Procedimientos Quirúrgicos Medianos -Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica-UNPAZ

Material teórico orientador

UNIDAD V
CIRUGIA TORÁCICA

Universidad Nacional de José C. Paz

CONTENIDO

1. Anatomía de tórax.
2. Neumotórax, empiema, hemotorax.
APUNTE Nro. 3. Toracocentesis.
4. Drenaje de Tórax (Avenamiento
Pleural).

15 5. Toracotomías .

El siguiente material de texto es una compilación de los

principales temas contenidos en la clase.
El propósito es que pueda ser utilizado por los estudiantes
de nuestra materia para orientarse en la unidad temática y
contribuir como guía de estudio.
Consulte los temas de este texto con la bibliografía
obligatoria de esta materia.

Septiembre - 2022
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El esternón es un hueso plano, formado por

la fusión de segmentos óseos llamados
ANATOMIA QUIRURGICA DE esternevras.
TORAX
La caja torácica o tórax es una formación En el adulto, se observan tres partes bien
osteocartilaginosa que contiene: diferenciadas.
 Corazón Manubrio esternal: es la porción superior del
 Pulmones hueso. Presenta una concavidad superior
 Tráquea llamada “horquilla esternal o escotadura
 Bronquios fuente esternal”.
 Esófago A ambos lados de la horquilla esternal se
 Grandes vasos observan carillas articulares para el extremo
 Timo medial de ambas clavículas y los primeros
 Nervios neumogástricos cartílagos costales.
 Conducto torácico Cuerpo del esternón: es la porción mas larga
del hueso. En sus bordes laterales presenta
Deberá presentar rigidez ante los carillas articulares, algo cóncavas, para los
traumatismos y a su vez, relativa movilidad cartílagos costales de las costillas 2da a la
para permitir los movimientos respiratorios. 7ma, de ambos lados.
Presenta en la unión con el manubrio
esternal (extremo superior del cuerpo
El tórax óseo está formado por:
esternal) un ángulo saliente hacia anterior,
conocido como “ángulo de Lewis o ángulo de
Posterior: 12 vertebras dorsales Louis”.
Anterior: Esternón
Lateralmente: 24 arcos costales, 12 Este ángulo es un reparo anatómico que
de cada lado. puede ser palpado a través de la piel del
El límite superior : Opérculo torácico. paciente y es de utilidad en cirugía torácica
El límite inferior: Musculo diafragma. ya que coincide hacia ambos lados con la
segunda costilla.

Apéndice xifoides: es el extremo inferior (y

Vertebras dorsales
más pequeño) del hueso.
La columna vertebral dorsal (llamada también
En el se insertan algunos fascículos
columna torácica) esta conformada por la
musculares y las fibras de la aponeurosis que
unión de 12 piezas óseas cortas, articuladas
conforma la línea alba del abdomen.
las unas con las otras por intermedio de
Puede presentar diferentes configuraciones
diartrosis y anfiartrosis al simultáneamente.
en el paciente adulto (fenestrado, bífido,
La columna torácica describe una curvatura
proyectado lateralmente, protruido, retruido,
fisiológica de concavidad anterior llamada
etc.).
“cifosis”.
En la unión de las vertebras torácicas, queda
configurada una cavidad articular que aloja a
la cabeza de cada una de las costillas.

Esternón
Costillas
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Las costillas son huesos planos, articuladas
con la columna torácica posteriormente y con
el esternón en su extremo anterior.
En número de 12 por cada lado, las costillas
presentan diferencias entre sí.
Primera costilla: forma con su homónima
contralateral, el opérculo torácico junto a la
escotadura esternal y el borde superior de la
primera vertebra dorsal o torácica (T1).
Es la única costilla que presenta una cara
superior y una cara inferior, sumado a un
borde interno y uno externo (todas las demás
costillas presentan caras interna y externa
junto a bordes superior e inferior).
Costillas 1ra a la 7ma: estas piezas óseas
pares presentan una forma de arco abierto
hacia el tórax (concavidad que apunta al
interior del tórax y convexidad que apunta
hacia afuera del tórax). Presentan tres tipos
de curvatura y una longitud creciente desde
la 1er costilla hasta la 7ma.
sentido anterior lo harán mediante la unión
de su cartílago costal con el propio de la 7ma
costilla (significa que el cartílago de estas
costillas no articula directamente con el
esternón).
Son estas costillas por esta característica
entonces llamadas “costillas falsas”.
Costillas 11er y 12da: Solo articulan hacia
atrás con la columna dorsal, presentando su
extremo lateral libre. Esta característica les
da el nombre de “costillas flotantes”.
Las 24 costillas presentan en su cara interna
(menos las 1eras costillas que tienen cara
inferior) un canal llamado “canal costal”, en el
cual transcurre el paquete vasculonervioso
intercostal.

Se mantienen unidas a la columna vertebral

mediante articulaciones de tipo diartrosis y en
el extremo anterior, se unen a un segmento
corto de cartílago costal (cada costilla)
mediante una articulación de tipo anfiartrosis
llamadas “condrocostales”.
No es de sorprender entonces, que el tórax
pueda variar sus diámetros anteroposterior y
laterolaterales con los movimientos
respiratorios.

Las costillas 1ra a la 7ma además, serán las

únicas que se articulan posteriormente con la
columna torácica y, además, hacia anterior
con el esternón mediante el cartílago costal
de cada una (articulaciones
condroesternales). A este tipo de costillas los
llamamos por ello “costillas verdaderas”.

