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Psicologa del Dolor

Modelo Multidimensional de Dolor Crnico


Epistemologa, Proceso Psicodiagnstico y Teraputica1
E. Muoz 2

RESUMEN
El artculo describe de manera sumaria las principales caractersticas de la Psicologa del Dolor; revisa la
epistemologa de esta especialidad, el proceso psicodiagnstico y aspectos generales de la teraputica. Se
discute finalmente el estado actual y las perspectivas de desarrollo
Palabras claves: Psicologa del Dolor, epistemologa, dimensiones psicosociales, factores e indicadores,
proceso psicodiagnstico, instrumentos, teraputica.

I.

EPISTEMOLOGA
Curar rara vez
Aliviar frecuentemente
Reconfortar siempre
Proverbio Chino
S. XVI

1.

Psicologa del Dolor


Esta disciplina se define como un campo de especializacin de la Psicologa que aplica los principios, los

instrumentos y las tcnicas y en general todos los conocimientos cientficos desarrollados por sta para conocer
y explicar, evaluar y diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el sndrome de
cronificacin, sea ste oncolgico o no oncolgico.
Por sndrome de cronificacin entenderemos la presencia actual de una constelacin de factores
psicosociales que definen el cuadro de dolor crnico: numerosos sntomas y signos-de distinta naturalezatransforman a esta experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao y descrita en
trminos de ste (IASP, 1986), en una entidad nosolgica independiente del resto de la patologa. La Psicologa
del Dolor entonces, posee en tanto disciplina cientfica, su propio objeto, principios, mtodos y tcnicas.

1
2

Publicado en El Dolor, Ao 11, N 39, 2002, p. 22-29


Psiclogo, Unidad de Psicobiologa, Escuela de Psicologa, Universidad Diego Portales

2.

Principios y Supuestos Bsicos


En cuanto a los principios y supuestos bsicos, la definicin especifica que stos han de ser cientficos,

indicando con ello que aunque sta constituye ms una disciplina aplicada que una ciencia bsica, los
conocimientos en que se fundamenta deben ser derivados cientficamente. La Psicologa del Dolor es una ciencia
dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso en las distintas dimensiones que ste puede tener y a
la aplicacin prctica, positiva e inmediata de este conocimiento para modificar los factores psicosociales
cronificadores y aquellos identificados como recursos. Estos factores estarn a su vez, configurados por una
constelacin de indicadores sensoriales, cognitivos, emocionales, conductuales y espirituales.
Se trata de un saber orientado a la solucin; excluye de su anlisis y accin, toda referencia a modelos,
ejes, dimensiones o rasgos estables del sujeto, previos o predisponentes. Ellos sern objeto de la Psicologa
Clnica y de la Psiquiatra y constituirn otros datos aportados por el Equipo Multidisciplinario al proceso
psicodiagnstico. La Psicologa del Dolor, centrada en la persona y su sndrome cronificador, utilizar en
consecuencia slo los datos actuales del paciente. La naturaleza del dolor crnico, como experiencia
multidimensional y compleja sufrir importantes variaciones durante su etiopatogenia, curso y desenlace,
depender en gran medida de los tratamientos que el paciente reciba (farmacolgicos y no farmacolgicos), de
las modificaciones en su entorno y fundamentalmente del procesamiento perceptual, cognitivo, emocional,
conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique.
Esta naturaleza dinmica y flexible determina la construccin de instrumentos, el proceso psicodiagnstico
y la seleccin de tcnicas disponibles de la Psicologa. El sndrome de cronificacin, como su nombre lo indica,
cursa en el tiempo; el peso especfico de los factores cronificadores tendr una importante variabilidad, la
evaluacin ser permanente y el ajuste de los procedimientos ser en funcin de los objetivos y en el menor
tiempo posible. La multitud de tratamientos previos, la eventual inminencia de la invalidez o la muerte, el
deterioro fsico, psicolgico, social y espiritual, entre otros motivos, exige a esta disciplina celeridad, eficiencia y
coordinacin permanente. El trabajo del psiclogo del dolor se integra en el objetivo general del equipo y
procura la utilizacin de un lenguaje comn que facilite la comunicacin. Disea en colaboracin y colabora en
la ejecucin de las estrategias para modificar el curso cronificador. Es un trabajo interdisciplinario por lo que
debe informar y ser informado de los avances en la mejora del cuadro.
3.

