Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria

M. Antonello a : Cadre supérieur, kinésithérapeute, G. Cottereau a : Kinésithérapeute, B. Selleron b : Cadre kinésithérapeute, D. Delplanque c : Kinésithérapeute, certifié en kinésithérapie
respiratoire
a Service rééducation fonctionnelle et respiratoire, Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France
b Maîtrise des sciences de l'éducation, 2, rue de la Madeleine, 45140 Saint-Jean-de-la-Ruelle, France
c 117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France

Resumen

Con o sin instrumentos, autónomas o guiadas, las técnicas kinesiterapéuticas se abordan mediante el estudio de sus fundamentos biomecánicos. Esto permite comprender su pertinencia respecto a un
objetivo de kinesiterapia determinado, adaptarlas a cada situación clínica y fijar los límites. Las técnicas se agrupan y presentan en función de su objetivo terapéutico: mejorar la ventilación pulmonar, la
aptitud física y la calidad de vida, reducir la disnea de esfuerzo y mejorar la eliminación de las secreciones bronquiales. Las indicaciones rara vez se mencionan en relación con una patología específica. En
cambio, sus ventajas e inconvenientes se sopesan para establecer la relación beneficio/riesgo, cualquiera que sea el contexto, del paciente agudo al crónico, de la reanimación al domicilio.

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Palabras clave : Kinesiterapia respiratoria, Rehabilitación respiratoria, Proceso diagnóstico, Diagnóstico kinesiterapéutico, Evaluación, Educación terapéutica

Esquema
Introducción
Educación terapéutica de los pacientes
Generalidades
Proceso pedagógico de la educación terapéutica del paciente
Mejorar la descongestión bronquial
Técnicas de modulación del flujo espiratorio
Técnica de ejercicios con flujo espiratorio controlado
Presiones manuales torácicas y/o abdominales
Drenaje postural
Vibraciones torácicas
Presión espiratoria positiva
Ventilación mecánica por percusión intrapulmonar
Insuflación/exuflación mecánica
Tos dirigida
Aspiración nasotraqueal
Aerosolterapia
Mejorar la ventilación pulmonar
Ventilación dirigida abdominodiafragmática
Expansión torácica localizada
Rehabilitación diafragmática
Presiones manuales torácicas y/o abdominales
Espirometría incentivada dirigida
Ventilación no invasiva
Técnicas de rehabilitación respiratoria para mejorar la aptitud física y la calidad de vida y reducir la disnea de esfuerzo
Readaptación al ejercicio de los miembros inferiores
Entrenamiento de los miembros superiores
Entrenamiento de los músculos ventilatorios
Fortalecimiento de los músculos periféricos
Gimnasia específica en rehabilitación respiratoria
Masoterapia
Conclusión

Introducción

La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrategia terapéutica global y transdisciplinaria.

Está indica a cualquier edad (del lactante al anciano), en un contexto agudo o estable, para una enfermedad transitoria o crónica, de la reanimación a la rehabilitación en un centro asistencial, en modo
ambulatorio o en la consulta privada.

Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad transitoria o definitiva imputable a una disfunción de cualquier origen que altera las capacidades de adaptación al esfuerzo, en las que se intrincan el
aparato cardiovascular, los pulmones, los músculos, los sistemas de control, etc.

En función del contexto clínico, puede ser:

• curativa para tratar una deficiencia (infrecuente) o, más a menudo, para corregir una disfunción;
• preventiva para evitar la descompensación de una enfermedad crónica o tratar de limitar o incluso retrasar la agravación;
• paliativa para compensar o manejar una discapacidad.
Se aplica en:

• el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o crónica (IRC);

• el tratamiento de una disfunción aguda de la mecánica ventilatoria externa (pleuresía, postoperatorio de cirugía abdominal o torácica, etc.);
• la optimización del tratamiento de una obstrucción y de sus consecuencias sobre la mecánica ventilatoria externa, sobre todo el
aprendizaje del control de la respiración en una enfermedad obstructiva crónica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC],
etc.);
• el tratamiento de la acumulación de secreciones bronquiales (infección bronquial) o la gestión de la obstrucción crónica en una patología de
tipo hipersecretante (bronquitis crónica, EPOC, bronquiectasia, mucoviscidosis);
• la rehabilitación al esfuerzo, la reducción de la disnea y la mejora de la calidad de vida.
Cada uno de estos aspectos comprende una dimensión asistencial y otra de educación terapéutica, íntimamente relacionadas. La educación terapéutica se enfoca como un medio destinado a facilitar la
autonomía de los pacientes en la gestión de su patología y, por tanto, su autoestima y calidad de vida.

Manuales o instrumentales, autónomas o asistidas, las técnicas o métodos en kinesiterapia respiratoria se combinan a menudo en función del contexto clínico para garantizar la eficiencia de la práctica. Por
ejemplo, las técnicas de modulación del flujo espiratorio pueden depender estrechamente de la ventilación no invasiva, no sólo para disponer de bastante volumen antes de la espiración con el fin de obtener
el flujo espiratorio ideal, sino también para aliviar el trabajo de los músculos inspiratorios a efectos de limitar la cantidad global de trabajo respiratorio en un ciclo.

Se agruparán y presentarán en función del objetivo terapéutico: mejorar la ventilación pulmonar, la aptitud física y la calidad de vida, reducir la disnea de esfuerzo y mejorar el drenaje de las secreciones
bronquiales.

Educación terapéutica de los pacientes [1, 2]

Generalidades

Educación terapéutica es un término que procede directamente de la traducción literal de expresiones anglosajonas. El concepto de formación terapéutica sería más adecuado, ya que no se trata de inducir
la adquisición y el desarrollo de normas culturales y morales como subyace en la acepción usual del vocablo educación. Más bien se trata de permitir que el paciente adquiera competencias terapéuticas que
pueda aplicar por sí mismo. La formación es, por tanto, un proceso activo del paciente sobre sí mismo que produce un cambio o una transformación. El concepto de tiempo es entonces un elemento de
importancia doble:

• por un lado, para permitir el aprendizaje;

• por otro, para permitir la aceptación de una enfermedad crónica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crónica representa una ruptura definitiva con el modo de vida anterior y la necesidad de tratarse de forma continua para evitar o retrasar el deterioro del estado de salud. Hacerse
responsable del propio tratamiento puede permitir al paciente recuperar algún control y más autonomía, con menor dependencia de los cuidadores y, por tanto, favorecer la aceptación del estado crónico. Del
mismo modo, los pacientes que mejor aceptan su enfermedad son los que se tratan mejor.

En realidad, la motivación del paciente para entrar en este proceso de formación depende de su capacidad para proyectar su futuro y entrever la rentabilidad de la educación terapéutica (es decir, que la
ganancia sea superior a las presiones psicológicas, sociales y financieras relacionadas con la enfermedad y su tratamiento).

Este tipo de educación forma parte de la prevención secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad existente) o de la prevención terciaria (controlar complicaciones y evitar la discapacidad). La
educación para la salud en el contexto de una prevención primaria se dirige a un sector más amplio de la población para evitar el desarrollo de enfermedades, pero sólo a título de información.

Así, esto permite que el paciente no viva contra su enfermedad, sino que, a pesar de tener algo menos, pueda adquirir algo más y vivir con ello.

Proceso pedagógico de la educación terapéutica del paciente

Diagnóstico educativo

El diagnóstico educativo debe permitir la identificación de las necesidades en las que se basa el proyecto de formación. Se trata de:

• evaluar la repercusión de la enfermedad crónica sobre la calidad de vida y las ganancias potenciales de una educación;
• apreciar la motivación del paciente y su voluntad de adquirir una relativa autonomía en la gestión de la enfermedad;
• evaluar sus conocimientos y los de su familia en lo que se refiere a la enfermedad y al tratamiento (sobre todo para apreciar los
«conocimientos erróneos» que a veces representan obstáculos considerables);
• apreciar las capacidades de aprendizaje del paciente y de su familia, así como el contexto social, que pueden revelarse como ayudas o
como obstáculos.

Definición de los objetivos de la educación terapéutica y redacción de un contrato de educación

El diagnóstico educativo permite elaborar un proyecto personalizado con la participación del paciente, además de la ventaja de que éste puede apreciar por sí mismo los beneficios.

Los objetivos corresponden a las competencias o, por lo menos, a las capacidades que el paciente debería haber adquirido al término del aprendizaje. Según la taxonomía de Bloom, puede tratarse de
capacidades cognitivas (conocimientos, razonamiento, decisión), sensoriomotoras (habilidades gestuales, técnicas) o psicoafectivas (conductas y gestión de las dependencias socioprofesionales).

Cada objetivo debe formularse con un solo verbo de acción y un contenido al que se dirige la acción (por ejemplo, adaptar el tratamiento médico en función del pico de flujo espiratorio). Debe ser observable
y medible, para verificar que el paciente sea capaz de realizarlo (la adquisición de conocimientos puede ser motivo de controles reiterados mediante un cuestionario).

Elaboración de las estrategias de aprendizaje

Los métodos pedagógicos deben adaptarse a los objetivos pedagógicos, a las capacidades y al ritmo de aprendizaje del paciente. Los objetivos se ajustan a una progresión. La adquisición de conocimientos
teóricos debe transferirse a la práctica, así como la práctica debe producir conocimientos. El error debe aprovecharse para alimentar la reflexión y convertirlo en factor de progreso.

La alternancia de trabajo en grupo y de sesiones individuales puede ser útil para el aprendizaje.

Evaluación del cumplimiento de los objetivos

La evaluación, y más aún la autoevaluación, es el hilo conductor del progreso. El cumplimiento de cada objetivo debe evaluarse con herramientas apropiadas que dependen, sobre todo, del tipo de
capacidad aprendida. Al terminar el período de educación, la evaluación no es definitiva, pero debe servir para verificar la permanencia del aprendizaje con el paso del tiempo, puesto que la enfermedad es
crónica.

Mejorar la descongestión bronquial

Técnicas de modulación del flujo espiratorio [3, 4, 5]

Se agrupan bajo esta denominación todas las técnicas de eliminación de secreciones basadas en la variación del flujo espiratorio.

Concepto de flujo espiratorio

El flujo espiratorio expresa la velocidad de desplazamiento del «frente gaseoso» (superficie de la columna de aire) que recorre las vías respiratorias durante la espiración.

Cuanto más alta es la velocidad de las moléculas de aire, mayor es su energía cinética, según el principio E = m × v2. Ahora bien, la interacción entre las moléculas de aire y el moco [6, 7] es lo que provoca
la cizalladura de las secreciones bronquiales y permite su separación por transferencia de energía.

Cuando el flujo es igual al volumen/unidad de tiempo y el volumen es igual a la superficie multiplicada por la longitud, puede decirse que el flujo es igual a superficie × longitud/tiempo. La velocidad
(longitud/tiempo) es entonces proporcional al flujo e inversamente proporcional al diámetro de las vías respiratorias.

Durante una espiración activa, el flujo depende de la presión motriz, suma de la presión de retracción elástica del parénquima pulmonar (Pst) y de la desarrollada por los músculos espiratorios (Ppl) para
comprimir el tórax.
La Pst y la Ppl son máximas cuando la espiración comienza en el volumen de reserva inspiratoria, ya que los músculos se encuentran en recorrido externo y el parénquima pulmonar ha alcanzado su
elasticidad máxima.

El calibre de las vías respiratorias depende mucho del volumen pulmonar, porque, más allá de la capacidad residual funcional (CRF) (punto de equilibrio), la fuerza de retracción del pulmón tira de la pared
de las vías respiratorias (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su sección. Así, disminuyen las resistencias al flujo de aire y aumenta la conductancia.

Por el contrario, el aumento de la presión intratorácica tiende a disminuir el calibre de los bronquios por compresión dinámica. Debido a que esta compresión se desplaza desde las vías respiratorias
centrales hacia las vías respiratorias periféricas durante la espiración activa, el volumen en el que comienza la espiración permite localizar su topografía inicial.

Además, el cambio del tipo de flujo, que pasa de laminar antes del punto de igual presión a turbulento después de éste [8, 9], aumenta las fuerzas de cizalladura y de movilización de las secreciones
bronquiales.

La eficacia máxima del aumento del flujo espiratorio (AFE) se sitúa en los grandes troncos si el flujo es elevado, ya que el calibre global de los bronquios está reducido (superficie acumulada de los grandes
bronquios).

En las vías respiratorias de pequeño calibre, la compresión dinámica compensa de forma parcial un flujo menor. A pesar de todo, la eficacia es menor debido a disminuciones graduales de la presión motriz
(por tanto, del flujo) y de la velocidad del flujo (en este sentido, si bien el diámetro de cada vía respiratoria disminuye, el calibre global aumenta mucho porque las vías son numerosas).

Durante una espiración forzada también se advierte que, cuando en algunos territorios pulmonares se produce un cierre bronquial, la presión retrógrada se equilibra de forma simultánea con la presión
alveolar. Como la espiración continúa, la presión intrabronquial (PIB) vuelve a aumentar hasta superar la presión extrabronquial (PEB) (si la presión elástica [Pel] no es nula) y el bronquio vuelve a abrirse. La
reanudación del flujo restablece las condiciones iniciales del colapso bronquial. Este fenómeno puede reproducirse entonces varias veces hasta el momento en que la Pel es casi nula. Para algunos
autores [10], este proceso de cierre-abertura repetido favorecería un efecto de vibración capaz de movilizar las secreciones bronquiales.

En resumen, el flujo espiratorio es máximo para una presión motriz (PA) óptima y un calibre bronquial mínimo, sin olvidar que la reducción de este calibre induce forzosamente un aumento de las resistencias
bronquiales y reduce, en términos de flujo, la eficacia del aumento de presión motriz.

La eficacia de la modulación del flujo espiratorio se basa entonces en un equilibrio: aumento del flujo espiratorio en busca del flujo suficiente para movilizar las secreciones sin provocar el cierre precoz de las
vías respiratorias por compresión dinámica [11].

Por eso, la descongestión de las vías respiratorias distales exige una espiración prolongada de flujo lento, mientras que la descongestión de las vías respiratorias proximales, menos sensibles a la
compresión debido a su calibre y su estructura más rígida, permite usar una espiración más corta y más dinámica [11].

Usar un freno espiratorio bucal o instrumental para crear una presión espiratoria positiva puede reducir la compresión dinámica.

Aumento del flujo espiratorio

Descrito hacia finales de la década de 1970, es la técnica que más se enseña y se practica en algunos países de nuestro entorno.

Su definición podría ser: «espiración activa o pasiva con volumen pulmonar más o menos alto cuya velocidad, fuerza y longitud pueden variar hasta encontrar el flujo óptimo necesario para la limpieza
bronquial» [12].

Por lo tanto, en ningún caso se trata de una espiración forzada asimilable a la técnica de espiración forzada (TEF), como sugiere una tentativa de clasificación de las técnicas de limpieza bronquial [13].

Consiste entonces en una espiración graduada en busca del flujo espiratorio más favorable para el avance de las secreciones en cada segmento del árbol bronquial. Por lo tanto, el flujo en varios AFE o
series de AFE sucesivos es creciente, de acuerdo con el avance de las secreciones, avance que se verifica por la modificación de los ruidos con la espiración, que se tornan cada vez más graves y sonoros
(de estertores crepitantes a roncus):

• una espiración lenta y prolongada con un flujo espiratorio superior al flujo de una espiración espontánea pero no forzada favorece la
desobstrucción de las vías respiratorias periféricas. La inspiración que la precede es más bien moderada;
• una espiración más dinámica tras una inspiración amplia es más apta para una desobstrucción de los grandes bronquios y la tráquea.
El aprendizaje del AFE es secuenciado.

Básicamente activo y autónomo sin más ayuda directa que un guiado destinado al aprendizaje, el AFE puede ser totalmente pasivo en un paciente sedado en reanimación. En este caso, las presiones
torácicas manuales efectuadas por uno o dos kinesiterapeutas pueden producir flujos espiratorios suficientes para la desobstrucción.

El AFE es una de las raras técnicas que un paciente formado puede practicar de modo autónomo, porque no necesita de la presencia de un profesional. Puede practicarse tanto en posición sentada como en
decúbito, y el paciente puede adaptar las modalidades en función del estado de permeabilidad de sus bronquios [14].

Punto importante

Un AFE es eficiente cuando:

• los ruidos respiratorios corroboran el avance de las secreciones;
• el ritmo y la sucesión de los ejercicios no aumentan de forma duradera la
disnea ni alteran de forma duradera los intercambios gaseosos;
• se detiene después de que las secreciones no avanzan (ausencia de
estertores) con el fin de evitar un trabajo respiratorio ineficaz para la
desobstrucción, aunque el paciente todavía pueda continuar la espiración.

Drenaje autógeno [15, 16, 17, 18, 19]

En la descripción inicial, el drenaje autógeno es un método basado en los mismos principios que el AFE.

Se coloca al paciente en una posición favorable para la ventilación y la desobstrucción (en general, sentado).

Previamente se desobstruyen las vías respiratorias superiores y la nariz.

La inspiración es lenta, nasal, guiada por las manos del terapeuta y seguida por una pausa inspiratoria de 2-4 segundos, destinada a facilitar la homogeneización de la ventilación en las diversas zonas
pulmonares (en este sentido, esta técnica se usa sobre todo para patologías obstructivas que crean zonas con una constante de tiempo de llenado distinta).

El volumen movilizado es casi igual al volumen corriente (500 ml).

