PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

PSICOLOGÍA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA DE APERTURA

FECHA:
NOMBRE(S) DE QUIEN(ES) DILIGENCIA(N):

1. DATOS DE IDENTIFICACION CONSULTANTE

NOMBRE:
EDAD: SEXO:
ESTADO CIVIL:
SERVICIO DE SALUD POR EL CUAL CONSULTA:
ESCOLARIDAD: OCUPACION:
REMISION:

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. DEFINICION DEL PROBLEMA

4. GENOGRAMA
5. ANALISIS DE LA ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR

NOMBRE1 FILIACION EDAD DESCRIPCION DE LA RELACION ACTUAL CON

EL CONSULTANTE

6. ANTECEDENTES IMPORTANTES DE SALUD

ANTECEDENTES MEDICOS:

INTERVENCIONES PREVIAS:

7. EVENTOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA PERSONAL

PRIMERA INFANCIA:

NIÑEZ:

1
Tenga en cuenta que este formato se utiliza con fines académicos, por lo que debe tenerse estricto cuidado
con el principio de confidencialidad
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA:

ADULTEZ:

8. EXAMEN MENTAL

 Descripción general

o ¿Con quién llega?:

o Conducta observable, marcha y expresión corporal:
o Contacto visual:
o Contacto verbal:
o Actitud:
o Expresión facial:
o Aspecto físico, porte, arreglo y aseo personales (APA):
o Correspondencia de la edad cronológica con la edad manifiesta:
 Consciencia:
 Atención:
 Orientación:
 Afecto:
 Alimentación:
 Sueño:
 Conducta sexual:
 Conducta motora:
 Conducta social:
 Memoria:
 Sensopercepción:
 Lenguaje:
 Pensamiento:
 Juicio y raciocinio:
 Introspección:

9. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA GENERAL (DSMV)

10. HIPOTESIS CLINICA

11. PLAN DE INTERVENCION

REMISION A OTRAS ESPECILIDADES DE APOYO (Sí o No)

Valoración inicial por psiquiatría
Remisión para inicio de tratamiento psicofarmacológico por psiquiatría
Remisión valoración inicial por trabajo social
Remisión con otra especialidad médica o terapéutica
OTRAS:

INTERVENCION A NIVEL INSTITUCIONAL (Sí o No)

Manejo Ambulatorio
Hospitalización
Hospitalización día
OTRAS: