Universidad Nacional de José C.

Paz

Departamento de Ciencias de la Salud y el Deporte

Licenciatura en Enfermería

Enfermería Comunitaria.

Apuntes de Catedra: Lic. Andrea Mamianetti

El proceso salud-enfermedad-atención desde su perspectiva histórica. Modelos de

interpretación del proceso S-E-A. La salud como proceso de producción y reproducción
social.
El concepto de salud pública. Contexto de surgimiento.
HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
El OBJETO DE ESTUDIO de la Salud Publica es conocer las condiciones de salud y bienestar de los
colectivos poblacionales en cada circunstancia histórica social especifica. Circunstancias que se transforman
permanentemente.
El objeto de la HISTORIA de las Salud Pública es el estudio “de las condiciones políticas-económicas-
culturales-sociales en las que surgen, se construyen discursos y prácticas que constituyen el objeto de la salud
pública para mejorar las condiciones de vida de los grupos poblacionales. No solo se ocupa de la salud pública
como ciencia, sino también de la no ciencia, las ideologías, las prácticas políticas y sociales.
Es importante remarcar que la historia de las ciencias NO es una historia lineal ni causal, no es una
consecuencia lógica del pasado, no responde a la idea de progreso.
Es la única vía posible para comprender los procesos en la construcción de los distintos paradigmas y
modelos. Conceptos, teorías, técnicas, instrumentos que se vale la disciplina para explicar los fenómenos
relacionados con la salud y el bienestar de los colectivos humanos; y permite analizar críticamente los criterios
de legitimación que definen dichos conceptos y teorías como “científicos” y las condiciones políticas, sociales,
culturales y económicas que han permitido la emergencia de ciertos discursos y prácticas y no de otros. (1).
“El campo de la salud es fundamentalmente una práctica social, o sea, una imbricación, un entrecruce, de
ideologías, teorías, prácticas, acciones, formas institucionales y recursos, que adquieren forma particular en
cada momento histórico-social” (2)

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD –ATENCION

A través del tiempo el hombre ha elaborado diferentes modelos conceptuales sobre los determinantes del
proceso salud-enfermedad. Dichos modelos han sido acordes con el nivel científico y tecnológico alcanzado y
con la forma de organización social predominantes en cada época y cultura. Explicar y entender los
determinantes del proceso salud-enfermedad, no es una tarea fácil ya que existen diferentes modelos para su
análisis con múltiples variables, en ocasiones contrapuestas y que expresan diferencias en la manera de
interpretar la realidad y el mundo. La forma en que se da la respuesta social organizada ante los retos que
plantean las necesidades de salud de cada grupo social

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Paradigma. Es una conceptualización más concreta de una idea o teoría subyacente, contiene definiciones,
constructos e interrelaciones entre dichos constructos. De acuerdo con Kuhn (citado en Ray, 1995), un
paradigma es “una constelación de conceptos, valores, percepciones y prácticas que comparte una comunidad,
la cual forma una visión particular de la realidad que es la base de la manera en que dicha comunidad se
organiza a sí misma.”
Un paradigma es un modelo mental, una forma de ver, un filtro para las percepciones personales, un marco de
referencia, un marco de pensamientos o creencias a través de los cuales se interpreta la realidad particular de
cada quien ., un ejemplo que se emplea para definir un fenómeno, una creencia compartida por un grupo de
personas tales como los científicos en una disciplina determinada.
Modelo. Es una representación más detallada de la realidad. Los modelos pertenecen de manera específica a
fenómenos particulares y diferentes modelos pueden representar al mismo fenómeno desde distintos puntos de
vista paradigmáticos. (3).

Construcción de los conceptos de salud y enfermedad a través de la historia

A modo de apretada síntesis, con el objetivo de comprender el proceso de construcción de teorías y prácticas de
intervención en la salud-enfermedad- atención a través de los tiempos, vamos a trabajar a partir de tres grandes
paradigmas: ambientalista-biologista y multicausal.
Cómo se define, se entiende y se explica la salud y la enfermedad en cada tiempo histórico-social y como
resulta de ello las distintas practicas/ intervenciones en la atención/cuidado.

PARADIGMA AMBIENTALISTA:

Predominan las teorías y explicaciones de que las causas de las enfermedades son resultado del ambiente:
mágico, religioso y de la propia naturaleza. En forma artificial y solo como propuesta didáctica, abarcamos
desde los orígenes del hombre hasta finales de la edad media.
Una de las características en común de las distintas formas de atención y concepción de la salud y la
enfermedad es que el Hombre es considerado una unidad: cuerpo-alma/espíritu-ambiente. No está fragmentado,
escindido en sí mismo ni con el medio en el que vive.

Modelo Mágico-Religioso (Modelo mágico: hombre primitivo (10.000 A.C.))

La enfermedad resulta de fuerzas ó espíritus; representa un castigo divino, o bien se trata de un estado de
purificación que pone a prueba la fe religiosa. Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y malignos)
constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-enfermedad que prima en un
individuo ó en una sociedad. Este modelo facilita la aceptación de la muerte inminente pero también
circunscribe la prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la ejecución de ritos. Su principal
desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del hombre.
Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas hasta la actualidad, teniendo
como representantes a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas. (4)

Los primeros intentos del hombre para combatir la enfermedad tuvieron explicaciones mágicas.
El hombre primitivo creía que las enfermedades eran causadas por espíritus contrariados, quienes castigaban así
a los infractores de normas sociales o a los violadores de algún tabú. Las causas de las enfermedades,
etimológicamente, hablando dependían de la introducción de un cuerpo extraño en el organismo, la pérdida del
alma, la envidia de un enemigo, o la mirada de una persona envidiosa.
Hierbas medicinales y alucinógenas, ceremonias y rituales, danzas y cánticos fueron utilizados prácticamente en
todas las culturas de la tierra para tratar la enfermedad, entrelazados con métodos puramente empíricos como:
2
“baños, masajes, trepanaciones, etc”. El chamán utiliza el poder de la naturaleza y de la mente contra la
enfermedad. (5)
La Prevención se focaliza en la obediencia a las normas y tabúes.
El hombre agrupado en sociedades experimentó la presencia de estados caracterizados por el dolor, la
incapacidad y la posibilidad de la muerte; y asignó a un miembro de la tribu el rol de atenderlo y ser depositario
de cierto tipo de saber sobre la enfermedad. Estamos hablando de los brujos (chamanes, machis, curanderas,
etc.) encargados de administrar los rituales y procedimientos curativos y dar una explicación socialmente
aceptable sobre el origen del fenómeno acontecido.
El concepto mágico de la enfermedad remite la causa de ésta a algún factor externo que se introduce o toma
posesión del hombre o a un “daño” hecho por un tercero. Se encuentra íntimamente ligado a los conceptos de
culpa y expiación.
En las sociedades que organizaron su atención de la enfermedad entorno a este concepto, el mismo era
compartido por el hombre portador de la dolencia y el brujo, así como por el resto de sus miembros. La
enfermedad era, entonces, la experiencia misma de enfermar, porque ambos aspectos del mismo fenómeno
compartían la explicación causal. Decir “me siento enfermo” era, para el hombre primitivo, lo mismo que decir
“tengo una enfermedad”. (6)

MODELO NATURALISTA

Hacia el año 460 A.C. en la pequeña isla de Cos en Grecia, nació Hipócrates, médico que con sus enseñanzas y
obras habría de influenciar la medicina occidental por casi 2000 años. Hipócrates consideró que la enfermedad
era simplemente una manifestación de la vida de un organismo, resultado de cambios en el substrato material y
no una intervención de dioses o espíritus malignos. Estableció que cada enfermedad tenía su causa natural y que
para eso debía de hacer un diagnóstico específico.
Le dio una gran importancia para la salud humana al emplazamiento de la vivienda, los vientos a que estaban
expuestos sus habitantes, la proximidad del mar, de los ríos o de los pantanos y la calidad del agua. Consideró la
enfermedad como un proceso integral del individuo, que comprendía lo físico y la mente y señaló que la
existencia del organismo estaba determinada por cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra,
siendo la salud y/o la enfermedad el resultado de la armonía o desarmonía de estos cuatro factores.
La desmitificación del concepto de enfermedad, y la concepción de esta como natural, que plantea Hipócrates,
fundamenta la tarea médica, es decir, la intervención del hombre para modificar el curso de los fenómenos
relacionados con su salud.
El rechazo a la concepción mágico-religiosa de su época da paso a la curiosidad y la mirada indagatoria
(Observación) de Hipócrates sobre la salud y enfermedad de sus pacientes, posibilitándole hacer apreciaciones
y formular verdaderas hipótesis sobre sus causas. Sin embargo esa mirada no se detuvo en el fenómeno
individual del enfermo, sino que se dirigió a las condiciones geográficas y meteorológicas que enmarcaban la
vida de las comunidades que visitaba y vinculó aquellas con las formas particulares de enfermar y morir de sus
integrantes.
Explica la salud como la armonía de los humores, hay un orden natural, un equilibrio. Cuando este equilibrio se
rompe a causa de factores ambientales, aparece la enfermedad como resultado de la naturaleza (physis), como
desorden physiologico en el equilibrio de los humores. La atención la brinda el médico, capaz de encontrar la
causa de esa ruptura del equilibrio, y es también el conocedor del tratamiento. Esta práctica era individual,
paga, para hombres ricos y libres.
El resto de la comunidad continuaba con ritos mágicos y rituales sacerdotales.
El culto a la salud y la importancia de la higiene del cuerpo, de la mente y el ambiente eran medidas de
prevención de la enfermedad.

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Hipócrates es sin dudas, el padre de la epidemiología. Utilizando los términos “epidemeion” y “endemeion”,
diferenció las enfermedades que “visitan” a las comunidades, de las de “residen” en ellas, respectivamente1.
Su tratado “Sobre los Aires, las aguas y los lugares”, instruye acerca del enfoque epidemiológico. (6)

EDAD MEDIA: su comienzo se sitúa convencionalmente en el año 476 con la caída del Imperio Romano de
Occidente y su fin en 1492 con la llegada de Colon a América, o en 1453 con la caída del Imperio Bizantino,
fecha que tiene la ventaja de coincidir con la invención de la imprenta (Biblia de Gutenberg) la Baja Edad
Media S XI al XV.

Características generales:

 Guerras: Se dieron a causa de que los imperios querían dominar y lucharon entre sí.
 Desigualdad social: ya que la sociedad fue dividida en clases sociales de manera jerárquica (nobleza,
clero y población campesinos), algunos tenían más privilegios que otros.
 Modelo económico: es una de las principales características fue el surgimiento del Feudalismo, donde la
riqueza la constituía la tierra; los siervos labraban la tierra y entregaban una cantidad al dueño (señor
feudal), a cambio de protección militar.
 Educación: Durante la época medieval la educación para la población campesina era muy poca ya que
los únicos que podían acceder a esta eran la Nobleza y el Clero.
 Época Teocéntrica: Dios aparece en el centro del mundo y de la vida de las personas. La Iglesia influía
en todos los ámbitos de la sociedad, imponía normas y leyes y buscaba la buena convivencia de la
sociedad en la edad media.
 siglo XII al XV, es una etapa muchos cambios tanto políticos como económicos y culturales y donde se
da el Fin de la Edad Media: surgimiento de la burguesía; el mercantilismo; el periodo conocido como el
Renacimiento.

VISION SOMATICA

Las causas de las enfermedades residían en el cuerpo y en las formas de vida.

Llega a Roma el médico griego Claudio Galeno (SII DC). La base de la medicina galénica fue anatómica y
experimental; fue el primer médico que llevó a cabo estudios fisiológicos experimentales con animales. Su
concepción de la enfermedad también, como Hipócrates se basa en la acción reparadora de la naturaleza y ésta
como causa de desequilibrio. Los aportes más importantes al pensamiento médico en esta oscura etapa,
probablemente están construidos por los médicos pertenecientes a la cultura árabe y judía que dominó la España
medieval, Avicena y Averroes entre ellos. Avicena, quien escribió más de cien tratados de medicina fue un
entusiasta recopilador de las ideas de Hipócrates y Galeno, siendo sus libros material principal para los médicos
durante varios siglos. (5) (6)
Galeno parte de la teoría de los humores de Hipócrates y la naturaleza como fuerza equilibradora. Consagra la
higiene individual como un conjunto de medidas adoptadas voluntariamente por los individuos a la hora de
mantener el equilibrio de su naturaleza individual y evitar así que puedan actuar agentes externos causantes de
la enfermedad. Pero es interesante como a esta unidad de cuerpo-mente/espíritu-ambiente agrega estilos de vida.
En su tratado “Seis cosas no naturales, causa de toda enfermedad” (Sex res non naturales) son medidas relativas
al aire y al ambiente—a la comida y la bebida—al movimiento y al descanso—al sueño y a la vigilia—a las

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excreciones y secreciones y a los afectos del ánimo. Su teoría de los temperamentos trató de clasificar los seres
humanos en cuatro tipos (flemáticos, coléricos, sanguíneos y melancólicos).
Durante la Baja Edad Media este Código Sanitario formo parte de los Regímenes de Salud (Regimina Sanitatis)

VISION ESPIRITUAL

Durante los once siglos que duró la Edad media no se registraron avances notables en cuanto al concepto de
salud y enfermedad.
La fuerte vigilancia de la iglesia sobre la tarea intelectual hizo que perdurara la teoría humoral de la enfermedad
y los escritos descriptivos de Galeno como fuentes de verdad oficial, y por otro lado se propiciara una vuelta, al
menos en los sectores pobres de la sociedad, al concepto mágico de la enfermedad, como forma de someterlos,
resignándolos a la voluntad divina. En contraste manifiesto de libertad y el interés por el pensamiento de la
cultura griega, en esta época se silenció sistemáticamente (incluso mediante la tortura y la hoguera) todo intento
de superación crítica de las verdades aceptadas.
Factores históricos como Las Cruzadas y la concentración de muchas personas en ciudades, con pésimas
condiciones sanitarias, produjeron catástrofes epidemiológicas como la “peste negra o bubónica”, que llevaron
a la muerte entre el 25% y el 75% de la población europea de la época.
Se pensaba que la enfermedad era castigo por algún pecado cometido o resultado de brujería o posesión o una
prueba de Dios. Se descuido la higiene del cuerpo como la de las ciudades. Importa la salvación del alma.
La atención está dirigida a la enfermedad. Los monasterios eran hospicios para los pobres y desamparados.
Algunas congregaciones se especializaron en cuidados y “Los monjes contribuyeron a aumentar los
conocimientos, eran eruditos, bibliotecarios y maestros, y abrieron escuelas para enseñar a leer y escribir”
En los monasterios dedicados al cuidado de los enfermos, existía un espacio físico llamado Infirmarius
destinado a la atención de enfermos. Aparición de programas formativos que propiciaron el gran desarrollo de
un cuerpo de conocimientos teóricos.
La documentación obtenida de órdenes religiosas pertenecientes a los Hermanos de San Juan de Dios, los
Religiosos Camilos, las Hijas de la Caridad, los Hermanos Obregones y los religiosos Betlemitas. La historia
contenida en sus reglas y reglamentos hospitalarios, fueron un valioso aporte en el cuidado de los enfermos.

