más de una
posibilidad.

8. AISLAMIENTO EN COHORTE

El propósito de este tipo de aislamiento es utilizar los recursos de manera costo-eficaz,

aplicando las mismas medidas a un grupo de pacientes con la misma infección, por el mis-
mo agente. Suele utilizarse cuando el número de pacientes infectados sobrepasa la
capacidad habitual de la institución, como medida de control (por ejemplo, durante brotes o
períodos de hiperendemia), tanto para hacer un uso óptimo de los recursos, como para
facilitar la supervisión de las prácticas de atención. En un estudio multicéntrico sobre este
tema se detectó una reducción del cumplimiento de las precauciones estándares cuando un
gran número de pacientes se encontraban con precauciones de contacto (sobre 40%), por
lo que su agrupación en cohorte permitió supervisar mejor las prácticas de la atención y la
retroalimentación al equipo clínico.

8.1 Indicación de aislamiento en cohorte

• Cuando se requiere aislar a un número significativo de pacientes con la misma

enfermedad y agente, que requieran el mismo tipo de precauciones (contacto,
gotitas o aéreo). Por lo tanto, podrá existir aislamiento de contacto, gotitas y aéreo
en cohorte.
• Para el control de brotes de enfermedades altamente transmisibles o de brotes que
hayan sido difíciles de manejar.

8.2 Normas generales en la aplicación de aislamiento en cohorte

• Incluir en la cohorte solo casos confirmados de infección por el mismo agente

infeccioso (agente, cepa o clon), con base en la mejor información disponible al
momento de tomarla decisión.
• Dedicar personal exclusivo para la atención de la cohorte, con el fin de evitar
contacto con otros pacientes. El personal que atiende a la cohorte no debe atender a
otros pacientes.
• Destinar espacio físico (sala o sector) exclusivo para los pacientes con el agente,
que incluya estación de enfermería, sector de insumos y baños/excusados.
• Cerrar la cohorte al alta del último caso

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 9. INDICACIÓN DE SUSPENSIÓN DE PRECAUCIONES ADICIONALES BASADOS
EN VÍAS DE TRANSMISIÓN

La decisión de cancelarlas precauciones adicionales basadas en las vías de transmisión

con respecto a uno o varios pacientes es compleja, y la evidencia es escasa. Se han
propuesto diferentes criterios, de acuerdo a la situación epidemiológica, que en general se
pueden resumir así:

• Si se conoce el período infectante, la duración de las medidas adicionales se

mantiene hasta que el paciente ya no se encuentra en condiciones de transmitir el
agente. Esto puede ser, de acuerdo a la enfermedad, el tiempo desde el inicio de
síntomas (como para la influenza, en que las medidas se aplican por 5 días desde el
inicio de los síntomas), un número de días sin síntomas (por ejemplo, 48 horas sin
diarrea en pacientes tratados por diarrea por Clostridium difficile), número de días
desde que se haya iniciado un tratamiento eficaz (como en pacientes con impétigo,
que requieren 24 horas de tratamiento antes de levantar las medidas) o resultados
de exámenes de laboratorio (baciloscopia negativa en pacientes con tuberculosis).

• Si se trata de una enfermedad que no tiene un período infectante conocido, por

ejemplo, una infección pulmonar por una bacteria resistente a los antimicrobianos o
por Burkholderia cepacia (reconocido agente patógeno en pacientes portadores de
fibrosis y neutropénicos) no hay una recomendación establecida. Algunos autores
recomiendan mantener el aislamiento hasta el alta del paciente y otros, hasta contar
con al menos dos estudios de portación (detección) negativos realizados en distintos
momentos. No hay estudios que permitan concluir cuál es la mejor conducta en
estos casos.

Finalmente, la decisión de terminar con las precauciones adicionales deberá tomarse

localmente, con base en la mejor información disponible. Se recomienda que se escriba el
criterio empleado para evaluaciones posteriores. Cuando se suspendan las precauciones
adicionales con respecto a un paciente, se mantendrán siempre las precauciones
estándares (Organización Panamericana de la Salud)

10. PREVENCIÓN DE INFECCIONES POR AGENTES MULTIRRESISTENTES Y

RESISTENTES DE IMPORTANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA

Acinetobacter baumannii MR u otros bacilos Gam negativos MR (BLEE)

a) Pacientes infectados:

• Habitación individual
• Higiene de manos
• Precauciones de contacto
• Considerar baños con jabón de clorhexidina.

b) Pacientes colonizados:

• Todo paciente contacto de un MR se debe asumir como potencialmente colonizado

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 • Higiene de manos
• Iniciar cohorte hasta su alta
• Precauciones de contacto
• Privilegiar altas precoces.

Staphylococcus aureus MR (SAMR) y otros Gram positivos multirresistentes (ERV)

Se debe definir inicialmente, la situación epidemiológica local respecto del microorganismo:

• En presencia de SAMR, si existe endemia local no se indica necesariamente

aislamiento en sala individual del caso infectado, indicar precauciones de contacto.
De todas formas, seguir indicaciones locales respecto sala individual.

• Frente a estos patógenos, indicar precauciones de contacto en: infecciones

respiratorias, gastrointestinales, piel, quemaduras, dermatitis severas o heridas
supuradas no contenidas al igual que en portadores de Enterococo Resistente a la
Vancomicina (ERV).

• Considerar baños con jabón de clorhexidina.

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 11. TIPOS DE PRECACUCIONES Y DURACIÓN, SEGÚN PATOLOGÍA INFECCIOSA

A continuación se presenta una tabla resumen con las patologías infecciosas más
frecuentes, el tipo de precauciones a implementar y la duración de las mismas.

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 Fuente: Comité de IAAS, Norma Precauciones estándar y Adicionales Clínica Mayor 2015

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 12. AFIANCE SUS CONOCIMIENTOS

PRECAUCIONES ESTANDARES, Se deben aplicar a:

Sangre

Membranas mucosas Piel no intacta

Todos los fluidos

corporales,
secreciones y
excreciones, excepto
el sudor.

COMPONENTES DE LAS PRECAUCIONES ESTANDAR

Higiene Manejo del

Prevención de
Higiene de respiratoria y ambiente
Uso de EPP accidentes
manos buenos hábitos (Equipos, ropa
cortopunzantes
al toser y desechos)

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 40-60

Seg.

HIGIENE DE
MANOS

20-30

Seg.

PROTECION
FACIAL

GUANTES

DELANTAL
O BATA

MASCARILLA
ZAPATOS Y
ANTIPARRA
GORRO

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