La espiración se efectúa por la nariz o con la glotis abierta, buscando el flujo más eficaz sin aumentar la resistencia de las vías respiratorias por compresión ni desencadenar la tos y aumentar el esfuerzo
espiratorio.

La particularidad del método es codificar con precisión el encadenamiento de los ejercicios en tres períodos de cuatro a cinco ejercicios cada uno:

• desprendimiento de las secreciones: inspiración-espiración con bajo volumen pulmonar (en el volumen de reserva espiratorio [VRE]);
• acumulación de las secreciones: inspiración-espiración con bajo y medio volumen (entre VRE y volumen corriente [Vt]);
• evacuación de las secreciones: inspiración-espiración con alto volumen (en el volumen de reserva inspiratorio [VRI]).
En las prácticas actuales, la espiración ya no es totalmente activa, sino «activo-pasiva», siempre con la glotis abierta, descrita como un «suspiro prolongado». El kinesiterapeuta se coloca detrás del paciente
y le rodea el tórax apretándolo con los brazos, los antebrazos y las manos. Sentado en posición más baja que el paciente, los movimientos de sus miembros superiores acompañan naturalmente el
movimiento costal.

Los promotores de este método insisten en la calidad de la ventilación, no sólo como herramienta de la desobstrucción, sino también como reflejo de la congestión en los pacientes afectados por
mucoviscidosis. Para ellos, observar o escuchar un defecto de ventilación en una zona pulmonar es la expresión de una obstrucción de las vías respiratorias que debe eliminarse para garantizar una limpieza
bronquial óptima.

Este método se usa básicamente en pacientes afectados por mucoviscidosis cuyos bronquios difícilmente soportan un aumento de los flujos sin desencadenar un acceso de tos. En realidad, algunos
pacientes lo prefieren a raíz de esta comodidad relativa. Sin embargo, el lado más negativo es el alargamiento de las sesiones de limpieza bronquial, poco compatible con una vida activa, así como la relativa
dependencia del terapeuta cuando es pasiva.

Espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral (ELTGOL) [13, 20]

Descrita a finales de la década de 1980, la ELTGOL es una técnica de espiración lenta, con la glotis abierta, de la CRF al volumen residual, cuya particularidad es la posición del paciente, en decúbito lateral
sobre el lado afectado. Según el autor de esta técnica, el hecho de colocar el pulmón congestivo en posición declive favorecería la exuflación, la compresión de las vías respiratorias y, en consecuencia, la
expulsión de las secreciones. La compresión del tórax depende de la compresión manual ejercida por el kinesiterapeuta.

Técnica de espiración forzada [17, 21, 22]

Esta técnica, descrita por autores anglosajones, consiste en una o dos espiraciones forzadas con la glotis abierta que comienzan con un volumen pulmonar medio hasta alcanzar la capacidad espiratoria.
Cuando las series de TEF se intercalan con un período de ventilación diafragmática tranquila y controlada y se asocian al drenaje postural, pasan a denominarse ciclos de ventilación activa (active cycle
breathing technique).

Varias espiraciones forzadas sucesivas con bajo volumen pulmonar también reciben el nombre de tos forzada o jadeo (huff coughing).

Esta técnica se optimizaría añadiendo una postura que facilite el drenaje bronquial [23, 24]. Sería sobre todo eficaz para la desobstrucción de las vías respiratorias proximales.

Técnica de ejercicios con flujo espiratorio controlado [13]

Esta técnica consiste en una inspiración lenta hasta la capacidad pulmonar total (CPT), completada con una pausa teleinspiratoria y seguida por una espiración pasiva más o menos asistida mediante
presiones torácicas manuales. Está destinada a estirar el parénquima pulmonar y permitir el avance de las secreciones desde la periferia hacia las vías respiratorias proximales.

En Bélgica, su práctica se asociaría a la espirometría incentivada.

Al contrario que la ELTGOL, la posición del pulmón afectado sería supralateral.

Las indicaciones no están claramente definidas.

Presiones manuales torácicas y/o abdominales

Las presiones torácicas y/o abdominales consisten en una asistencia espiratoria externa mediante presión manual sobre la caja torácica del paciente.

Permiten:

• el guiado durante un ejercicio de eliminación de secreciones;

• un aumento de los volúmenes y/o de los flujos espiratorios, por ejemplo en el AFE o los esfuerzos de tos (asistencia o sustitución completa)
en algunos pocos casos.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de eliminar secreciones de un segmento pulmonar.

Son más amplias para, por ejemplo, paliar una espiración activa deficiente (paciente cansado o sedado en reanimación).

La intensidad de las presiones destinadas a aumentar los volúmenes y/o los flujos espiratorios debe ser modulada en el tórax de movilidad reducida (enfisematosos) o frágil (osteoporosis, corticoides). La
presencia de fracturas costales o de drenajes impone prudencia y suavidad cuando la presión supera la contención para hacerse activa. En algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, las presiones
torácicas pueden provocar además un aumento bastante considerable de la presión intratorácica y fomentar un cierre precoz de las vías respiratorias. En este caso, la intensidad se modula en función de los
ruidos respiratorios en el transcurso de la espiración.

La aplicación de las presiones cesa cuando se alcanza el objetivo o según la tolerancia del paciente.

Drenaje postural

Por definición, en esta técnica se usa la postura para colocar el pulmón afectado en posición supralateral, a efectos de que la gravedad facilite el avance de las secreciones en un bronquio verticalizado.

Años atrás, a cada bronquio segmentario le correspondía una postura que el paciente debía mantener unos 20 minutos.

En la actualidad, a veces se considera la idea de asociar la postura a una técnica de modulación del flujo espiratorio pero, en este caso, es preciso que las vías respiratorias obstruidas tengan un calibre
suficiente y que las secreciones no sean muy viscosas. La mayoría de las veces, este tratamiento se prescribe a pacientes afectados por bronquiectasias.

En este caso, se puede usar el decúbito lateral o prono.

El límite de esta técnica es la incomodidad del paciente en términos de disnea.

Vibraciones torácicas
Se agrupan bajo esta denominación las aplicaciones de ondas vibratorias sobre la caja torácica, tanto si la fuente emisora es la mano del terapeuta como si es un aparato que emite vibraciones.

Las ondas vibratorias deberían aplicarse de forma perpendicular a la pared de la vía respiratoria obstruida, con el fin de modificar las características reológicas de las secreciones bronquiales o, llegado el
caso, entrar en resonancia con el movimiento ciliar y mejorar el transporte mucociliar. Hasta ahora no existe ningún medio mecánico que permita efectuar esta aplicación. Los aparatos disponibles, y con
mayor razón la mano del terapeuta, sólo producen vibraciones tangenciales al tórax.

Su frecuencia debe ser constante (unos 13 Hz), para entrar en resonancia con el movimiento ciliar, o más elevada para modificar sus características reológicas.

La propagación de ondas vibratorias es inversamente proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se aplican. Por lo tanto, deben aplicarse al final de la espiración.

Por último, estas vibraciones son más eficaces en términos de transmisión en profundidad (bronquios distales) cuando se dirigen a una estructura sólida y homogénea. Ahora bien, el complejo
toracopulmonar está constituido por elementos sólidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos, que absorben o transmiten las vibraciones de forma muy distinta.

A semejanza de la percusión pulmonar (clapping), las vibraciones no se recomiendan ni se enseñan en algunos países desde hace unos 20 años.

Presión espiratoria positiva (PEP) [19, 21]

La aplicación de una presión espiratoria positiva fue desarrollada inicialmente para favorecer la ventilación pulmonar sin causar el colapso espiratorio de las vías respiratorias y del pulmón a causa de una
compresión dinámica. De forma intuitiva, los pacientes con obstrucción excesiva descubrieron el efecto beneficioso de la ventilación con los labios apretados para aumentar el tiempo espiratorio y limitar la
disnea al retrasar el colapso bronquial.

Muy pronto se impuso la idea de usar una PEP para elevar el flujo espiratorio, sin riesgo de acelerar el cierre de las vías respiratorias (que es lo que ocurre con la tos espontánea en muchos pacientes con
obstrucción).

En todos los casos, la PEP es creada por una resistencia a la espiración, en la mayoría de los casos como una pérdida calibrada a través de una válvula espiratoria. Algunos sistemas generan la PEP sólo
cuando la presión espiratoria producida por el paciente supera cierto umbral.

La adición de una PEP fomentaría la expulsión de secreciones, por una parte, mejorando la ventilación y, por otra, limitando el aumento del trabajo ventilatorio relacionado con la hiperinsuflación, una
dinámica que sobrecarga la ventilación en caso de inflamación y de infección de las vías respiratorias. Esto ha justificado su recomendación en 1994.