En el diagnóstico médico, eran elementos centrales la observación de la orina, y la interpretación de los sueños.
Los tratamientos médicos estaban basados en la expulsión de los humores corrompidos, por medio de purgas,
ventosas, sangrías y enemas. Amuletos, antídotos y filtros mágicos figuraban también entre los productos
corrientes de la farmacopea. Los métodos de tratamiento eran la dieta, compresas calientes y frías, sudoración,
curas de reposo, hierbas, baños, cambios de clima, hidroterapia, masajes y gimnasia.
Los movimientos humanistas en el Renacimiento, revivieron el espíritu de la antigüedad clásica, se produce una
vuelta al hombre como centro y en el área médica renace el interés por la experimentación.

PARADIGMA BIOLOGISTA

“Fragmentación del Hombre: ya no es concebido como una unidad en sí mismo y con su ambiente. Es un
cuerpo sin cabeza y sin historia”.

El Renacimiento es el nombre dado a un amplio movimiento cultural, que se produjo en Europa

Occidental durante los siglos XV y XVI. Fue un período de transición entre la Edad Media y los inicios de

5
la Edad Moderna. Se produjo una renovación en las ciencias, tanto naturales como humanas. El Renacimiento
fue fruto de la difusión de las ideas del humanismo, que determinaron una nueva concepción del hombre y del
mundo. El término «renacimiento» se utilizó reivindicando ciertos elementos de la cultura clásica griega y
romana, y se aplicó originariamente como una vuelta a los valores de la cultura grecolatina y a la contemplación
libre de la naturaleza tras siglos de predominio de un tipo de mentalidad más rígida y dogmática establecida en
la Europa medieval. En esta nueva etapa se planteó una nueva forma de ver el mundo y al ser humano, con
nuevos enfoques en los campos de las artes, la política, la filosofía y las ciencias, sustituyendo
el teocentrismo medieval por el antropocentrismo. Nicolás Copérnico: este científico polaco fue el difusor de
la teoría heliocéntrica —los planetas giran alrededor del Sol— frente a la geocéntrica admitida en la Edad
Media —la Tierra es el centro del universo—.
La edad moderna nos sitúa desde finales de siglo XV hasta finales del siglo XVIII (Revolución Francesa).

El mercantilismo no solo promueve el auge de las ciudades sino también transformaciones socio- económico,
político e ideológico. Del valor de la riqueza espiritual se pasa a la riqueza de bienes.
Se consolidan grandes estados. Del régimen feudal se pasa a regímenes monárquicos.
Grandes descubrimientos geográficos que transforman la concepción del mundo y del hombre. Se conocen otras
culturas a partir de los largos viajes marítimos.
Se produce el movimiento religioso conocido como La Reforma de Lutero, en contra del poder de la Iglesia
Católica. Da empuje a la actitud individual contrarrestando el mandato de Dios, en el cual el pobre era pobre
por designio Divino y el rico era rico.
Surge la burguesía como nueva clase social.
Y la Revolución Francesa produce grandes transformaciones políticas-económicas – sociales y jurídicas. Surge
la Declaración de los Derechos del Hombre. Rousseau escribe el Contrato Social establece q las relaciones
sociales no se establecen por herencia o tradición, sino por la libertad e igualdad que gozan los Hombres. Se
consolida la burguesía con poder económico y político.

En el campo de las ciencias: Puede identificarse a Paracelso (1493-1543) como el gran impulsor de la nueva
concepción experimentalista de la salud y la enfermedad. Postuló la necesidad de no dejarse influenciar por las
enseñanzas hipocráticas sobre el origen de las enfermedades, y proponía como alternativa el método de la
observación directa de la naturaleza.
Introduce la idea de reacciones físico-químicas de la materia
La “buena salud” es cuando las reacciones en el organismo ocurren normalmente
La enfermedad es la alteración de estas reacciones. Si no se recupera el adecuado funcionamiento ocurre la
muerte.
El médico es el único capaz de recuperar el funcionamiento normal.

El mismo espíritu de renovación pudimos evaluar en la obra de Vesalio (1514-1564), con sus estudios sobre la
anatomía experimental y en la de Harvey (1578-1657) con sus estudios sobre la circulación. Bartolomeo
Eustachio descubrió las cápsulas suprarrenales; Ambroise Paré inició la cirugía moderna; Miguel
Servet describió la circulación pulmonar, y William Harvey la de la sangre; Gabriele Falloppio estudió la
estructura interna del oído. Francastoro (1546) fue el primer epidemiólogo, al investigar sobre los factores
asociados con contagio de una enfermedad específica como el tifus, llegando a plantear que venía trasmitida por
contacto directo y a través de las ropas, utensilios y el aliento de los enfermos E. Jenner y la vacuna contra la
viruela (1798). Zacharias Janssen inventó el microscopio en 1590.
Hasta la época del dualismo cartesiano en el siglo XVII, la mayoría de los médicos se orientaban hacia la
interacción entre el cuerpo y el alma y trataban al paciente dentro del contexto de su entorno social y espiritual.

En el siglo XVI se presenta un cambio dramático de tendencia, cuando el médico y filósofo holandés René
Descartes planteó en una de sus obras, la estricta separación entre mente y cuerpo e introdujo la idea que el
cuerpo humano es una máquina.
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Una persona sana era como un reloj, cuyos mecanismos funcionaban perfectamente, mientras una persona
enferma era como un reloj cuyas partes no funcionaban como debían.
Este postulado cartesiano influenció fuertemente las ciencias de su época, empujando a la medicina hacia la
biología y la clínica, haciendo que los médicos estudiaran, de aquí en adelante, “el cuerpo sin cabeza”.
El hombre es para la ciencia un conjunto de órganos y sistemas, una máquina perfecta. Desaparece la naturaleza
y el contexto. La enfermedad es entonces el desorden, el desequilibrio, lo anormal, que si cede su capacidad de
adaptación enferma, y si no se recupera, muere.
Solo el conocimiento de la ciencia será capaz de restablecer la normalidad en el funcionamiento de ese cuerpo.

MODELO CIENTIFICO-POSITIVISTA

La salud es definida por la ciencia como el normal funcionamiento de esta maquinaria. La enfermedad es
concebida como ruptura, desviación, incapacidad de adaptación. Es un hecho biológico.
La práctica médica parte de la enfermedad, atiende al síntoma, al órgano enfermo. No toma en cuenta su
contexto social, económico, cultural, sus formas de vida, de trabajo. Expresa una imposibilidad de visibilizar
esos aspectos.

MODELO UNICAUSAL:

• Se consolida una visión mecanicista, lineal, simplista de la enfermedad :

CAUSA= ALTERACION
EFECTO= ENFERMEDAD adaptación //muerte

Se practica la medicina de laboratorio, experimental. El saber médico se ata al saber biológico.

La práctica médica parte de la enfermedad, atiende los síntomas, atiende al órgano enfermo. Deja de lado su
contexto social, económico, cultural, ambiental.

Época de grandes descubrimientos técnicos, como el microscopio, el estetoscopio, el perfeccionamiento de la

jeringa, del antiséptico. Permitieron dar paso al Modelo Científico-Positivista.
Augusto Comte se lo reconoce como el fundador del positivismo que es un pensamiento filosófico que afirma
que el conocimiento auténtico es el conocimiento científico y que tal conocimiento solamente puede surgir de la
afirmación de las hipótesis a través del método científico. El conocimiento científico llevará al progreso
indefinido de la humanidad mediante el desarrollo sostenido de la ciencia y la técnica. El progreso
técnico-científico conduce de manera lineal al bienestar del hombre.
• Es agnóstico y laicista
• La verdad es todo aquello que se pueda probar por un razonamiento matemático o por un experimento.
• Busca la seguridad del conocimiento, la certeza y no la mera probabilidad.

ETAPA BACTERIOLOGICA

La revolución industrial es otro hito histórico, transformador de estructuras sociales, económicas y políticas.

L.Pasteur (1822-1895) es profesor de química, y es contratado por una industria vitivinícola para evitar el
avinagramiento de vino almacenado. Sus estudios en microbiología habían descubierto la acción biológica de
los microorganismos y como neutralizarlos, proceso que se conoce como pasteurización.
7
Koch (1843-1910) con la teoría del germen cambian las concepciones del origen de las enfermedades. La
hipótesis del germen, el aporte más importante de la medicina del siglo XIX planteó que muchas enfermedades
podían tener una causa específica (por ejemplo un microorganismo), abriendo un creciente interés por descubrir
nuevos agentes patógenos y el modo específico de combatirlos.
Este modelo unicausal bacteriológico, concibe que toda enfermedad es provocada por un solo tipo de agente,
el mismo que implícitamente se convierte en causa.
Koch, en sus postulados reconoció esto al plantear que:
1) El microorganismo se halla siempre en la enfermedad.
2) El microorganismo no se encuentra en ninguna otra enfermedad.
3) El microorganismo aislado y cultivado reproduce la enfermedad.

Los planteamientos de Pasteur y Koch revolucionaron el tratamiento de las enfermedades y permitieron el

desarrollo de vacunas.

Entre 1880 y 1894 se descubrieron los agentes etiológicos de las principales enfermedades infecciosas: fiebre
tifoidea (Eberth); lepra (Hansen); malaria (Laveran), tuberculosis y cólera (Koch); difteria (Klebs y Loefler),
estreptococia (Feheleisen), tétanos (Nicolaier), coli (Escherich); neumonía (Fraenkel), peste (Yersin y Kitasato);
disentería (Shiga).
El descubrimiento, por el cubano Carlos Finlay, del papel del mosquito Culex (Aedes aegypti) en la
transmisión de la Fiebre amarilla, que contribuye a la construcción de la triada “enfermo-vector-sano”, dentro
de la concepción contagionista de la enfermedad.

El avance logrado por la teoría microbiológica fue muy importante. El vínculo entre medicina y biología se hizo
mucho más estrecho: aumentaron notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad
y fueron finalmente entendidos muchos procesos que ocurren en órganos, tejidos, células y componentes
bioquímicos del ser humano (sano o enfermo). Se encontraron también nuevos recursos químicos y físicos para
hacer diagnósticos y tratamientos; esto permitió el desarrollo del modelo bio-médico, que constituye la base
conceptual de la medicina científica moderna.
En este modelo el cuerpo humano es considerado como una máquina que puede analizarse desde el punto de
vista de sus partes y la enfermedad es el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos que se
estudian desde el punto de vista de la biología celular y molecular. La tarea del médico es intervenir física o
químicamente para corregir las disfunciones de un mecanismo específico. (4)
Este modelo subordina a otros modelos de atención de la salud-enfermedad, construye rasgos estructurales que
lo caracterizan:
El entorno social y los aspectos psíquicos juegan un papel pasivo y subordinado a la capacidad de adaptación de
sus procesos biológicos. El saber científico es un saber no contaminado por ningún determinante social-
histórico-cultural-religioso.
Concepción de la enfermedad como ruptura, desviación, perturbación, anormalidad
El paciente como responsable de su enfermedad. La causa de la enfermedad es una responsabilidad individual.
Este es responsable de preservar su salud.
El paciente se convierte en un objeto de intervención, es pasivo pues carece de conocimientos. Carece de
historia, de contexto, de cultura.
Se establece una relación asimétrica, de subordinación al saber médico.
Practica curativa basada en la eliminación del síntoma. La persona llega con una dolencia pero es el médico
quien diagnostica y aplica el tratamiento.

M Foucault expresa “que el saber se convierte en fuente de poder y el saber de los seres humanos en poder
sobre otros seres humanos”

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 TRIADA ECOLOGICA:

El pensamiento unicausal, lineal, mecánico y demasiado simple, en el tiempo se mostró insuficiente para
comprender y explicar la complejidad de las enfermedades del hombre, en especial de las no-infecciosas.
La conjunción del agente causal (microbiano o físico) no era suficiente para producir la enfermedad. Se
incorpora al agente-huésped- otro elemento que permita explicar porqué de a veces los dos factores no
producían la enfermedad. La biología, la física y la química ya no daban todas las respuestas necesarias para
explicar la enfermedad. Había que incorporar otras ciencias.
El discurso medico incorpora otro factor explicativo: el medio ambiente, sitio donde interactúan los otros
elementos, intervendrá en la posibilidad de enfermar o no. Ahora se trata de una tríada: agente agresor-huésped
colonizado y el medio ambiente. La salud se define a partir del estado de equilibrio de los tres factores. Y su
desbalance daría origen a la enfermedad.
El término ecología es introducido en la biología por el zoólogo alemán Ernest Haecker en 1866. Y lo definió
como la relación entre los seres vivos y el ambiente.
En 1953 el profesor Gurney Clark utiliza el esquema de la balanza para mostrar la relación mutua entre los
organismos vivos y el medio ambiente. Este sirve de sostén de dos platillos que representan al agente y el
huésped y se encuentran equidistantes. Cualquier circunstancia que rompa ese equilibrio; mayor virulencia del
agente, disminución de las defensas del huésped o un medio ambiente inadecuado, producirá la enfermedad.

La enfermedad ocurre por desequilibrio entre los factores, la virulencia del agente patógeno y las condiciones
del huésped.
Las características del agente agresor y el huésped humano dependen de la naturaleza del ambiente físico,
social, económico y biológico.
El agente causal por sí solo no causa enfermedad sino a partir de ciertas influencias sociales que facilitan el
proceso.
Si bien hay una visión más holística de las causas de la enfermedad, lo social y lo psíquico no están
diferenciados, son parte del ambiente, como un apéndice prestado.
Se los incorpora como componentes pasivos, ya que la mirada y la acción siguen atadas al biologismo,
atendiendo el desorden orgánico

Hay un intento de superar la explicación monocausal por la multicausal de la enfermedad. Pero se hallan
replegados en sí mismos, pero lo social como lo psíquico se encuentran replegados en sí mismos dentro del
factor medio ambiente. Quedan excluidos del plano analítico de estas teorías, no pueden jerarquizarse como
factores de terminantes de los procesos de salud-enfermedad. Es aquí donde se encuentran las restricciones del
modelo biologista, esto obstaculiza la posibilidad de desarrollo de enfermedad dotada de carácter holístico.
El paradigma científico (biologista) de la medicina dominante resulta ineficaz como modelo explicativo de la
salud-enfermedad colectiva y muestra también la incapacidad de la práctica médica de transformar las
condiciones de salud de la población. (Asa C.Laurell)

PARADIGMA MULTICAUSAL

Johann Peter Frank es un personaje de la historia de la salud pública, rescatado por el médico e historiador
francés H.Sigerist en el S XX.
Fue médico, profesor y funcionario público en la Alemania de mitad del S XVIII. En 1786 fue nombrado
Director General de Salud Pública en la Lombardía austriaca. Inmediatamente hizo una investigación completa
de la región, visitando todos los hospitales y farmacias, entrevistando médicos, cirujanos, parteras, al personal
9
médico integro y también estudio las condiciones de vida y de trabajo de la población, con gran prolijidad.
Reorganizó el consejo de salud, los hospitales, el entrenamiento de las parteras. Pero dio cuenta que topaba con
una barrera infranqueable: la extrema pobreza en la que vivía la población, en una región rica por sus cosechas
y sus tierras. Pero éstas pertenecían a un grupo muy reducido de familias patricias. Los campesinos padecían
hambre en el medio de tanta abundancia. ¡Cuál era la razón de reorganizar a las autoridades de salud, los
hospitales, las escuelas de medicina en tanto que la población no disponía de alimentación suficiente! La
pobreza era la causa principal de enfermedad.
Sin ser un revolucionario, más bien un reformador social creía que el pueblo tenía derecho a una vida digna, que
la tierra debía pertenecer a quien la trabajase, y que debían tener acceso a la alimentación y a bienes necesarios
para una vida digna. Sus discursos fueron muy precisos en la descripción de esta realidad y de los cambios que
debían producirse. Jamás tuvo éxito, decían que atentaba contra las “libertades individuales”
Entre 1779 y 1819 escribió seis tomos “Sistema para una completa política médica” en los cuales analiza
científicamente la relación entre pobreza y enfermedad. Analiza las condiciones que afectan la salud:
hacinamiento, hambre, pobreza, formas de trabajo, alimentación, vestido, vivienda. También abordó temas
como las enfermedades venéreas, la prostitución, el casamiento, la reproducción, el aborto. Accidentes y delitos
como parte de la salud pública. Como también sobre el cuidado de los animales domésticos. Entendía que “la
Política médica, como ciencia, es el arte de la prevención”. “El Estado como protector de la salud del pueblo”.
Podemos afirmar que fue un precursor de la medicina social y de la salud pública. (7)

La Declaración de los derechos del hombre y del ciudadano, aprobada por la Asamblea Nacional
Constituyente francesa el 26 de agosto de 1789, es uno de los documentos fundamentales de la Revolución
francesa (1789-1799) en cuanto a definir los derechos personales y los de la comunidad, además de los
universales. Influenciada por la doctrina de los derechos naturales, los derechos del Hombre se entienden como
universales.
Aún cuando establece los derechos fundamentales de los ciudadanos franceses y de todos los hombres sin
excepción, no se refiere a la condición de las mujeres o la esclavitud, aunque esta última seria abolida por
la Convención Nacional el 4 de febrero de 1794. Sin embargo es considerado un documento precursor de
los derechos humanos a nivel nacional e internacional. No fue hasta que Olympe de Gouges, en 1791, proclamó
la Declaración de los Derechos de la Mujer y la Ciudadana que las mujeres entraron en la historia de los
derechos humanos.
Etapa de conformación de estados republicanos, monarquías constitucionales, con obligaciones con su pueblo.
Emerge la revolución industrial que trae consigo transformaciones políticas, económicas y sociales que
empuja a la formación del proletariado y la un nuevo grupo de poder: la burguesía industrial.

En el SXIX: C.Marx y F.Engels: escriben “Manifiesto Comunista” (1848) explica el capitalismo y las
consecuencias para el hombre. El proletariado es la única clase social cuya emancipación significará la
emancipación de toda la humanidad mediante la revolución comunista: la abolición de la propiedad burguesa,
las clases sociales y el Estado. La idea central que inspira todo el manifiesto es que el régimen económico de la
producción y la estructuración social que de él se deriva necesariamente en cada época histórica constituye la
base sobre la cual se asienta la historia política e intelectual de esa época, por tanto, toda la historia de la
sociedad es una historia de luchas de clases, de luchas entre clases explotadoras y explotadas, dominantes y
dominadas, a tono con las diferentes fases del proceso social, hasta llegar a la fase presente, en que la clase
explotada y oprimida -el proletariado- no puede ya emanciparse de la clase que la explota y la oprime -de la
burguesía- sin emancipar para siempre a la sociedad entera de la opresión, la explotación y las luchas de clases;
esta idea cardinal fue fruto personal y exclusivo de Marx." (Friedrich Engels, prólogo a la edición alemana de
1888 del Manifiesto comunista)

10
 MOVIMIENTO DE MEDICINA SOCIAL

El elemento central de análisis que propone este modelo, es que la salud-enfermedad se genera en las
condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional. Privilegia a lo social como el
factor más importante, factor que explica la aparición y el rol de otros factores participantes.

Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el año de nacimiento del concepto de medicina social. Es también el
año de los grandes movimientos revolucionarios en Europa. Al igual que las revoluciones, el concepto de
medicina social surge casi simultáneamente en varios países europeos. [...] El concepto, a pesar de que era
utilizado en una forma ambigua, trataba de señalar que la enfermedad estaba relacionada con "los problemas
sociales" y que el Estado debería intervenir activamente en la solución de los problemas de salud.

Rudolph Virchow (1848): medico, patólogo. Antropólogo, sociólogo. Es uno de los iniciadores del Movimiento
de Medicina Social en Alemania. Era miembro del partido Social-Demócrata. Entendía que “La medicina es
una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina en gran escala”-“la naturaleza social de la
enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos
humanos”.
Este movimiento incorpora otras disciplinas, sociología, política, economía, planificación, administración,
saneamiento porque entiende que la Salud y la Enfermedad no existen en forma pura, son un proceso
determinado por lo social, lo económico, lo político, lo histórico.
La enfermedad no solo es producto de los microbios o del desequilibrio orgánico sino resulta como
consecuencia de las condiciones sociales, económicas, laborales.
“Las causas de las epidemias son tanto sociales, económicas y físicas. El remedio: es la prosperidad, la
educación, la libertad. Los médicos son los abogados naturales de los pobres. Los trabajadores de la salud se
convertirían en “abogados naturales de los pobres”. “EL Estado es el encargado de proteger la salud que
permita a los trabajadores disponer de la única propiedad privada que poseen, su fuerza de trabajo”

Estos dos modelos se tensionan a lo largo de la historia. Prevalece el concepto biomédico de la salud-
enfermedad-atención

En términos generales en el transcurso del S XX se pueden identificar dos momentos importantes en las
definiciones sobre salud: hasta la primera mitad, la medicina se subordina a la biología. Y se impone sobre
otros modelos y paradigmas. Su avance científico logró dominar las grandes epidemias y las consecuencias de
las enfermedades transmisibles. Pero son insuficientes para interpretar las necesidades de salud del hombre
actual.
El otro momento corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comienza a concebirse como un
proceso dinámico y variable de equilibrio entre el organismo humano y su ambiente total, haciéndose resaltar la
influencia de los factores históricos, políticos, económicos y sociales. Se habla entonces del proceso salud-
enfermedad.

MULTICAUSALIDAD

En 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la salud, en su asamblea constitutiva, como: “el
estado de completo bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad” (OMS, 2000).
Por primera vez se reconocían explícitamente como componentes de la salud dos áreas relevantes del ser
humano, lo psicológico y lo social, que se integraban a lo biológico, para posibilitar un concepto integral de
salud. (5)
11
Esta definición define a la salud en términos positivos e incluye lo psicológico y lo social. Vuelve a integrarse el
Hombre como una unidad Cuerpo-mente y ambiente .Pero su definición es abstracta, se expresa desde lo
estático, desde el equilibrio. Equipara la salud con bienestar, en palabras del Dr Floreal Ferrara: salud es
bienestar y ¿qué es el bienestar?, es el "estar bien". Y si una definición como "estar bien" es la que va a definir a
salud, esto quiere decir que estamos utilizando una misma palabra para definirla. El concepto de las Naciones
Unidas, el concepto de la OMS con relación a salud, es un concepto colonialista, no quiere ninguna
desadaptación. El que piensa que lo que hay que lograr es la adaptación, piensa que la salud es un problema de
remedios y se adapta a la sociedad en la que vive. (8)

El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel individual como social, resulta de la interacción de factores que se
abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en diferentes niveles de determinación.
Existen determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma, etc.), determinantes estructurales a nivel
socio-estructural (estratificación social, mecanismo de redistribución de la riqueza, etc.), determinantes
próximos a nivel institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio
estado de salud. La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el
estudio de los determinantes del proceso de estudio (factores demográficos, epidemiológicos, económicos,
sociales, políticos, etc.); su principal desventaja es que al igual que otros modelos, no desagrega la influencia de
los factores que considera y por lo tanto parece ser que no pondera el valor específico de cada determinante.
Este modelo surgió a principio de los 90s y sus representantes son Julio Frenk. (4)

Las prácticas en salud (atención) inician una transformación en su forma de intervención. El campo de la salud
se construye en los límites de lo biológico y lo social. La persona es considerada a partir de su medio ambiente
social, físico, psíquico, integrada a su cultura, su forma de vida, sus condiciones económicas, políticas, sociales,
laborales.
Se opera desde una perspectiva integral. Para ello se construye la necesidad de trabajar desde la
interdisciplinidad y la intersectorialidad.
El enfoque multidisciplinario se caracteriza por una yuxtaposición de áreas del conocimiento, en el cual cada
disciplina se dedica a su especialidad sin que haya una relación entre las disciplinas involucradas. La
característica de esta perspectiva es una visión atomista de la realidad y un total aislamiento de toda demanda
social.
“La interdisciplina nace de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente.
De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas
y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos
conceptuales diversos (..)” Stolkiner, A.
El equipo interdisciplinario es una forma de trabajo que surge de una concepción constructivista de la realidad.
Se basa en la complejidad y unidad de la realidad y en la división del trabajo científico. Implica una articulación
disciplinar, una integración de saberes profesionales y no profesionales. Incluye intercambios disciplinares que
producen enriquecimiento mutuo y transformación. Es intencional, se basa en la cooperación, grupalidad,
conexionismo, espacios de negociación, flexibilización de los límites disciplinares, alto grado de
democratización, intercambio de instrumentos, métodos, técnicas, saberes. Se trabaja a partir de la construcción
de objetivos comunes que surgen a partir de los problemas sociales y no de las disciplinas.
Se considera problema a un fenómeno de la realidad que no se agota ni se explica con la mirada disciplinar. Los
problemas no tienen fronteras disciplinares. Son construcciones sociales. El abordaje del problema como
expresión de una demanda social reclama una intervención desde el conjunto de las disciplinas. Desde el
enfoque de salud-enfermedad como proceso complejo, la interdisciplina se presenta como una metodología de
trabajo capaz de abordar en forma integral. (9)
12
 PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