Dimensiones Psicosociales

3.1. Antecedentes
El panorama de continuo crecimiento de la Psicologa del Dolor tiene como determinante el cambio que en
las ltimas dcadas ha experimentado el concepto de dolor. Desde la formulacin de la teora de la Compuerta
(Melzack y Wall, 1965) se distinguen las dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del dolor, cada una
correspondiendo a niveles anatmicos y funcionales diferentes del sistema nervioso y procesando informacin
especfica y determinada de la experiencia de dolor.

Teora de la compuerta
Procesos centrales de control

Fibras
Gruesas

Fibras
Finas

Sistema motivacionalafectivo (control central


Sistema de control de
de intensidad)
compuerta espinal.
T

Mecanismos
motores

Sistema sensorialdiscriminativo
(anlisis espaciotemporal)

Conducta
Melzak y Wall, 1965

Loeser (1980) por su parte, distinguir cuatro niveles esenciales de la experiencia dolorosa, con el fin de
aclarar trminos utilizados de manera comn y en algunos casos indiscriminada unificando as un lenguaje
comn alrededor del estudio del dolor. De este modo, diferencia entre nocicepcin (energa trmica, mecnica y
qumica potencialmente destructiva tisular que acta sobre los nociceptores), dolor (experiencia sensorial
provocada por la percepcin de la nocicepcin), sufrimiento (respuesta afectiva negativa, generada en los
centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones) y conductas de dolor (conductas generadas por el
individuo, habitualmente consideradas indicativas de presencia de dolor).

CONDUCTA DE DOLOR

SUFRIMIENTO

DOLOR

NOCIOCEPCION

Loeser, 1980

Cicel y Saunders, a travs del concepto Dolor Total (Saunders, 1978) integrarn dolor y sufrimiento.

Otras enfermedades

Debilidad

Otros sntomas

Compresin nerviosa

Descontrol corporal

FISICOS

Falta de apetito

Dao tisular
Desfiguracin

IRA

DEPRESION
Prdida de posicin social

Problemas diagnsticos

Prdida de prestigio e ingresos

Retraso/fracaso teraputico

Sentimiento de impotencia

DOLOR TOTAL

Efectos secundarios

Insomnio

Mdicos no disponibles

Fatiga crnica

Problemas burocrticos

Soledad

Sanitarios poco comunicativos


Relaciones familiares tensas
Amigos no visitan

Incomunicacin
Miedos al dolor y a la muerte
Culpa

Incertidumbre por el futuro

ANSIEDAD

Temor al hospital y al asilo


Intranquilidad espiritual

Inquietudes familiares
Problemas financieros y espirituales
Desesperanza

Saunders, 1978

Sufrimiento existencial

3.2. Modelo Multidimensional para el Estudio y Tratamiento del Sndrome de Cronificacin


El desarrollo del concepto Dolor Crnico, gracias a la investigacin y a la experiencia clnica, nos permite
afirmar hoy que se trata de una experiencia multidimensional y compleja de un individuo global en un contexto
y tiempo determinados. El objetivo general de la Psicologa del Dolor ser entonces, en coordinacin y
colaboracin con el equipo multidisciplinar, modificar los factores psicosociales presentes en el Sndrome de
Cronificacin interviniendo directamente sobre sus indicadores.
Las Dimensiones Psicosociales de Dolor son constructos que permiten ordenar la informacin ofrecida por el
paciente y determinar cul o cules dimensiones estn ms o menos comprometidas en el proceso de
cronificacin y cules no. Las menos comprometidas se transformarn en recursos potenciales, las ms, en
factores cronificadores.

SENSORIAL-DISCRIMINATIVA

MOTIVACIONAL-AFECTIVA
M-A

S -D

COGNITIVA-EVALUATIVA

CONDUCTUAL -RELACIONAL

C-E

C-R

EXISTENCIAL-ESPIRITUAL
E-E

Muoz, 2002

3.3. Dimensiones y Factores Psicosociales


3.3.1. La dimensin Sensorial-Discriminativa (S-D) identifica, evala, valora y modifica todos aquellos factores
relacionados con la percepcin subjetiva de la espacialidad y temporalidad del dolor.

FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS

3.

1.

I nte nsida d (I N)

2.

Fre cuencia (FR)

Fre cuencia de crisis (FC)


4.

5.

G enera lizacin (G E)
Umbra l doloroso (UD )

6.
7.

