*

Christian Cabarcas Ch MD
 ASMA IMPLICACIONES EPIDEMIOLOGICAS Y CLINICAS
*El Asma es una de las mas comunes enfermedades cronicas
a nivel mundial con un estimado de 260 millones de
afectados fuente Gina 2019
*Híper-respuesta del musculo liso Bronquial a una variedad
de estímulos que resultan en estrechamiento de la vía
aérea , frecuentemente acompañado por incremento en la
secreción, edema de mucosas y tapones de moco.
*Sintomas incluyen : Disnea, Jadeo, Tos , y pueden ser
limitantes de la actividad.
*Ahora el asma se reconoce como una CONDICION
INFLAMATORIA con HIPERESPUESTA subyacente.
*Asma como enfermedad broncoconstrictiva:
HIPERRESPUESTA : HIPERSENSIBILIDAD E HIPERREACTIVIDAD
*Asma como enfermedad inflamatoria : Imbalance immune
favoreciendo la accion de los linfocitod TH2 sobre los TH1
 ASMA IMPLICACIONES EPIDEMIOLOGICAS Y CLINICAS
Mediadores:
* Liberación de medidores almacenados en gránulos intracelulares
( Inmediato) : Histamina, Proteasas.
* Liberación de fosfolípidos de la membrana celular seguido por
sintesis de mediadores ( a los minutos) : Prostaglandinas,
Leucotrienos . Factor activador de plaquetas (PAF)
* Activación de Genes que codifican proteínas ( en horas)
Interleukinas , TNF alfa.
* La inflamación se perpetúa por comunicación célula a célula y
reclutamiento de mas leucocitos, eosinofilos y neutrófilos .
* Hipertrofia de musculo liso bronquial, aumento de la población
de células productoras de moco, aumento en los vasos
sanguíneos : mas hiperreactividad.
* Se favorecen la descarga de reflejos vágales
* Ocurre REMODELACION PROGRESIVA DE LAS VIAS AEREAS
 *
*Probabilidad alta que los sintomas sean debidos a
Asma si :
*Mas de un tipo de sintomas(disnea, respiracion
entrecortada, tos, “pecho apretado”)
*Sintomas frecuentemente se empeoran en la
noche o al inicio de las mañanas
*Los sintomas varian en el tiempo y en intensidad
*Los sintomas son desencadenados por infecion
viral, ejercicio, exposicion a alergenos, cambios
climaticos, risa, irritantes como humo de carros,
humo de cigarrillos u olores fuertes.
GINA 2017
 *
*Probabilidad baja que los sintomas sean debidos a
Asma si:
*Tos aislada sin ningun otro sintoma respiratorio
*Produccion cronica de esputo.
*Respiracion entrecortada asociada con mareo,
sensacion de “cabeza liviana” u hormigueo
*Dolor en pecho
*Disnea inducida por ejercicio con inspiracion
ruidosa ( estridor)

GINA 2017
 *
*Examen fisico en personas con Asma
*Frecuentemente normal
*El hallazgo mas frecuente son sibilancias en la
auscultacion especialmente durante la espiracion forzada
*Aunque las sibilancias tambien se encuentran en :
*Infecciones respiratorias
*EPOC
*Disfuncion de la via aerea superior
*Obstruccion endobronquial
*Cuerpo extraño inhalado
*Las sibilancias pueden estar ausentes durante las crisis
asmaticas severas (‘silent chest’)

GINA 2017
 ALIVIADORES Y
CONTROLADORES

GINA 2017
 Formas Farmaceuticas

*Inhaladores de dosis medidas

(puff)
*Inhaladores de polvo seco
*Nebulizadores

GINA 2017
 *BRONCODILATADORES

*Beta 2 agonistas
*Anticolinergicos
*Xantinas
*
 ESTIMULANTES BETA 2 ADRENERGICOS
En bronquios : relajación de la musculatura lisa

*SALBUTAMOL
*LEVOSALBUTAMOL
*TERBUTALINA
*FENOTEROL
*TULOBUTEROL
*CLENBUTEROL
*FORMOTEROL
*SALMETEROL
*BAMBUTEROL
 *ACCIONES FARMACOLOGICAS
*Relajan el musculo liso bronquial
*Estimulan la motilidad ciliar
*Inhiben liberación de inflamatorios inducidos
por antígenos