Los investigadores médico-sociales comenzaron por proponer un nuevo modelo explicativo llamado proceso
Salud-Enfermedad, tomando a estos dos conceptos como inseparables para su estudio. Al mismo tiempo,
postularon para este proceso un carácter predominante social, por lo que tomaron de las ciencias de esas áreas
(Antropología, Sociología, Economía, etc.) los instrumentos para un abordaje científico adecuado.
Se plantea así que Salud y Enfermedad son dos categorías dialécticas en continua interacción, que adoptan
formas particulares en un contexto histórico-político determinado.
Este modelo explicativo no excluye los fenómenos orgánicos (el fenómeno enfermedad del modelo biomédico)
sino que lo contiene otorgándoles valor como parte del proceso colectivo que se estudia. Aunque recurra a las
ciencias sociales (y a los científicos sociales para el trabajo conjunto), el objeto de estudio sigue siendo médico
en el sentido más integral del término. El proceso salud-enfermedad tiene simultáneamente carácter social y
biológico. Es expresión de procesos sociales, es una construcción social, se definen a partir de los modos
característicos de vida.
Uno de los aportes más importantes de este modelo está constituido por la posibilidad de visualizar las zonas
grises de los fenómenos complejos que se estudian, dado que no se propone trazar una línea que separe la salud
de enfermedad. Por otro lado, abordar el estudio de Salud-Enfermedad como proceso permite evitar uno de los
errores más comunes de las ciencias naturales: pretender homologar los fenómenos sociales a los
pertenecientes a la naturaleza.
Cuando hablamos de la realidad sanitaria de una comunidad o grupo, tendemos, según el pensamiento
biomédico, a agrupar enfermos y sanos para su recuento. En realidad, son tantos los elementos sociales
relacionados con la enfermedad que soportan los grupos “sanos”, como los que determinan salud potencial o
real en los “enfermos”. (6)
Muchas “patologías” van dejando de serlo a medida que van siendo comprendidas como resultante social, salen
de la intervención exclusivamente biomédica para pensarlos como problemas sociales o no, con intervenciones
interdisciplinares e intersectoriales. Por ejemplo: el alcoholismo, el consumo de drogas, la violencia, la
homosexualidad, la xenofobia, la delincuencia, la discapacidad.
El proceso Salud-Enfermedad nos permite observar también que, aunque las enfermedades que se den en
determinado lugar y tiempo ya hayan sido descriptas, lo hacen siempre expresándose, en términos
epidemiológicos, de acuerdo a un patrón singular cuyas claves de análisis pueden ser encontradas en el
momento histórico en el que se dan. Así la situación social, los medios de producción y reproducción social, las
ideologías dominantes no son algo ajeno al proceso en estudio, sino parte esencial del mismo.
El proceso social de salud-enfermedad-atención, propio de todo grupo humano, es entendido como generador de
representaciones y prácticas tendientes a estructurar un saber, en palabras de Eduardo Menéndez, “para
enfrentar, convivir, solucionar y, si es posible, erradicar los padecimientos”. “Es expresión de procesos sociales.
Es una construcción social, es universal, opera en toda sociedad de forma diferenciada.
Esto equivale a considerar que el enfermar no es un episodio individual, sino un hecho social. Y aquí podemos
distinguir tres puntos fundamentales respecto a la dimensión cultural de la enfermedad: 1) la tipificación y
definición de las enfermedades; 2) la significación social atribuidas a las mismas; 3) los contextos terapéuticos
orientados a su disolución o atenuación.
13
La comprensión que tenemos acerca de la enfermedad viene tamizada por un conjunto de ideas, valores,
símbolos y prácticas históricamente determinados y en constante cambio que guían y otorgan significado a
nuestra existencia. El concepto de alteración no es siempre el mismo, sino que varía de acuerdo a los diferentes
estratos sociales u órdenes culturales en donde estamos insertos. Para la biomedicina la alteración tiene su
cimiento –casi exclusivamente– en el plano biológico y material de ese cuerpo doliente, el cual presenta signos
que el médico debe reconocer para poder intervenir. Pero precisamente esta noción de cuerpo, como han puesto
de manifiesto diversos investigadores, está implícitamente mediatizada por representaciones y acciones
socialmente construidas.
Otras epistemologías, que de formas complejas y diversas interactúan en la sociedad contemporánea y presentan
mucha vigencia en Latinoamérica, presentarán otra noción de cuerpo y otra hermenéutica de la curación. Aquí
ubico al chamanismo indígena, al curanderismo popular, a la sanación evangélica, al espiritismo, a las
religiones afrobrasileñas, al Reiki, la medicina energética. En estos sistemas se enfatiza una noción unitaria de
la relación cuerpo/mente/ser. Junto a esto, las dolencias dejan de ser signos para transformarse en símbolos, es
decir signos que condensan significados múltiples, que escapan a la literalidad y abren una segunda, o tercera,
vía de interpretación.
La significación social atribuida a la enfermedad. Los padecimientos en salud constituyen, efectivamente, ejes
centrales en la construcción de significados colectivos, conformando metáforas culturales a partir de las cuales
se interpretan diversos procesos o estados sociales. La sociedad, el grupo de referencia o la familia, puede estar
“sana” o “enferma”; ciertas enfermedades y dolencias conllevan un mal moral y como tal ligado al orden ético
de la sociedad (el sida, el alcoholismo, la droga dependencia, etc.). Estas enfermedades, entonces, refieren
tácitamente a significaciones colectivas de carácter negativo.
Las enfermedades se ubican así en otro contexto de significación: el de la transgresión moral.
La enfermedad aparece entonces como algo que contiene los atributos de lo “peligroso”: al trastocar nuestra
vida cotidiana la experiencia de la enfermedad suele ubicar a los sujetos en un estado ambiguo, liminal (de
limen: margen); un orden perturbado que la cura busca restituir (para poder realizar las actividades
acostumbradas, estar con la familia, volver al trabajo, a la vida social, etc.).
Los contextos terapéuticos surgen de los diferentes planos de interpretación sobre los cuales se ubican las
dolencias y las acciones terapéuticas ubicamos dos fundamentales: uno más acá de los signos y síntomas
corporales (los indicadores patológicos según la biomedicina), otros más acá de los símbolos y los significados
sociales del padecimiento (sistemas populares o alternativos). Esta sencilla clasificación nos sugiere pensar que
la enfermedad es experimentada por los sujetos como un continuum complejo, inserto en la vida social del
paciente (en su mundo de valores, creencias y acciones. De esta manera queda claro que el médico aborda la
enfermedad a partir de los indicadores patológicos basados en la evidencia (la cual es objetivable por intermedio
de análisis biológicos), mientras que un curandero popular tendrá en cuenta cómo esa dolencia corresponde con
un desequilibrio corporal también sujeto a otras constricciones socio-existenciales, como la envidia, el rencor, la
infracción moral, la prosperidad económica, el amor, etc.” (10) ( el subrayado es nuestro)

MODELO HISTORICO SOCIAL=MOVIMIENTO DE MEDICINA SOCIAL

“Hay un proceso histórico-social-biológico de vivir en sociedad que determina los trastornos biológicos
particulares”
La naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de
enfermar y morir de los grupos humanos. Por ejemplo, aunque probablemente la “historia natural” de la
tuberculosis sea distinta hoy de la de hace 100 años, no es en el estudio de los enfermos de tuberculosis como

14
vamos a aprender mejor el carácter social de la enfermedad, si no en los perfiles patológicos * que presentan los
grupos sociales.
¿Que se entiende por el proceso de salud-enfermedad de un grupo y cómo se relaciona con el proceso de salud-
enfermedad del individuo? Resulta necesario explicitar la relación entre lo biológico y lo social de este proceso
y, finalmente, analizar el alcance de esta conceptualización con relación al problema de la determinación.
Por el proceso salud-enfermedad de la colectividad entendemos el modo específico como se da en el
grupo el proceso biológico de desgaste y reproducción, destacando como momento particular la presencia de un
funcionamiento biológico diferenciable con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades
cotidianas, esto es, la enfermedad. Así definido, el proceso salud-enfermedad se manifiesta empíricamente de
distintas maneras. Por una parte, se expresa en indicadores como la expectativa de vida, las condiciones
nutricionales y la constitución somática, y por la otra, en las maneras específicas de enfermar y morir, esto es,
en el perfil patológico por la morbilidad o la mortalidad del grupo.
Surge de inmediato una pregunta, ¿por qué el proceso salud-enfermedad tiene carácter social, si está
definido por los procesos biológicos del grupo? Pensamos que es así por dos razones coincidentes. Por una
parte, el proceso salud-enfermedad del grupo adquiere historicidad porque está socialmente determinado. Esto
es, para explicarlo no bastan los hechos biológicos sino es necesario aclarar cómo está articulado en el proceso
social. Pero el carácter social del proceso salud-enfermedad no se agota en su determinación social, ya que el
proceso biológico humano mismo es social. Es social en la medida que no es posible fijar la normalidad
biológica del hombre al margen del momento histórico. El carácter simultáneamente social y biológico del
proceso salud-enfermedad no es contradictorio; únicamente señala que puede ser analizado con metodología
social y biológica, dándose en la realidad como un proceso único. La relación entre el proceso salud-
enfermedad colectiva y del individuo, entonces, está dada porque el proceso salud-enfermedad colectiva
determina las características básicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual. Esto visto desde
el paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biología y porque determina
cierta probabilidad de que enferme de un modo particular; pero como sabemos la probabilidad no se cumple en
el individuo más que como presencia o ausencia del fenómeno. Es por esto que el análisis del caso clínico tiene
su especificidad propia, ya que a priori puede enfermarse de cualquier cosa y que para su tratamiento tiene que
ser correctamente diagnosticada. El hecho de haber precisado que el proceso salud-enfermedad tiene carácter
histórico en sí mismo, y no solamente porque está socialmente determinado, nos permite plantear que el
vínculo, por así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad biológico está dado por procesos
particulares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos. Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo
carácter social el evidente, es al mismo tiempo biológico, ya que implica determinada actividad neuro-muscular,
metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el comer, ya que cómo y qué se come son hechos sociales que tienen su
contraparte biológica. Este modo de entender la relación entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad
apunta, por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerarquía distinta que lo biológico en la determinación
del proceso salud-enfermedad y, por el otro, se opone a la concepción de que lo social únicamente desencadena
procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y permite explicar el carácter social del proceso biológico mismo.
Así, esta conceptualización nos permite comprender cómo cada formación social crea determinado patrón de
desgaste y reproducción.
La segunda vertiente problemática que es necesario abordar se refiere a cómo explicar la generación del
momento del proceso salud-enfermedad que hemos definido como enfermedad.
En términos muy generales, el proceso salud-enfermedad está determinado por el modo como el hombre se
apropia de la naturaleza en un momento dado, apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo
basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción. Este

.
15
enfoque tiene implicaciones profundas para la práctica, ya que la medicina hospitalaria poco tiene que ver con
el proceso salud-enfermedad en la sociedad. Una nueva práctica, sin embargo, no depende sólo de una
interpretación del proceso salud-enfermedad sino de que descanse sobre bases sociales que la pueden impulsar
y sostener. (11)
Hay una diferencia esencial entre plantear el proceso biológico humano como un fenómeno natural y postular
que, aún siendo un proceso biológico, asume forma histórica específica. Una implicación inmediata de
proponerse analizar la salud-enfermedad como proceso social y por tanto su articulación en los procesos
económicos, políticos e ideológicos de la sociedad es el papel central que las ciencias sociales tienen que
desempeñar en este análisis.
La corriente de la Medicina Social latinoamericana asumió desde un principio el papel central de las ciencias
sociales en el análisis de la salud-enfermedad colectiva y una parte importante de su esfuerzo está encaminado a
desarrollar los planteamientos teórico-metodológicos específicos que se requieren para éste. Sin embargo, el
problema no consiste en yuxtaponer las ciencias biomédicas y las ciencias sociales sino en repensar el conjunto
del problema. La necesidad de construir un nuevo objeto científico se deriva del hecho de que la medicina
define el problema de la salud en términos de la enfermedad biológica del individuo lo que conlleva dos tipos
de limitaciones respecto al proceso de generación de conocimientos sobre la salud-enfermedad colectiva. Por
una parte, le da una especificidad que en el terreno metodológico corresponde a las ciencias naturales y, por la
otra, lo desarticula de la totalidad social. Un objeto así definido orienta la generación del conocimiento hacia
explicaciones parciales en el campo biológico e individual e imposibilita descubrir sus características y
determinantes sociales. Impide, así, entender a la salud-enfermedad como proceso social.

Es un proceso que simultáneamente tiene carácter social y biológico. El carácter histórico y social de proceso
biológico humano se expresa en una serie de fenómenos que podemos constatar empíricamente. Lo más
evidente es la existencia de distintos perfiles de morbi-mortalidad en los diferentes grupos humanos, que
podemos descubrir en el tipo de patología y por la frecuencia con la cual se presenta. Estos perfiles se
distinguen de una sociedad a otra y de una clase social y otra. Otro hecho que muestra la historicidad del
proceso biológico humano es la esperanza de vida, ya que varía en las distintas épocas históricas y entre las
clases sociales. Así, no es posible establecer la duración “normal” de la vida al margen del momento histórico.
Otra evidencia del carácter social del proceso biológico humano la constatamos cotidianamente en algo que
podemos llamar la fisonomía de clase, ya que distinguimos, aun sin instrumentos científicos, en nuestros países
quién es campesino, quién obrero, quién burócrata y quién burgués. Uno de los elementos que sustenta esta
fisonomía de clase es la constitución somática, pero influyen también ritmos y modos distintos de darse el
proceso de crecimiento y envejecimiento, cuyas bases biológicas son poco conocidas. Dilucidarlas nos lleva
precisamente a interrogar respecto a las formas históricas que asume el proceso biológico en los distintos grupos
humanos. El estudio del proceso salud-enfermedad colectiva requiere asimismo plantear la cuestión de la
causalidad de una manera distinta, ya que al ocuparse de la producción social del proceso biológico humano
necesariamente tiene que recuperar la unidad entre “la enfermedad” y la “salud”. Ocurre así porque visto como
un proceso de la colectividad lo general es este modo biológico de vivir en sociedad, que determina los
trastornos biológicos particulares llamados “enfermedad”. Esta, entonces, no aparece divorciada de la “salud”
sino que ambos son momentos de un mismo proceso. Resulta insostenible explicar a la enfermedad como el
simple efecto de la actuación de un agente como se pretende hacer en el modelo monocausal, pero también el
modelo multicausal, tampoco logra dar una respuesta a los problemas aquí planteados. Las razones de esta
insuficiencia son de distinto orden. La limitación más inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en
su reducción de la realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la
generación de la enfermedad está dado por su “distancia” de ella. Así conceptuada la causalidad, lo social y lo
biológico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a “factores de riesgo” que
actúan de una manera igual.

