ANTIINFECCIOSOS PARTE 3

Hemos visto 3 grandes mecanismos de acción para antibióticos. El primero fue el de las quinolonas (que inhibían a la girasa
y ala topoisomerasa IV), luego las tetraciclinas y el cloranfenicol (que inhiben la síntesis proteica) y por último vimos los β-
lactámicos (que inhiben la síntesis de pared celular).
Ahora volveremos a inhibidores de la síntesis proteica, pero con un grupo de fármacos de uso más actual: los Aminoglicósidos.

Síntesis proteica.
Recordemos que el proceso de síntesis proteica depende
de una especie de nanomáquina presente dentro de las
células (tanto eucariontes como procariontes) llamada
ribosoma.
El ribosoma bacteriano (70S) se compone de dos
subunidades (30S y 50S).
Por su parte, para eucariontes el ribosoma (80S) se
compone también de 2 subunidades (40S y 60S).
Recordemos que la S significa Sedimentación (coeficiente
de sedimentación de partículas), por lo que las
subunidades no son aditivas, ya que este coeficiente no se
suma linealmente.
Por lo tanto, aquí se encontraría la mayor toxicidad selectiva de los antibióticos que inhiben la síntesis proteica, en la
diferencia que existe entre los ribosomas procariontes y eucariontes. Ahora, evidentemente si realizan el mismo trabajo,
tienen algún nivel de similitud que hará que algunas veces estos antibióticos (aminoglicósidos), en especial a concentraciones
elevadas, inhiban la síntesis proteica en eucariontes.
Nota: recordemos que vimos que las tetraciclinas tampoco son selectivas farmacodinámicamente por el ribosoma bacteriano,
sino que lo son a nivel de la farmacocinética, ya que se acumulan mucho más rápido dentro de la célula bacteriana que
dentro de la célula eucarionte (les cuesta mucho más penetrarla).
El proceso de traducción del mensaje, que es lo que inhiben los aminoglicósidos, se basa en la lectura de una cadena de
ARNm que ingresa al ribosoma (que está situado por lo general a alguna membrana) y es leída por él.
La lectura del mensaje conduce al ensamblaje de los residuos peptídicos transportados por los ARNt. Este es uno de los
blancos alterados por los aminoglicósidos.
Dentro de la subunidad mayor (50S) se tienen 2 sitios, el P (donde se irá formando el péptido) y el A (donde llegan los
ARNt).
Hay varias etapas asociadas al proceso de traducción, como la llegada del ARNt, la unión del residuo transportado por el
ARNt con la cadena que se está formando, la translocación (liberación del ARNt que se utilizó y el movimiento del ARNt que
pasa desde el sitio A al P), entre otras, por lo que se puede inhibir cada una de estas etapas con distintos tipos de antibióticos.
La maquinaria incluye un sistema de corrección de errores que es otro de los blancos alterados por los aminoglicósidos. Este
sistema tiene la función de asegurarse de que el mensaje se va transcribiendo correctamente.
Antibióticos que afectan la síntesis proteica.
Diferentes clases de antibióticos actúan en
diferentes fases del proceso de síntesis proteica.
En general se catalogan como bacteriostáticos,
pero los que veremos ahora (aminoglicósidos)
tienen efecto bactericida.
En el esquema de la derecha se ve al ribosoma
con sus 2 subunidades. La barra azul representa
al ARNt, que al llegar ingresa al sitio A.
Las Oxazolidinonas (linezolid) se unen a la
subunidad 50S e impiden la unión inicial de las
subunidades.
La tetraciclina bloquea la unión del ARNt con el sitio A.
El Cloranfenicol bloquea la transferencia del residuo peptídico nuevo a la cadena peptídica en formación.
Los Macrólidos y los Aminoglicósidos bloquean la translocación (el movimiento del residuo de ARNt desde el sitio A al P).

Aminoglicósidos.
Su farmacóforo (o más que eso, su núcleo común) podría definirse como un 1,3-diaminoinositol
sustituido. Es decir, un alcohol cíclico (inositol) que tiene en posición 1 y 3 2 grupos amino. Ahora,
este grupo central nunca esta solo. Puede ir sustituido con diferentes grupos sobre los grupos
amino y también sobre los hidroxilos (se les pueden unir azucares).
Este núcleo central puede ser estreptidina (derecha, arriba) o 2-desoxiestreptamina (derecha,
abajo).
Nótese que en la 2-desoxiestreptamina no se tiene el hidroxilo en 2.
También pueden jugar este rol (con menos frecuencia) estreptamina (izquerda, arriba). La
espectinamina (izquerda, abajo) forma la base estructural de un antibiótico relacionado llamado
espectinomicina (no se clasifica como aminoglicósido y tiene más bien un efecto bacteriostático).
La espectinamina se diferencia del resto de los farmacóforos de los aminoglicósidos porque posee
2 grupos metilamino (en 1 y 3).

La identidad de cada aminoglicósido particular depende de la sustitución con diferentes azúcares aminados a través de
enlaces glucosídicos.
Las propiedades químicas y biológicas son función la identidad y ordenamiento del núcleo central y sus sustituyentes.
Nota: una manera de diferenciar el grupo central de los posibles azucares que tendrá unidos, es fijarse que el núcleo central
está constituido únicamente por átomos de C, mientras que los azúcares siempre poseen un O dentro del ciclo.

Propiedades.
 Altamente solubles en agua (debido a la gran cantidad de grupos amino e hidroxilo que poseen).
 Básicos (debido a la cantidad de grupos amino que tienen), no se absorben desde el tracto GI. Por ello no se
administran por V.O. salvo que se requiera un tratamiento localizado en el lumen intestinal (ya que por su tamaño
y carga no se absorben).
 Se excretan por vía renal en forma aún activa. Al ser muy polares no necesitan metabolización para excretarse
por la orina.
  Se utilizan por vía IM, o EV (más frecuente). También en forma tópica como soluciones o ungüentos oftálmicos.
 Amplio espectro de acción sobre gram (-), limitado por su potencial toxicidad.
 Distribución amplia en LEC y bajo nivel de unión a proteínas.