Costillas 8va a 10ma: Estas tres costillas

presentan una característica distintiva: se
articulan posteriormente con la columna
vertebral (como todas las costillas), pero; en
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Tórax óseo vista anterior
El ESPACIO INTERCOSTAL es el que se
ubica entre los bordes costales (entre el
borde superior de una costilla y el inferior de
la costilla suprayacente). Los espacios
intercostales toman el nombre de la costilla
superior (primer espacio intercostal, segundo
espacio intercostal, etc.).
Entre el borde superior e inferior de cada
costilla, se encuentran inserciones de los
músculos intercostales (interno-medio-
externo), los cuales cumplen funciones
inspiratorias y espiratorias.
Por debajo del canal costal (próximo al borde
inferior de cada costilla) se encuentra el
paquete vasculonervioso intercostal,
conformado por una arteria, una vena y un
nervio intercostal.
Tórax óseo vista posterior
La superficie externa del tórax óseo se
encuentra cubierta por músculos, tejido
celular subcutaneo y piel.
PARED MUSCULAR
La pared del tórax presenta dos grupos
musculares, uno superficial y otro profundo.
Grupo superficial.
Pared anterior y lateral
El pectoral mayor se inserta en la clavícula,
en la cara anterior del esternón,
en los seis primeros cartílagos costales y en
el borde superior de la aponeurosis del recto
mayor del abdomen. Se fija en el borde
externo de la corredera bicipital.
El pectoral menor se encuentra enteramente
cubierto por el pectoral mayor; se inserta en
el borde anterior de la apófisis coracoides del
omóplato y en la cara externa de la 3a., 4a. y
5a. costilla.
El serrato mayor se inserta por detrás en el
borde espinal del omóplato y de ahí se dirige
hacia adelante fijándose en abanico sobre la
cara anterior de las diez primeras costillas;
constituye la pared lateral del tórax.
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Pared posterior

El dorsal ancho es un músculo aplanado que

cubre toda la parte inferior del dorso.
Se inserta en las apófisis espinosas de las
últimas seis vértebras dorsales y en las cinco
lumbares, en la cresta sacra, en el tercio
posterior de la cresta ilíaca y en las cuatro
últimas costillas.
Por su otro extremo se inserta en la
corredera bicipital del húmero.
Cubre la pared posterior del tórax.
Grupo profundo
Corresponde a los músculos intercostales.
Son 3 músculos. Intercostal externo, medio e
interno.
Se fijan desde la cara interna y borde inferior
de la costilla suprayacente al borde superior
de la costilla infrayacente. Tienen funciones
respiratorias.

El trapecio cubre la nuca y la parte superior

del dorso del tórax. Se inserta en las
vértebras dorsales y 7a. cervical, para
dirigirse luego hacia arriba y adelante e
insertarse en la clavícula, el acromion y el
omóplato.

El romboides está situado entre la columna

vertebral y el omóplato .
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Diafragma
Es un músculo plano y delgado que separa la
cavidad torácica del abdomen (representa el
limite inferior de la cavidad torácica, y al ser
un límite muscular es móvil).
El musculo, formado por fibras musculares y
un tejido fibroso de localización central;
presenta forma de cúpula convexa
superiormente.
Los órganos abdominales somo el hígado y
parte del estómago y bazo se sitúan
inferiormente al cuerpo del diafragma, sin
embargo, por esta forma de cúpula que
presenta el musculo, los órganos
mencionados reciben además la protección
de la caja torácica.
El diafragma está formado por fascículos que
se entrecruzan en el centro mediante láminas
tendinosas que constituyen el centro frénico.
Por fuera de éste, los músculos forman la
porción carnosa del diafragma, que se puede
dividir según sus inserciones en vertebral,
costal y esternal.
En la parte interna de la porción vertebral se
distinguen los pilares del diafragma que son
dos gruesos fascículos que se originan en el
cuerpo vertebral, denominados derecho e
izquierdo.
Constituye el principal músculo inspiratorio.
Entre las inserciones musculares y en el
centro frénico existen espacios denominados
HIATOS.
Estos espacios son atravesados por
estructuras que viajan con dirección desde el
tórax al abdomen o a la inversa, desde el
abdomen al tórax.
Los hiatos del diafragma de mayor diámetro
son:
1. Hiato de la vena cava inferior: se sitúa
en el centro frénico del diafragma
lateralizado a la derecha.
2. Hiato del esófago: se sitúa entre los
pilares principales del diafragma, en la
línea media, por delante del hiato
aórtico.
3. Hiato aórtico: se forma entre los
pilares diafragmáticos principales, por
delante de los cuerpos vertebrales y
por detrás del hiato esofágico.
CAMPOS PULMONARES Y MEDIASTINO
Los pulmones y sus envolturas pleurales
ocupan los espacios laterales de la caja
torácica.
Estos espacios son los ESPACIOS O
CAMPOS PULMONARES
Existen dos campos pulmonares, el derecho
y el izquierdo.
En procedimientos quirúrgicos medianos no
tratamos cirugías que involucran
directamente a pulmones y bronquios como
órganos, siendo estos procedimientos
desarrollados en cirugía de 3er año de la
carrera.
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Es por ello que aquí no haremos un repaso cara externa de ambos pulmones) hará que
anatómico/quirúrgico de estos órganos. el volumen pulmonar se expanda.

Entre ambos campos pulmonares se

encuentra un espacio anatómico que
contiene diversos órganos, llamado
MEDIASTINO.

Límites del MEDIASTINO

Superior: opérculo torácico.
Inferior: centro frénico.
Anterior: peto esternocostal.
Posterior: vertebras dorsales.
Laterales: pulmones.

