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Fecha:
Nombre de la madre:
Nombre del niño:
¿Qué inquietudes y preguntas tiene sobre su hijo/a?
¿Cuándo lo notó por primera vez?
¿Qué le han dicho acerca de lo mencionado anteriormente?
EMBARAZO
¿Qué edad tenía cuando quedó en embarazo?
Por favor mencione los medicamentos que tomaba en su embarazo
¿Ingirió sustancias psicoactivas en su embarazo?
¿Fumó en el embarazo?
¿Ingirió alcohol en el embarazo?
¿Tuvo enfermedades en el embarazo?
¿Tiene enfermedades hereditarias, de transmisión sexual, alergias, otras?
El padre tiene alguna de las enfermedades mencionadas anteriormente?
NACIMIENTO DEL NIÑO
¿El niño nacimiento fue a tiempo, prematuro, tardío?
Tipo de parto: Normal, cesárea
Condición del bebé al nacer: ¿Respiro de inmediato?, ¿lloró
inmediatamente? , ¿Necesitó oxigeno?
¿Otros embarazos?
¿Cuántos?
¿Nacimientos vivos?
¿Nacimientos vivos?
¿Abortos?
¿Usted y el padre del niño son familiares sanguíneos?
DESARROLLO DEL NIÑO
A que edad su hijo hizo por primera vez lo siguiente:
Mantuvo la cabeza erecta
Se dio la vuelta hacía atrás
Se dio la vuelta hacía adelante
Se sentó solo
Se levantó solo
Caminó
Fue al baño solo
Habló por primera vez
¿Amamantó a su hijo?
¿El niño ha tenido accidentes?
¿El niño tiene enfermedades? ¿Cuales?