*Reducen la exudación de plasma

*Controlan la activación del nervio sensorial
disminuyendo la broncoconstricción colinérgica
neural
*ACCIONES FARMACOLOGICAS EN OTROS ORGANOS
Útero : relajación : TERBUTALINA IV en amenaza
de parto pretermino

Vasos : vasodilatación periférica Arteriolar, con

disminución de la Presión Diastólica

Metabolismo : aumento de glicemia

Electrolitos : disminución del potasio(K) sérico ,

por entrada al espacio intracelular
 * CLASIFICACION DE ACUERDO CON LA DURACION DE
ACCION

1.De acción Corta : (SABA),inicio a los 5 min,

pico a 3 a 6 hrs. : Salbutamol , Levosalbutamol,
Terbutalina, Fenoterol.

2.De acción Larga : (LABA), 12 hrs: Salmeterol,

Formoterol, Tulobuterol, Clenbuterol,
Bambuterol

3.De Ultra Larga Accion : ( Ultra- LABA), 24 hrs

o mas : Indacaterol , Olodaterol
*
 *
La estimulación del receptor B2 relaja la
musculatura bronquial sin producir
estimulación cardiaca , por eso los
medicamentos agonistas B2 selectivos son
los destacados en este grupo en esta
enfermedad.

La via inhalada es la preferida por mayores

efectos locales en el musculo liso bronquial
Menor toxicidad sistémica
 *
BETAMIMETICOS

Propelentes ( gases)
Los
CLOROFLUOROCARBONADOS(Freon)
(CFCs), dañan capa de ozono y
producen arritmias, se han venido
reemplazando por
HIDROFLOUROALKANOS (HFAs) o por
inhaladores de polvo seco .
 *REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
*Se debe preferir la Vía Inhalada para
evitar reacciones sobre otros órganos

*Inhalada : temblor ( manos), ansiedad,

cefalea, vértigo, palpitaciones, insomnio,
hiperglicemia, calambres musculares.
*Efecto de tolerancia
*Raro: broncoespasmo, anafilaxia, tos.
*PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
*Cardiopatía isquémica, Hipertensión,
hipertiroidismo, arritmias, prolongación del
QT, Diabetes Mellitus. Ojo con niveles de K
*Tolerancia : avisar al medico
*Uso como monoterapia no se recomienda.
*En Asma la inflamación la cubre el
Glucocorticoide.
*Indacateroly Olodaterol : no se usan en
Asma aguda ni en estados agudos. Su mejor
uso en en EPOC
*PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
*adecuada administración
*Retener el aire el mayor tiempo posible,
espirar lentamente por la nariz.
*Uso de espaciadores o Inhalo cámaras
*INTERACCIONES

*Corticoides incrementan los receptores Beta 2 por

lo tanto el uso concomitante con B2 mejora la
respuesta
*Anticolinergicos y Teofilina : incrementan los
efectos benéficos pero también los adversos .
*Hipoglicemiantes: contrarrestados por la acción
hiperglicemica de los beta 2
*Betabloquedores y Beta agonistas se antagonizan
 *USOS
*ASMA
*EPOC ( De larga accion)
*ESTADOS DE BRONCOESPASMO AGUDO
Notas
* En asma casi siempre asociados a Glucocorticoides
*Los SABA : Son de elección en Terapia de rescate
del Broncoespasmo agudo.
*Asma inducida por ejercicio: SABA 2 inhalaciones
10 a 15 minutos antes del ejercicio.
*Síntomas Nocturnos y en Profilaxis : LABA
 *
BETAMIMETICOS
(SABAs)
SALBUTAMOL ( Albuterol) TERAPIA DE RESCATE. ALIVIADOR.
Aerosol ( puff). Mezcla racémica de R-albuterol ( levalbuterol) y S-
albuterol.
Via preferida inhalada en aerosol
2 puff : 200 mcg
Inicio de acción inhalado : casi inmediato – 5 min .
Via Oral: 30 min