PLEURAS
COMPONENTES DE LA PARED TORACICA

Las membranas pleurales son membranas

1. Piel
serosas. Tapizan la cavidad torácica desde el
2. Tejido celular subcutaneo
interior. Existen dos pleuras, la pleura
3. Músculos de la pared torácica
visceral y pleura parietal.
4. Costillas/músculos intercostales
5. Fascia endotorácica
Pleura visceral: está firmemente adherida a
6. Pleura parietal
la superficie externa de ambos pulmones.
7. Espacio pleural (es endotorácica)
Pleura parietal: se adhiere a la superficie
8. Pleura visceral (es endotorácica)
interna de la pared torácica.
9. Pulmón (es endotorácico)

Espacio pleural

Entre ambas hojas pleurales existe un

espacio virtual llamado espacio pleural.
Esta ocupado por una pequeña cantidad de
líquido (1 cc en condiciones normales) que
tiene la función de facilitar los movimientos
de deslizamiento y tiene presión negativa,
es decir, subatmosférica.

No existe adherencia entre ambas hojas

pleurales en condiciones normales, la presión
negativa de este espacio facilita que la pleura
visceral acompañe a la pleura parietal (esta
hoja se encuentra adherida a la cara interna
de la pared torácica). Este movimiento de la
pleura visceral (íntimamente adherida a la
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PATOLOGIA QUIRURGICA DEL TORAX
Al momento de realizar un compendio de la
patología quirúrgica que presenta el tórax
cuando padece una condición fisiopatológica,
nos encontramos con la necesidad de hacer
una aclaración.
La especialización en cirugía torácica abarca
el estudio y tratamiento de patologías que
afectan, por un lado, a los componentes de la
pared torácica y, por el otro; a algunos
órganos de situación intratorácica.
Esta aclaración ha sido considerada
necesaria para orientarnos en el estudio de
los contenidos y el abordaje del IQ con
respecto a esta especialidad.
En procedimientos quirúrgicos medianos
abordaremos el diagnostico y tratamiento de
patologías de diferente etiología que afectan
sobre todo a los componentes de la pared
torácica. Además, describiremos las vías de
abordaje (técnica convencional y
endoscópica) a la cavidad torácica.
Patología congénita de la pared torácica
(solo descriptivo: tomado de cap. 28 Cirugía
de Michans-5ta edición)
Pectum excavatum
Es una depresión del esternón sobre la
columna vertebral. Ocurre en uno de cada
300 nacidos vivos.
Existe hipercrecimiento de los cartílagos
costales.
Esta malformación determina alteraciones
respiratorias, cardíacas y óseas. Con
frecuencia ocurren neumonitis e infecciones
bronquiales, de manera que los síntomas
más comunes son tos, disnea de esfuerzo y
dolor torácico.
Pectum carinatum
Es una protrusión simétrica o asimétrica del
esternón. Es más común en el sexo
masculino, y se la puede observar desde la
lactancia, aunque
su mayor incidencia es entre los 7 y 8 años.
Se produce por un sobrecrecimiento de los
cartílagos costales.
Síndrome de Poland
Consiste en la hipoplasia costal del 2o, 3a, 4º
y/o 5a arco, agenesia o hipoplasia
cartilaginosa de los cartílagos
correspondientes, agenesia del pectoral
menor y de la porción costoesternal del
mayor, hipoplasia del tejido subcutáneo,
agenesia o hipoplasia de la glándula
mamaria, agenesia o hipoplasia del pezón y
braquisindactilia.
Derrames pleurales
Es la acumulación de líquido en el espacio
pleural.
El líquido acumulado en el espacio pleural
puede ser de diferente naturaleza.
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Existen por ejemplo derrames que presentan Causas (etiología) de derrames pleurales:
un aspecto líquido fluente, transparente, sin
recuento celular (el que sucede en la cirrosis, Trasudado o hidrotórax
por ejemplo).
1- Insuficiencia cardíaca congestiva
Por otra parte, están los derrames que 2- Cirrosis
presentan características de líquido espeso, 3- Síndrome nefrótico
muy denso, con gran recuento celular, con
cultivo + (Ejemplo: derrame pleural por Exudado
tuberculosis, ya sea a punto de partida de
una pleuresía TBC o una TBC pulmonar 1- Tromboembolismo pulmonar
pura). 2- Traumatismo de tórax
A aquellos derrames dentro del primer 3- Neumotórax espontáneo
ejemplo los llamamos: trasudados.
Los derrames del segundo ejemplo son: 4- Enfermedades malignas
exudados. • Metástasis pleural
• Carcinoma de pulmón
Para establecer el diagnostico de un derrame • Mesotelioma difuso
utilizamos procedimientos quirúrgicos, que • Linfoma
podrán ser diagnósticos o, diagnósticos y
terapéuticos. 5- Infección broncopulmonar
• Neumonía bacteriana
• Tuberculosis
Los síntomas típicos de un derrame pleural • Neumopatía viral
son dolor, disnea y tos.
Otros síntomas pueden asociarse según la 6- Patología abdominal
etiología y la velocidad de instauración del • Pancreatitis
derrame. • Absceso subfrénico
• Esplenectomía
• Trasplante hepático

7- Enfermedades sistémicas
' Lupus eritematoso
• Artritis reumatoidea
• Periarteritis nodosa
• Mixedema

