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ANAMNESIS GENERAL

I.

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
Fecha de Nacimiento
Domicilio
Alfabetizacin
Ocupacin

Rut
Edad

Escolarida
d
Estado
Civil

Nacionalidad
Acompaante (Relacin con
Paciente)
Motivo de Consulta

Derivacin Previa (quin, por qu,


cuando)

II.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Con quienes
vive?
Edad de personas con quien
vive
Con quin pasa la mayor parte del tiempo?
Ocupacin de personas con quien vive
Escolaridad de personas con quien
vive
Tiene hermanos, hijos? (Edades)

III.

ANTECEDENTES PRENATALES

Fue un embarazo
planificado?

Hubo complicaciones durante el


embarazo? (Sntomas de prdida,
S
diabetes gestacional, etc.)
Mencionar
cuales
Consumo de alcohol y/o drogas durante el
embarazo
Consumo de medicamentos durante el
embarazo
A los cuantos meses se empez a
controlar?

No

No

IV.

ANTECEDENTES PERINATALES

El nio naci prematuro?

No

Cuntas semanas de gestacin tena al


nacer el nio?
Peso al nacer

Talla al nacer

Puntaje APGAR
Hubo
complicaciones
V.

durante el parto?

ANTECEDENTES POSTNATALES

Su hijo present complicaciones despus del


parto?

No

Cuales
VI.

DESARROLLO PSICOMOTOR

A los cuantos meses afirm la


cabeza?

A los cuantos meses comenz a sentarse


sin apoyo?
El nio gate?

A qu edad comenz a
caminar?
A qu edad dej los
paales?
VII.

No

A qu edad?

Da

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qu edad comenz a balbucear? (ej. mamama)


A qu edad comenz a apuntar cosas de su inters?
A qu edad dijo sus primeras palabras?
A qu edad dijo frases (2+ palabras)?
Actualmente habla de manera correcta o
incorrecta?

Noche

VIII.

ANTECEDENTES MRBIDOS

Ud. Tuvo
alguna
enfermeda
d
importante
durante su
vida?
Fecha, duracin,
etc.
Estuvo hospitalizado alguna
vez?
Ha tenido amigdalitis?
Hipertensin, diabetes?
Consumo de alcohol y/o drogas
Es independiente en vida diaria?
Ha sido diagnosticado por algn Profesional? (Fonoaudilogo u otro)
Diagnstic
o

Algn familiar directo tiene o tuvo


alguna enfermedad importante?
Cul?

IX.

ANTECEDENTES DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

1. Habla
Ud. Entiende al nio cuando le
habla?
Las personas ajenas a su entorno cotidiano le
entienden?
2. Succin
Materna
S
Artificial

Mixta

Chupete

3. Masticacin

N
o
N
o
N
o
N
o

Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Inicio-Trmino

Ingesta de papillas (inicio, aceptacin,


dificultades, etc)
Ingesta de semi-slidos (inicio, aceptacin,
dificultades, etc)
Ingesta de slidos (inicio, aceptacin,
dificultades, etc)
Come solo o con
ayuda?
Come rpido,
lento?
Come mucho, poco,
normal?
Come por un solo lado o por
ambos?
Le duele la mandbula al
masticar?
Usa prtesis
dentaria?
4. Deglucin
Es ruidosa?

Siente dolor al tragar?

Bota lquido/babea?

Tose y/o se atora al


tragar?

5. Respiracin
Se resfra
frecuentemente?
Es asmtico?

S
S

Duerme con boca abierta?

Moja la almohada al
dormir?
Ronca?

Ha tenido rinitis?

Es alrgico?

A
veces
A
veces
A
veces
A
veces

A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A

No
No
No
No

No
No
No
No
No
No
No

veces
Otros:
X.

MALOS HBITOS ORALES

Succin digital
Chupete
Bruxismo
Morder objetos
Morder uas

S
S
Da
S
S

No
No
Noche
No
No

Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Frecuencia
Frecuencia
Frecuencia