Los sistemas de PEP continua que más se usan como adyuvantes para la eliminación de secreciones son Threshold-PEP, Thera-PEP o PEPmask.
Algunos sistemas portátiles (Flutter, Acapella) emiten una PEP oscilante por mecanismos distintos, aunque basados en un sistema de resistencia-umbral, con resultados comparables.

El Flutter se compone de:

• una pieza bucal y del cuerpo del aparato, de material duro;

• un embudo circular, de material duro;
• una esfera de alta densidad de metal inoxidable;
• un capuchón amovible con perforaciones en su parte superior.
El Flutter es lavable y esterilizable hasta una temperatura de 120 ̊ C, pero no debe entrar en contacto prolongado con productos clorados.

La esfera metálica se pone en movimiento por la espiración y produce una PEP cuya intensidad y frecuencia de oscilación (10-25 Hz) dependen de la inclinación del aparato y del flujo espiratorio.

Los efectos fisiológicos serían:

• un aumento de la presión positiva endobronquial que permite retrasar el colapso bronquial, un aumento del volumen espiratorio y la
obtención de un mayor flujo espiratorio;
• la movilización de las secreciones bronquiales por las vibraciones internas generadas por esta técnica y la disminución de la viscosidad de
las secreciones al actuar sobre sus propiedades reológicas.
En el Acapella, una pieza plástica central produce las oscilaciones, controlada por un imán. La frecuencia es entonces independiente de la posición del aparato, y la resistencia que determina la PEP es
regulable (Figura 1).

Por último, la PEP se usa regularmente con la asistencia inspiratoria en la ventilación con dos niveles de presión en ventilación no invasiva, como adyuvante para la desobstrucción. En este caso, la
asistencia inspiratoria sustituye a los músculos inspiratorios y reserva el trabajo activo para la espiración, que es más eficaz cuando el volumen inspirado aumenta, mientras que la PEP permite retrasar el
colapso bronquial durante la espiración. Esta técnica, más dirigida al aumento de la ventilación que a la desobstrucción, se ha de desarrollar más adelante.

Ventilación mecánica por percusión intrapulmonar (IPV)

Un ventilador portátil denominado Percussionnaire administra pequeños volúmenes gaseosos de alta frecuencia (60-600 ciclos/min) y baja presión (10-20 cmH2O) por medio de todas las interfaces, invasivas
o no. Además, permite administrar un aerosol durante la ventilación. La IPV sería interesante en el tratamiento de patologías restrictivas, en particular de origen neuromuscular, pero todavía faltan muchas
evaluaciones clínicas que podrían hacer recomendar su uso en otros contextos [25].

Insuflación/exuflación mecánica [26, 27]

Un aparato de ventilación mecánica (Cough assist) insufla de forma gradual un volumen de aire con presión positiva, seguido de una inversión repentina de la presión que provoca la exuflación. Ésta imita
una tos eficaz al aspirar las secreciones con el aire. Se recomienda practicar con cinco o seis series de inspiración-espiración.

A los dos tiempos de la movilización se pueden añadir vibraciones para fomentar la movilización de las secreciones.

Esta técnica está indicada para pacientes que tienen una tos ineficaz por una patología neuromuscular o debilidad generalizada. En cambio, la existencia de una patología obstructiva grave o un enfisema
probablemente supondría una contraindicación, ya que la depresión repentina expondría al riesgo de colapso bronquial.

Tos dirigida

La tos, espiración forzada explosiva, es un acto reflejo que representa uno de los elementos de defensa mecánica del árbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede controlarse con la voluntad. La tos se
origina en zonas reflejas tusígenas intrabronquiales, sobre todo a nivel de los espolones de división de los bronquios centrales. Entre los receptores, los principales son los de irritación y de estiramiento.

El estudio mecánico de la tos espontánea permite demostrar el encadenamiento de los siguientes fenómenos:

• una inspiración rápida hasta más o menos el 70% de la capacidad vital;

• el cierre de la glotis durante más o menos 0,2 segundos;
• una contracción isométrica de los músculos espiratorios, con aumento de las presiones abdominal, torácica y alveolar;
• broncoconstricción;
• por último, la abertura explosiva de la glotis con expulsión de un volumen de aire del 45% más o menos de la capacidad vital forzada, con
un flujo de alrededor de 6-12 l/s y una velocidad de 120 m/s (un tercio de la velocidad del sonido). Esta velocidad se alcanza gracias a la
invaginación de la membrana posterior de la tráquea, que reduce el diámetro al 40% del valor inicial, y a la compresión dinámica de los
bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida única que se diferencia de la tos espontánea por una inspiración previa más profunda (que alcanza la CPT). Las presiones intratorácicas inducidas son entonces superiores
a las observadas durante la tos espontánea, por aumento de la fuerza muscular, de la presión de retracción elástica del parénquima pulmonar y del retroceso elástico de la caja torácica. El aumento de
presión sólo actúa sobre el segmento colapsable del árbol bronquial, pues genera un aumento de la velocidad lineal del flujo por el colapso bronquial. Sin embargo, a veces el colapso puede provocar la
interrupción del flujo espiratorio.

La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas de tos repetidas que recorren la capacidad vital. Las presiones caen entre las sacudidas sin volver a cero, y los valores de picos de flujo también
disminuyen. El avance del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la frecuencia de la repetición. A mayor frecuencia, mayor volumen expectorado.

La tos provocada se obtiene a partir de una presión sobre la tráquea que estimula los sensores de estiramiento. Las presiones observadas son un poco superiores a las de la tos fisiológica. Los flujos
aumentan poco. Sin embargo, el comportamiento mecánico es variable de una persona a otra.

La tos es eficaz para la desobstrucción de las vías respiratorias proximales, pero sería relativamente poco eficaz y rentable para las vías respiratorias pequeñas, con más razón si existe una enfermedad
obstructiva crónica o una inflamación aguda. Es probable que las presiones muy elevadas favorezcan el colapso de las vías respiratorias pequeñas, sobre todo con bajo volumen pulmonar.

Aspiración nasotraqueal

Esta técnica consiste en evacuar las secreciones traqueobronquiales por aspiración con una sonda introducida en la tráquea, en ausencia de una sonda de intubación o de una cánula de traqueotomía.

La aspiración nasotraqueal es una técnica de excepción que sólo puede practicarse en un paciente incapaz de drenar sus secreciones bronquiales, ni siquiera con una kinesiterapia específica. Así, pueden
determinarse básicamente dos indicaciones principales para el mantenimiento de la libertad y la permeabilidad de las vías respiratorias:

• como «cuidado paliativo» para evitar la asfixia progresiva ante una incapacidad para evacuar las secreciones;
• como técnica alternativa cuando la kinesiterapia es más deletérea que eficaz debido al cansancio respiratorio que puede generar, sobre
todo en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o ancianos.
Aunque esta técnica no figura en los protocolos de algunos países, los kinesiterapeutas suelen practicarla en los servicios hospitalarios. Sin embargo, los riesgos son considerables y necesitan de la
presencia efectiva de un médico que pueda intervenir en cualquier momento. Estos riesgos son:

• la hipoxia: de la cianosis a la bradicardia, o incluso la paro circulatorio, más o menos brusco, por reflejo cardioinhibidor de origen vagal en
los pacientes con hipoxia grave, este riesgo debe anticiparse y preverse efectuando aspiraciones cortas, con períodos de reposo y
 estimulación hacia una respiración eficaz. La oxigenoterapia nasal previa o simultánea está indicada;
• la broncoaspiración por regurgitación gástrica. En caso de vómitos, debe colocarse al paciente en posición lateral de seguridad (sin retirar
la sonda de aspiración) y aspirar el contenido de las vías respiratorias lo más rápido posible. La prevención impone practicar las
aspiraciones a distancia de las comidas o, si la alimentación se efectúa por vía enteral, unir la sonda gástrica a una bolsa en declive para
facilitar el vaciamiento del estómago;
• la infección por gérmenes patógenos puede transmitirse desde las vías respiratorias superiores hacia la tráquea y los bronquios
(bronconeumopatías secundarias) por la sonda de aspiración que fuerza las barreras glótica y laríngea. Para la prevención hay que
practicar aspiraciones bucofaríngeas previas, usar guantes desechables y una sonda estéril en cada aspiración;
• el traumatismo, posible en todo el trayecto de la sonda. Graves trastornos de la hemostasia hacen que esta técnica esté contraindicada, y
la prevención impone maniobras suaves, el uso de sondas de punta roma correctamente lubricadas, una aspiración activada sólo con la
sonda colocada y la retirada de la sonda sin movimientos de vaivén.

Aerosolterapia

Un aerosol es un conjunto de partículas líquidas o sólidas diseminadas y transportadas en suspensión por un gas.

Según el producto, los objetivos de la aerosolterapia son:

• la humidificación;
• la aplicación del medicamento en el tracto respiratorio; permite obtener concentraciones eficaces, evitando algunas complicaciones
sistémicas de un tratamiento por vía sistémica. Por nebulización se administran sobre todo broncodilatadores o antiinflamatorios que
pueden facilitar la desobstrucción, incluso antibióticos o desoxirribonucleasa en el caso de las mucoviscidosis.
El tamaño de las partículas de un aerosol se define por:

• el diámetro aerodinámico medio (DAM): diámetro medio de una esfera de densidad 1 que tiene la misma velocidad de una partícula media
del aerosol;
• el diámetro másico medio (DMM): diámetro medio de una partícula de aerosol calculado de modo que tenga tantas partículas de un
diámetro inferior como de un diámetro superior.
El depósito total es mayor cuando las moléculas tienen un DAM elevado (las partículas demasiado pequeñas salen tan rápido como entran). Un generador de aerosol es más eficaz cuando asegura una
homogeneidad de tamaño de las partículas (máximo de partículas con diámetros cercanos al DAM y al DMM).

Los mecanismos mediante los cuales se depositan las partículas dependen estrechamente del tamaño de éstas:

• depósito por impactación (o inercia): atañe sobre todo a las partículas de DAM superior a 2 µm;
• depósito por sedimentación (o gravedad): para las partículas de DAM comprendidas entre 0,5-3 µm;
• depósito por difusión: fijación aleatoria de partículas de DAM inferior a 0,5 µm, por influencia del movimiento browniano (moléculas que
colisionan entre sí en ausencia de flujo aéreo).
La penetración de las partículas depende de su tamaño:

• un DAM superior a 2 µm favorece un depósito en la nasofaringe;

• un DAM comprendido entre 0,5-3 µm privilegia sobre todo el árbol traqueobronquial;
• por debajo de 0,5 µm, el depósito es básicamente alveolar.
El flujo y el modo ventilatorios influyen en la penetración y el depósito, en relación con la naturaleza y la velocidad del flujo aéreo en las vías respiratorias:

• el diámetro considerable de los grandes troncos bronquiales y un flujo aéreo rápido provocan un flujo turbulento y favorecen el depósito por
impactación;
• un pequeño diámetro bronquial y un flujo lento provocan un flujo laminar que favorece el depósito por sedimentación y una penetración
más distal;
• la ausencia de flujo aéreo en los bronquiolos terminales y los alvéolos favorece el depósito por difusión.
La cantidad de producto inhalado y depositado depende del modo ventilatorio:

• un gran volumen corriente y una frecuencia respiratoria lenta favorecen un depósito más abundante y más distal del producto;
• una pausa teleinspiratoria facilita el depósito por sedimentación y por difusión;
• la modificación voluntaria del modo ventilatorio (ventilación dirigida o localizada) podría fomentar el depósito en una zona pulmonar
determinada.
Por último, la obstrucción bronquial disminuye el depósito distal y propicia la heterogeneidad del depósito.

En resumen, la eficacia de una aerosolterapia con objetivo bronquial es mayor cuando:

• las partículas del aerosol son homogéneas;

• su tamaño es de 1-5 µm;
• la respiración es lenta, con bajo flujo, gran volumen corriente y pausa teleinspiratoria.

Mejorar la ventilación pulmonar

Ventilación dirigida abdominodiafragmática [28]

La ventilación dirigida (VD) es una técnica destinada a mejorar la hematosis en los pacientes con hipoventilación alveolar [29]. Por lo tanto, está particularmente indicada en las patologías obstructivas,
aunque también puede ser útil en las restrictivas. En cambio, sus efectos sobre la función diafragmática son controvertidos [30].

Al parecer, los efectos deletéreos de la VD tendrían relación con el nivel de distensión pulmonar [31, 32].

Con el fin de favorecer la hematosis, la ventilación dirigida combina tres componentes: el volumen corriente está aumentado y desfasado en el VRE, al tiempo que la frecuencia respiratoria disminuye. Este
modo ventilatorio hace posible una mejor ventilación alveolar.

El criterio de evaluación de la ventilación dirigida es la medición de la SpO2 (saturación arterial de oxígeno) por pulsioximetría, que permite determinar de manera precisa y en tiempo real la modificación de
la hematosis.

Expansión torácica localizada

Las técnicas de expansión torácica localizada se basan en posiciones que permiten una expansión alveolar privilegiada por las diferencias de distribución regional de la ventilación en una región pulmonar.
En realidad, se trata de aumentar la distensibilidad en la zona que debe dilatarse, disminuyendo al mismo tiempo la distensibilidad en los otros territorios pulmonares mediante compresión torácica.

El decúbito lateral es una posición de elección en la medida en que asocia:

• una gran expansión del pulmón supralateral;

• un descenso de la cúpula diafragmática supralateral;
• menor insuflación del pulmón infralateral, básicamente por el apoyo sobre la camilla.
El decúbito prono y sobre todo el apoyo en cuatro extremidades favorecen la expansión de los territorios posteriores. Asociados a una inflexión lateral de la columna vertebral, permiten una expansión
localizada de la parte posterior de un pulmón. Por el contrario, el decúbito supino permite la expansión predominante de las zonas anteriores. La posición sentada y la posición de pie son más favorables a la
expansión de los vértices.

La inclinación de la columna vertebral provoca una ventilación asimétrica, con expansión del pulmón en la convexidad de la curvatura raquídea y reducción de la distensibilidad pulmonar en el lado de la
concavidad. Esta inclinación puede facilitarse con cojines, una mesa articulada o una espaldera, en consonancia con la fisiología costal, es decir, provocando la inclinación a nivel dorsal. El guiado y el
control manuales son esenciales para obtener una localización eficaz y evitar la movilización inútil de volúmenes considerables. Debido a que estos ejercicios son difíciles, las técnicas de expansión
localizada pueden justificar al principio del aprendizaje un aumento considerable del volumen.

Rehabilitación diafragmática
Por lo general, se asocia a las técnicas de expansión localizada en la rehabilitación de algunos síndromes restrictivos. Se trata entonces de mejorar el descenso del diafragma (posición inspiratoria máxima)
y su recorrido (entre las posiciones inspiratoria y espiratoria máximas).

Las técnicas asocian dos componentes: posición y trabajo inspiratorio.

La posición del paciente permite, por el peso de las vísceras, variar la resistencia opuesta al descenso del diafragma: en decúbito lateral, la resistencia contralateral es baja (favorece el descenso), y la
homolateral, elevada (favorece el recorrido).

En el trabajo inspiratorio participa el diafragma, y puede completarse con apneas inspiratorias y resoplidos.

La rehabilitación en términos de fuerza y resistencia del diafragma está indicada en algunos síndromes obstructivos, en el contexto global del entrenamiento de los músculos inspiratorios.

Presiones manuales torácicas y/o abdominales

Las presiones torácicas permiten:

• el guiado durante el aprendizaje de una ventilación localizada;

• el bloqueo de algunas zonas del tórax a efectos de favorecer la ventilación de las zonas libres e incluso de permitir la contención de un
hemitórax sometido a una cirugía o que sufrido un traumatismo.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de guiar una ventilación localizada o de bloquear un hemitórax. El guiado de una ventilación localizada necesita aplicaciones manuales francas pero que
no entorpezcan el movimiento respiratorio.

Espirometría incentivada dirigida [8, 33, 34]

La espirometría incentivada se basa en el principio de retroalimentación: el paciente visualiza sus movimientos inspiratorios y/o espiratorios, lo que puede incentivarlo a sostener sus esfuerzos. Este sistema
facilitador puede optimizar la ventilación dirigida o la ventilación localizada, pero no sustituye el control del kinesiterapeuta, sobre todo en la precisión del ejercicio. Lo ideal es la combinación de ambas
técnicas en «espirometría incentivada dirigida».

La espirometría incentivada inspiratoria, a semejanza de la ventilación dirigida y al contrario de la ventilación en relajación de presión (técnica pasiva por insuflación), tiene el fin de favorecer la expansión
alveolar por aumento del gradiente de presión transpulmonar.

La espirometría incentivada espiratoria tiene como objetivo aumentar el tiempo espiratorio y el volumen espirado para favorecer la ventilación alveolar y ayudar al drenaje bronquial.

En general, las variables mecánicas que sirven de soporte de incentivación son el flujo y/o el volumen.

La mayoría de los aparatos (de tipo Voldyne, DHD Coach) pueden usarse en inspiración o en espiración gracias a válvulas unidireccionales. Asimismo, es posible añadir resistencias en la mayoría de los
circuitos.

La medida previa de la capacidad vital (CV) del paciente permite determinar un volumen para movilizar que se expresa en porcentaje de la CV:

• para mejorar los volúmenes pulmonares, este valor debe acercarse al 80%;
• para un simple entrenamiento destinado a mejorar la función ventilatoria, el valor escogido es del 40-50% de la CV.
Las mediciones reiteradas de la CV permiten objetivar las mejorías y, sobre todo, reajustar de forma permanente el nivel volumétrico de trabajo.

