TRATAMIENTO PSICOLOGICO INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO DE APLICACIÓN PRACTICA Y REDACCION DE EXPEDIENTE CLINICO

I. INFORMACION GENERAL

Es la información y descripción de los datos sociodemográficos de la vida familiar, relacional, escolar

u otros aspectos generales del paciente.
II. MOTIVO DE CONSULTA.
Se redacta lo que el padre del paciente describe como motivo de consulta y se coloca entre comillas
muestra la razón especifica por la cual se busca la ayuda psicoterapéutica al niño/adolescente (el
paciente).
En este componente, el terapeuta debe dejar clara y específicamente la problemática principal, la
cual se encierra entre comillas, tal cual el paciente lo haya expresado y se le denomina…motivo de
consulta manifiesto o latente, EJEMPLO:
II. MOTIVO DE CONSULTA

“nos da problemas por su conducta y ya no lo quieren en la escuela”

II. MOTIVO DE CONSULTA

“está muy agresivo y berrinchudo con nada se enoja”

II. MOTIVO DE CONSULTA

“me padece de miedos tiene muchas pesadillas”

II. MOTIVO DE CONSULTA

“me dijo la profesora que no se queda quieto agresivo, dice que es hiperactivo y que le buscara
psicólogo” …
III. ESTUDIO CLINICO INICIAL

 Redacción de la descripción más específicamente del panorama total del problema:

 Cuando Inicio el problema
 factores etiológicos o causales del problema
 búsqueda o no búsqueda de soluciones a la situación de consulta y resultados que se han logrado
o no se han logrado
 Inicio de los síntomas
 Gravedad de los síntomas
 descripción de las Conductas y comportamientos Psicopatológicos que el paciente presenta
 Las Personas involucradas en la problemática de consulta
 Disposición del paciente y de los padres para resolver las situación (INSIGHT) (PRONOSTICO)

EJEMPLO DE REDACCION:

DESCRIPCION DEL MOTIVO DE CONSULTA:

Al momento de la entrevista, la madre de paciente refiere: «en la escuela me dicen que es demasiado
inquieto, solo quejas tengo, no hace caso, pelea con los demás niños me lo han condicionado si no lo pongo
con psicólogo.

Describe además, que paciente “Jorgito es muy inquieto, y cuando ella lo regaña, se vuelve irritable,
“se pone tan inquieto que cuesta que se calme” le cuesta obedecer, cuando se enoja tira todo.

Según ella, el niño tiene actitudes violentas, “es muy agresivo hasta con la perrita su mascota” desde que
regresaron a la escuela hoy en enero, está peor.

Durante la sesión, se observa que paciente está constantemente interrumpiendo a madre, quien le habla con
tono de vos fuerte, pero paciente se comporta más difícil y amenaza a madre con la mano, pero no pasa a
más, por momentos se calma.

Al abordar las razones de dicho comportamiento, la madre de paciente refiere “yo estoy separada del papá
de el” desde hace 2 años” lo deje porque mucha toma” en ese entonces Jorgito tenia 4 años, y el veía que su
papa me golpeaba” y discutíamos mucho” el papa es muy violento” peor cuando esta tomado” cuando
comenzábamos a discutir” el niño salía corriendo y se agarraba la cabeza” y en la noche se despertaba
gritando y pataleaba en la cama no quería dormir solo…
Lo lleve con el Dr. Porque me empezó a padecer de ataques, me le dio medicamentos creo que se llamaba
psicosoma” se quedaba como ido, temblando, como que se ahogaba, eso le pasaba cuando el venia bolo y
violento, ahora que ya no está con nosotros, y viene a ver a los niños, aunque no venga tomado, el niño se
pone mal, y luego cuando se va se queda mal, ya no como antes” pero se queda mal”, el papá dice que yo lo
he hecho así maloso”, “con el medicamento se calmaba”

Se evalua antecedentes a estos eventos descritos, y madre refiere que no se han dado otros y que todo estaba
normal, hasta antes de los 4 años, pero cuando padre de paciente comenzó a ingerir más licor es cuando ella
observo que paciente también inicio estas conductas, las cuales se fueron incrementado y solo disminuyeron
cuando se separó de este, y si bien el otro niño ( 9 años actualmente) también sufrió estas experiencias pero
según ella no le afecto tanto como al paciente

Durante la entrevista con paciente, se logra entablar abordaje y si bien al principio no se observa
colaborador, se trabajó estrategia lúdica, en base a los intereses que madre describió de paciente, se indaga
razones de sus comportamientos en la escuela y manifiesta… “es que los otros niños también me molestan”
me quieren agarrar de pollo” y yo no me dejo” la señorita solo a mi me castiga” “ a veces me molestan mucho
y por eso les pego” ella dice que solo yo molesto” pero esta Pedro” y a él no le dice nada”

DESCRIPCION DE SIGNOS:

Se evalúan y redactan los signos uno a uno, de manera punteada, pero, solamente de lo que se observa
del paciente al momento de la entrevista, lo obvio presente durante la sesión, no de lo que no se observa
o dice el familiar acerca del paciente.

EJEMPLOS:

Se observa a paciente durante sesión muy inquieto, moviéndose constantemente

Al momento de la entrevista se observa a paciente que hace a la madre un fuerte berrinche y tira pataletas
de manera agresiva

Se observa a paciente triste y cabizbajo con pobre comunicación aun brindándole un rompecabezas

Al abordar y entrevistar a paciente se mostró nervioso, desconfiado con Terapeuta, de pobre colaboración

DESCRIPCION DE SINTOMAS

Se describen los síntomas que se evalúan que los familiares y el paciente describe estar adoleciendo y se
redactan uno a uno de manera punteada se colocan entre comillas y luego se traducen clínicamente..

«Solo peleando y enojada paso con mi mama» = enojo persistente

 «desde que la profe me saco de clase me pongo triste» = tristeza

«me da miedo que mi papa se vaya de la casa» = miedo, temor

«desde que los compañeros se burlan me siento sola ahí» =aislamiento, sentimiento de vacío
soledad, pobre autoestima, pobre autoconcepto

DESCRIPCION DE RASGOS PSICOPATOLOGICOS CONDUCTUALES

Se Evalúa preguntando al familiar y al paciente acerca de:

 las conductas, actitudes patológicas
 reacciones ante los demás, ante las tensiones, y el estrés
 el manejo de conflictos, relaciones con los demás niños, por si ya van surgiendo rasgos
patológicos de personalidad
 Se van evaluando uno a uno y se redactan en párrafo y entre comillas lo que expresa el paciente

EJEMPLO:

«Mi mama no me quiere…quiere más a mi hermano» = baja autoestima pobre autoimagen pobre
autoconcepto falta de afecto necesidad afectiva materna

«en la escuela me molestan y yo no me dejo les pego cuando me molestan» = agresividad, tendencia al
conflictivo

«En la escuela me lo quieren sacar…la profesora dice que ya no lo aguanta, solo anda de pupitre en
pupitre, dice que no se está quieto» = inestabilidad emocional, impulsividad, descontrol emocional,

«en el colegio se porta bien…pero en la casa no me hace caso, me contesta mal, no me hace caso, si agarro
el cincho se me corre o me agarra el cincho, a veces se me opone y hace que va a dar con la mano»
= conducta negativa, desobediencia, oposicionista, falto de disciplina
GENOGRAMA:

Es la representación graficada y detallada, únicamente del núcleo familiar del NIÑO, es decir las personas
con las cuales convive, Se grafican de manera simbólica, los tipos de relaciones y los conflictos que se viven
en la familia u otros aspectos importantes que ayuden a identificar dicho núcleo.
IV. SITUACION DEL PROBLEMA

Se describen y redactan los siguientes aspectos ambientales del paciente, por ejemplo:

ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO

(Exposición a alguna forma de violencia intrafamiliar, duelo, separaciones, consumo de alcohol y/o drogas,
reclusión, migraciones, enfermedades, discapacidades, otros:

FAMILIARES

Ejemplo:

 En la vida familiar del paciente se observa conflictos de sus padres y VIF

 En el ambiente familiar se observa que padre de paciente y madre consumen licor
 Madre de paciente describe que persiste en el hogar mucho autoritarismo y machismo de padre
y ella se considera sumisa
ESCOLARES

Ejemplo:

 Madre de paciente describe que debido a que no tienen internet, paciente ha dejado de estudiar
 Según abuela de paciente la paciente ha dejado 3 veces el primer grado

LABORALES

Se describe solo si el paciente realiza algún tipo de actividad por ejemplo:

 Madre refiere que paciente se va al mercado ayudarle a la venta de fruta

 el paciente refiere que por la mañana trabaja en taller de mecánica con su hermano

SEXUALIDAD

Se evalua con tacto y cuido de no afectar el inicio de la relacion y se indaga algún factor de esta área que
llame la atención:

 Se redacta si el paciente niño, ya tuvo contacto con la vida sexual y se describe como se da ese
aspecto, alguna vivencia con pornografía, medio de ello, algún abuso, etc
 Si es paciente adolescente, primeras relaciones sexuales, masturbación, visita a prostitutas
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

DEL PACIENTE: se redacta si ya estuvo en un proceso, tiempo del proceso, lugar de la atención, evolución del
paciente en el tratamiento

DE FAMILIARES: se redacta, quien, quienes de la familia por ambas partes adolece y está en tratamiento
Psiquiátrico y Psicológico, si consume medicamentos, problemas de salud mental en el ambiente familiar

PRINCIPALES PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA SITUACIÓN DE SALUD

Son los familiares y el paciente, a veces pueden estar en la situacion profesores del paciente y todo ello se
redacta

V. OTRAS CONSIDERACIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se evalua y redacta algún evento que no se evalua desde el inicio pero que es relevante y por A-B
situacion el familiar no lo comento y/o el paciente lo comento al Terapeuta

 Se describen las pruebas que se han aplicado

 El tipo de pruebas
 Fecha de aplicación de las pruebas
 De manera general la actitud del paciente a la hora de las pruebas
 Aspectos conductuales psicopatología presente durante la entrevista, evaluación y aplicación
de las pruebas

PRUEBAS APLICADAS/FECHAS DE APLICACIÓN/HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Fecha: 12 marzo 2023

Pruebas aplicadas: BENDER, TEST DE LA FAMILIA, ESCALA DE EVALUACION DE TAHD
La prueba se realizo con normalidad aun de inconvenientes como problemas de internet

PRUEBAS APLICADAS/FECHAS DE APLICACIÓN/HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Fecha 19 marzo
Pruebas aplicadas: TEST DE LA FIGURA HUMANA, CUESTIONARIO DE PREGUNTAS INCOMPLETAS

Durante la aplicación de las pruebas, paciente no fue efectiva, dado que hermano menor interfirió
PRUEBAS APLICADAS/FECHAS DE APLICACIÓN/HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

 Se redacta el nombre de las tres IMPRESIONES DIAGNOSTICAS valoradas en la entrevista inicial

 Se trabaja Análisis de las 3 impresiones en base los DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
VI. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Trastorno por déficit de atención por hiperactividad

2. Trastorno de la conducta
3. Trastorno negativista desafiante

Se redacta solo el nombre del Diagnostico establecido, siempre y cuando ya se ha realizado:

 La entrevista inicial completa
 La aplicación de pruebas y el informe de resultados
 La practica de la correlación diagnostica en base a los criterios diagnósticos de manuales
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO/DESCRIPTIVO:

Se redacta nada más: TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION PORHIPERACTIVIDAD.

VII. PRONÓSTICO:
Se redacta las probabilidades que el proceso de tratamiento Psicoterapeutico sea efectivo o no y ello
depende de: la colaboración del padre, del paciente, de la psicopatología del padre/madre y además de
problemática y sus dificultades por ejemplo se redacta:

Se observa actitud de madre y padre de paciente con disposición a colaborar en el proceso, se estableció
adecuado enganche terapéutico, paciente aun a sus 8 años se observa que puede ser funcional su
tratamiento, muy inteligente, muy locuaz, proceso con buen pronostico
VIII. PROGRAMA DE TRATAMIENO.
Acá se redacta solamente el nombre del enfoque de tratamiento, luego de haber desarrollado toda la
entrevista inicial completa y el enfoque que el clinico seleccione, dependerá de:
 Estudio del trastorno y/o problemática psicosocial evaluada
 Del análisis y estudio del enfoque y las técnicas del enfoque seleccionado
 La utilidad y beneficios que el terapeuta considere que el enfoque tendrá para el paciente

Solo se redacta el nombre del enfoque, por ejemplo:

PSICOTERAPIA DE ELECCIÓN: ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL

Son los aspectos clinicos que, si bien no son síntomas, pero tienden más a necesidades emocionales y
carencias en las relaciones y afectos, autovaloraciones que se pueden evaluar desde la primera sesión y
abordando tanto al familiar del paciente, como a este.

CARENCIAS O NECESIDADES QUE PRESENTA:

COGNITIVAS:

Se evalúan, indagan y redactan las ideas, los pensamientos que tiene el paciente así mismo, hacia los
demás, por ejemplo:
paciente refiere “a veces pienso que nadie me quiere en mi casa”= ideas de minusvalía de menosprecio
“Mi mama dice que yo soy un inútil que no sirvo para nada” = ideas de inutilidad de baja autoestima de
pobre autovalor
AFECTIVAS:
se redactan las necesidades de afecto y existencia del paciente, por ejemplo:
“me siento solo desde que mi mama se fue para Estados Unidos” =sentimiento de soledad necesitado de
afecto materno

Nunca me celebran mi cumpleaños, mi abuela solo me pega y yo quisiera que mi mama viniera y me
abrasara= sentimientos de vacío

SOCIALES:
se redacta la socialización del paciente por ejemplo: “no me gusta estar con nadie me siento mejor sola”
= pobre contacto social, aislamiento, evasión de las relaciones con los demás
AUTOCONTROL:
se redacta al preguntar a madre o al mismo paciente por ejemplo: “madre de paciente refiere que paciente
siempre interrumpe a otros y los agrede”= agresividad, intrusivo, impulsivo

“le cuesta que me pase el enojo me descontrolo”= descontrol emocional, inestable emocionalmente

AUTOEVALUACION:
se redacta de acuerdo a lo que responda o diga paciente por ejemplo: “mi mama dice que soy una inútil y
ella dice que no sirvo y si creo que no sirvo para nada” a mi vale” de todas maneras me voy a ir de la casa
me tratan como un perro” = pobre autoconcepto pobre autovalor, pobre autoimagen

IX. OBSERVACIONES