Mecanismo de acción.
Se unen a la subunidad 30S, induciendo errores en la traducción del mRNA.
En principio, cuando recién se administra el fármaco, logra penetrar a la
célula bacteriana gram (-) pero alcanza una concentración subtóxica, lo que
induce aquellos errores en la traducción.
Abajo se observa la subunidad 30S de un ribosoma bacteriano, donde las
partes proteicas están en verde, el esqueleto de fosfatos de los ácidos
nucleicos se encuentra en naranjo y las “escaleras” que parecen ir uniendo a
los esqueletos son las bases. En el centro, en morado, se puede ver un
aminoglicósido unido al sitio (o cercano a él) de lectura de los codones del
ARNm, induciendo errores (como haciendo que se termine la traducción antes
de tiempo, confundiendo la lectura del ribosoma), generando proteínas
aberrantes.
Las proteínas aberrantes alteran la permeabilidad de la membrana,
favoreciendo la entrada de más antibiótico y la salida y entrada de iones
o solutos (efecto bactericida).
Afectarían también la translocación y al aumentar la concentración
detendrían por completo la síntesis proteica.
El ingreso a las células gramnegativas se da a través de la membrana
externa en forma pasiva a través de algunas porinas. Las interacciones
iónicas son relevantes en este punto, ya que inhiben el proceso de entrada del antibiótico.
Si nos imaginamos la parte externa de la membrana de la bacteria gram negativa, se tiene una gran cantidad de iones
(Ca2+, Mg2+) que de alguna manera estabilizan aquella membrana, y lo que hace el aminoglicósido (con sus cargas
positivas de los grupos aminados) es desplazar a estos iones y empezar a ocupar los canales que los iones utilizan para
poder ingresar.
Luego de que ingresan al espacio periplásmico, el cruce de la membrana interna es dependiente de energía (como algún
transportador dependiente de ATP). Luego ingresan al citosol y pueden llevar a cabo el mecanismo de acción.
Lo anterior determina que sean activos solo contra bacterias gram negativas aerobias. Los anaerobios al producir menos
energía (el metabolismo anaerobio es menos eficiente que el aerobio) no tienen en general mecanismos para hacer
transporte activo.
A concentraciones muy altas, pueden incluso inhibir al ribosoma eucarionte.

Mecanismos de Resistencia Bacteriana.

Basado principalmente en plásmidos que codifican enzimas capaces de N-acilar, O-fosforilar u O-adenilar grupos
funcionales del aminoglicósido, impidiendo su unión al ribosoma.

 La resistencia a un antibiótico específico no implica necesariamente resistencia a todos, por lo que debe evaluarse
la susceptibilidad para cada molécula. Es decir, la enzima que es capaz de acetilar o adenilar Gentamicina no
necesariamente va a poder hacer lo mismo con Amikacina o Neomicina. Por ello se debe probar si la resistencia es
extendida a toda la clase de antibióticos o no.
 Este tipo de modificaciones puede dar pie a la obtención de aminoglicósidos semisintéticos con espectro mejorado,
es decir, una molécula que ha sido acetilada, fosforilada o adenilada puede ser cortada en el grupo en que se
inactivo y ser utilizada como base para encontrar otro antibiótico que pueda ser resistente a la resistencia
bacteriana.
Una segunda estrategia es la modificación del sitio de unión en el ribosoma.

 Mutaciones puntuales del sitio aceptor pueden alterar la unión, pero seguir leyendo de manera adecuada al ARNm.
 El número de grupos amino, los enlaces entre anillos y el núcleo aminociclitol son especialmente importantes en esta
interacción.
Por último, puede existir una captación disminuida del antibiótico.

 Mutación de los canales que permiten la permeabilidad del antibiótico (a nivel de la membrana externa).
 Se han detectado bombas de expulsión capaces de actuar contra aminoglicósidos.

Aspectos clínicos relevantes.

Son bactericidas, efectivos contra gramnegativos aerobios.
No atraviesan la BHE. Si se busca llegar al SNC, se debe inyectar directamente.
Presentan sinergia con agentes disruptores de membrana o pared celular. Por ej: penicilinas. Como las penicilinas debilitan
la envoltura y protección de la bacteria, a los aminoglicósidos les cuesta mucho menos entrar. Interacción farmacodinámica
sinérgica.
Algo relevante es que los aminoglicósidos con los betalactámicos presentan una interacción farmacéutica (o incompatibilidad)
negativa. No se pueden mezclar en la misma solución ya que los grupos amino de los primeros atacan al C carbonílico del
anillo betalactámico, por lo que lo rompe antes de que se administre.
Importante:

 Interacción farmacodinámica es a nivel del mecanismo de acción.

 Interacción farmacocinética es a nivel de la metabolización.
 Interacción farmacéutica o incompatibilidad es antes de que el fármaco ingrese al organismo (se da en los
preparados).
La estreptomicina se usa hoy principalmente en el tratamiento de tuberculosis.
La gentamicina es una mezcla de varias moléculas y puede usarse en forma IM o EV, para un gran número de infecciones.
También tópicamente en infecciones óticas y oculares.

Efectos adversos.
Uno de los grandes inconvenientes de este grupo de antibióticos, es la cantidad de efectos adversos que poseen, entre los
que destacan:

Nefrotoxicidad.
Efectos a nivel del túbulo proximal:

 Muerte celular, gatillada por efectos múltiples

sobre las membranas, síntesis de proteínas,
mitocondrias (recordemos que la mitocondria
es una especie de bacteria que vive
simbióticamente con nosotros), etc.
 Alteración no letal del transporte de agua y
solutos.
 Aquellos cambios conllevan a la muerte o
necrosis celular.
Edad avanzada, función renal disminuida, deshidratación y múltiples otras condiciones (embarazo, uso de AINEs, etc) pueden
contribuir a la nefrotoxicidad, observada en 10-25% de los tratamientos.
Este efecto es más significativo con gentamicina.
La manifestación es una disfunción en excreción renal no oligúrica (no es que se orine menos) e incluso poliúrica, con alteración
de creatinina plasmática y contenidos de la orina. Generalmente reversible al retirar el fármaco.
Ocurre concretamente a nivel renal porque en el túbulo proximal se tienen algunos transportadores específicos que en
aquella región pueden transportar con facilidad a los aminoglicósidos, que se terminan acumulando en el interior de estas
células.