Pico a las 2 horas y declina a las 6 horas

RAM :
Aumento de Frecuencia cardiaca
Temblor muscular
(mayores cuando se usa Via Oral)
 *
BETAMIMETICOS
(LABAs)
FORMOTEROL, SALMETEROL ,VILANTEROL
B2 con larga duracion de acción ( cadena lipofílica
lateral que evita su degradación)
Se administran 2 veces al día (cada 12 horas)
Agentes de mantenimiento en Asma
La F.D.A recomienda usar el Formoterol o Salmeterol
siempre en combinación con corticoides inhalados
El Formoterol tiene inicio de acción rápido pero no ha
sido aprobado como terapia de rescate
Existe combinación de Formoterol + Budesonida
 *
BETAMIMETICOS ( LABAs)
Ambos producen broncodilatacion por mas de 12 hrs
Salmeterol broncodilata mas gradualmente con
pico en 20 a 30 min.

✓ Cuando se administran combinados con

corticoides inhalados mejoran el control del
asma
✓ reducen el índice de exacerbaciones
✓ así el asma es controlado a bajas dosis de
corticoides inhalados
 *
BETAMIMETICOS (LABAs)
SALMETEROL Y FORMOTEROL son utiles tambien
en el manejo sintomático del EPOC. Ellos reducen
la dificultad respiratoria previniendo el cierre
espiratorio de las vías aéreas periféricas y
suprimen el componente reversible de la
obstrucción de las vías aéreas.
✓ Reducen los síntomas diarios
✓ Reducen el uso de broncodilatadores de
rescate
✓ También reducen la frecuencia y severidad de
exacerbaciones.
 *
BETAMIMETICOS
ADRENALINA o EPINEFRINA
Es un agonista adrenérgico NO selectivo,estimula receptor B2 :
broncodilatacion en asma
Pero tambien estimula B1 y alfa : HTA, taquicardia, palpitaciones,
arritmias cardiacas e hipertensión.
Muchos peligros por efectos adversos

TRATAMIENTO DE ATAQUES AGUDOS DE ASMA SOLO CUANDO LAS

MEDIDAS DE CHOQUE NO HAN SIDO EFECTIVAS
Subcutanea : 0,5 a 1 mg
* PRESENTACIONES
* Consultar Libro FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA EN TERAPEUTICA
SEXTA EDICION ( PAG 44-45)
Salmeterol

Salbutamol

Formoterol
Formoterol + Budesonida
 SALBUTAMOL
SALBUTAMOL

TERAPIA DE RESCATE

TERBUTALINA COMBINACIONES

FENOTEROL +
BROMURO DE IPRATROPIO SALMETEROL +FLUTICASONA
 ULTRA LABA ( 24 HORAS )

OLODATEROL
Dos puff una vez/dia
$120.000

INDACATEROL
Inhalar una capsula una vez al dia
$140.000 ( 30 caps)
*
*Parasimpaticoliticos o Antimuscarinicos

*Inhiben los efectos de la Acetil Colina en los

receptores Muscarinicos ( M2-M3) de los
órganos efectores.
*Actúan en vías aéreas grandes que reciben
inervacion vagal ( recientemente se ha
encontrado M3 en musculo bronquiolar
periferico , no vagal)

*El prototipo de un Anticolinérgico es la

Atropina
 TIPOS DE ANTICOLINERGICOS
1.ALCALOIDES DE ORIGEN NATURAL : atropina
y Escopolamina
2.ALCALOIDES SEMISINTETICOS Y SINTETICOS :
Butil bromuro de hioscina, flavoxato, oxibutino, tolterodina,
Rosiverina, Otilonio, Dariferacina.
3. MIDRIATICOS CICLOPEJICOS : Homatropina-Tropicamida.
4. BRONCODILATADORES INHALADOS:
Bromuro de Ipratropio
Bromuro Tiotropio
Aclidinium
Glicopirronio
5 . Anticolinergicos –Antiparkinsonianos : Biperideno
 *ACCIONES FARMACOLOGICAS RESPIRATORIAS
*Disminuyen las secreciones nasales, bucales,
faríngeas y bronquiales.
*Relajan el musculo liso bronquial por bloqueo de
receptores M2 y M3

*EN OTROS ORGANOS :