16
Asumiendo la no especificidad etiológica de lo social en sí mismo respecto al proceso salud-enfermedad se
puede dar dos distintas explicaciones a cómo se articula con éste. Una primera seria postular que los procesos
sociales originan una determinada constelación de factores de riesgo, que a su vez explica la conformación de
un determinado perfil de morbi-mortalidad tanto de los grupos como de las sociedades. Esta concepción ubica
lo social como un determinante de alta jerarquía respecto a lo biológico pero lo deja como algo externo que
solamente establece un determinado juego de probabilidades. Tiene indudables ventajas frente a una
multicausalidad que reduce lo social a unos factores más en la red causal, pero no logra dar cuenta del carácter
social del propio proceso biológico.
Es decir, ubica a los procesos sociales como una articulación externa del proceso salud-enfermedad mientras
que su articulación interna sigue pensada en términos biológicos naturales. Esto obviamente da pie a no
problematizar el concepto de “factores de riesgo” y usarlo de manera tradicional

El reconocimiento del carácter social del proceso salud-enfermedad plantea, como ya se vio, el papel central de
las ciencias sociales para su análisis. Las categorías analíticas más adecuadas para explorar la salud-enfermedad
colectiva, despertó una polémica que se resolvió a favor de “clase social”, “reproducción social” y “proceso de
trabajo” en su connotación más general.
a) Los estudios de clase social. La sola observación empírica mostraba, como ya se ha mencionado, una
desigualdad grande ante la enfermedad y la muerte. Parecía totalmente insuficiente tratar de explicar
estas diferenciales como el resultado de factores aislados como el nivel educativo de la madre, las
condiciones sanitarias de la vivienda, lo rural vs. lo urbano, etc., como suele hacerlo la Salud Pública
tradicional. Así, la Medicina Social propone que en el fondo de esta desigualdad están las formas de
reproducción social, que resultan de la manera específica como los grupos sociales se insertan en la
economía capitalista y de las formas de dominación que se ejercen sobre ellos. De allí la necesidad de
analizar la distribución diferencial del proceso salud-enfermedad en relación a las clases sociales, ya que
éstas encarnan las distintas formas de reproducción social presentes en una sociedad concreta. Es así, ya
que “son grandes grupos de hombres, que se diferencian entre sí por el lugar que ocupan en un sistema
de producción (...), por las relaciones en que se encuentran respecto a los medios de producción (...), por
el papel que desempeñan en la organización del trabajo y (...) por el modo y la proporción en que
perciben una parte de la riqueza social (...)”. El estudio de las clases sociales permite analizar tanto sus
diferenciales de morbi-mortalidad en un momento histórico como desentrañar el impacto desigual de
determinados procesos de cambio sobre ellas. La mortalidad infantil y la esperanza de vida, ahí las
grandes diferencias: la estimación de la mortalidad infantil de los asalariados agrícolas es tres veces
mayor que la de la nueva pequeña burguesía y hay una diferencia en su esperanza de vida de 14 años
(México)

b) Los estudios de proceso de producción El fundamento teórico para usar como categoría central, el
“proceso de trabajo” en el análisis de la producción social del proceso biológico humano es que permite
dar cuenta de las formas sociales específicas bajo las cuales se da la relación entre el hombre y la
naturaleza. Es decir, ubica la clave del entendimiento del carácter social del proceso biológico humano
en el proceso a través del cual el hombre entra en contacto con la naturaleza transformándola y
transformándose a sí mismo, o sea, en el proceso de trabajo. Postula, pues, que la subsunción de lo
biológico humano en lo social ocurre en el metabolismo entre el hombre y la naturaleza; entre lo social y
lo biológico. La importancia de esto para la salud-enfermedad colectiva reside en que las formas
concretas de consumir la fuerza de trabajo en el proceso laboral originan patrones de desgaste de los
trabajadores que junto con sus patrones de reproducción determinan las características históricas básicas
del proceso salud-enfermedad de una colectividad. Es decir, la categoría “proceso de producción”
permite estudiar en una realidad concreta la lógica de acumulación (proceso de valorización) y su medio
—el proceso laboral— como un modo específico de trabajar-desgastarse y como enfrentamiento de
clase, que a su vez determinan patrones particulares de reproducción. Estos al combinarse de manera

17
 específica con el desgaste devienen en el nexo biológico humano históricamente específico. (El
subrayado es nuestro). (12)

Desde la perspectiva de esta propuesta, existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una
estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. Todos los factores
causales se permean por lo social-histórico. Introduce cinco variables fundamentales para el análisis del objeto
de estudio: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza
de trabajo y la producción del individuo. Su aporte especial es que incorpora la dimensión histórica-social al
análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la
prevención y control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan.
Al igual que el modelo social, en su aplicación existe el riesgo de reducir la complejidad real a la problemática
de las relaciones sociales y de la dimensión histórica. Sus representantes son: Berlinguer, Asa C. Laurell,
Breilh, Bloch, (4)

CONCLUSIONES

En el siglo XXI muchos de estos modelos de salud siguen existiendo y conviviendo: modelos mágicos,
naturalistas, espirituales, biomédicos y bio-psíco-sociales son ofrecidos a la población tanto de primer como del
tercer mundo.
Se desprende de esto que la vigencia de los paradigmas no depende solamente de la competencia e
incompetencia que tenga cada uno para explicar el objeto de su estudio, lo que sería la posición de la ciencia.
Los modelos de salud sobreviven naciendo y renaciendo de sus cenizas con base en las creencias que sobre la
salud tiene la población en general, creencias que no han sido suficientemente evaluadas y estudiadas. (5)
El concepto de Salud-Enfermedad como proceso de construcción histórico social, produce formas de
intervención que surgen de las necesidades de la población e impone acciones interdisciplinarias,
intersectoriales, integrales en las cuales el sujeto es una unidad en sí mismo y con su contexto.

BIBLIOGRAFIA

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Latinoamericana de Salud, 2(1): 7-25.)
12) Laurell, Asa Cristina. 1986-El estudio social del proceso salud-enfermedad en América Latina-
en Cuadernos Médico Sociales, CESS, Rosario, Nª 37.

HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA-CONTEXTO HISTORICO DE SURGIMIENTO

Y DESARROLLO
A partir del siglo XVIII se puede hablar de Salud Publica como ciencia y política que llevan a cabo los distintos
estados.
Manteniendo la estructura de análisis a partir de los tres paradigmas enunciados, organizamos las acciones en
relación a los conocimientos, las tecnologías, la cultura, la conformación social y la organización política de
cada época. Y como estas configuran significados para la salud y la enfermedad que impactan en las formas de
actuar desde una perspectiva poblacional. La comprensión de la realidad y los elementos de intervención
disponibles serán parte también de las distintas etapas de construcción de la salud pública.

PARADIGMA AMBIENTALISTA

No existe disciplina científica que contemple los diferentes componentes que afectan la salud de la población,
pero se dan prácticas sociales para combatir el máximo peligro sanitario público: las epidemias.
En las sociedades primitivas, basadas en actividades de caza y recolección, con poblaciones nómades, su perfil
epidemiológico está caracterizado por la ausencia de epidemias. El desarrollo de sociedades dependientes del
cultivo y de la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada socialmente y organizada en primitivas ciudades,
produce un cambio en el perfil epidemiológico. Factores como el contacto con el agua, el ganado, la
dependencia de las cosechas, el desarrollo del comercio entre los diferentes pueblos, el aumento de la densidad
de la población, las deficiencias alimenticias de los estratos más bajos de la estructura social, la adopción de
hábitos sedentarios, la introducción de nuevos alimentos, darán lugar a la aparición de nuevas enfermedades:
epidemias, epizootias, plagas así como la aparición de guerras como forma de adquisición de nuevos territorios.
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Esta etapa se relaciona con creencias deístas acerca de las causas de las enfermedades y epidemias. La
prevención se logra con la virtud, y la cura con la magia. Esa etapa mágica y mítica dio origen a muchas
creencias y valores relativos a la salud que perduraron, con algunos cambios, durante generaciones, siglos y
milenios, y que todavía en la actualidad son significativos y, a veces, fundamentales. Uno de estos ha sido la
aceptación de la dualidad y la unión entre el espíritu, alma o mente y el cuerpo; otro, también de suma
importancia, es la noción de la relación entre la salud del individuo y la de la comunidad social a la que
pertenece.

Podemos dividir las acciones en dos grandes momentos: de Higiene Individual e Higiene Pública a partir de la
obra de Johann Peter Frank.

HIGIENE INDIVIDUAL
El imperio griego entendía que el bien se encuentra en cultivar el cuerpo, el alma y la mente a partir de la
sabiduría. Es una sociedad estratificada, donde los esclavos no eran considerados como ciudadanos. El lugar
que se le da a la naturaleza como fuerza equilibradora de la salud, hace que el cuidado de la higiene tenga
particular importancia.
La contribución más específica de la Grecia antigua a la salud pública es, sobre todo, en el campo de la higiene
y en la cultura física del cuerpo humano; salud y belleza se confunden entre sí y se relacionan con la higiene, el
bienestar y la potencia física.
Hipócrates fue el padre de la teoría miasmática, que consideraba que las enfermedades se debían al
envenenamiento por emanaciones viciadas o fétidas del suelo, agua y aire. En efecto, el texto sobre aire, aguas y
lugares trata sobre la ecología humana y la relación entre la salud y las condiciones de vida y conduce a la
visión de la persona integrada a su medio, con la naturaleza.
En las casas había espacios destinados a los baños y al cuidado del cuerpo. También se contaba con baños
públicos, destinados especialmente a los hombres. Los templos eran visitados para limpieza y curaciones, y
alrededor de ellos se encontraban los baños, lugares indicados para los enfermos junto con las viviendas de
sacerdotes y médicos. Estos lugares eran verdaderos centros de curación y alivio.
La diosa Higea era de la sanidad, la limpieza y la curación.
Los romanos no solo continuaban con las costumbres del baño y la higiene personal. Dieron gran importancia a
la higiene del ambiente. Grandes obras públicas, como los acueductos, abastecimiento colectivo de agua,
saneamiento, higiene y limpieza urbana, baños públicos, hospitales y asistencia pública a los enfermos son
aspectos estratégicos establecidos con el propósito de proteger la salud de las ciudades. En muchas ocasiones,
además, llegaron a formar parte de la normativa jurídica, se crearon instituciones específicas para su desarrollo
y casi siempre estuvieron integrados como prácticas sociales. Se realizaba inspección de los alimentos. Los
cementerios se emplazaban lejos de las ciudades. Se disecaban pantanos. La comunidad estaba por encima de
los derechos individuales. Esto también justificaba el maltrato y aislamiento de débiles y leprosos.
La medicina galénica consagra la higiene individual como conjunto de medidas a adoptar voluntariamente por
los ciudadanos (no incluye esclavos ni pobres) a la hora de mantener el equilibrio de la dinámica de su
naturaleza, y evitar así que puedan actuar agentes externos causantes de la enfermedad, armonía de los humores
y de la acción equilibradora de las facultades y virtudes de la naturaleza. Su Código Sanitario “Seis cosas no
naturales, causa de toda enfermedad” atraviesa gran parte de la edad media.

Como se expresó anteriormente, durante la edad media alta, en el mundo occidental, el dogmatismo religioso
volvió a tener el control de las fuerzas sociales: la magia volvió a predominar sobre la ciencia, la providencia
sobre la actuación, la salvación del alma individual sobre el cuidado del cuerpo y la preocupación por la
población.

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Las primeras modificaciones a esta perspectiva individual tendrán lugar en la llamada Baja Edad Media gracias
a las transformaciones de la estructura socioeconómica que favorecen la consolidación de las ciudades. Surgen
medidas públicas relacionadas con el recrudecimiento de las distintas pestes que asolaban a la población. (1)

El Renacimiento y el mercantilismo, que revolucionaron la creación en las artes y "globalizaron" el mundo,

alteraron el orden social y crearon las bases de una nueva revolución cultural, científica y productiva para la
humanidad. Nuevas formas de vida y de producción favorecen el auge de las ciudades, llegan gran cantidad de
gente de toda condición, comerciantes, artesanos, mendigos, vagabundos y fugitivos del orden feudal. Esta gran
concentración favoreció la aparición de grandes epidemias. Durante los siglos XIII, XIV y XV se crearon
muchos hospitales, como forma de solucionar o mitigar el desorden que supone la muchedumbre errante y
desprotegida. Hospitales que respondían al aislamiento y la segregación, no a la cura de enfermedades.
La peste que se expande por Europa desde el 1346 hasta 1361, con sucesivas oleadas hasta 1490, diezma la
población. Esta da lugar a las primeras organizaciones públicas sanitarias, los Consejos de Salud Municipales,
así como las primeras medidas públicas para intentar que se expanda: las cuarentenas y los lazaretos. Las
primeras cuarentenas se realizan en el puerto de Venecia y Marsella entre los años 1370 y 1374. También se
realizaban cordones sanitarios que aislaban poblaciones con enfermedades que podían ser peligrosas. El estado
tenía poder de policía para velar por la seguridad de la población. Los juristas medievales sancionaban códigos
sanitarios con la premisa de evitar las “fiebres malignas”. (2)

Por ejemplo, la “ordenanza de gobierno de la ciudad de Alicante, de 1669, estipulaba «[...] que la principal
obligación y cuidado de los jurados es y haya de ser la guarda de la peste, sin interés, dádiva y gravamen
alguno [...]», por lo que mandaba establecer una guardia, formada por cuatro «morberos», cuya obligación
básica consistiría en impedir el desembarco de personas o mercaderías antes de que los jurados hubiesen
examinado la documentación o «patente» del buque y otorgado el permiso. La patente servía para justificar el
curso y la cronología del viaje, identificando los puertos donde había recalado con anterioridad y el origen
geográfico de lo transportado, lo que, confrontado con las noticias en poder de las autoridades locales acerca
del estado de salud de los distintos lugares, justificaba la procedencia o no de la autorización de desembarco.
La noticia más antigua se refiere a la Morbería o Junta de Sanidad de Palma de Mallorca que, en 1471, estaba
formada por un noble, un ciudadano y un comerciante y, en 1475, por «un médico morbero y siete personas
sabias». (2)

LA MODERNIDAD

Estas primeras intervenciones sanitarias públicas están a cargo de las organizaciones políticas que representan a
la sociedad “burguesa” de los municipios (Juntas o Consejos de Sanidad) y de asociaciones económicas,
privadas, benéficas o laicas (hospitales) o profesionales (contrato de médicos y boticarios). La incipiente salud
pública está ligada a la evolución de las ciudades, a la nueva dinámica social y política de los nuevos grupos
influyentes que van aislando el poder feudal.
Adam Smith (Escocia 17 23-1790) padre del Liberalismo. Entendía q “la Mano Invisible” es el término o
metáfora empleada por Adam Smith con el que expresó la capacidad autorreguladora del libre mercado. ...
Según Smith, la Mano Invisible expresa la capacidad de una economía de mercado en obtener
automaticamente el máximo bienestar social a través de la búsqueda del propio interés. Muestra la primacía del
individuo frente al Estado, sienta bases ideológicas del capitalismo, del libre mercado, del Liberalismo político.
La burguesía, dueña del capital económico, de los medios de producción, reclamó para sí la intervención estatal
para la defensa de “su” capital, frente a la amenaza de la clase trabajadora. Proclama la necesidad de organizar
la sociedad bajo los criterios de una legislación que restringiera las libertades de las clases subsidiarias. A partir
de 1870 la intervención del Estado era un hecho.
Nuevas enfermedades producto de los viajes (sífilis) y ya conocidas (paludismo, viruela) alcanzan importante
malignidad.