Ototoxicidad.
Tienden a acumularse en el oído interno.
También ocurre por mecanismos de transporte selectivo y proteínas que están en la membrana de las células de la cóclea,
el antibiótico tiende a acumularse en aquella región.
El daño es permanente. Aquí se mueren neuronas. Se pierde el equilibrio y/o la audición.
Las causas sugeridas son:

 Mutaciones en el DNA mitocondrial, que alteren el RNA ribosomal pueden aumentar la unión a aminoglicósidos.
 El carácter poliaminado de los aminoglucósidos podría sobreestimular receptores NMDA (receptores excitatorios de
glutamato en el SNC), generando efectos tóxicos en las neuronas cocleares.
 Generación de especies reactivas de oxígeno gatillaría apoptosis o bien necrosis.

Antituberculosos.
Consideraciones generales.
La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria relativamente atípica.
Bacteria difícil de tratar por su capacidad de evadir la inmunidad, la particular estructura de su envoltura celular y su
bajo metabolismo (posee un crecimiento muy lento comparada con bacterias clásicas). Pueden pasar días para que se
duplique la población en condiciones in vitro.
Durante muchos siglos la tuberculosis fue una causa de muerte importante, bajando su mortalidad hasta el año 1985.
Posteriormente la tasa de muertes ha ido subiendo debido a factores como el hacinamiento, la capacidad de viajar o la
aparición de la resistencia a antibióticos.
En Concepción, hasta el año 1903 existía un sanatorio de tuberculosos (que en realidad era un hospital para la gente que
iba a morir debido a la tuberculosis). Recordemos que era una enfermedad sin tratamiento.
Sin embargo, las condiciones en la actualidad han cambiado, por lo que la tuberculosis posee tratamiento, pero aquello no
significa que contagiarse de tuberculosis sea algo leve, ya que muchas personas siguen muriendo debido a esta condición,
y en especial con la resistencia que se va generando de parte de la bacteria a los tratamientos actuales.
La particularidad de la membrana de la bacteria fue lo primero que se vio, ya que no se teñía con la tinción de Gram, por
lo que debió utilizarse la tinción de Ziehl-Neelsen para poder distinguirla bajo el microscopio.
Aquella particularidad se relaciona bastante con la resistencia que tiene esta bacteria a los tratamientos convencionales, y
como esa particularidad estaba radicada en su membrana, es también el blanco utilizado por los tratamientos como
toxicidad selectiva.
 1. Lípidos externos.
2. Ácido micólico (el mayor determinarte particular de la
membrana de la bacteria). Son cadenas de ácidos grasos muy
largas (una de 30 y otra de 60-70 C) que tienen ciertas
condiciones fisicoquímicas que las hacen impermeables a las
tinciones convencionales.
3. Polisacáridos.
4. Peptidoglicano.
5. Membrana plasmática.
6. Lipoarabinomanán (LAM). Es una mezcla de lípidos y
carbohidratos.
7. Fosfatidilinositolmanósido.
8. Pared celular.
La mayoría (no todos) de los fármacos que atacan y permiten combatir a la tuberculosis atacan la síntesis de ácido
micólico.
La toxicidad selectiva de muchos antituberculosos se
enfoca en la envoltura/pared celular.
Patógenos relacionados son M. leprae y los que forman
el Mycobacterium avium complex (generalmente son
personas inmunodeprimidas).
A la derecha se muestra la estructura del ácido
micólico. Véase que presenta 2 cadenas, una corta y
una larga, que poseen unos ciclopropilos en su
estructura.

Agentes de Primera línea.

Son los de primera elección ya que tienen mayor actividad.

Isoniazida.
Efectivo contra bacilos extra e intracelulares. Esto es importante ya que una particularidad de M.
tuberculosis que tiene para escapar del sistema inmune (y que hace difícil su tratamiento) es tener la
capacidad de introducirse dentro de las células del sistema inmune (como los macrófagos) e inhibir su
destrucción. Recordemos que los macrófagos cuando llegan al sitio de una infección normal fagocitan a los
patógenos (bacterias en este caso), luego, la mantienen dentro de una vesícula y tratan de reunirla con
una vesícula que tenga enzimas líticas e iones para poder destruir al patógeno. En el caso de M.
tuberculosis, cuando los macrófagos llegan fagocitan a la bacteria, toman la vesícula y la comienzan a
reunir con las vesículas con contenido enzimático. Aquí M. tuberculosis, a través de ciertos mecanismos que
posee, logra detener la fusión de estas vesículas y se puede quedar viviendo dentro de los macrófagos.
Cuando los macrófagos se llenan con 25-30 bacilos se vuelven necróticos y mueren (lo que libera más bacilos) o bien, el
organismo forma una capa de fibroblastos (el macrófago contiene al patógeno y comienza a emitir citoquinas para que
lleguen otras células), que recibe el nombre de tubérculo (que le dan el nombre a la enfermedad y se observan en
radiografías como una sombra).
Profármaco activado dentro de la bacteria por KatG (posee acción peroxidasa).
KatG no está presente en eucariontes, pero sí en la bacteria. Lo que hace es metabolizar a la Isoniazida y generar un
compuesto radical e inestable (un peróxido generalmente), o bien un radical acilo que va a generar el resto del mecanismo
de toxicidad para la bacteria, inhibiendo la síntesis de ácido micólico.
La Isoniazida activada, forma especies electrófilas (radicales) que inhiben la síntesis de ácidos micólicos. Los radicales son
electrófilos porque necesitan un electrón adicional para poder cerrar su capa.
M. tuberculosis tratados con Isoniazida pierden su resistencia al ácido. Una de las primeras maneras de las que se pudo
inferir que la Isoniazida era efectiva y alteraba la permeabilidad de la membrana de la bacteria fue que cuando M.
tuberculosis se trataba con Isoniazida in vitro si podía teñirse con tinción de Gram, por lo que se perdía aquella resistencia
al ácido.
El proceso de síntesis de ácidos grasos en general es más o menos similar en todas las especies y a todos los niveles, pero
en alguna parte tiene que producirse la reducción de dobles enlaces.
La enzima InhA (2-trans-enoyl-acyl carrier protein reductase,
traducido como “la reductasa de la proteína que transporta
enoilacilos”) cataliza la reducción de un doble enlace en un sustrato
insaturado (se muestra una reacción similar a la derecha, solo que en
vez de NADPH es NADH).
Esta reacción es esencial para la integridad de la
membrana celular.
El producto reducido entonces, entrará a la síntesis del ácido
micólico. Recordemos que la Isoniacida generaba especies
radicales cuando se activaba por la KatG (peroxidasa que rompe de manera homolítica), que son capaces de unir al
carbono 4 del NADH. De aquella manera entonces, la reacción que cataliza la InhA no se puede llevar a cabo (debido a
que utiliza el NADH), por lo que no se puede sintetizar ácido micólico. Así, como este proceso de síntesis del ácido micólico
es esencial para la bacteria, esta no puede sobrevivir.
Los derivados activados de isoniazida acilan el NADH e inhiben la reacción, dañando irreversiblemente la membrana.
El fármaco es bactericida contra organismos en fase de replicación activa, pero bacteriostático contra poblaciones en
estado de baja actividad.
En general, cuando una persona se contagia con M. tuberculosis existen aproximadamente 4 tipos de poblaciones de
bacterias: las que se replican continuamente, las que están en un estado de metabolismo bajo (tienen “explosiones” de
metabolismo más o menos periódicas), otras con un metabolismo bajo y otras con un metabolismo más bajo aún (calidad de
persistente, que es algo como un estado de hibernación extremo).
La resistencia a la Isoniazida puede darse por mutaciones la peroxidasa (que impiden que se active la Isoniazida y se
formen los radicales) o en la enzima blanco InhA (que permitan expresar más cantidades de enzimas o se modifique para
que no ocupe al NADH acilado).
Nota: una de las razones por las que el tratamiento tiene que ser muy largo es que la mayoría de los fármacos serán activos
contra las bacterias que se encuentren en fase replicativa, por lo que se requiere tiempo para que las que tienen un
metabolismo lento vayan adquiriendo el antibiótico.
Metabolismo y farmacocinética.
Metabolizada extensamente a especies inactivas. El principal es N-acetilisoniazida.
La velocidad de acetilación y metabolización (y por
ende, de neutralización de la actividad) depende de
que tan rápido sea el acetilador. Recordemos que por
ej, la Procainamida es un antiarrítmico que podía
metabolizarse por N-acetiltransferasa, y el derivado N-
acetilado podía ocasionar una reacción adversa que
era tipo lupus (autoinmune) y aquello era dependiente
de la dosis (y además el riesgo era mayor en la
población con mayor cantidad de N-acetiltransferasas).
Por lo tanto, puede que se tenga a una persona que sea un acetilador rápido, de manera que la Isoniazida se inactivará
antes de tiempo, por lo que se necesitará un aumento de la dosis.
La hidrólisis de N-acetilisoniazida puede liberar Acetohidrazida, metabolito que podría estar relacionado con la
hepatotoxicidad inducida por Isoniazida. La Acetohidrazida tiene 2 vías de metabolización. Puede acetilarse en la región
del amino izquerdo (formando un compuesto inactivo e inocuo), o puede ser sustrato del CYP450, generando
hidroxihidrazida, un compuesto altamente reactivo que tiende a combinarse con las proteínas hepáticas. De aquí viene un
riesgo de hepatotoxicidad que tienen la Isoniazida (cerca de un 15%).
De rápida absorción, puede verse dificultada por comida o antiácidos.
El riesgo de hepatotoxicidad parece incrementarse con la edad, y al parecer es más alto en mujeres que en hombres.
De hecho, a los pacientes mayores de 35 años no se les prescribe Isoniazida.

Rifamicinas.
Son estructuras de origen natural.
En Chile, Rifampicina (rifampina) aparece en el formulario nacional de medicamentos.
Estos antibióticos se distinguen por poseer
un puente alifático que une dos
posiciones no adyacentes en una
estructura aromática. Ello distingue 2
regiones: el microanillo (grupo aromático
central) y el macroanillo (puente alifático).
Rifampicina es activa oralmente y contra
organismos en fase de replicación, así
como también frente a los de
metabolismo lento.
Mecanismo de acción.
Inhiben a la DNA-dependent RNA polymerase
(DDRP, ARN polimerasa dependiente de ADN)
uniéndose a la subunidad beta de su estructura.
Bloquean la síntesis de RNA. Se puede desarrollar
resistencia a través de la mutación del gen que
codifica para la subunidad β.

A la izquierda se pueden ver un par de puentes de H que serían importantes para unirse a la enzima DDRP. Estos se
establecen entre 2 residuos de serina de la enzima y grupos hidroxilo de la Rifamicina. Además, el Naftaleno (el anillo
doble) sería capaz de unirse a través de interacciones pi-pi a residuos aromáticos en el sitio activo y además quelaría
mediante sus grupos hidroxilos a un átomo de zinc que también está en el sitio activo. De aquella manera lograría unirse
fuertemente a la subunidad β y bloquear así la síntesis de ADN.
Por ende, cualquier modificación que logre reemplazar un residuo va a poder disminuir la afinidad de la enzima por el
antibiótico.
Relaciones SAR.

 Se requieren grupos OH libres en C1,

C8, C21 y C23. C1 y C8 serían los que
se unirían al Zn. Probablemente C21 y
C23 se unan a alguna serina.
 Parecen ser grupos coplanares e
importantes en la unión a DDRP.
 La acetilación en C21 o C23 produce
compuestos inactivos.
  La reducción de los dobles enlaces del macroanillo genera una progresiva disminución de la actividad. Muy
probablemente sea porque al ir reduciendo esos dobles enlaces la conformación espacial va a ir cambiando y la
coplanaridad se va a ir perdiendo.
 La apertura del macroanillo genera compuestos inactivos.
 Los puntos variables parecen ser C3 y C4, que dan origen a compuestos con diferente grado de actividad. Lo
que se puede manejar a través de ellos es la capacidad de ser activos oralmente (tanto la Rifampicina y Rifapentina
lo son) y la capacidad de atravesar la membrana no solo en M. tuberculosis, sino que también en algunos gram (-).
Metabolismo.
La absorción de Rifampicina es rápida y puede ser obstaculizada por la
comida.
En el caso de la Rifapentina, esta se ve potenciada por la administración con
comida.
La principal vía de metabolización de Rifampicina y Rifapentina es la
desacetilación en C25, lo que da origen a metabolitos aún activos.
Este metabolito activo se elimina principalmente a través de las heces y en
alguna medida conjugado con ácido glucurónico en la orina.
Son fuertes inductores de CYP450. Por lo tanto, necesitan cuidarse aquellos
pacientes que consumen barbitúricos (fenobarbital), anticoagulantes, cumarinas
y cualquier fármaco que tenga una alta tasa de metabolización por CYP450,
ya que pueden ver su concentración disminuida producto de la Rifamicinas.