*GI : reducen secreciones salivares, acida.
*GU: reducen el tono y amplitud de contracciones
vesicales y uretrales
*Oculares: Midriasis , aumento de Presión
Intraocular
*G Sudoríparas: inhiben la secreción.
 *
ANTICOLINERGICOS
BROMURO DE IPRATROPIO
Derivado de Atropina, es de corta accion (4 -6 hrs)
No atraviesa la Barrera H –encefálica : no efectos centrales
No acciones cardiovasculares
BLOQUEA RECEPTORES M3 Y M2
INHALADO.
Pequeño uso rutinario en asma en terapia adjunta con
Broncodilatador ( Salbutamol) en el tratamiento de
episodios Agudos Severos.
Principal uso : EPOC , al parecer es mas efectivo que los B2
selectivos agonistas
EPOC : Mejoría en Volumen Pulmonar mas que con B2
 *
ANTICOLINERGICOS
TIOTROPIUM ( Bromuro de Tiotropium)
Mas reciente
Efecto mas prolongado que Ipratropio, 24 horas
Polvo seco 18ug
Una vez al dia
Usos
EPOC : es el primer broncodilatador anticolinérgico que
es especifico del subtipo del receptor Muscarinico M3

GLICOPIRRONIO : Anticolinergico cuaternario de larga

accion, (50 ug x capsula ) una vez al dia en
mantenimiento en EPOC
ACLIDINIUM : Anticolinergico de larga acción. EPOC
*REACCIONES ADVERSAS (RAM)
POR VIA INHALATORIA son pocas , la principal es la boca seca
* PRESENTACIONES : Consultar libro pag 65

COMBINACION : IPRATRATROPIO+SALBUTAMOL
*
 XANTINAS NATURALES METILADAS

*TEOFILINA ( té),
*TEOBROMINA ( cacao),
*CAFEÍNA ( café)
*La
Teofilina ha venido cayendo en desuso en el
manejo del Asma Bronquial y EPOC.

*Las METILXANTINAS tienen efectos Cronotropico

e Inotropico positivo en el corazón.
 *MECANISMO DE ACCION
*incierto, pero se acepta :

*1.inhibe la FOSFODIESTERASAS DEL MUSCULO LISO DE LAS

VIAS RESPIRATORIAS
*2. Bloqueo de receptores de Adenosina.
*3.reduce la fatiga del musculo diafragmático
*4. estimulación de la respiración durante la hipoxia
* Potente efecto en mejorar la contracción y
reversar la fatiga en el diafragma de pacientes
con EPOC

* Mejora la respuesta ventilatoria a la hipoxia y

alivia la disnea en EPOC
Broncodilatan via:
*Inhibicion de la FOSFODIESTERASA 4 (FDE) lo cual aumenta
los niveles de AMPc
*Antagonizan a la ADENOSINA ( un broncoconstrictor)
 CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS

*Vida media se acorta en fumadores de cigarrillo ,

marihuana y en alcoholismo
*Se alarga en IRC, IC, fiebre , Falla hepática.
*Vida media : 8 hrs. 4 a 5 en Fumadores , 3 a 4 en
niños. Ajustar dosis
*Metabolismo Hepático CYP1A2
*Amplia distribución
*Excreción renal
*MUCHAS INTERACCIONES Y POCO MARGEN
TERAPEUTICO
*REACCIONES ADVERSAS
*GI: nauseas, vomito, dolor epigástrico, diarrea,
Reflujo Gastro esofágico. Por inhibición de PDE
*SNC : irritabilidad, inquietud, insomnio, convulsiones
( antagonismo A1)
*Cardiovasculares : palpitaciones , taquicardia,
extrasístoles. (por inhibición del receptor de
adenosina)
*La administración IV rápida es peligrosa.

*PRECAUCIONES
*Enfermedad cardiaca severa, hipertensión,
hipertiroidismo, ulcera péptica ,ancianos , recién
nacidos.
 *PRESENTACIONES

*Aminofilina : Solucion inyectable 240

mg/10 ml
*Teofilina: Tabletas de 100 mg

*IV : Infusion 0,8mg/Kg/hr

*VO : 1 tableta cada 6 a 8 hr
 *USOS
*ASMA Y EPOC ( NO es de primera linea)
*En Epoc en quienes no puedan utilizar
inhaladores o no respondan a B-2

*APNEA DEL Recien Nacido PREMATURO

 *ROFLUMILAST

*es un fármaco perteneciente a la nueva clase

terapéutica de los inhibidores de la
fosfodiesterasa 4 (PDE4).

*Se puede considerar el primer fármaco

desarrollado para el tratamiento de un fenotipo
específico de la EPOC : EPOC asociada a
Bronquitis crónica
 ROFLUMILAST

Efectos farmacológicos
• Antiinflamatorio, anti enfisematoso
• Antifibrótico
• Inhibidor de la hipertensión pulmonar
• Mucorregulador.

• Principal RAM : Diarrea (por innibicion del PDE 4 en

el cerebro)
 *ROFLUMILAST ( Daxas)
DOSIS : 1 comprimido de 500 mg al dia

-------------------------------------------------------------

CILOMILAST ( ARIFLO) : diez veces mas selectivo

sobre la FDE4D que sobre la FDE4A
 EFECTOS CELULARES ACCIONES BIOQUIMICAS

*Disminuye migración * Inhibe Fosfolipasa A2

(via expresion genetica
de leucocitos
de lipocortina)
*Aumenta estabilidad disminuyendo Pgs Y LT
de membrana * Disminuye expresion
lisosomal. de COX2
*Disminuye * Disminuye Factor
permeabilidad Activador Plaquetario
capilar PAF
* Disminuye
interleukinas ( IL-2)
*SU PRINCIPAL MECANISMO DE
ACCION SE DA A NIVEL DE LA
TRANSCRIPCION DE GENES
*No son Broncodilatadores .
La Lipocortina 1 –ahora llamada Anexina inhibe a la Fosfolipasa A2
CORTICOIDES
Mejoran la obstrucción de las vias bronquiales

RAM (Via sistémica) : cushing, ulcera, osteoporosis,

Diabetes, retención de Na, HTA, incremento en
susceptibilidad a infecciones.

Por eso el uso sistémico debe ser evitado de ser posible

o usar en dosis bajas efectivas y /dar en dias alternos:

Corticoides Sistemicos solo en exacerbaciones de ASMA

AGUDA, STATUS ASMATICO o de EPOC (por 7 a 10 dias
corticoides via oral)
 *
CORTICOESTEROIDES

La vía TOPICA ( INHALADA ) es la mas usada .

BECLOMETASONA DIPROPIONATO Y VALERATO

BUDESONIDA
TRIAMCINOLONA
FLUNISOLIDE
FLUTICASONA
MOMETASONA
CICLESONIDA
 *
CORTICOESTEROIDES
RAM

Disfonía ( miopatía de músculos laríngeos y atrofia

de cuerdas bucales) , pasajera y reversible.
Altas dosis de Glucocorticoides inhalados a largo
plazo : disminuye la densidad mineral ósea
( fracturas)
Adelgazamiento de piel ( ancianos)
Niños la Beclometasona a dosis a dosis altas:
puede afectar el crecimiento
 *
CORTICOESTEROIDES

RAM
En boca : candidiasis que se evita con
AEROCAMARAS O INHALOCAMARAS – lavado bucal-
Algunas veces el propelente puede producir tos
Los corticoides inhalados son seguros durante el
embarazo
 *
CORTICOESTEROIDES
USOS :
* Asma. Tratamiento agudo y crónico .
En todos los casos de Asma Persistente.
En crisis aguda ( sistémicos ) IV u Oral SOLO por
pocos días.
* En Epoc. No tienen la misma efectividad que
en Asma.
* Rinitis alérgica-Otitis media serosa ( spray
nasal o gotas oticas)
 *
CORTICOESTEROIDES

DOSIS:
* Beclometasona : 2 puff 3 a 4 v/dia
* Budesonida : 1 a 2 puff 2 v/dia
* Ciclesonida : 1 puff 2 v/dia
* Fluticasona :1 a 2 puff 2 v/dia
 *
TERAPIA ANTILEUCOTRIENOS

Respuesta alérgica tardía permite la perpetuación y

recurrencia de los síntomas asmáticos en la respuesta
alérgica.