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La incapacidad del humoralismo galénico para explicar el fenómeno epidémico da lugar a la aparición de
diversos intentos de interpretación, a la luz de las nuevas formulaciones científicas.
Por una parte se recupera el ambientalismo hipocrático que da importancia a las circunstancias que rodean a las
comunidades.
Esta nueva mentalidad da lugar a practicar necropsias a los muertos por las pestes y a realizar descripciones de
la enfermedad basada en datos estadísticos. Estas estadísticas consignaban datos (biológicos): sexo, edad y
causa de muerte.

PARADIGMA BIOLOGISTA

En el siglo XVII, G. Francastoro, demostró el contagio de las enfermedades. Según esta teoría, las epidemias se
producen por semillas vivas que proceden del estancamiento y putrefacción de diversas materias orgánicas, a
veces en confluencia con situaciones particulares de la naturaleza astrológica.
La teoría de Francastoro no prospera, ni siquiera cuando el microscopio muestra la acción de animales
minúsculos con capacidad de reproducción. Es que la teoría de “generación espontánea” esbozada por
Aristóteles es la que dominaba las ciencias por entonces. Para ésta los seres vivos serían en tal caso
consecuencia de las enfermedades o epidemias pero nunca causa. La naturaleza posee capacidad para generar
vida.
Esta teoría se tensiona con la teoría miasmática del ambientalismo hipocrático, que postula a existencia de
factores procedentes del medio ambiente, sustancias en putrefacción con capacidad de acción a distancia.
Luego de Paracelso y su explicación de las reacciones químicas que ocurren en el organismo, se especula con
la existencia de especiales sustancias químicas que actúan a distancia.
El avance de las ciencias permite que en 1647 se publique la obra “De las causas de la fiebres malignas de
Sicilia” se refute, a partir de la experimentación, la teoría de generación espontánea como causas de epidemias,
esta obra combina alteraciones químicas (iatroquimicas) y mecánicas (iatromecánicas) para dar una versión
biológica del contagio y extensión de las epidemias. El microscopio permitió demostrar la presencia de
munúsculos parásitos, como el acaro, que son complejos seres vivos capaces de producir enfermedad. La teoría
del contagio de Francastoro empieza a tener validez. (1)

A lo largo de los siglos XVII y XVIII se van consolidando los modernos Estados. A grandes rasgos se
configuran en Europa dos modelos de intervención sanitaria: el municipal y el estatal.
Municipal: se desarrolla en los países que han ido superando paulatinamente el feudalismo (Inglaterra, Suiza,
países escandinavos). La autoridad la ejercen los ayuntamientos y los gobiernos locales.
En Inglaterra (SXVII) con una monarquía parlamentaria, se desarrolla el primer modelo de primacía de los
gobiernos locales, municipales. Recae en ellos la vigilancia y control de las enfermedades endémicas y
epidémicas. Si antes era la Iglesia la que llevaba los registros de vida y muerte, ahora pasa a la esfera pública.
Estos estudios sobre demografía están encaminados a valorar las condiciones que posee la población inglesa
para enfrentarse al esfuerzo de construir una nación potente, económica y militar.
Estatal: se implanta en los países en los que persiste la estructura feudal (Francia, España, Austria, Alemania,
Rusia). El poder central trata de asumir las responsabilidades en materia de salud pública. El monarca es
responsable de la salud del pueblo. Agudiza así, los rasgos del autoritarismo monárquico bajo la forma de
Despotismo Ilustrado. Su campo de aplicación es más amplio, abarca a toda la nación, y a los poderes públicos
estatales. En España, por ejemplo, se crea la figura de Inspector de Epidemias, de Médicos de Sanidad que
debían llevar estadísticas de todo suceso.

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 EL SIGLO XVIII Y EL NACIMIENTO DE LA HIGIENE PÚBLICA

La edad contemporánea se inicia con la Revolución Francesa en 1779 y la Declaración de los Derechos del
Hombre, pensadores como J. Rousseau, autor del “Contrato Social” (expresa que las familias y los grupos
sociales son los protagonistas de la acción social y son libres e iguales y llevan a cabo acuerdos y contratos de
todo tipo en función de su bien y de la riqueza general). Y en “El discurso sobre el origen de las desigualdades
entre los seres humanos”, entre muchas otras obras, expresa el concepto de “enfermedades evitables”, estas son
producto de las acciones perjudiciales de la civilización al abandonar las condiciones naturales.
Se produce el descubrimiento de la población como bien del Estado, en el contexto de las doctrinas económicas
mercantilistas y de su versión política en las principales monarquías absolutistas del continente europeo.
Este siglo es crucial en la historia de la salud pública europea merced a tres factores:1) auge económico; 2) casi
desaparición de las grandes epidemias que permite centrar la atención en las endemias (paludismo y fiebre
tifoidea) y su relación con el medio ambiente y 3) la mentalidad “Ilustrada” sensible a los problemas humanos.

Alemania en este siglo inicio un modelo de organización sanitario precursor de los actuales servicios nacionales
de salud. El médico deja de ser un profesional liberal y se subordina a la planificación del Estado. El gobierno
designa a médicos funcionarios responsables de una región. J.P.Frank fue uno de ellos.

JOHANN PETER FRANK (1745-1821), medico alemán, se lo considera el precursor de la

Salud Pública. En su obra “Sistema para una completa política médica” analiza científicamente la relación entre
pobreza y enfermedad. Influenciado por el pensamiento de Rousseau, avanza en la construcción de una ciencia
con pretensiones prácticas, destinada a erradicar las causas de la enfermedad. En el prologo del primero de sus
seis tomos señala que mientras “La seguridad interna del Estado es el objetivo de la ciencia de la política [..]
debemos fomentar el bienestar de la población a través de medios que hagan posible a las personas gozar
jubilosamente y durante largos períodos de las ventajas que la vida social puede ofrecerles.[..] La política
medica como ciencia de la política en general, es el arte de la prevención, una doctrina mediante la cual los
seres humanos y sus animales pueden ser protegidos de las dañosas consecuencias del hacinamiento, es
especial un arte que alienta el bienestar corporal [..]”.(1)
Hospitales y Escuelas de medicina muy mejoradas pero un pueblo pobre y hambriento.

MOVIMIENTO DE LA MEDICINA SOCIAL

El concepto de "medicina social" supo obtener un cierto consenso, aunque convivió con las ideas de "salud
pública", "sanitarismo", "medicina preventiva". El paradigma de la salud pública surge en los estados modernos
europeos, fundamentalmente en Francia y en Alemania durante el siglo XVIII, a través de procesos históricos
que tienen mucho que ver con proyectos de reforma moral de las sociedades y códigos higienistas para el
control de la población. (1)

Según el concepto de Medicina Social de Virchow, la tarea de la Medicina o de la Higiene ya no se limitaba a

atender a los pobres mediante dispositivos de Beneficencia y minimizar el efecto de su “degeneración” a través
de medidas de higiene privada y de saneamiento ambiental, sino que abarcaba a toda la población y a un amplio
espectro de intervenciones. Así, según un bosquejo de una Ley de Salud Pública (la traducción literal del
término alemán “Cuidado público de la salud”. Al castellano se traduce a veces como “Salud Pública” y otras
como “Higiene Pública”) que sometió Salomón Neumann, el socio editor de Virchow, a la Sociedad
Berlinesa de Médicos y Cirujanos el 30 de marzo de 1849,

I. La Salud Pública tiene como objetivos:

 El desarrollo físico y mental del ciudadano.
 La prevención de todos los riesgos para la salud.
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  El control de las enfermedades.

II. La Salud Pública debe velar por:

 La sociedad en conjunto considerando las condiciones generales físicas y sociales que puedan afectar
adversamente la salud, tales como la tierra, la industria, la alimentación y la vivienda.
 Cada individuo, considerando las condiciones que pueden atentar contra su salud.

Éstas pueden considerarse en dos categorías:

a) Condiciones como la pobreza y la enfermedad, en las que el individuo tiene derecho a solicitar la asistencia
del Estado.
b) Condiciones en que el Estado tiene el derecho y la obligación de interferir con la libertad individual en
interés de la salud, por ejemplo, en caso de enfermedades trasmisibles y mentales.

Usando palabras del propio Virchow: «Por lo tanto no es suficiente que el Estado garantice las necesidades
básicas para la existencia y que asista a todo aquel cuyo trabajo no le baste para solventar esas necesidades;
el Estado debe hacer más, debe asistir a cada uno de tal manera que tenga las condiciones necesarias para una
existencia en condiciones de salud.»(3)

Las nacientes ciencias sociales condujeron a postular un rechazo al reduccionismo del laboratorio,

C.Marx y F.Engels, pensadores alemanes, escribieron en 1847 el “Manifiesto Comunista”:

“toda la historia ha sido una historia de luchas de clases, de luchas entre las clases explotadas y las clases
explotadoras, entre las clases dominadas y las clases dominantes, en los diferentes estados de su
desenvolvimiento histórico; pero que esa lucha atraviesa actualmente una etapa en que la clase explotada y
oprimida (el proletariado) no puede emanciparse de la clase que la explota y oprime sin emancipar al propio
tiempo, y para siempre, a toda la sociedad de la explotación, de la opresión y de las luchas de clases”.
Para C.Marx es la fuerza económica de la sociedad la que genera los cambios. A estas condiciones materiales,
económicas y sociales las llama BASE de la sociedad. Y a cómo se piensa esa sociedad como se estructuran las
instituciones políticas, las leyes, la moral, el arte, la filosofía, las ciencias, lo llama SUPERESTRUCTURA de
la Sociedad.
En la BASE distingue 3 niveles:
1) Condiciones de producción=> recursos naturales que existen en una sociedad (tierra, clima, materias
primas)
2) Fuerzas productivas=> herramientas y maquinas que permiten la transformación de la tierra ( medios de
producción)
3) Relaciones de producción=> es la organización del trabajo que establece cada sociedad, la división de
trabajo y las relaciones de propiedad. El “modelo de producción “de una sociedad decide las condiciones
políticas e ideológicas que imperen.
La historia es una historia de luchas de clases, de quienes serán los dueños de los medios de producción

SIGLO XIX-LA REVOLUCION INDUSTRIAL

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Asistimos a otro proceso de cambio social, económico y político: la revolución industrial. Surgen nuevas clases
poderosas dueñas de la industria y la clase trabajadora-proletaria.
Se produce la transformación de una población rural en otra urbana, localizada alrededor de los centros fabriles,
esto produce un crecimiento anárquico y vertiginoso de los suburbios sin condiciones sanitarias, hacinamiento,
pobreza, marginación. Esta situación produce un cambio en el perfil epidemiológico con sucesivas oleadas de
epidemias de cólera, endemias de fiebre tifoidea y tifus; extensión de la tuberculosis y del paludismo;
desnutrición, enfermedades psiquiátricas, delincuencia, prostitución. Sumado a la ausencia de mínimas
condiciones laborales.

En Inglaterra, el Parlamento encarga al abogado Edwin Chadwick en 1842 .Este informe-encuesta sobre “Las
condiciones sanitarias de la población trabajadora en Gran Bretaña”
Sienta las bases de la nueva estructura sanitaria inglesa, consagrando científicamente el “-sanitarismo-“Según
este informe, las enfermedades proceden de las malas condiciones higiénicas, productoras de miasmas, y su
solución pasa por la mejora de ellas. Comienza así una eficaz Reforma Sanitaria basada en la limpieza de las
ciudades, construcción de conducciones de agua y alcantarillado, eliminación de basura y excrementos, y
también aporte de alimentación básica a la infancia, atención al estado de las viviendas y a la higiene del cuerpo
y de las conductas. Teniendo en cuenta la organización descentralizada las intervenciones, en Inglaterra, son los
municipios los encargados de estas transformaciones sanitarias. Prevalece una concepción utilitarista y
consiente de la relación entre pobreza y enfermedad, prima conseguir las mejores condiciones de producción de
riqueza y bienestar para su país. (1)

HIGIENE PÚBLICA 1° ETAPA.

Se tensionan dos modelos de intervención: el Modelo Sanitarista y el de la vertiente de Medicina Social. La

dificultad para demostrar científicamente la relación de las condiciones de vida con la producción de
enfermedad y el notable avance de las ciencias biológicas y de la epidemiologia como disciplina positivista,
fundamentada en las ciencias naturales y en la microbiología. Su consecuencia es la primacía del modelo
sanitarista que centra sus acciones en la transformación de las ciudades y en acciones preventivas de las
enfermedades infectocontagiosas.
La Salud Publica como ciencia, se construye a partir de bases naturalista-biológicas, sin tomar en consideración
las dimensiones sociales de la salud-enfermedad

Podemos encuadrar esta primera etapa desde mitad del siglo XIX hasta la 2° guerra mundial.
Se tensionan las teorías y modelos políticos, el liberalismo económico-social-político de A. Smith; el
positivismo de A. Comte donde toda verdad es la verdad de las ciencias. Frente a las teorías esbozadas por
pensadores como Rousseau y las funciones del Estado; C.Marx y la lucha de clases.
Se impone el modelo naturalista-biológico como causa de enfermedad, la gran influencia y éxito de la
microbiología como respuesta a las enfermedades, el auge de la clínica, de la atención de la enfermedad y el
declive de la dimensión social de la enfermedad. La enfermedad es una anormalidad y es responsabilidad del
enfermo. Se produce la separación entre la actividad curativa, dirigida a la atención individual a partir de la

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práctica clínica, de carácter privado o benéfico-asegurado. Y la actividad preventiva que queda en la esfera del
Estado.
Las bases doctrinarias de los discursos sociales sobre la salud emergieron en la segunda mitad del siglo XVIII,
en Europa Occidental, en un proceso histórico de disciplinamiento de los cuerpos y constitución de
intervenciones sobre los sujetos. Así, la higiene, como conjunto de normatizaciones y preceptos a ser seguidos y
aplicados en el ámbito individual, producía un discurso sobre la buena salud circunscripta a la esfera moral, a
los hábitos saludables.
Por otro lado, las propuestas de una Política (o Policía) Médica comenzaban a establecer la responsabilidad del
Estado como definidor de políticas, leyes y reglamentos referentes a la salud y como agente fiscalizador de su
aplicación.
Se inicia así la SALUD PÚBLICA como políticas sanitarias organizadas desde los Estados. (1)

El punto de mira de los higienistas fue la ciudad. Las acciones del Estado dirigidas al saneamiento, al medio
ambiente, al control de vectores, a inmunizaciones, acciones preventivas. Grandes inversiones económicas
centradas en el tratamiento de la enfermedad. Transformación de los hospitales en centros de curación,
tratamientos, de investigación. Avances tecnológicos en la fabricación de medicamentos.
Las reflexiones y propuestas estuvieron sometidas a las leyes económicas del pujante liberalismo económico
que se entendieron naturales y, por ende, inmutables, de forma contradictoria con el capitalismo que
transformaba velozmente la naturaleza del medio físico y biológico. Las principales técnicas de intervención el
método numérico, la estadística demográfica y sanitaria, seguida por las ingenierías de saneamiento, o «gran
idea sanitaria», en palabras del reformador inglés Edwin Chadwick. La incorporación de los medios técnicos del
laboratorio, químico, implicó una visión de la higiene pública como subproducto de la fisiología experimental y
dio relevancia a los estudios sobre nutrición (recordemos la visión utilitaria de esta acción)
El laboratorio adquirió una dimensión bacteriológica. En todos los tiempos, el sustrato técnico se vio envuelto
por una tenaz visión moralizadora.
La epidemiologia surge como disciplina científica basada en la microbiología, con actividades cuantificadoras
de datos sobre la enfermedad y sus causas microbianas. (2)

Florence Nightingale además de preparar enfermeras profesionales para la atención de los pacientes en los
hospitales, desarrolla el campo de la asistencia domiciliaria con enfermeras instructoras dedicadas a enseñar a
las familias en el cuidado de los hijos y ancianos en sus casas con una buena alimentación e higiene, que evite
enfermedades. Serán consideradas como enfermeras para la salud (health nursing).

La bacteriología también comenzó a proporcionar remedios biológicos a través de vacunas como la de la rabia
(1885) y sueros como el antidiftérico (1894), reforzó los postulados científico-naturales de la higiene pública
frente a los sociales. La preocupación por las enfermedades infecciosas, que en ese momento comienzan a
denominarse «evitables» sustituye como prioridad a la existente por el urbanismo, la vivienda y la alimentación.
Al mismo tiempo, permitió un cambio de objetivos, desde el medio al individuo, configurándose una medicina
preventiva (en la medida en que sus intervenciones podían realizarse sobre personas aisladas y en la consulta
del médico). Se consolida la visión individualista de las enfermedades como consecuencia de una ideología
política.
La estrategia pasteuriana de aislamiento y desinfección se completó, a partir de comienzos del siglo XX, con la
detección de portadores y la aplicación masiva de vacunas, a la vez que con un sostenido esfuerzo educativo a
través de campañas sanitarias. (2)

LUCHAS SOCIALES

El desarrollo del movimiento obrero da lugar a que los trabajadores, gracias a su nueva conciencia de clase,
pasen de ser sujetos pasivos del fenómeno industrializador a protagonistas directos del mismo. Este proceso
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varia en los distintos países. En Alemania, la obra de J.P.Frank, la herencia del intervencionismo publico en
asuntos sanitarios y la influencia del pensamiento revolucionario (Marx-Engels) y los postulados de la Medicina
Social, provocan luchas obreras, sindicales y partidarias.
El movimiento de Reforma sanitaria impulsa importantes transformaciones: en 1871 se crea el Ministerio de
Salud; en 1883 Bismarck, canciller de Alemania establece el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad. Sus
razones: políticas, era necesario frenar el avance de los socialistas. Incluía protección a la vejez, a la invalidez y
a los accidentes.
También se producen transformaciones en las estadísticas. Junto a los datos biológicos (edad, sexo, causa de
enfermedad o muerte) se toman en cuenta datos sociales=>profesión/actividad desarrollada y lugar de
residencia. Esto da lugar a la aparición del concepto de “mortalidad diferenciada” así como la desigualdad
social ante la enfermedad y la muerte. (Vertiente socialista-sanitaria)

INGLATERRA

Esta concepción utilitaria en pos de la grandeza del Imperio Británico. Las guerras de finales del siglo XIX
revelaron la deficiente condición física que se encontraban los soldados británicos. Esto da lugar a la formación
de la Comisión sobre Deterioro Físico y la propuesta de ayuda a la nutrición de los escolares (1906), la creación
de los servicios médicos escolares (1907). Que perduran en la actualidad.
En un aumento de crisis económica, se produce un aumento de la protesta obrera a principios de siglo XX.
Recién en 1911, el Parlamento aprueba el Seguro de Enfermedad. Medida que se irá extendiendo en otras
naciones europeas al calor de las protestas obreras.
Tras la primera guerra mundial, crisis económica y el triunfo de la revolución bolchevique, se producen nuevas
presiones sindicales y políticas. En materia de Salud Publica se produce el Informe Dawson (1920) como
primer intento de regionalización y racionalización sanitaria; no prospera.
En 1935, influenciado por la penetración de ideas socialistas entre los médicos ingleses, se crea el Centro de
Salud de Peckham ( al sur de Londres) como una organización autogestionada, lleva a cabo acciones de Salud
Publica: exámenes de salud, controles pre y postnatales, salud infantil, salud escolar, vacunación, rehabilitación,
seguimiento post hospitalario, consejos vocacionales, deportes, música, excursiones, bibliotecas, ayuda social.
La Asociación de Médicos Públicos, aliada del Partido Laborista, elaboraba propuestas de nacionalización de
los servicios médicos. (1)

ESTADOS UNIDOS

Hay una profunda división entre la vertiente preventiva y curativa de la medicina. Otro fenómeno significativo
es la ausencia de un modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad.
Esto se puede explica a partir de la reforma de la medicina emprendida por la Comisión Flexner que
institucionaliza el modelo biológico-asistencial ligado a la práctica privada, relegando la medicina preventiva a
tareas publicas con funcionarios menos remunerados. Favorece la importancia de las especializaciones, la
separación entre lo preventivo y lo asistencial y entre lo biológico y lo social.

Por otra parte, el movimiento obrero sufre, en los primeros años del siglo XX, procesos de eliminación de sus
líderes; desaparece el Partido Socialista Americano y los sindicatos dejan de ser movimientos progresistas.
Se crearon Escuelas de Salud Publica, no solo para médicos, que no deseaban formarse en esta ciencia porque
recibían más remuneración en el sector privado, sino también para químicos, ingenieros, enfermeras, abogados,
bacteriólogos, estadistas, etc. A instancias de la Fundación Rockefeller (1914), la orientación estará basada en la
ingeniería sanitaria y en la bacteriología.
Pese a voces como la de Hubert Winslow Hill, que hace hincapié en los componentes sociales y en la necesidad
de una Reforma social que mejore las condiciones de vida y trabajo de la población.
Se consolida una Salud Publica orientada a las enfermedades infecciosas y a la reingeniería sanitaria. (1)

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Una teoría alternativa se alzaba, la acuñada por Charles E. A. Winslow en 1920 y completada en 1923, adoptada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1953: “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir
las enfermedades, prolongar la vida y mejorar la salud y la vitalidad mental y física de las personas mediante
una acción concertada de la comunidad. La salud pública no es una disciplina intelectual concreta, sino un
campo de actividad social. Incluye la aplicación de la química, la bacteriología, la ingeniería, la estadística, la
fisiología y la patología y la epidemiología, incluso algo de sociología, y construye un programa de servicio
comunitario sobre tales ciencias básicas»
Las funciones de la Salud Publica no se limitan al saneamiento ambiental, al control de enfermedades
transmisibles, a la organización de servicios médicos y de enfermería para el diagnostico precoz y el tratamiento
preventivo de las enfermedades, educación para la higiene personal. Sino también el desarrollo de mecanismos
sociales que aseguren a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud como derecho
natural a la salud y a la longevidad. (2)

RUSIA:

Es uno de los países ajenos al desarrollo industrial que emergía en Europa occidental. En la Rusia zarista, se
introduce una organización en 1864, Zemstvo, que es una forma de gobierno local instituido durante las
grandes reformas liberales realizadas en el Imperio ruso, sus miembros eran elegidos por votos, pero con
grandes desigualdades entre los ricos y acaudalados y los campesinos. Proporcionaba servicios sociales y
económicos. También integraba servicios públicos y gratuitos de prestaciones asistenciales y preventivas.
Aparece la figura del feldsher, miembro de a comunidad preparado para el tratamiento de enfermedades y el
cuidado
Tras la Revolución de octubre de 1917 el sistema de Zemstvo fue abolido y sustituido por el de Soviets o
Consejos Obreros provinciales .La revolución lleva adelante profundas transformaciones económicas, sociales y
sanitarias: Seguridad social a todos los trabajadores, a los incapacitados, desempleados y necesitados;
prestación sanitaria gratuita universal por parte de servicios públicos a cargo de las administraciones locales y
regionales (regionalización), entre muchas otras.
Se crea la Comisaría de Salud del Pueblo y se propone:
-la protección de la salud del pueblo como deber del Estado;
-la unificación de todos los servicios médicos y públicos;
-gratuidad y calidad de las prestaciones dadas por los servicios sanitarios públicos
-la participación de todos los trabajadores en el funcionamiento de la estructura sanitaria pública;
- la formación de profesionales de la salud como licenciatura independiente de la médica.
-planificación del sistema sanitario en todas sus vertientes: formativa, investigadora, farmacéutica, hospitalaria,
infraestructura sanitaria.

Como ejemplo del impacto de estas transformaciones: la tasa de mortalidad infantil era de 270/°° en 1917, paso
a 141/°° en 1930. (1)

II ETAPA: ESTADO DE BIENESTAR

Si bien la Primera Guerra Mundial afectó a algunas regiones europeas, la crisis económica que se desencadenó
al final afectó a todo el planeta y cuestionó los propios planteamientos del sistema capitalista. Se originó en
Estados Unidos y se extendió por todo el mundo.

La Primera Guerra Mundial había situado a Estados Unidos en una posición privilegiada frente al resto del
mundo, convirtiéndolo en el gran proveedor de materias primas y productos alimenticios e industriales. El
crecimiento industrial fue extraordinario, basado en las teorías de Taylor y Ford sobre organización del trabajo
y producción en serie. Eran tiempos felices de alto consumismo y Estados Unidos era visto como la tierra
28
prometida, una sociedad rica y opulenta. Este clima de confianza fue lo que hizo que gran parte de la población
comprara acciones de las empresas industriales, siendo Wall Street el centro de la economía mundial, donde
llegaban capitales de todas las partes del mundo. Debido a que el resto del mundo no estaba en la misma
situación de bonanza económica que Estados Unidos, el país no podía colocar toda su producción industrial.
Esto hizo que crecieran los stocks y, por consiguiente, que cayeran los precios de los productos acumulados.
Hasta finales de 1929, la compra de acciones creció cerca de un 90%. La especulación financiera hacia ganar
dinero rápidamente y las acciones estaban sobrevaloradas. La gente llegaba a pedir créditos a los bancos para
comprar en bolsa, puesto que los beneficios pagaban fácilmente los intereses bancarios. Se había pasado de una
prosperidad basada en el desarrollo industrial a depender de la especulación. En 1928 comienzan a notarse los
síntomas de una economía en peligro: los ingresos de la población no permiten seguir aumentando el consumo,
los almacenes se llenan de mercancías que no pueden ser vendidas y aumentan los despidos. Ajena a esta
realidad, la bolsa sigue creciendo. No existe relación entre el valor de una acción y el estado de la empresa.