El nivel de volumen con el que empieza el ejercicio condiciona la distribución de la ventilación:

• para un volumen movilizado de casi el 80% de la CV y una participación óptima del diafragma, es indispensable obtener una espiración
previa lo más completa posible;
• para un volumen movilizado del 40-50% de la CV, la distribución del aire inspirado varía con el nivel de volumen preinspiratorio. Por eso, es
preferible enfocar el ejercicio en torno a la CRF con el fin de obtener una ventilación alveolar homogénea.
El flujo inspiratorio también influye en la distribución de la ventilación: flujos medios (0,5-1,5 l/s) aseguran (con el tronco vertical) una homogeneización y permiten una ventilación basal eficaz.

Una apnea teleinspiratoria durante 3-4 segundos también permite la homogeneización de la ventilación pulmonar y una disminución del asincronismo alveolar.

Una resistencia inspiratoria moderada (5 cmH2O) puede mejorar la sensación del movimiento respiratorio. Más elevada (> 10 cmH2O), mejora la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios. Esto no
debe provocar cansancio en ningún caso.
El número de ensayos y la frecuencia de las sesiones dependen del grado de fatiga del paciente y de la eficacia de la técnica.

La posición del paciente puede facilitar una distribución preferente de la ventilación, y debe ser precisada como las otras variables.

Durante mucho tiempo se ha discutido en las publicaciones la utilidad de los espirómetros de flujo o de volumen. Los datos revelarían que la distribución de la ventilación depende, sobre todo, del flujo
inspiratorio durante el ejercicio [35].

Sin embargo, para la prevención de las complicaciones respiratorias postoperatorias, es más pertinente usar un espirómetro de incentivo volumétrico, ya que el objetivo es aumentar el volumen corriente
para evitar la hipoventilación y la atelectasia.

Ventilación no invasiva (VNI)

La VNI se define como la interfaz entre paciente y respirador, pues tiene la particularidad de evitar la intubación y la traqueotomía. La mascarilla nasal o la facial, industrial o moldeada para la cara del
paciente, son las más frecuentes, aunque a veces se usa la boquilla.

La asistencia ventilatoria permite mejorar la ventilación alveolar y aumentar la fracción inspirada de oxígeno, al tiempo que disminuye el trabajo de los músculos respiratorios.

Con este fin, desde hace mucho tiempo la VNI es usada por los kinesiterapeutas en casos de pacientes con capacidades ventilatorias reducidas, ya sea en el contexto de una patología crónica o en período
agudo (por ejemplo, período postoperatorio de cirugía abdominal).

Además, la VNI facilita el drenaje bronquial por el aumento del volumen corriente y disminuye los posibles efectos deletéreos de una sesión de kinesiterapia, tanto en el aspecto gasométrico como en el del
cansancio generado [36].

Asistencia inspiratoria (AI): modo privilegiado en la IRA

La AI o ventilación con presión de soporte actúa por un aumento de la presión inspiratoria (presión positiva) en las vías respiratorias que favorece la expansión toracopulmonar. Este modo ventilatorio,
mediante un generador de flujo regulado por presión, se distingue de la ventilación en relajación de presión por la creación de una meseta de presión y las posibilidades de producir ciclos, inexistentes en
relajación de presión.

Los efectos favorables de esta técnica se deben básicamente a la sincronización de la ventilación mecánica y de la respiración espontánea del paciente, factor de comodidad y de adaptación fácil y rápida.
Se advierte sobre todo una disminución de la frecuencia respiratoria y un aumento del volumen corriente, esencialmente relacionados con la disminución del trabajo total de los músculos respiratorios
demostrada con la electromiografía, así como una reducción del consumo de oxígeno. La asistencia inspiratoria alivia entonces a los músculos respiratorios realizando una gran parte del trabajo respiratorio.
Por otra parte, la disminución de la frecuencia respiratoria permite reducir la auto-PEP gracias al alargamiento del tiempo espiratorio.

Para el kinesiterapeuta, este modo de ventilación permite comenzar con rapidez una rehabilitación respiratoria, sobre todo en los pacientes intubados y ventilados (ventilación dirigida o drenaje de
secreciones bronquiales) en condiciones mecánicas más favorables. Al respecto, más que cualquier otro modo, la asistencia inspiratoria es adecuada en kinesiterapia respiratoria debido al sincronismo
perfecto entre la necesidad del paciente y el flujo emitido por el respirador. Un flujo de insuflación inicial (velocidad de subida en presión) elevado permite disminuir el trabajo respiratorio, sobre todo en
pacientes con resistencias considerables de las vías respiratorias (trabajo respiratorio resistivo al principio de la inspiración).

La posibilidad de contar con la asistencia inspiratoria en los ventiladores básicos o de uso domiciliario debería permitir en algún momento la sustitución de la ventilación en relajación de presión en varias
indicaciones de kinesiterapia respiratoria en las que el objetivo es un aumento activo del volumen corriente.

Relajación de presión

La utilización de un generador de flujo regulado por presión asegura un modo de ventilación mecánica que permite la insuflación de un volumen gaseoso en los pulmones hasta una presión máxima
predeterminada. Este modo ventilatorio también se conoce como respiración con presión positiva intermitente (intermittent positive pressure breathing) o ventilación con relajación de presión.

Este modo ventilatorio, que consiste en un aumento de la presión inspiratoria (presión positiva) en las vías respiratorias, favorece la expansión toracopulmonar, no por aumento activo de la presión
transpulmonar (fisiológico), sino de forma pasiva, por mayor aumento de la presión alveolar que de la presión pleural (no fisiológico). La magnitud de estas variaciones de presión también dependen del
paciente: insuflación pasiva o participación inspiratoria activa durante la insuflación.

La espiración, pasiva, lleva al conjunto tórax-pulmón a su posición de reposo: la CRF. La presión de fin de espiración en las vías respiratorias es teóricamente nula.

Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS)

En un metaanálisis se revela la utilidad de una electroterapia antálgica de baja frecuencia para el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía torácica [37]. Además, la TENS parece acelerar el
restablecimiento y limitar las complicaciones.

Los electrodos (dos o cuatro) se colocan a ambos lados de la cicatriz de la toracotomía.

Estarían indicadas de tres a cuatro sesiones diarias de 30 minutos de duración.

Rehabilitación precoz en cirugía

«Definida en la década de 1990 por el equipo danés del profesor Henry Kehlet [3], la rehabilitación rápida después de una cirugía programada (fast track surgery) es un enfoque de atención global
perioperatoria dirigida al restablecimiento rápido de las aptitudes físicas y psíquicas anteriores y, por tanto, a la reducción significativa de la mortalidad y la morbilidad. Otra consecuencia es la disminución de
la estancia hospitalaria» [38]. Los kinesiterapeutas participan en esta modalidad terapéutica, no sólo mediante la evaluación de los factores de riesgo en preoperatorio, en caso necesario acompañada por
una preparación adecuada, sino también mediante la movilización precoz de los pacientes en la sala de reanimación postanestésica. Esto sería eficaz en la prevención de las complicaciones respiratorias
postoperatorias al estimular de forma natural la ventilación con ejercicios precoces.

Técnicas de rehabilitación respiratoria para mejorar la aptitud física y la calidad de vida

y reducir la disnea de esfuerzo

La rehabilitación respiratoria (RR) tiene por objetivo principal mantener un nivel de actividad física diaria sostenido y necesario para el bienestar físico y psíquico del paciente [39]. Sus componentes son la
readaptación al ejercicio, la educación terapéutica, la kinesiterapia respiratoria y el abandono del tabaco, así como el apoyo psicológico, la asistencia social y el tratamiento nutricional si tienen lugar.

Readaptación al ejercicio de los miembros inferiores

La readaptación al ejercicio de los miembros inferiores es un componente principal de los programas de rehabilitación respiratoria. Los objetivos son el desarrollo de la capacidad aeróbica de los músculos de
los miembros inferiores y la gestión de la disnea para fomentar la reanudación de las actividades físicas diarias [40]. Se trata de un entrenamiento personalizado en función de un protocolo predeterminado,
que necesita la vigilancia continua de los parámetros clínicos y constituye un tiempo particular de la educación del paciente para el autocontrol de la disnea de esfuerzo.

Principios de entrenamiento

Los principios de entrenamiento se basan en el fenómeno de sobrecompensación, que permite el aumento de las reservas energéticas y las capacidades musculares cuando los esfuerzos son
suficientemente intensos y repetidos [41].

Principio de personalización

Para ser óptimo, un entrenamiento debe basarse en las características personales y en la aptitud física del paciente. Sin embargo, el nivel ideal de entrenamiento es motivo de debate y en la práctica se
aplican diversos protocolos. Numerosos equipos usan una frecuencia cardíaca diana basada en el SV1 [42], el umbral de disnea o un porcentaje de la FC máxima.