Patología Infecciosa del tórax

Empiema
Es el derrame pleural purulento, de etiología
bacteriana ocasionado por gérmenes
piógenos.
Es sinónimo de infección del espacio pleural
y la definición abarca al contenido de pus
franco, y también a líquidos claros que
presenten gérmenes en el recuento
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bacteriológico o presencia de LDH mayor a
1000 UI/Lt, pH menor a 7.00 y menor
concentración de glucosa a la hallada en el
plasma.
La mayoría de las veces es una complicación
de una neumonía bacteriana y puede hacer
fracasar el tratamiento antibiótico de la
patología primaria.
Los empiemas presentan, una evolución por
períodos:
1- Período exudativo: dura horas o días. Las
pleuras están inflamadas, existe
acumulación de fibrina y células
bacterianas.
2- Periodo fibrinopurulento: dura de 3 a 15
días. Existen exudados adherentes que se
organizan sobre las pleuras, el recuento
bacteriano aumenta y también el volumen
de la colección.
3- Periodo de organización temprana: desde
la 2da a la 8va semana. Hay depósitos de
membranas con contenido de fibrina que
comienza a engrosar las pleuras y limita
los movimientos de expansión del pulmón.
Esta membrana tiene mayor grosor en la
pleura parietal que en la visceral y se
denomina cáscara o peel (corteza).
En este periodo las membranas son
relativamente fáciles de remover con un
procedimiento llamado decorticación
pulmonar que podrá ser realizado por cirugía
abierta o toracoscópica.
4- Periodo de organización tardía: dura
meses a años. Esta evolución final se
produce si la cáscara no es removida. Este
periodo representa una organización
fibrosa de las membranas que se integra a
las membranas pleurales. Se conoce a
este período como “hidrotórax”.
Patología Traumática del tórax
Fracturas costales
Los arcos costales 1ro al 10mo se
encuentran protegiendo al contenido torácico.
En los traumatismos cerrados de tórax puede
comprometerse la integridad de la estructura
ósea de una o más costillas.
Estas fracturas costales pueden involucrar
los arcos posteriores, anterolaterales y
anteriores.
La gravedad de las fracturas costales estará
vinculado al dolor, lesiones asociadas y
compromiso respiratorio.
Al ser piezas óseas que presentan
movimientos individuales y acompañando a
los movimientos del tórax en su conjunto,
presentan dolor asociado a los movimientos
respiratorios, lo que conllevará a que los
pacientes afectados superficialicen la
respiración evitando movimientos
respiratorios ya sea inspiraciones profundas
y espiraciones forzadas.
Los procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de fracturas costales (tomando
solo estas lesiones de referencia y no
cuadros asociados a ella), se centran en la
fijación interna mediante técnicas y
materiales de osteosíntesis.
Patología Neoplásica del tórax
Cáncer de pulmón
Cancel pleural
Derrames neoplásicos
Tumores mediastinales.
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Neumotórax
Es la colección de aire en el espacio pleural.
La presión del espacio pleural cambia
(normalmente es de 5cm de H20),
convirtiéndose a partir de la colección del
volumen gaseoso en una presión más
positiva.
Este cambio de presiones dificulta que el
pulmón pueda expandirse correctamente,
ocasionando una alteración de la relación
ventilación/perfusión (V/Q).
Clasificación:
Espontaneo: se produce por ruptura de
bullas subpleurales.
Traumático: se produce una solución de
continuidad de la pared torácica (por arma
blanca por ej.) o por una solución de
continuidad en la vía aérea (como
complicación de estudios dx)
Hipertensivo: es cuando el aire que
Ingresa a la cavidad pleural no puede
escapar y se acumula cada vez más con
cada inspiración.
Es el más grave de los neumotórax, ya que,
al aumentar la presión pleural en el
hemitórax, desplaza el mediastino hacia el
lado contralateral. Este desplazamiento
comprime las grandes venas de la circulación
, ocasionando un deterioro severo en el gasto
cardíaco.
El compromiso circulatorio en el neumotórax
hipertensivo convierte a este cuadro en una
EMERGENCIA.
Clasificación de neumotórax
Es una clasificación radiologica, o sea, se
hace con una Rx de tórax del paciente.
Deberá trazarse una línea que desciende
verticalmente desde la mitad de la clavícula.
Se realiza para estimar la gravedad de un
neumotórax.
En un neumotórax hay colapso del pulmón, y
no expande como debiera en cada
movimiento inspiratorio. La magnitud del
colapso pulmonar indica la gravedad del
neumotórax.
Grado I: la línea pleural se observa por fuer
de la línea hemiclavicular.
Grado II: la línea pleural se observa próxima
a la línea hemiclavicular.
Grado III: la línea pleural se encuentra por
dentro de la línea hemiclavicular.
Grado IV: en algunas clasificaciones se
incluye al grado IV, que correspondería al
neumotórax hipertensivo.
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Hemotórax

Se conoce bajo este nombre a la

acumulación de sangre en el espacio pleural.
Es en la mayoría de los casos, de origen
traumático.
Puede coexistir con neumotórax, llamándose
en este caso, hemoneumotórax.

La sangre puede provenir de una herida

pulmonar o de un vaso de la circulación
menor o de la circulación sistémica (vasos
intercostales, mamaria interna, etc.). La
presencia de aire en la cavidad pleural se
debe usualmente a una efracción del
pulmón.(Michans, cap.16).

Clasificación

Es realizada con una Rx de tórax del

paciente con el mismo de pie. Para realizarla
se utiliza el 2do y 4to espacio intercostal y se
observa el nivel hidroaéreo que corresponde
al nivel de sangre acumulado dentro de la
cavidad.
Estima la gravedad del hemotorax.

Grado I: la colección alcanza el 4to espacio

intercostal
Grado II: la colección alcanza el 2do espacio
intercostal
Grado III: la colección sobrepasa el 2do
espacio intercostal
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TORACOCENTESIS ¿Cuáles son los requerimientos para una

toracocentesis?

Es la punción con aguja del espacio pleural ◦ 1-Antiseptico.

con fines diagnósticos y/o terapéuticos. ◦ 1-Camisolín estéril.
◦ 2 campos chicos (1 para colocar los
Se la emplea como procedimiento otros materiales y otro para colocar
diagnóstico en los derrames líquidos de sobre el dorso del paciente).
etiología incierta, y puede complementarse, ◦ 1- Aguja con mandril (abocath) N°14 o
en el mismo acto, con una biopsia de la 16 G.
pleura parietal. ◦ 5- Jeringas (1 de 10cc y 4 de 20cc)- 1
de las jeringas debe estar
Con fines terapéuticos se la utiliza para heparinizada.
evacuar el espacio pleural y como ◦ 1 Aguja 21/5 y 50/8
tratamiento inicial del neumotórax ◦ 1- Llave de 3 vías.
hipertensivo (permite aliviar la presión del ◦ 1- Guía macrogotero o V 14.
hemitórax y estabilizar al paciente, hasta el ◦ Frasco para cultivo (muestra).
avenamiento posterior con tubo de drenaje. ◦ Gasas x 6.

Anestesia: Anestesia local por infiltración

con lidocaína + epinefrina.

Posición : Posición de jockey, a horcajadas

sobre una silla, con los brazos apoyados
sobre el respaldo y la cabeza sobre los
brazos, o sentado y reclinado sobre una
mesa

Antisepsia: Iodopovidona 5%.

Colocación de campos: cobertura de la

espalda y de una mesa (2 campos).

NO se realiza con caja de instrumental

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TECNICA QUIRURGICA
1-INFILTRACION
Con anestesia de espacio intercostal y
pleura.
Se elige generalmente la región posterior del
tórax ya que, en estas regiones, los espacios
pleurales descienden más que en la región
anterior.
2-TORACOCENTESIS
Se introduce un Abbocath 14 o 16 montado
en una jeringa y se comienza a aspirar hasta
obtener liquido pleural.
Se retira la jeringa (que contiene liquido
pleural) junto con la aguja metálica del
Abbocath.
Luego de retirarla quedará el catéter de teflón
en el espacio pleural, y se deberá obturar con
el dedo hasta la siguiente maniobra.
3-CONECTAR llave de tres vías al teflón
introducido en el espacio pleural.
La llave de tres vías tendrá conectado:
I. Guía de suero (la que hay que
colocar en un frasco colector con
solución fisiológica) para evacuar el
espacio pleural.
II. Una jeringa para recolectar
muestras.
III. Catéter de teflón introducido en el
espacio pleural.
Se toman muestras para ser analizadas:
Citológico
Búsqueda de células neoplásicas, glóbulos
rojos y glóbulos blancos.
La muestra tiene dos destinos.
Anatomía patológica: la muestra se remite en
jeringa y se fija con alcohol de 96 vol al 50%.
Para búsqueda de glóbulos blancos se envía
a laboratorio en jeringa seca
Físico
Evalúa la densidad y el pH de la muestra. Se
remite a laboratorio y se envía en jeringa
heparinizada.
Químico
Analiza el contenido de LDH, Proteínas, y
glucosa. La muestra se envía a laboratorio en
jeringa seca.
Microbiológico
Busca gérmenes. La muestra se envía a
laboratorio en colector estéril seco.
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extraerá un fragmento de pleura con pinza de

Allis y tijeras Metzembaum o bisturí frio.

Durante una toracoscopia se realiza una

biopsia dirigida de pleura ya que, con la
óptica, identificaremos aquellas lesiones
pleurales que necesitaran ser estudiadas, ya
sea a través de cultivo o mediante análisis
histopatológico.

En el caso ultimo (toracoscopia), la biopsia

se realiza con pinza tipo grasper o
sacabocados.

Agujas para biopsia cerrada de pleura

1. Aguja de Cope
2. Aguja de Abrahams
3. Aguja de Vim-Silverman

Estas son agujas reutilizables. Generalmente

se encuentran en cajas pequeñas para su
esterilización (no están normalmente dentro
de las cajas de instrumental de cirugía
torácica sino aparte).
BIOPSIA CERRADA DE PLEURA

Es un método para obtener muestras de Casi todas estas agujas, presentan la

tejido pleural con la finalidad de ser generalidad de tener, una camisa, un
analizadas en anatomía patológica o introductor y una aguja que en su extremo,
bacteriología. tiene fijo para tomar un fragmento de tejido.
Puede ser realizada por:

1. PUNCIÓN (BIOPSIA CERRADA)

2. TORACOSCOPIA
3. TORACOTOMÍA

Hablamos de biopsia cerrada debido a que

se realiza a través de la introducción ¨a
ciegas¨ de una aguja especial en el espacio
pleural.

Durante una toracotomía haremos de ser

necesario y estar indicado, una biopsia
¨abierta¨ de pleura, ya que el cirujano
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TECNICA DE BIOPSIA CERRADA DE

PLEURA
Anestesia: Anestesia local por infiltración
con lidocaína + epinefrina.
Posición : Posición de jockey, a horcajadas
sobre una silla, con los brazos apoyados
sobre el respaldo y la cabeza sobre los
brazos, o sentado sobre la camilla quirúrgica.
Antisepsia: Iodopovidona 5%.
Colocación de campos: cobertura de la
espalda y de una mesa (2 campos).
TECNICA QUIRURGICA
1-INFILTRACION
Con anestesia de espacio intercostal y
pleura.
Se elige generalmente la región posterior del
tórax.
AVENAMIENTO PLEURAL
También es llamado drenaje pleural o
toracotomía.
Es la introducción en el espacio pleural de un
tubo flexible para drenar aire o fluidos,
reestableciendo de este modo la fisiología del
espacio pleural y retornar a su condición de
presión subatmosférica.
El sistema de drenaje está diseñado con un
frasco colector especial, que permite la salida
de aire y fluidos desde el espacio pleural con
los movimientos respiratorios. Al estar
ocupado por líquido y situado en un plano
inferior con respecto al paciente, el frasco
colector impide que el aire o los fluidos
retornen al espacio pleural.

2- INCISION EN LA PARED TORACICA:

Incisión mínima (menor a 5mm) con hoja de
bisturí.

3- INTRODUCCION DE AGUJA DE COPE:

Realizando movimientos suaves hasta que la
aguja se introduce en el espacio pleural.
Se retira la aguja de punción y quedara solo
la camisa .
Introducimos la aguja de biopsia y se realizan
4 a 6 tomas (idealmente).
Se retira la camisa y se realiza curación
plana.

Las muestras tienen dos destinos:

1. ANATOMIA PATOLOGICA
2. BACTERIOLOGIA
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Esta indicado realizarlo en las siguientes

patologías y situaciones medicas:

1. Neumotórax
2. Hemotorax
3. Hemoneumotórax
4. Empiema pleural
5. Derrame pleural para neumónico
6. Luego de una toracotomía
7. Luego de una toracoscopia
Preparación del frasco colector:
Podrá realizarse en UTI, en sala de
EMERGENCIAS o en QUIROFANO. Se llena con solución fisiológica estéril.
Convencionalmente se hace el llenado con
200cc. de solución fisiológica y se realiza una
PEPARACION marca en el borde del nivel del agua con una
Requerimientos para un avenamiento pleural: tela adhesiva.

FRASCO COLECTOR El agua debe sobrepasar la varilla más larga,

También llamados frascos Bülau, pueden a unos 2 cm.
estar confeccionados en plástico o vidrio.
Deben ser transparentes para poder observar
la fluctuación respiratoria de la columna
aérea, el nivel líquido y si existe burbujeo.

Presenta una tapa o puede venir ya sellado.

Se caracteriza por presentar 2 tubos en su
interior: uno de rama corta y otro de rama
larga.
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TUBO DE AVENAMIENTO PLEURAL MESA QUIRURGICA

Un tubo de drenaje pleural debe ser elástico

y depresible pero no colapsable.

El calibre será tal que permita la fácil y total

evacuación de las colecciones líquidas o
aéreas (se considera suficiente un diámetro
interno de 10 mm), de látex, PVC, silicona,
etc. Debe ser transparente para que pueda
observarse el comportamiento (oscilación) y
las características (aspecto y color) del
líquido que se está drenando

Los tubos más conocidos son:

Tubos K (K=Kastner) y podrán ser de

diferentes calibres (K 225- K 227).
Anestesia: Local o general.
Posición del paciente: Decúbito dorsal, con
el brazo en abducción del lado a drenar.
Generalmente se elige el 4to espacio
intercostal en la línea axilar media.
Antisepsia: Iodopovidona 5%.
Colocación de campos estériles: utilizamos
4 campos: pod/cef/lat x2

TECNICA QUIRURGICA (AVENAMIENTO

PLEURAL EN NEUMOTORAX)
MATERIALES NECESARIOS
1-INFILTRACION
 Caja de Cirugía mediana Lidocaína + Epinefrina: este paso es omitido
 Guantes estériles cuando se trata de anestesia general.
 2 Campos grandes y 2 laterales
 Gasas estériles. 2- TORACOTOMÍA
 Antiséptico. Pequeña incisión paralela a la costilla con
 Jeringas 20 ml bisturí frio.
 Agujas 21/5 y 50/8
 Anestésico local (Lidocaína 1 %). 3- DISECCION DE PARED TORACICA
 Hoja de bisturí. N° 24. Disección del espacio intercostal con tijeras
 Sutura absorbible multifilamento N° 1 Metzembaum sobre el borde superior de la
costilla inferior.
½ circulo.
4- INGRESO EN EL ESPACIO PLEURAL
Se constata la salida de aire o líquido y se
 Drenaje k225 o k227
introduce el dedo para impedir que ingrese
 Frasco de Buleau (bitubulado)
aire y liberar adherencias.
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5- INTRODUCCION DE TUBO DE
AVENAMIENTO
Montado sobre una pinza Bertola, con la
finalidad de dirigirlo al sitio deseado dentro
de la cavidad torácica. Si se busca drenar
aire (neumotórax) se dirige el tubo hacia
arriba, si se busca drenar liquido (empiema,
derrames) se dirige el tubo hacia abajo. El
tubo se introduce hasta la marca que hicimos
previamente con lino.

6- CONEXIÓN DE TUBO A FRASCO

COLECTOR
El tubo de avenamiento debe ser conectado
en la rama larga del frasco colector, que es la
que se encuentra sumergida debajo de la
solución fisiológica.
Una vez conectado se desciende a 60 cm del
paciente (como mínimo) y recién en esta
etapa podemos retirar el clampeo.
El cirujano debe comprobar:
 Si se encuentra drenando líquido,
características del mismo y débito.
 Oscilación de columna liquida
 Burbujeo del líquido en el frasco

7- FIJACIÓN DEL TUBO

Se fija con punto a la piel del tórax. Podrá
usarse nylon o material reabsorbible de
calibre 2-0, con aguja curva y punta
triangular.

8- CURACIÓN
Se coloca una gasa en pantalón sobre el
tubo.
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TORACOTOMÍAS

Se da el nombre de toracotomías a las

incisiones quirúrgicas de la pared torácica
con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos.

CLASIFICACIÓN

Toracotomías puras: Aquellas que no

sobrepasan los límites del tórax.

Toracotomía ampliada: Son las toracotomías

que sobrepasan los límites del tórax Imagen que ejemplifica la visión ante una toracotomía por
(cervicotoracotomía, toracofrenotomía y línea media.
toracofrenolaparotomía).

Según su extensión, la toracotomía puede

ser:

Mínima: sección de hasta 1 cm.

Mediana: sección de más de 1 cm sin

sobrepasar los límites del tórax.

Ampliada: sobrepasa los límites del tórax.

Fotografía que muestra la síntesis de una toracotomía por

línea media. Se observan las suturas de acero pasando a
través del esternón.
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TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

Este abordaje abierto y amplio de la cavidad

torácica de un paciente, permite efectuar
múltiples procedimientos, tales como
resecciones pulmonares, decorticaciones,
traqueoplastias, broncoplastias, cirugía del
mediastino, cirugía del esófago, algunas
operaciones cardíacas, y reparación de
hernia diafragmática.

Se la denomina también "toracotomía

universal"
Legras costales
Describiremos en esta unidad la técnica de
DIERESIS y SINTESIS de la TPL.
Es más compleja técnicamente que la
diéresis y síntesis en una laparotomía.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO

Existe instrumental general (utilizado durante

la diéresis, exposición y síntesis) y, además,
instrumental especifico en cirugía torácica.
Este último, varía de acuerdo a la cirugía a Separador intercostal de Finocchieto.
realizar.

Aproximadores de Bailey.
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Legra rugina curva.

Separador de Davidson: es un tipo de

retractor que se utiliza para rebatir la
escápula y sus músculos.

Costótomos: es un tipo de cizalla especial,

con la curvatura para poder seccionar
completamente el cuerpo costal. No se utiliza
en todas las toracotomías abiertas, sólo en
aquellos casos específicos que lo requieran.
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CAJA DE CIRUGIA TORACICA
Según Broto/Delor (pág. 208 tomo 2 Parte 1)
Aclaración: he transcripto el listado sin
modificaciones con respecto a la fuente.
Personalmente interpreto que la existencia
del separador de Balfour en esta lista se
debe a un error y no debería estar formando
parte de una caja de cirugía torácica pura en
ningún caso.
2 pinzas porta hisopo.
1 pote para antiséptico.
4 pinzas Backhaus.
4 pinzas Doyen.
1 separador intercostal de Finochietto.
1 aproximador de Bailey.
1 separador de Balfour.
3 valvas Doyen (larga, mediana, corta).
3 valvas maleables.
2 pinzas disección (larga, corta).
2 pinzas dientecillos de Braun (larga,
mediana).
1 pinza rusa larga.
1 pinza dientes de ratón corta.
2 tijeras de Metzembaum (mediana, larga).
1 tijera de Mayo.
6 pinzas Köcher largas (3 rectas, 3 curvas).
8 pinzas Crile (4 curvas, 4 rectas).
8 pinzas Bertola (2 medianas, 6 largas).
2 pinzas Forster (1 recta, 1 curva).
4 pinzas Allis (2 largas, 2 cortas).
4 pinzas Duval largas.
1 pinzas Gregoire larga.
2 pasa hilos Finochietto (1 largo, 1 mediano).
4 portaagujas MayoHegar (2 largos, 2
medianos).
1 clamp Glover.
1 clamp Satinsky.
1 clamp Debakey 45 grados.
1 clamp Debakey recto.
1 cizalla doble articulación de Liston.
1 gubia doble articulación de Stille.
1 legra Farabeuf curva.
1 legra de Semb.
2 legras Doyen (costales) derecha e
izquierda.
1 alicate para alambre.
1 escoplo para esternón Lebsche.
1 martillo.
2 mangos de bisturí N°4 (1 largo, 1 corto).
1 mango de bisturí N°7
MESA para TORACOTOMIA
POSTEROLATERAL
Anestesia: Anestesia general con Intubación
selectiva.
La intubación selectiva se realiza
“seleccionando” a cuál bronquio fuente
debemos ventilar.
Una intubación orotraqueal convencional,
como su nombre lo indica, consigue llegar
hasta la luz traqueal, por lo tanto, el
respirador mecánico envía aire hacia ambos
bronquios (los cuales se encuentran en un
plano inferior a la tráquea).
En una toracotomía lateral, el pulmón
insuflándose con cada ciclo respiratorio
dificulta y entorpece las maniobras
quirúrgicas, por lo tanto, el pulmón del lado a
operar debe mantenerse colapsado y no
ventilado.
Por ejemplo, si se realizara una toracotomía
derecha, la intubación selectiva seleccionará
el bronquio fuente izquierdo para mantener
ventilado el pulmón izquierdo, que, en este
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caso, se encuentra en un lado opuesto al La plancha de electro bisturí se ubica por

campo operatorio. debajo del punto de apoyo de la cadera a la
camilla.
La intubación selectiva para este tipo de
procedimientos se realiza con un tipo
especial de tubo llamados “tubos doble
lumen”.

Antisepsia: Iodo povidona 5%.

Colocación de campos: pod/cef/ lat x2.