Cronicidad (CR )

S intoma tologa asociada (SA )

3.3.2. La dimensin Motivacional-Afectiva (M-A) identifica, evala, valora y modifica la respuesta emocional
ante el dolor. Los factores afectivo-motivacionales presentan una cantidad significativa de indicadores
psicofisiolgicos, verbales y no verbales.

FACTOR ES MO TIVACIO NA LES -A FECTI VOS

1.

A nsie da d (A S )

2.

D epre sin (DE)

3.
4.

A ste nia (A T)
I rrita bilidad (I R )

3.3.3. La dimensin Cognitiva-Evaluativa (C -E)


De todas las dimensiones, los recursos y cronificadores cognitivos parecen tener un importante peso en el
Sndrome (Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols, 1995; Nicassio, Schoenfeld-Smith,
Radojevic y Schuman, 1995).

FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS
1.
2.

Locus de control (LC)

A fronta mie nto unidire cciona l (A U)


3.

A fronta mie nto nociv o (A N)


4.

P re dictibilida d (PR )

5.
6.
7.

Ex pe cta tiva (EX )


Controla bilidad (CO )

D istorsione s cognitiv as (DC)

8.

Creencias Irracionales (CI)


9.

Creencias de control (CC)

10. Creencias de autoeficacia (CA)


11. Errores cognitivos (EC)
12. Atencin al dolor (AD)

3.3.4. La dimensin Conductual-Relacional (C-R)


Las conductas de dolor pueden definirse como los mtodos por los cuales el dolor o la enfermedad es comunicado a
los otros. La dimensin asimismo identifica, evala, valora y modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del
paciente asociadas a conductas y sntomas de dolor.

FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES

1.
2.

Comportamientos verbales (CV)


Comportamientos no verbales (NV)

3.
4.

Indicadores de incapacitacin (II)

Conductas dirigidas a reducir el dolor (CD)


5.

Limitacin de la actividad (LI )


6.

7.

A re as problem tica s (AP )


R e forzadores de dolor (R E)
8.

A poyo socia l (AS )

3.3.5. La dimensin Espiritual-Existencial (E-E)


Identifica, evala, valora y modifica los factores ms significativos del sufrimiento a causa del dolor. La
Psicologa del Dolor lo define como un sentimiento aflictivo, psicolgico y espiritual, limitante y trascendente,
una vivencia psquica que genera distintas inquietudes metafsicas (Pizzi, Muoz, Fuller, 2001).

FACTOR ES ES PIR I TUA LES-EXIS TENCIA LES


1.
2.

A ngustia ntica (muerte ) (AO )

A ngustia ex iste ncia l (sinse ntido) (A E)


3.

A ngustia mora l (culpa ) (A M)


4.

S ole da d (SO )

5.

Mie do al dolor (MD )

6.

Mie do al morir (MM)

7. D esespe ra nza (DZ )

II.
1.

PROCESO PSICODIAGNSTICO
Definicin
El proceso psicodiagnstico en Psicologa del Dolor tiene como objetivo identificar, evaluar, analizar y

categorizar los distintos factores psicosociales presentes en el sndrome de cronificacin, correlacionar su accin
y discriminar el peso especfico de ellos, a travs de sus indicadores. Todo factor debe ser operacionalizado y
cuantificado. Esto har posible diagnsticos temporales y guiar el diseo de planes teraputicos eficaces. Es un
proceso dinmico y flexible, de retroalimentacin permanente.

PROCESO PSICODIANSTICO
INSTRUMENTOS

FACTORES PSICOSOCIALES
CRONIFICADORES -RECURSOS

INFORMES
PSICOLGICOS
PLANES TERAPUTICOS

2. Evaluacin inicial
Se conceptualiza como el Mapa General Previo de Dolor. Cada uno de los profesionales del equipo ofrece a
la red de evaluacin y diagnstico sus indicadores. Esta evaluacin general inicial del equipo pone en
movimiento un proceso de caractersticas singulares:

intervenciones

informes

3
7

6
11

10

Alta**
ingreso

evaluaciones
Muoz, 2002

Debido a la naturaleza del sndrome (su cronificacin) se establecen plazos a proiri para el cumplimiento de
los objetivos; en general, stos no deberan exceder los seis meses. Es un proceso multi e interdisciplinario que
considera cuatro ejes dinmicos y temporales puestos en la imagen de una espiral: se trata de modificar tantos
factores como sea posible, reduciendo el grado de cronificacin hasta lograr que el paciente sea dado de alta
dentro de los tiempos acordados por el equipo. El alta significar el retorno a su domicilio (el equipo visitar
coordinado con la familia) o significar la reinsercin familiar, laboral y social del paciente.
Esta evaluacin inicial o mapa general previo tiene por objetivo recoger informacin relevante de la
biografa, historia mdica, psicolgica y social del paciente. P ue de se r rea liza da por cua lquie r profesiona l
ca pa cita do de la Unida d y constituye un instrumento comn de recepcin. Posibilita la deriv acin inte rna ,
de tectando de ma ne ra precoz qu dime nsiones se e ncuentran m s comprome tida s y e v ita sobrecarga r a l
pa cie nte con bsque da de informa cin a isla da y ge nera lmente repe tida . P ue de e nte nde rse tambi n como la
ficha biopsicosocia l, la cua l idea lme nte de be estar digita liza da. D ura nte e l proceso, constituir e l referente
comn de ev olucin.

VALORACION BIOPSICOSOCIAL
1.
2.

D eriv acin ex te rna

Caracte rstica s de l D olor


3.

4.
5.
6.
7.

B iogra fa

Historia mdica de l dolor


Historia psicolgica de l dolor

Me dicacin (ana lgsica -no a na lgsica ) a ctua l


Compromiso de dime nsione s psicosocia les
8.

D eriv acin interna

3. Instrumentos Psicolgicos
Deben ser herramientas dinmicas, de aplicacin breve y sus resultados cuantificables. Todos y cada uno
de ellos sern construidos en funcin del sndrome de cronificacin. En cada apartado se mencionan los
ejemplos ms significativos.

INSTRUMENTOS PSICOLGICOS
1.

Cuestionarios Multidimensionales
2.

Escalas y mapas
3.

4.

Inventarios

Autorregistros y Observacin

10

3.1. Cuestionarios Multidimensionales


R ecoge n informacin ge ne ra l de los fa ctores psicosocia le s, con la profundidad suficie nte pa ra de te rmina r
que dime nsin (e s) est (n) cronifica ndo y cu les se conse rva n como recursos pote ncia le s.

CUES TI O NAR IO S MULTID I MENSI O NA LES


1.
2.

Cuestionario de Dolor de Mc G ill (MPQ )

Cuestionario Multidimensional para el Estudio del Dolor (GEMAT-02)


3.

Cuestionario de Afrontamie nto a nte e l D olor crnico (CAD )

3.2. Esca las y Ma pas


Detectan fundamentalmente la dimensin sensorial-discriminativa y existen numerosas versiones. La s
escalas en general presentan buena correlacin (Reading, A. y Cox, D. 1979). Gracias a ellas es posible
cuantificar la experiencia dolorosa, ofreciendo al profesional y al paciente un indicador confiable en el
tratamiento y evolucin. Los mapas discriminan con relativa exactitud localizacin y tipo de dolor.

ESCA LAS Y MAPA S


1.

Escala descriptiva simple o de valoracin verbal


2.
3.

Escala numrica

Escala visual analgica

4.

Escala analgica graduada

5.

Escala analgica luminosa

6.

Escala de la expresin facial

7.

Escala de grises de Luesher


8.

Mapa somtico

9.

Mapa visceral

10. Mapa neuroptico


11. Mapa oncolgico

3.3. Inventarios
D e te rmina do e l peso espe cfico de ca da factor y en funcin de la grave da d de su incidencia , se aplica n
inve ntarios pa ra profundizar e l e studio de l o los factores m s significa tivos. Estos de be n ser construidos e n
funcin de sntoma s y conducta s de dolor. A ctua lmente se utiliza n instrume ntos ge ne ra le s.

11

I NV ENTA RI OS
1.

S TA I

2.

B ECK

3.
4.

S TAX I -2

I nve nta rios de eva lua cin cognitiva


5.

I nve nta rios de apoy o socia l.

3.4. Autorregistros y Observacin


Se utilizan principalmente para recoger informacin sobre la evolucin temporal del dolor y para determinar
el nivel de actividad. Se aplican antes y despus de los tratamientos (Penzo, 1989).
AUTORREGISTROS Y OBSERVACIN
1.
2.

Diarios de Dolor

Indicadores de actividad
3.