Principio de especificidad
Cada tipo de entrenamiento desarrolla aptitudes musculares específicas. Así, la readaptación al ejercicio de los miembros inferiores mejora la aptitud aeróbica y, de forma más moderada, su fuerza. Según el
tipo de ergómetro, los rendimientos aumentan en grupos musculares específicos: por ejemplo, cadena de extensión (cuádriceps, isquiosurales, tríceps sural).

Principio de sobrecarga (o de progresividad)

Para mantener el fenómeno de sobrecompensación, el nivel de entrenamiento debe aumentarse de forma regular y casi sistemática, modificando la duración o la intensidad de las sesiones de readaptación.

Principio de alternancia entre trabajo y descanso

Indispensable en la sobrecompensación, el descanso debe tener un lugar bien identificado en los programas de readaptación. Asimismo, la progresión no puede ser permanentemente creciente, y es
indispensable prever entrenamientos ocasionales más cortos o menos intensos.

Principio de periodicidad

Es un corolario lógico de los principios precedentes, porque hay que combinar los principios de sobrecarga y de alternancia entre trabajo y descanso para permitir una progresión óptima. Se trata entonces
de dividir un programa de readaptación en tres niveles de ciclos:

• los microciclos corresponden a la programación semanal de las actividades de readaptación al ejercicio, a la sucesión de las sesiones y a
su naturaleza;
• los mesociclos corresponden a períodos concentrados en varias semanas, como los «cursos de iniciación»;
• los macrociclos corresponden a la planificación de las actividades físicas en varios meses, que incluye el curso de iniciación y los períodos
de «confirmación del aprendizaje» o «posrehabilitación», que podrían preceder en ocasiones a los períodos de descanso de las actividades
físicas.

Modos de entrenamiento

Entrenamiento continuo

Es el método de entrenamiento más común. Tras un período de aumento gradual de potencia, se trata de mantener un nivel de esfuerzo en meseta. Ésta finaliza con una disminución progresiva.

Entrenamiento fraccionado

Basado en los principios del entrenamiento a intervalos, consiste en la alternancia de períodos cortos de entrenamiento con un nivel de potencia elevado y de períodos más largos de esfuerzo de menos
potencia e incluso de reposo.

Tipos de ergómetros

En los programas de readaptación al ejercicio, pueden usarse diversos tipos de ergómetros. La bicicleta ergométrica es el dispositivo que más se emplea en la práctica y el más estudiado. Permite
entrenamientos dirigidos a los músculos extensores de los miembros inferiores, con niveles de resistencia finamente calibrables gracias a las tecnologías actuales. La posición sentada evita los problemas de
equilibrio y permite el apoyo de los miembros superiores en el manubrio, incorporando el trabajo de los músculos escapulares e inspiratorios accesorios. La marcha en cinta rodante es un trabajo con carga
que exige más a la función de equilibrio que la marcha normal y genera un consumo de O2 a menudo más elevado que un entrenamiento en cicloergómetro.

También pueden usarse ergómetros elípticos y remoergómetros que asocian un trabajo de los miembros superiores, así como escalones, plataformas vibratorias, etc.

Técnicas complementarias

Cuando el paciente encuentra grandes dificultades en la readaptación al ejercicio, pueden asociarse diversas técnicas de entrenamiento complementarias [40, 43].

Readaptación con ayuda de VNI

La readaptación al ejercicio con ayuda de la ventilación no invasiva es una técnica de elección en una situación de descompensación. Debe preferirse en los pacientes que están bien adaptados a la VNI.
Gracias a la disminución de la hiperinsuflación dinámica, permite reducir de forma notable la disnea de esfuerzo.

Readaptación con oxigenoterapia

La readaptación al ejercicio con oxigenoterapia es indispensable en los pacientes afectados por una insuficiencia respiratoria, aunque algunos equipos también la usan en pacientes que están normoxémicos
en reposo pero con baja saturación de oxígeno durante el esfuerzo.

Entrenamiento de los miembros superiores

En las enfermedades respiratorias crónicas, la alteración muscular periférica afecta poco a los miembros superiores. Sin embargo, los pacientes con patología obstructiva presentan con frecuencia una
repercusión ventilatoria particularmente disneizante al elevar los miembros superiores. Por lo tanto, un programa de rehabilitación respiratoria debe incluir métodos específicos de entrenamiento de los
músculos de los miembros superiores [40, 43].

Trabajo en cadena cerrada

Esta primera etapa es indispensable para la progresión, en particular, de los pacientes con patología obstructiva que desarrollan disnea al subir los miembros superiores. El trabajo en cadena cerrada permite
invertir la acción de los músculos escapulares que, con un apoyo firme de los miembros superiores, se convierten en eficaces elevadores de las costillas.

Trabajo en cadena semicerrada

Materiales simples como bastones, balones y correas elásticas, pero también algunos ergómetros (cicloergómetros de brazos, banco de musculación, etc.), permiten un trabajo de los miembros superiores
con elevación en cadena semicerrada, es decir, con un apoyo no firme de los miembros superiores. Estos ejercicios se efectúan de forma gradual porque son más disneizantes que el trabajo en cadena
cerrada.

Trabajo en cadena abierta

El trabajo de los miembros superiores se efectúa con movimientos sin apoyo, en elevación, con o sin material. Permiten un ejercicio centrado en las habilidades (por ejemplo, malabarismo) y en la resistencia
de los miembros superiores en elevación.

Entrenamiento de los músculos ventilatorios

Aunque se han desarrollado numerosas modalidades de entrenamiento de los músculos ventilatorios, sólo se usan dos tipos de dispositivos: las válvulas de umbral y la hiperpnea isocápnica.

A veces se distinguen como modos de entrenamiento en fuerza y resistencia, respectivamente. Sin embargo, esta distinción es teórica, porque en la práctica el trabajo cíclico de los músculos ventilatorios
hace ilusorio un entrenamiento específico en fuerza, en la medida en que los protocolos de entrenamiento de las válvulas de umbral incluyen una progresión en intensidad y duración. Los dispositivos con
boquilla deben evitarse porque no permiten una calibración precisa ni un entrenamiento con carga constante (ya que ésta depende del flujo ventilatorio). El entrenamiento de los músculos inspiratorios figura
entre las principales recomendaciones sobre la rehabilitación respiratoria de las EPOC [40, 43].

Entrenamiento de los músculos inspiratorios con válvula de umbral

Existen varios dispositivos con válvula de umbral para el entrenamiento de los músculos inspiratorios a un nivel fijo determinado por la compresión de la válvula por un resorte y, por tanto, independiente del
flujo inspiratorio. Con estos dispositivos se han desarrollado numerosos protocolos de entrenamiento, tanto continuos como fraccionados (entrenamiento a intervalos), más acordes con el entrenamiento de
los músculos inspiratorios.

Sería pertinente una frecuencia de 20-30 minutos por día con una carga del 30-50% de la PImáx (presión inspiratoria máxima) en un período de 6 semanas a 1 año de duración [44].

El objetivo principal de esta técnica es aumentar la PImáx, que contribuye a desarrollar el VO2 pero también actúa sobre el mecanismo de la disnea [45] (Figura 2).

Entrenamiento en hiperpnea isocápnica

Un dispositivo específicamente creado (Spirotiger) combina un aparato de entrenamiento con retroalimentación visual y sonora, para incitar a movilizar un volumen determinado a un ritmo seleccionado, y un
balón de reinhalación del aire ya espirado, para evitar la hipocapnia por hiperventilación. Este tipo de entrenamiento tiene por objetivo principal desarrollar la resistencia de los músculos inspiratorios y
espiratorios, aunque también contribuye al desarrollo de su fuerza (PImáx y PEmáx [presión espiratoria máxima]).

Fortalecimiento de los músculos periféricos

El fortalecimiento muscular periférico, sobre todo de los miembros inferiores, permite un trabajo específico de la fuerza, complementario a la readaptación al ejercicio en resistencia, aunque también más
analítico y por tanto preparatorio para un entrenamiento más global [40, 43].

Protocolos de fortalecimiento muscular activo

Se han descrito numerosos métodos de fortalecimiento muscular activo con aplicaciones en todos los campos de la kinesiterapia. Hoy en día se aplican el fortalecimiento con carga de los miembros
inferiores o técnicas isocinéticas. Si bien no existe un consenso real sobre los protocolos de fortalecimiento muscular en RR, muchos equipos se apoyan en las recomendaciones estadounidenses (American
College of Sport Medecine). Basadas en la evaluación de la 1-RM (repetición máxima única), para el fortalecimiento muscular de pacientes con una deficiencia muscular proponen:

• combinar las contracciones concéntricas, excéntricas e isométricas;

• ejercitar los grandes músculos antes que los pequeños;
• ejercitar los músculos poliarticulares antes que los monoarticulares;
• efectuar contracciones de alta intensidad antes que contracciones de baja intensidad;
• efectuar de dos a tres sesiones por semana. En cada sesión, efectuar 8-12 repeticiones al 60%, separadas por 1-2 minutos de descanso.

Electroestimulación excitomotora

Aunque la electroestimulación excitomotora se usa desde finales del siglo XIX, su aplicación en el tratamiento de las disfunciones musculares periféricas vinculadas a las enfermedades respiratorias crónicas
es contemporánea del desarrollo de la rehabilitación respiratoria.

Además de la amiotrofia que suele observarse en las enfermedades respiratorias crónicas, la hipoxemia tiene consecuencias específicas como la reducción de la conducción neuromuscular, la reducción del
trabajo de las fibras y la disminución de la respuesta muscular a los estímulos (fibras III y IV, pérdida de la sabiduría muscular).

La electroestimulación excitomotora se puede efectuar en los pacientes más desadaptados que padecen amiotrofia grave.

Es un método de entrenamiento segmentario posible de efectuar después de una descompensación o, incluso, durante una exacerbación, con el fin de prevenir el agravamiento de la disfunción muscular
periférica. Debido a que las contracciones son eléctricamente inducidas y analíticas, son compatibles con la fatiga general.

Los aparatos de electroestimulación deben emitir impulsos rectangulares de corta duración (400 µs), beneficiosos en términos de comodidad y eficacia, y con mediana nula para evitar cualquier riesgo de
quemadura galvánica. Las frecuencias de 20-40 Hz favorecen a las fibras de tipo I, y las de 40-60 Hz, a las fibras de tipo II.

Los electrodos de superficie suelen ser de uso único. Hay varios montajes posibles:

• monopolar: un electrodo indiferente (de dispersión de gran tamaño) y un electrodo excitador;

• bipolar: electrodos excitadores en los puntos motores;
• una combinación de ambos métodos.

Gimnasia específica en rehabilitación respiratoria

La gimnasia es un fundamento histórico de la kinesiterapia. En rehabilitación respiratoria es un complemento útil de los métodos más clásicos y protocolares de readaptación. El método VITAGYM propone
cinco temas complementarios (fortalecimiento muscular, trabajo de los miembros superiores, estiramientos, respiración y equilibrio) cuya actividad se centra en la creatividad de los pacientes, su proceso de
aprendizaje y las relaciones con las actividades de la vida diaria a efectos de establecer una educación del movimiento. Teniendo en cuenta las especificidades de los pacientes afectados por una
enfermedad pulmonar crónica, esta gimnasia privilegia el trabajo sentado o de pie, ya que la transferencia al suelo tiene un gasto energético elevado y el decúbito dificulta el trabajo de los músculos
ventilatorios [46].

Masoterapia

Las técnicas de masaje descontracturante pueden usarse en un programa de rehabilitación respiratoria. Contribuyen a la relajación muscular en los miembros inferiores, de gran participación en los
programas de readaptación, pero también en los miembros superiores, en los que por lo general los músculos inspiratorios accesorios están contracturados. La masoterapia también puede influir para que
los pacientes tengan una percepción más positiva de su cuerpo y mejoren la autoestima.

Conclusión

Manuales o instrumentales, autónomas o guiadas, las técnicas o métodos en kinesiterapia respiratoria presentan ventajas e inconvenientes que deben sopesarse para establecer la relación beneficio/riesgo
de su elección.

La eficiencia depende mucho del contexto agudo o estable. La elección sólo puede dilucidarse mediante una evaluación diagnóstica rigurosa cuya estructura y criterios se describen en un artículo precedente
de la EMC [47] (Cuadro 1).

Cuadro 1 - Síntesis de las técnicas de kinesiterapia respiratoria en relación con los objetivos de rehabilitación, con sus criterios de elección y
sus criterios de eficiencia.
Criterios de elección Técnicas aplicadas Criterios de eficacia y de Criterios de evaluación del
tecnológica eficiencia de las técnicas resultado del tratamiento
Acumulación de secreciones bronquiales
Reología de las secreciones AFE ± postura preferente Modificación de los ruidos Inmediato:
Obstrucción (curva flujo- Aerosolterapia respiratorios (avance de las Mejora la auscultación (roncus y
volumen) Broncodilatador-PEP secreciones) estertores crepitantes)
Restricción CV (EFR) Aumento del volumen inspirado por Expectoración Mejora la disnea
Localización de la ventilación mecánica invasiva o no Ausencia de cansancio A largo plazo (en caso de
congestión bronquial Aspiración Sin agravación de la disnea, de la cronicidad):
Disnea (Borg, EVA) obstrucción o de posibles - drenaje bronquial autónomo
Gases en sangre trastornos de los Gases en eficaz
Capacidad de drenaje sangre - calidad de vida mejorada
bronquial
Autónomo
Ventilación
Localización de las zonas Ventilación localizada y ventilación dirigida Aumento del Vt y de la CV Inmediato:
de hipoventilación Espirometría incentivada Mejora de la ventilación en la - disminución de la disnea
Capacidad de aumento Aumento del volumen inspirado por zona hipoventilada - mejora de las EFR
espontáneo del volumen ventilación mecánica invasiva o no Simetría de la ventilación - mejora de las radiografías
corriente y CV PEP torácicas
Disnea (Borg, EVA) Gimnasia torácica - mejora de los Gases en sangre
Gases en sangre Masaje descontracturante A largo plazo:
Causas de la hipoventilación - estabilidad clínica y funcional
(fisiopatología) - adaptación de la VNI a largo
plazo
Hematosis
Gases en sangre Oxigenoterapia Mejora de los gases de la sangre Inmediato:
Pulsioximetría Aumento del volumen inspirado por Disminución de los signos clínicos - disminución de la disnea
EFR (causas ventilación mecánica invasiva o no de hipoxemia y/o de hipercapnia - normalización de los Gases en
fisiopatológicas): PEP o labios fruncidos Aumento de la ventilación alveolar sangre o regreso a la situación de
- capacidades de aumento Ventilación dirigida (disminución de la frecuencia y estabilidad en caso de IRC
espontáneo del Vt y de aumento del Vt) - ausencia de intubación en caso
modificación de la de situación aguda
ventilación A largo plazo en caso de IRC:
- obstrucción estabilidad clínica y funcional
Disnea
Umbral (FC o disnea) Readaptación al esfuerzo (marcha en cinta Disnea (Borg, EVA) Inmediato:
Tipo de ejercicio rodante, cicloergómetro, ejercicios de los Oximetría - mejora de la calidad de vida
Resistencia inspiratoria miembros superiores, balneoterapia) Ausencia de signos de IRA - mejora de la tolerabilidad al
Disnea (Borg, EVA) Fortalecimiento de los músculos esfuerzo (prueba de marcha de 6
Oximetría respiratorios (umbral, etc.) min, resultados de la PECP)
Respiración al ritmo del esfuerzo - aumento de las posibilidades
físicas funcionales
A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados
Educación
Según necesidad Contrato de educación terapéutica: Compromiso del paciente en un Inmediato:
- drenaje bronquial autónomo proceso de formación: - autotratamiento y
- autoaspiración - cuestionario de evaluación de modificaciones de la conducta
- educación para la VNI los conocimientos - disminución del consumo de
- escuela de la respiración - cuestionario de autoevaluación atención de la salud
- cuestionario de cumplimiento del - mejora de la calidad de vida
tratamiento A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados

Leyenda :
CV: capacidad vital; EFR: exploración funcional respiratoria; EVA: escala visual analógica; AFE: aumento del flujo espiratorio; PEP: presión
positiva espiratoria; VNI: ventilación no invasiva; Vt: volumen corriente; IRC: insuficiencia respiratoria crónica; FC: frecuencia cardíaca; IRA:
insuficiencia respiratoria aguda; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

Figura 1 :

Ventilación con un dispositivo de presión positiva oscilante.

Figura 2 :

Entrenamiento de los músculos inspiratorios con válvula de umbral.

Iconosup 4 :

Ejercicio de espiración lenta total con la glotis abierta.

Iconosup 5 :

Ventilación dirigida en posición sentada con vigilancia mediante pulsioximetría.

Iconosup 6 :

Expansión localizada con inclinación raquídea.

Iconosup 7 :

Espirometría incentivada de volumen.

Iconosup 8 :

Aumento del flujo respiratorio con ventilación mecánica no invasiva en asistencia inspiratoria (A, B).

Iconosup 9 :

Ejercicios ventilatorios con un relajador de presión.

Iconosup 10 :

Readaptación al ejercicio en ergómetros.

Iconosup 11 :

Trabajo de los miembros superiores en cadena semicerrada.

Iconosup 3 :

Ejercicio de aumento del flujo espiratorio guiado: inspiración (A), espiración (B).

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