TECNICA QUIRURGICA

Posición del paciente
Decúbito lateral opuesto, con el miembro
inferior en contacto con la camilla flexionado
y el otro extendido. Se debe acolchar entre
ambas piernas para evitar lesiones de
decúbito.
Ambos miembros superiores se dirigen hacia
adelante en forma perpendicular y apoyados
en una tabla apoyabrazos sujetándolos para
evitar su desplazamiento.
DIERESIS
1- INCISION
La incisión comienza en un punto
equidistante entre la mitad del omóplato y la
columna, baja en forma curva y pasa a 4 cm
de la punta de la escápula; luego sigue hacia
adelante hasta la línea axilar anterior y pasa
a 5 cm por debajo de la areola en el hombre
o el pliegue submamario en la mujer.
Atraviesa parte del musculo dorsal ancho y
trapecio.

La cadera se fija con tela adhesiva en forma

de cincha a la camilla.

Para evitar la rotación del tronco, se colocan

dos bretes: uno anterior y otro posterior.
Realce por debajo de la axila en forma
perpendicular a efectos de ampliar el espacio
intercostal por incidir.
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3- INGRESO EN EL ESPACIO PLEURAL

Una vez abierta la pleura, se coloca un
separador ancho para entreabrir el espacio
intercostal.

4- EXPOSICION
Introducción del separador intercostal de
Finochietto. Ingresa cerrado y se comienza a
2- LEGRADO COSTAL abrir para lograr la apertura deseada.
Sección con electro bisturí del periostio costal
y se pasa una legra corta sobre el borde
superior de la costilla para exponer la
superficie pleural. Luego se realiza el legrado
del borde posterior de la costilla.
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SINTESIS 4- PUNTOS PERICOSTALES

Colocación de 4 o 5 puntos pericostales de
1- COLOCACION DE DRENAJES Catgut cromado calibre 2; cada punto es
Antes de realizar la síntesis de la pared reparado con hemostato recto. Deben
torácica, es necesario dejar uno o dos tubos anudarse cada uno de los mismos.
de avenamiento pleural para reestablecer la
presión negativa dentro de la cavidad pleural.
Al realizar la síntesis, los tubos de
avenamiento quedaran dentro del tórax y
luego se conectan a un frasco colector
bitubulado (como ya se ha explicado).

2- RETIRO DEL SEPARADOR

INTERCOSTAL DE FINOCHIETTO
Se debe cerrar primero antes de retirarlo.
Luego de retirar el separador, el IQ circulante
retira el realce que se encuentra entre la
camilla y el paciente.

3- APROXIMACION DEL ESPACIO 5- RETIRO DE APROXIMADORES

INTERCOSTAL
Se colocan dos aproximadores costales de
Bailey y se cierran simultáneamente para
lograr que el espacio intercostal vuelva a su
posición.
COSTALES
6- SINTESIS
Los músculos se cierran con material
reabsorbible respetando su anatomía.
Se completa el cierre con la síntesis del
celular subcutáneo y la piel por planos
separados.
Fijación de los tubos de avenamiento pleural
a la piel.

7- CURACION
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La cadera se fija con tela adhesiva en forma

TORACOSCOPÍA de cincha a la camilla.

Para evitar la rotación del tronco, se colocan

La cirugía toracoscópica asistida por video dos bretes: uno anterior y otro posterior.
(VATS o Video Assisted Toracoscopia Realce por debajo de la axila en forma
Surgery), puede realizarse para diagnóstico y perpendicular a efectos de ampliar el espacio
tratamiento de una variedad de afecciones intercostal por incidir.
que afectan la zona del tórax.
La plancha de electro bisturí se ubica por
El instrumental es similar al utilizado en debajo del punto de apoyo de la cadera a la
cirugía laparoscópica. Los trocares son camilla.
especiales, ya que tiene una longitud menor.
Otra diferencia es que en la cirugía COLOCACIÓN DE CAMPOS:
toracoscopia no utilizamos inyección de un
volumen constante de gas carbónico como lo 1- campo podálico grande
hacíamos en la creación del neumoperitoneo 1- cefálico grande
en la cirugía laparoscópica. 2- chicos laterales

Pueden utilizarse endograpadoras que

permiten la sección y sutura del parénquima
pulmonar en la patología que lo requiera.

TORRE de TORACOSCOPIA

Cuenta con:
1- Videocámara
2- Fuente de luz
3- Monitor

POSICION DEL PACIENTE ENFUNDADO Y ARMADO DE LA

CÁMARA, ÓPTICA Y FIBRA ÓPTICA.
Cuando se asiste una patología del
hemitórax derecho, el paciente será colocado
en decúbito lateral izquierdo y viceversa.

El miembro inferior en contacto con la camilla

flexionado y el otro extendido. Se debe
acolchar entre ambas piernas para evitar
lesiones de decúbito.

Ambos miembros superiores se dirigen hacia

adelante en forma perpendicular y apoyados
en una tabla apoyabrazos sujetándolos para
evitar su desplazamiento.
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POSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO en
V.A.T.S
En este ejemplo se observa el
posicionamiento del equipo para realizar un
procedimiento sobre el hemitórax derecho.
COLOCACIÓN DE TORACOPORT
Utilizamos dos toracoport de 10 o12 mm.
Para introducirlo, primero debemos seccionar
la piel con hoja de bisturí, y a continuación se
coloca un toracoport.
Se introduce la cámara y bajo visión directa
se coloca el segundo trocar.
Dependiendo del procedimiento se puede
llegar a colocar un tercer trocar.
Al finalizar el procedimiento por el cual se ha
utilizado este abordaje, se utiliza una de las
incisiones para colocar un tubo de
avenamiento pleural y colocarlo sobre frasco
colector bitubulado bajo agua.
---fin apunte n°15-Sept 2022---