Propiedades fisicoquímicas.
La extensa conjugación (dobles enlaces) le da color anaranjado
a la rifampicina.
La rifampicina tiende a sufrir oxidación (por el aire simplemente)
formando un producto quinona.
La orina, heces, sudor y lágrimas pueden teñirse de color
amarillo/anaranjado. Hay que advertirle de ello al paciente.

Pirazinamida.
Corresponde a un bioisóstero de nicotinamida.
Al parecer funciona como un profármaco. Los organismos susceptibles hidrolizan la
pirazinamida a ácido pirazinoico.
El ácido pirazinoico baja el pH en el entorno de M. tuberculosis inhibiendo su crecimiento y hace lo mismo en el citoplasma
bacteriano, dando un efecto bactericida.
La resistencia se basa en mutaciones de la enzima activadora que reduzcan la hidrólisis de pirazinamida. La enzima
activadora de pirazinamida recibe el nombre de pirazinamidasa.
Como bioisóstero de nicotinamida podría interferir la síntesis de ácidos micólicos. Recordemos que la Nicotinamida está
presente en el cofactor NADH (Nicotinamida Adenina Dinucleótido Reducido), por lo que pirazinamida puede suplantar a
la nicotinamida del NADH.
La pirazinamida es activa a pH 5.5, e inactiva a pH 7. Cuando M. tuberculosis entra a los macrófagos una de las cosas que
hace para detener la unión de las vesículas es modificar el pH, lo que podría activar a la pirazinamida y hacerlo selectivo
contra M. tuberculosis.
Se absorbe rápidamente por vía oral.
Presenta riesgo de hepatotoxicidad a largo plazo, e inhibe la excreción de ácido úrico. Como efecto adverso puede producir
gota.
Activa contra formas intracelulares de M. tuberculosis. Su uso combinado con otras drogas permite disminuir los tiempos de
tratamiento. Si bien por sí sola presenta un efecto discreto, al combinarla con otros fármacos permite bajar los tiempos de
tratamiento.

Etambutol.
Inhibe la enzima arabinosil transferasa, afectando la formación del LAM. El cómo lo
afecta y el efecto especifico sobre la membrana no está muy claro, pero al alterar uno
de los componentes esenciales, alteraría la permeabilidad y propiedades de la
membrana, consiguiendo el efecto antibacteriano.
La resistencia se asocia a sobreexpresión de arabinosil transferasa (la enzima que es
bloqueada).
El daño a la envoltura celular confiere acción antibacteriana (bacteriostática a bajas dosis).
La forma dextrógira es (S,S) es la biológicamente activa. El (R,R) es muy poco activo y el compuesto meso no es para nada
activo.
Soluble en agua y excretada principalmente de manera inalterada.
Su principal reacción de inactivación metabólica es a través de la oxidación de los OH primarios.
Entre sus efectos adversos está la neuritis óptica (inflamación del nervio óptico que puede derivar en incluso ceguera a los
colores rojo y verde) y la artralgia (dolor articular).

Razones que justifican la multiterapia.

Porque se necesitan atacar a los tres conjuntos de micobacterias en el proceso infeccioso: extracelulares, intracelulares y
aquellos ubicados en macrófagos necróticos próximos a ser liberados.
El crecimiento de M. tuberculosis es muy lento por lo que requiere tratamiento largo.
Es común la resistencia a drogas de primera elección (MDR-TB o XTR-TB). Por lo mismo se utilizan por lo menos de 4 en los
esquemas de tratamiento en Chile.

BLOQUEADORES VARIOS DE LA SÍNTESIS PROTEÍCA.

Recordemos que ya vimos algunos grupos
que bloqueaban la síntesis proteica
neutralizando al ribosoma bacteriano.
Entre ellos tenemos a las Tetraciclinas, al
Cloranfenicol (usado en gotas) y a los
Aminoglicósidos.
Sin embargo, también existen otros
fármacos que comparten el mecanismo de
inhibir la síntesis proteica, como las
Oxazolidinonas (relativamente recientes,
su uso aun no es tan común), y los
Macrólidos (de uso común, dentro de ellos
tenemos a la Azitromicina y la Claritromicina).
Macrólidos.
Tienen este nombre debido a que estructuralmente son lactonas cíclicas (-lidos) muy grandes (macro-).
Agentes bacteriostáticos, al igual que el Cloranfenicol y las Tetraciclinas. Recordemos que los aminoglicósidos son inhibidores
de la síntesis proteica que tienen efecto bactericida, pero este se vinculaba a la toxicidad sobre la membrana (producen
proteínas aberrantes). Los demás agentes que actúan sobre la síntesis proteica poseen efecto Bacteriostáticos.
Eritromicina fue el primer representante descubierto.
Lactona macrocíclica.
Se une a la subunidad 50S, bloquea translocación (desplazamiento del ARNt desde el sitio A al P).
Presenta interacción farmacodinámica con Cloranfenicol. En nuestro país, en la clínica esto no tendría motivo para suceder
ya que por lo general el Cloranfenicol no se administra por vía sistémica, pero la interacción ocurre ya que ambos antibióticos
actúan al mismo nivel y podrían interrumpir el acceso del uno o del otro al sitio activo. Interacción farmacodinámica
perjudicial.
Sensible al ácido (en particular la Eritromicina), pero este es
un problema resoluble.
A la derecha se puede ver la estructura común a los
Macrólidos. Si se tiene un hidroxilo en X corresponde a la
Eritromicina, mientras que si es un metoxi corresponde a la
Claritromicina. Esto será importante de recordar para más
adelante ya que influye en la biodisponibilidad al
administrar por vía oral y la sensibilidad al ácido.
En 1 tenemos el éster cíclico que le da el nombre a la lactona.
Unido a este macrociclo existen 2 azúcares: la Cladinosa (al parecer no juega un rol tan relevante en el efecto) y la
Desosamina (aminoazucar). Esta última tiene un rol relevante dentro de la molécula ya que se une al ribosoma (subunidad
50S) y forma puentes de H y puentes polares con residuos de nucleótidos.
Además a esto último, el macrociclo (en especial en la región de los dobles enlaces) forma interacciones de Van der Waals
e interacciones hidrofóbicas con algunos residuos aromáticos de la subunidad 50S del ribosoma.
Nota: dijimos que la Cladinosa no tiene una importancia para el efecto del Macrólido. Sin embargo, es relevante para un
efecto adverso. Existe una hormona llamada Motilina, que promueve la motilidad gástrica (movimientos peristálticos). La
eritromicina, debido a esta azúcar clavinosa y su estructura de macrociclo, actúa como un análogo de motilina, por lo que
uno de los efectos adversos de los Macrólidos puede ser diarrea o algún tipo de problema a nivel gástrico-intestinal)
En principio, si dijimos que la molécula es sensible al ácido, no debería poder administrarse oralmente. Sin embargo, existen
formulaciones de Eritromicina que poseen recubrimiento entérico que permiten su administración oral. Además, existen
suspensiones (jarabes) de Eritromicina (la forma más común de verla), que se utilizan especialmente en los pacientes que son
alérgicos a la Penicilina.
La sensibilidad al ácido gástrico se explica por la formación de un cetal.
Véase que cercano al carbonilo, se tienen 2 grupos hidroxilo que, en su
posición favorable, pueden atacar a aquel carbonilo. En condiciones ácidas,
el oxígeno podría protonarse (generando una especie rara son carga positiva
sobre el O), dejando descubierto al C carbonílico, que seria atacado por los
grupos -OH formando un cetal. Así, el C carbonílico original pierde su O (se
va como agua) y queda unido a los grupos hidroxilos adyacentes.
Se puede evitar protegiendo los hidroxilos (claritromicina, que posee un metoxi en vez del -OH), u otorgando a la
eritromicina alguna protección adicional (recubrimiento entérico o sal etil succínica). También puede removerse la
cetona (roxitromicina, que tiene un grupo amino, y azitromicina, que posee un R enlazado a un N).
El recubrimiento entérico resistirá al ácido y será degradado a nivel intestinal. Al estar en un medio más básico (que el del
estómago) ya no se tienen problemas para la absorción de la Eritromicina. Las suspensiones de uso oral tienen la Eritromicina
a la forma de sal etil succínica, que le da la propiedad de resistencia al ácido a la molécula.
Nota: la Claritromicina posee un uso amplio hoy en día en enfermedades respiratorias, y contra Helicobacter pylori, y no
posee problemas de tolerancia al medio ácido, que si posee la Eritromicina.
Además de la Eritromicina y la Claritromicina existen más fármacos Macrólidos:
Azitromicina:

 Macrólido de 15 miembros. Se agrega un

espaciador N-metilo.
 Es el más popular por lejos, y el con mejores ventas
(tanto en la clase y a nivel de todos los antibióticos
que hemos visto).
 Se prescribe bastante por los médicos
broncopulmonares en nuestro país (para bronquitis
y/o neumonías atípicas que sean ambulatorias).
 Véase que posee un grupo N-metilo que reemplaza
a la cetona, lo que le otorga resistencia al ácido
estomacal, por lo que puede administrarse por vía
oral.
Telitromicina:

 Derivado sintético de eritromicina protegido por un grupo metoxilo y un anillo carbamato (así se evita la formación
de cetales y se gana resistencia al ácido).
 La porción piridínica parece gatillar cierta actividad anticolinérgica (por lo que podría ser complicado administrarla
a pacientes con Miastenia Gravis, por ejemplo), pero contribuye a interacciones pi-pi con bases del ribosoma
bacteriano (se gana potencia).
 Su estructura la hace resistente a enzimas metilantes. La Telitromicina posee además una ventaja, que es que al
estar tan sustituida tiene mayor probabilidad de ser resistente a algunas estrategias de resistencia que han
desarrollado las bacterias, como lo son metilar o modificar químicamente al antibiótico.
También tenemos a la Roxitromicina (que también posee un grupo que le permite protegerse a la formación de un cetal) y
la Solitromicina (que aún está en investigación)

Lincosamidas.
Poseen propiedades antibacterianas
similares a los macrólidos. También
interrumpen la síntesis proteica.
Son fármacos bastante antiguos y no
tienen tanto uso actualmente, salvo en
algunas patologías específicas.

La lincomicina fue el primero en descubrirse, hoy el más usado es clindamicina, que posee actividad incrementada a través
de modificaciones químicas.
Poseen el mismo mecanismo de acción que los Macrólidos, y se cree que el azúcar de 6 miembros en la Lincomicina viene a
cumplir el rol del aminoazúcar de los macrólidos. La región propilo (en azul) se cree que se une de manera análoga a donde
el macrociclo formaba las interacciones hidrofóbicas y de Van der Waals con el ribosoma.
La Lincomicina se modificó y dio origen a la Clindamicina (que se puede ver en la farmacia), usada para el acné en forma
tópica. Se agregó un átomo de Cl, por lo que de esa manera el Cl como los hidroxilos del azúcar permiten formar
interacciones con residuos de adenina, guanina y citocina (ver en el esquema cada letra significa cada nucleótido) en el
ribosoma bacteriano.
La adición de un fosfato a la Clindamicina origino la creación del Fosfato de Clindamicina, que actúa como una especie de
profármaco.
Nota: aunque no se ve en el esquema, el Cl siempre forma interacciones hidrofóbicas que aumentan la afinidad de los
fármacos por el blanco de acción.

Oxazolidinonas.
Agentes sintéticos de descubrimiento reciente.
Previenen el ensamblaje de las subunidades de ribosoma, lo que brinda actividad frente a cepas resistentes a otros
inhibidores de síntesis proteica.
Recordemos que el ribosoma se compone de 2 subunidades (50S y 30S) que necesitan unirse para formar el ribosoma como
tal (70S). Aquel paso de unión inicial es el que es inhibido por las Oxazolidinonas.
Los otros inhibidores de síntesis proteica actúan una vez que ya se unió el ARN, el ribosoma ya se ensambló e inicio el
proceso de traducción. Por ello, modificaciones del ribosoma bacteriano que otorgan resistencia a uno de aquellos
antibióticos también lo harán con otro. En este caso, aquellas formas resistentes no son eficaces contra este tipo debido a
que estos bloquean el ensamblaje.
Linezolid se introdujo en el año 2000, Tedizolid en
2014 y Radezolid está en desarrollo.
Se puede ver que poseen un grupo acetamida presente
en todos los fármacos, que al parecer es importante
para formar algún tipo de interacción polar con
residuos en el ribosoma (al parecer se une a una sub-
subunidad la subunidad 50S), aumentando la afinidad
y bloqueando el ensamblaje.
También es importante el grupo amino en el Linezolid,
que actúa como formador de puentes de H.
Los grupos aromáticos generan interacciones de Van der Waals o hidrofóbicas con algunos residuos del ribosoma.
El grupo morfolino en el Linezolid no es necesario para la actividad. Se puede modificar por otros grupos para aumentar
la afinidad en el ribosoma.
Nota: introducir un grupo más hidrofóbico (más grande) permite aprovechar algún bolsillo hidrofóbico adicional que esté en
el blanco (en este caso el ribosoma), aumentando la afinidad de este.

Aspectos clínicos relevantes.

Macrólidos:
 Eritromicina es útil en caso de alergia a las penicilinas. Posee un espectro similar.
 Claritromicina posee una actividad ligeramente mayor, con menos efectos adversos gastrointestinales (no tiene
similitud con motilina). Se utiliza en el tratamiento de H. pylori (junto con omeprazol y otros antibióticos).
 Azitromicina es ligeramente menos activa que Eritromicina contra grampositivos, pero más efectiva contra
gramnegativos.
 La resistencia a los macrólidos se debe a bombas de eflujo (expulsión), modificación del ribosoma y alteraciones
enzimáticas del antibiótico.
Lincosamidas:
 Clindamicina puede administrarse oralmente y es activa frente a cocos grampositivos, incluyendo estreptococos y
estafilococos resistentes a penicilina.
 Se recomienda para el tratamiento de infecciones óseas y articulares causadas por estafilococos. Tópicamente se
usa en acné.

Oxazolidinonas:
 Amplio espectro de acción, incluso frente a cepas resistentes a otros bloqueadores de síntesis proteica. Esto es debido
a que bloquean otro paso de la síntesis proteica).
 Linezolid es efectivo contra grampositivos, incluyendo MRSA.
 Linezolid presenta varios efectos adversos que limitan su uso. Es bacteriostático.

OTROS AGENTES QUE AFECTAN LA PARED CELULAR ADICIONALES A LOS BETALACTÁMICOS.

Además de los betalactámicos, existen otros agentes que no hemos visto que afectan la formación de la pared celular.
Recordemos que los betalactámicos inhibían el entrecruzamiento en la formación de peptidoglicano (la parte final de la
formación de este).

Síntesis de pared celular.

Enfocándonos de manera general en la parte fisiológica, el
esquema de la derecha nos muestra parte de la estructura
de una bacteria (supongamos que es gram (+). Tenemos la
membrana celular, el citoplasma y la región externa, que es
donde el peptidoglicano se está formando.
Hay que recordar que el paso inicial para la síntesis del
peptidoglicano es el reclutamiento de unidades de ácido N-
acetil murámico (NAM), que se une con un tripéptido (Ala-
Glu-Lys). Luego, esta estructura se une con un dímero de
alanina (D-Ala-D-Ala).
Nota: encontrar aminoácidos a la forma D en la naturaleza
es muy poco común, ya que los L son los predominantes. Por
ello, las bacterias poseen una enzima especifica que
racemisa a la L-Alanina y la transforma a D-Alanina. Esta
enzima tiene el nombre de Alanina racemasa.
Entonces, esta ultima enzima racemasa a las 2 L-Ala y luego una ligasa une a los 2 residuos de D-Ala, formando el dímero
que se unirá al tripéptido con el NAM. Por lo tanto, quedará el NAM unido a 5 residuos. Aquella es la primera etapa.
Esta molécula necesita trasladarse al exterior, lo que le cuesta ya que es un residuo más o menos hidrofílico (al ser hidrofóbico
tiende a quedarse en la membrana), por lo que necesita la ayuda de una molécula transportadora conocida como C55
(transportador de lípidos 55), que corresponde a una molécula de 55 C, formado a través de unidades de isopreno. El C55
toma al “bloque de construcción” (NAM + 5 a.á.), lo traslada a través de la membrana y además lo deja anclado a ella
(para que no difunda y no se escape).
Ya en la región externa, la N-acetil glucosamina (NAG) se une al N-acetil murámico (NAM) y forman un dímero de azucares
que luego se une a la cadena de pentaglicina (véase como 5 puntos azules en el esquema), que se une al residuo de lisina.
Finamente, este bloque de construcción se incorpora al peptidoglicano en formación a través de una reacción de
transglicosidación, en que se unen los residuos de NAM con NAG y la transpeptidasa genera enlaces aprovechando a las
pentaglicinas (cross-linking). Aquello otorga la resistencia final al peptidoglicano, y es también lo que inhiben los
betalactámicos.
Es por ello que, si analizamos todo el esquema, existen otros blancos de los que se pueden desarrollar otros antibióticos.
Cicloserina, bacitracina y vancomicina inhiben pasos anteriores al entrecruzamiento por transpeptidasas.

 La Cicloserina bloquea a la racemasa que cambia la estereoquímica de los aminoácidos.

 La Bacitracina inhibe al transportador de lípidos C55. Este antibiótico solo encontramos disponible por vía tópica en
nuestro país.
 La Vancomicina inhibe el proceso de transglicosilación, por lo que no ocurre el enlace entre el NAM y el NAG.

D-Cicloserina y Bacitracina.
La cicloserina es una molécula sencilla que previene la formación del dímero D-Ala-D-Ala.
Esto lo consigue inhibiendo a la racemasa y a la ligasa.
Véase que la estructura de la cicloserina (a la
izquierda) es muy similar a la D-Alanina, por lo
que de allí se tiene su actividad inhibitoria.
Bacitracina (a la derecha) es un polipéptido que inhibe al transportador de lípidos
C55.
Posee una estructura bastante grande y compleja.

Glicopéptidos: Vancomicina y sus análogos.