LA CAÍDA DE LA BOLSA DE NUEVA YORK fue el jueves 24 de octubre de 1929, se produjo el crack de la Bolsa
de Nueva York. Más de 16.000.000 de títulos que cotizaban a la baja no encuentran comprador y provocan la
ruina de miles de inversores, muchos de los cuales habían comprado esos títulos con créditos que ya no podrán
pagar. Muchas personas entran en pánico y corren para tratar de retirar el dinero de sus cuentas bancarias. Los
bancos se ven desbordados por deudas incobrables, se paran los nuevos créditos y no se refinancian las deudas
existentes. Quebraron unos 600 bancos.

El crack de la bolsa inauguró un periodo de contracción económica mundial que se extendió a lo largo de la
década de los 30 y tuvo fuertes repercusiones en lo económico, lo social y lo político, que se conoce La Gran
Depresión. (4)

Esta crisis del capitalismo fortalece al movimiento obrero, influenciado por ideas socialistas. Pero también se
produce un Nuevo Orden Económico. Antes que finalice la 2° guerra mundial, en 1944, representantes de 44
naciones se reúnen en Bretton Woods, Estados Unidos. Creación del Fondo Monetario Internacional y el
Banco Mundial, que, en un contexto de gran preocupación ante los destrozos de la guerra, se llamó en un primer
momento Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo. Otra consecuencia fue la sustitución del
patrón-oro por un patrón-dólar. La supremacía de EE UU quedaría patente de principio a fin.

ESTADO DE BIENESTAR:

En Inglaterra, W.Beveridge, economista y funcionario del gobierno inglés, da a conocer un “Informe al

Parlamento acerca de la seguridad social y de las prestaciones que de ella se derivan”, más conocido como el
“Informe Beveridge” Se hizo público en el mes de noviembre de 1942.
En el Informe se señala que todo ciudadano en edad laboral debe pagar una serie de tasas sociales semanales,
con el objetivo de poder establecer una serie de prestaciones en caso de enfermedad, desempleo, jubilación y
otras. Beveridge opinó que ese sistema permitirá asegurar un nivel de vida mínimo por debajo del cual nadie
debe caer. Se indica que la protección a la persona debe ser desde la cuna hasta la tumba. Fue un ambicioso
proyecto de seguridad social, entendida sin límites de ningún tipo –esto es: universal-, y formada sobre la base
de una legislación social vinculante. Preveía que las administraciones públicas habían de hacer frente del
sostenimiento de los sectores más desfavorecidos de la sociedad: desocupados, enfermos, y ancianos. La
novedad ideológica del Informe no fue, en cualquier caso, promover las ayudas estatales a estos colectivos,
ayudas que ya se llevaban a cabo, en mayor o menor medida, en muchos países. La verdadera innovación fue
considerar que esas ayudas no eran un mero parche, un arreglo a los desperfectos de la economía, o un servicio
de “caridad estatal”, sino que, por el contrario, el bienestar de la sociedad era una “responsabilidad del

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Estado”. Todo ciudadano, por el mero hecho de serlo, tenía derecho a participar de los beneficios de la
economía, y que era papel del Estado proveerle el acceso a estos. (1)

Estas transformaciones en la concepción del Estado como garante del bienestar de la población se conocen
como Estado de Bienestar, lineamientos que se llevaran a cabo en el mundo occidental. Gravita también la
amenaza permanente de los logros de la Revolución Rusa y la conformación de un gran bloque de naciones
(URSS). Se aplican políticas denominadas “desarrollistas”, desde el Estado se impulsa la actividad económica,
educativa, sanitaria. El mejoramiento de las condiciones laborales.

En 1946 se crea la Organización Mundial de la Salud (OMS), con antecedentes de distintas organizaciones a
partir de 1851. En su preámbulo se define la salud en términos positivos “La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”

En marzo de 1948 en el marco de Novena Conferencia Internacional Americana Bogotá, Colombia se aprueba
la DECLARACION AMERICANA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DEL HOMBRE, donde por primera vez y en
forma específica se proclama el Derecho a la Salud individual y colectivo, entre otros derechos. Se crea también
la OEA (Organización de Estados Americanos), y es antecedente para que el 10 de diciembre de 1948, en
Francia se apruebe la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Argentina, las ha incluido en
la constitución, otorgándole jerarquía constitucional en la reforma de 1994 (Art. 75, inciso 22).

En el ámbito de la Salud Publica se traduce en la construcción y funcionamiento de múltiples hospitales con

tecnologías y recursos crecientes. En Inglaterra primero, donde la orientación de los profesionales sanitarios es
de carácter progresista junto a los partidos de izquierda, favorecen su aparición; y luego en otras naciones se
ponen en marcha los Servicios Nacionales de Salud. Sin embargo esto debilita la visión salubrista de la práctica
médica, priorizando y subordinándola a la actividad curativa.

Aparece una nueva epidemiología, que aplica la metodología desarrollada para las enfermedades infecciosas,
que han disminuido notablemente como causa de mortalidad, a las enfermedades crónicas, si bien se mantiene
en algunos estudios la relación de pobreza con la enfermedad, sigue atada al modelo biológico-medico
hegemónico, no reconoce el efecto –social-. La epidemiologia no llega a ser el eje de la Salud Pública, fue
secundaria a la medicina pues investiga los problemas a nivel individual y clínico tal como lo define la
medicina. (Biologizacion de la Salud Pública). A la atención centrada en la enfermedad, le agrega “estilos de
vida, las conductas “como causa de las enfermedades. Se privilegia el modelo multicausal de la enfermedad que
atiende causas sociales, ambientales, educativas pero siempre ligadas a lo individual y curativo. (1)

En Argentina bajo la primera presidencia de J.D.Peron, en 1946 se crea el Ministerio de Salud, su primer
ministro fue el Dr. Ramón Carrillo. En uno de sus discursos pronunció: “ Frente a las enfermedades que
genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como
causa de enfermedades, son una pobres causas”.

Surge la Medicina Preventiva a partir de la teoría infecciosa del agente causal. En 1953 Leavell y Clark realizan
un diagrama que muestra la Historia Natural de la Enfermedad, sin intervención de la ciencia. Así se desarrollan
los Niveles de Prevención, y las acciones de intervención. A partir de los años 60, las escuelas de salud pública
adoptan este modelo, incorporando cuatro acciones básicas: promoción-prevención-asistencia/reparación y
rehabilitación. Sus objetivos están centrados en la prevención de las enfermedades y de las complicaciones. Y
en reducir los factores de riesgo. Se basa en la triada ecológica, donde lo social aparece inespecífico. Insiste en
el cambio de los estilos de vida y de las conductas individuales para evitar la enfermedad, sin intervenir en las
condiciones de vida de la población.

La OMS en la década del ’50, frente a la creciente desigualdad y pobreza, define los Servicios Básicos de
Salud: que son programas focalizados en la atención del niño y la madre; control de enfermedades
30
transmisibles; saneamiento ambiental; educación para la salud, atención médica de baja complejidad. Que son
base para la medicina comunitaria.

III ETAPA: CRISIS DEL ESTADO DE BIENESTAR-CRISIS DE LA SALUD PUBLICA.

El contexto en el que se desencadena se relaciona en lo POLITICO=> la llamada “guerra fría”, dos bloques se
disputan el mundo: comunistas (llamado 2°mundo) y el capitalista (1° mundo). Grandes inversiones en armas y
en tecnologías bélicas. La década del 70 es escenario de grandes conflictos a partir del petróleo; de un modelo
económico capitalista y un socialismo en crisis, darán lugar a la ofensiva neoliberal de desmantelamiento del
Estado de Bienestar y de los sistemas nacionales de salud.

En lo SOCIAL=> profundas desigualdades en el acceso a los bienes de producción y de consumo. En especial

en los países del 3° mundo, donde se iniciaron grandes luchas de liberación de los países centrales,
especialmente en América Latina. Y una fuerte consolidación de los sindicatos.

Los Sistemas de Salud, basados en la atención de la enfermedad, con altas tecnologías, hospitales
especializados, una industria farmacéutica poderosa, no habían dado respuesta a las necesidades de salud, del
conjunto de las poblaciones. La nueva lógica será la eficiencia economicista de los servicios de salud, en
contraposición a la dimensión curativa y asistencial de la etapa anterior.

El informa Lalonde del gobierno de Canadá en 1974 es un punto de inflexión y una herramienta de cambio para
el trabajo en salud pública. Es la primera declaración pública global de los países occidentales desarrollados,
surge del análisis del campo de la salud, de identificar cuáles son sus componentes. Estos se identificaron
mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y mortalidad en Canadá, y cómo cada
elemento afecta el grado de salud de la población. Señala que en lugar de gastar tanto en acciones asistenciales,
la atención debe dirigirse hacia los factores que inciden en la aparición de las enfermedades. Marc Lalonde en
si informe “El concepto de “Campo de salud”: una perspectiva canadiense” descompone el campo de la salud
en cuatro amplios componentes: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organización de la atención
de la salud. Y como interactúan impactando en la salud de la población. La noción de “campo” es un concepto
que implica la capacidad de abarcar todos los aspectos de la salud. Permite el análisis de los problemas de salud,
la determinación de las necesidades y la selección de los medios para satisfacer esas necesidades. Además de
dar a los tres componentes un grado comparable al cuarto, la organización de la atención de la salud. (5)

La OMS propone “Salud para todos en el año 2000”, conferencia que tuvo lugar en Alma-Ata en 1978. Que
propone un cambio de paradigma de la Salud Publica; declara a la Salud como un derecho. Se basa los
principios de solidaridad, equidad y justicia social. En la participación plena de la comunidad, planificada a
partir de las necesidades de la población; reorientación del financiamiento y en un compromiso de todos los
sectores que conforman una nación.

En 1986 se firma la Carta de Ottawa en el marco de la 1° Conferencia sobre Promoción de la Salud en Canadá,
sobre la base de una nueva concepción de la Salud Pública, es una estrategia que pretende enfrentar los desafíos
de reducir la inequidad, fortalecer la capacidad de la población a través de una concreta y efectiva acción de la
comunidad estableciendo prioridades, toma de decisiones, planificación y aplicación de estrategias. Solo así
existe una adecuada Salud Publica. Los estados deben estar comprometidos en alcanzar la equidad sanitaria,
asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar medios que permitan a toda la población desarrollar al
máximo su salud potencial. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes. La
promoción de la Salud constituye una herramienta de transformación política y social. Fortalece el objetivo de
“Salud para todos”. (6)

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En América Latina, en la década de los ´70, es retomada la salud como problema social, época en que la
mayoría de los países pasaron por dictaduras, que provocaron el deterioro progresivo de las condiciones de vida,
llevando adelante políticas neoliberales, de concentración de capitales. Se producen Movimientos de Salud
Comunitaria que incluyen la participación de la comunidad y revaloriza los saberes de la población. Y en
especial el movimiento de Medicina Social que basan sus acciones en el carácter histórico-social del proceso
salud enfermedad, entendiendo que se deben producir transformaciones en las formas de vida y trabajo de la
población. El Movimiento de Salud Colectiva, principalmente en Brasil, como campo de conocimiento y de
prácticas en salud, y como forma de lucha para defender las igualdades sociales y de salud. Su objeto son las
necesidades sociales de salud de los grupos sociales y no solos los problemas de salud que se limitan a riesgos
de enfermar o morir. La consideración de que el proceso salud-enfermedad es socialmente determinado permite
ampliar el concepto de necesidades de salud a todas las cuestiones que se refieren al desarrollo de la vida y que
deben conducir al disfrute de la vida digna.(7)

Funciones Esenciales de Salud Pública: financiamiento, gestión, regulación, prestación directa de los servicios
de salud.
∙ Seguimiento, evaluación y análisis de la situación en salud.
∙ Vigilancia de la Salud Pública y control de riesgos y daños.
∙ Promoción de la Salud, con énfasis en Enfermedades no transmisibles.
∙ Evaluación y Promoción del acceso equitativo a los servicios de Salud.
∙ Desarrollo de Recursos Humanos y capacitación en Salud.
∙ Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud.
∙ Participación de la Comunidad, principalmente a través de la estrategia de Municipios Saludables.
∙ Desarrollo de Políticas y Capacidad institucional de Planificación y gestión en Salud.
∙ Fortalecimiento de la capacidad institucional de Regulación y Fiscalización en Salud.(8)

BIBLIOGRAFÍA

1) MARTINEZ NAVARRO, F. y cols.1998- Cap. I: “La evolución histórica de la salud pública”, en

Salud Publica, Madrid, McGraw-Hill. Interamericana.
2) Ocaña, E. Martínez Navarro, F. Nueva salud pública - Salud publica en España. De la edad media al
siglo 21- Escuela Andaluza de Salud Pública www.easp.eas.a
3) http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/01/07/110752
4) www.finanzasparatodos.es › Inicio › La economía en... › La economía en la historia)
5) MSN – Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos- PMC.2005-, Módulo 1, Unidad1:”La
salud y los determinantes del proceso salud-enfermedad”, en “Posgrado en Salud Social y
Comunitaria”, pág. 25a 47. Argentina.

6) Restrepo H. Málaga H. 2001 “Agenda para la acción en Promoción de la salud”– Promoción de la

salud – Como construir vida saludable –.Colombia, Editorial Medica Panamericana, pag34-61.

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7) Bertolozzi, M.R; De La Torre, M.- 2012-”Salud Colectiva: fundamentos conceptuales”-Salud
Areandina, Bogotá, Colombia. N°1, pág. 24 a 36.

8) http://www.msal.gob.ar/fesp/index.php/las-fesp/funciones-esenciales-de-salud-publica

33