TIPOS DE LEUCOTRIENOS
* Cysteinil-leucotrienos C4,D4,E4 :papel importante en ASMA
* NO Cystenil-leucotrienos B4: EPOC
 LEUCOTRIENOS
* Producidos por Mastocitos despues de
activación por Alérgenos específicos
* Mediadores potentes de inflamación y
Broncoespasmo.
* Aumentan permeabilidad vascular : edema y
aumento de la secreción de moco:
obstrucción.
 *
TERAPIA ANTILEUCOTRIENOS
* ZILEUTON
Bloquea la sintesis de Leucotrienos
Via oral
Inhibe la via 5 lipooxigenasa y reduce la producción de
leucotrienos LTC4/D4
4 veces al dia (!) accion corta . Hepatotoxicidad.
Eicacia similar a Montelukast

* MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST Y PRANLUKAST

Bloquean los receptores cystenil-Leucotrienos cysLT1
 *
TERAPIA ANTILEUCOTRIENOS
* Previenen la Broncoconstriccion inducida por
leucotrienos, secreción de moco, permeabilidad vascular y
reclutamiento de eosinofilos
* Hay pacientes “respondedores” y “no respondedores”
* Se usan por via oral
* Son menos potentes que los corticoides inhalados
* USOS
* Asma persistente leve a Moderada.
* Usados como segunda línea de terapia de mantenimiento
en pacientes reacios o inestables para usar corticoides
inhalados
* Rinitis alérgica
* Urticaria , eccema atópico
 * DE MASTOCITOS
ESTABILIZADORES
* CROMOGLICATO SODICO
* NEDOCROMIL SODICO
Se usan en profilaxis.
Previenen la degranulacion de mastocitos pulmonares y
disminuyen la liberación de Histamina , Factor activador
plaquetario PAF y Leucotrieno C4 , interleukina
Al parecer inhiben canales retardados de cloro en membrana
Usos
ASMA PERSISTENTE : Moderadamente efectiva en forma
cronica.
Puede prevenir la disnea asmatica por exposición a frio o aire
seco o ejercicio
No es un broncodilatador , no es efectivo en crisis asmatica
 *
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS

Cromoglicato Sodico
Se presenta en forma inhalada ( puff) y en gotas
oftalmicas y nasales ( conjuntivitis y rinitis alergica)

RAM : Irritacion de garganta,tos , rash

No se usan en EPOC
*
 “ o” “ xi ” “ zu “ “u“
Edrecolomab Rituximab Omalizumab Adalimumab
*
 *
AGENTES BIOLOGICOS
TERAPIA MONOCLONAL ( ANTICUERPOS ANTI IGE)
Inmunoglobulina E : fundamental en la reacción alérgica se
unen al alergeno y luego a receptores en Mastocitos donde
producen Degranulacion.

EXISTE UNA FUERTE CORRELACION ENTRE NIVELES

CIRCULANTES DE IGE Y SEVERIDAD DEL ASMA

OMALIZUMAB(Xolair)
anticuerpo monoclonal humanizado derivado de ratón .
Via subcutánea , ampollas por 0,5 y 1 ml , con 75 y 150 mg
respectivamente.
Neutraliza IgE circulante
una a dos veces al mes
RAM :
* irritación
o inflamación de la piel en el lugar de la inyección,
que se reducen al cabo de unas horas
* dolor de garganta o síntomas gripales como escalofríos, dolores
musculares, náuseas
* dolor de cabeza (justo después de la inyección), que puede
aliviarse con paracetamol
* Caro

USOS
ASMA ALERGICA PERSISTENTE MODERADA O GRAVE ( adultos y
niños mayores de 6 años)
URTICARIA CRONICA SIN UNA CAUSA (mayores de 12 años)
Precio amp en USA : US 1.100 .
Recobro maximo permitido en col $ 816.000
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-INTERLEUKINA 5
Precio en USA : US
3.000 POR AMP.
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-INTERLEUKINA 13
( Inflamación y reactividad )
US 3.100 X CAJA
ASMA CLASIFICACION MODERNA
AHORA