Útil hoy contra MRSA. Último recurso. Importante
nivel de toxicidad (cuando de administra EV puede
producir “síndrome del hombre rojo”, eritemas, alza
en la temperatura). Por ello su uso es intrahospitalario.
Se une al bloque peptídico inhibiendo el proceso de
transglicosidación.
El bloque de construcción una vez que salió al exterior
y está unido a la membrana posee los 5 residuos de
aminoácidos que están encima del disacárido. La
Vancomicina se une como una especie de gorro sobre
los residuos, por lo que el bloque ya no podrá
participar del proceso de transglicosilación, ya que
queda con la Vancomicina (que es de gran tamaño)
sobre él.
Una vez unido al bloque peptídico, vancomicina dimeriza y forma complejos estables que detienen la formación de
peptidoglicano.
Nótese que la Vancomicina posee 2 azucares y 5 anillos aromáticos unidos por puentes de oxígeno. Esto forma un esqueleto
bastante grande que incluso forma algunos ciclos internos. Lo importante de la estructura formada es que le da afinidad
por puentes de H, importantes para interaccionar con el pentapéptido (en especial la porción terminal L-Lys-D-Ala-D-Ala).
Los grupos aromáticos y los grupos Cloro son importantes también debido a que le otorgan rigidez a la Vancomicina y
además permiten que los grupos del fármaco que van a formar puentes de H se
mantengan en su sitio (por ello también en el esquema algunos grupos aromáticos
poseen orientación).
Los azúcares y átomos de cloro son importantes para la dimerización (forman
puentes de H y mantienen rígida a la estructura). Una vez que se une la
Vancomicina a uno de estos bloques de pentapéptido, los azucares que presenta
el fármaco le permite dimerizar.
 Cuando se encuentran cerca 2 unidades de
Vancomicina, esta dimeriza.
Véase a la izquierda las interacciones detalladas
entre los azucares de las 2 unidades, lo que permite
formar un complejo que no se desarma y cuya
consecuencia es el bloqueo de la síntesis del
peptidoglicano.
La Vancomicina es activa contra Grampositivas. Se
utiliza principalmente en cepas resistentes contra
otros antibióticos.
No es activa contra Gram (-) debido a que por su
gran tamaño, no puede penetrar la membrana
externa.

El desarrollo de resistencia es lento, pero han aparecido cepas de VRSA (Staphylococcus aureus resistentes a Vancomicina)
y VRE (Enterococcus resistentes a Vancomicina), de manera que hay que utilizarla con precaución.
La modificación del residuo terminal D-Ala
y reemplazo por ácido láctico permite
debilitar la unión y hacer ineficaz al
antibiótico.
Nótese que en el caso del dímero de D-Ala se tiene una amida monosustituida (grupo NH), mientras que el ácido láctico
posee un éster (se tiene un O). Es decir, al perder solo 1 donador de puente de H la Vancomicina ya no puede unirse.
Un análogo de Vancomicina es la Teicoplanina, cuyos
componentes no dimerizan pero se anclan hidrofóbicamente
a la membrana plasmática.
La Teicoplanina (a la derecha) posee una estructura
relativamente similar a la Vancomicina. Puede formar
interacciones polares con la cola peptídica pero no forma
dímeros.
Se ancla a la membrana por una cola hidrofóbica (ancla
alquílica), lo que le permite quedase pegada a la membrana
y no difundir hacia el exterior.

Aspectos clínicos.
 Cicloserina se usa en TBC como droga de 2da línea.
 Bacitracina se usa ampliamente como antibiótico tópico. Se suele utilizar para el impétigo en combinación con
Neomicina.
 Vancomicina no se absorbe oralmente (por lo que se administra EV), pero puede administrarse así en infecciones
por C. difficile ya que no se busca que se absorba, sino que actúe a nivel del intestino.
 Teicoplanina y Vancomicina se utilizan en infecciones serias causadas por Grampositivos resistentes a otros
antibióticos. Eso sí, son de última opción.
ANTIBIÓTICOS QUE AFECTAN LA MEMBRANA. Validomicina

Valinomicina y Gramicidina.
Son Ionóforos.

Valinomicina.
Posee porciones hidrofóbicas en la periferia de la molécula (son
residuos, por lo que son antibióticos polipeptídicos) y en medio
posee un núcleo conformado solo por oxígenos.
Lo que hace es que, usando su periferia hidrofóbica, se inserta en
la MP y a través de aquel centro polar que tiene pueden difundir
iones (como se ve con el K+ abajo a la derecha) hacia adentro o
afuera de la membrana, perdiendo así los potenciales de
membrana, matando así a la bacteria.

Gramicidina.
Se muestra la estructura a la derecha. A primera
vista no parece nada del otro mundo, ya que se
tiene solo una cadena peptídica.
Sin embargo, cuando se ensambla en 2
monómeros (se puede ensamblar de varias
formas) logra crear una especie de túnel a través
de la membrana de la bacteria (o de nuestras
células también) que permite el paso de iones.
La gramicidina se encuentra a concentraciones bajas en ciertas
preparaciones tópicas.
La Valinomicina no se utiliza (y tampoco es tan frecuente la
Gramicidina) ya que no son selectivas. Pueden matar tanto a
células procariontes como eucariontes.
La Valinomicina solo se utiliza en laboratorios.

Polimixina B.
Posee el mismo mecanismo que la Valinomicina y
Gramicidina, pero por algún motivo que se desconoce, es
más selectiva sobre bacterias.
Más selectiva que otros fármacos por membranas
bacterianas.
Causa pérdida de moléculas pequeñas como nucleósidos, no solo iones.
Se encuentra de manera más regular en preparaciones tópicas (debido a que es más selectiva).
Se puede utilizar de manera IM, pero solo en situaciones que su uso se amerite. Alto riesgo de toxicidad.
Lipopéptidos cíclicos: Daptomicina.

Últimamente se están desarrollando lipopéptidos cíclicos como la

Daptomicina, cuyo mecanismo de acción no está del todo claro
pero pareciera que forman algún tipo de agregado, formando una
estructura que se inserta dentro de la membrana de la bacteria y
así se consigue la pérdida o entrada de iones.

Aspectos clínicos.
 Valinomicina y gramicidina no muestran selectividad por células bacterianas. Por ello tienen un alto nivel de
toxicidad. Solo la Gramicidina se utiliza en concentraciones muy bajas en algunas preparaciones tópicas.
 Polimixina B puede usarse IM para tratar infecciones por P. aeruginosa.
 Menos útil contra Grampositivos (porque poseen un peptidoglicano muy grande, por lo que cuesta llegar a la
membrana). Muy utilizada en preparaciones tópicas combinada con bacitracina o neomicina, como impétigo.
 Daptomicina se utiliza en infecciones severas por Grampositivos. Se restringe su uso para retardar la aparición de
resistencia.
Farmacoquímica II
20-04-2022
M.C.