Observacin directa

4. Informes psicolgicos
Consisten en la identificacin y caracterizacin de las dimensiones y factores psicosociales de dolor,
determinando el peso especfico y la correlacin entre ellos. No constituyen un diagnstico en el sentido habitual
del trmino; son mapas parciales de evolucin. Gracias al ejercicio de esta funcin de evaluacin y diagnstico
permanente, el psiclogo del dolor formular planes teraputicos breves, estratgicos y eficaces. Los informes
estarn redactados en trminos comprensibles para el Equipo y para el paciente.
INFORMES PSICOLGICOS
1.
2.
3.

Datos generales del paciente


Criterio de justificacin lesional

Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos


4.

Antecedentes relevantes

5.

Instrumentos aplicados

6.

Resultados por dimensin


7.
8.

Hiptesis diagnstica
Planes teraputicos
9.

Evolucin
10. Alta

12

III. TERAPUTICA
El principio fundamental consiste en aplicar la o las tcnicas ms precisas para los factores identificados en
la evaluacin (sean stos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran nmero de tcnicas y
procedimientos de intervencin, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la prctica clnica, de la
psicologa y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clnicas con el objeto de modificar la
presencia de los factores psicosociales. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible y orientada
por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarn el avance del paciente , la eficiencia de las tcnicas
empleadas y la direccin de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, stas se guiarn por los factores
de mayor peso cronificador y por la utilizacin estratgica de los recursos preservados en el paciente. Los
objetivos del tratamiento deben concretarse en la solucin del problema especfico de dolor sin proponerse
intervenciones en niveles propios de la Psicologa Clnica.

TCNICAS PSICOLGICAS
1.
2.

Psicofisiolgicas

Cognitivo-conductuales
3.

Conductuales

4.

Experienciales

5.
6.

Sistmicas
Estratgicas

IV. Conclusiones y Discusin


La investigacin del psiclogo del dolor en el marco de la Algologa tiene importancia, al menos por las tres
siguientes razones: permite evaluar crticamente la ingente cantidad de investigaciones que de continuo se
publican, para discriminar posibles nuevos aportes y determinar qu procedimientos de evaluacin e
intervencin teraputica sean ms adecuados para los pacientes. Es tambin una condicin para evaluar la
efectividad de su propio trabajo, de modo que se eviten prcticas espurias clnicamente sostenidas por la inercia
y se promueva una mejor actuacin profesional. Finalmente, constituye una dotacin facultativa con la que se
contribuye al trabajo en equipo, en contextos multi e interdisciplinarios (Unidades de Dolor y Cuidados
Paliativos) donde ya se espera esta destreza por parte del psiclogo.
La construccin y validacin de instrumentos y el desarrollo de tcnicas y procedimientos eficaces,
constituyen los retos ms actuales y significativos. Este esfuerzo sin embargo, debe ser sostenido por una
epistemologa slida y clara: el psiclogo del dolor y sus recursos (tericos, metodolgicos y tcnicos) estn
puestos al servicio de la evolucin de la persona y su sndrome y dependen estratgicamente del objetivo
general del Equipo.
El desarrollo de la Psicologa del Dolor,

en los prximos aos depender entonces, no slo de la

investigacin y la prctica clnica; su validacin como especialidad en los equipos multidisciplinarios exige sin
duda este cambio epistemolgico.

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REFERENCIAS

IASP- Subcomitte on taxonomia (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronics pain
syndrome an definitions of pain terms. Pain Suplement, 3 (S 217).

Melzack, R. and Wall, P. (1965). Pain mechanisms. A new theory. Science, 150. 971-979.

Loeser, J. (1980). Low back pain. New York: Edit. Pain.

Saunders, C. M. (1978) .The management of terminal disease. Edward Arnold. Londres.

Lackner JM, Carosella AM y Feuerstein M. (1996). Pain Expectancies, Pain, and Functional Self-Efficacy
Expectancies as Determinants of Disability in Patients with Chronic Low Back Disorders. Journal of
Consulting and Clinical Psychology; 64(1):212-220

Nicasio PM, Schoenfeld-Smith K, Radojevic V y Schuman C. (1995). Pain Coping Mechanisms in


Fibromyalgia: Relationsihip to Pain and Functional Outcomes The Journal of Rheumatology, 22(8):15521558.

Pizzi, T., Muoz, A., Fuller, A. (2001). El dolor, la muerte y el morir. Ed. Mediterrneo. Santiago, Chile.

Reading, A. Y Cox, D. (1979). The measurement of pain. En: Oborne, Gruneberg y Eiser (eds.). Research in
psychology and medicine. Nueva York: academic press.

Penzo, W. (1989). El dolor crnico. Barcelona: Editorial Martnez Roca.