coledocolitiasis

Christopher F. McNicoll ; Alyssa Pastorino ; Umer Farooq ; María J. Froehlich ; Charles R. St. Hill .

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Última actualización: 15 de julio de 2022 .

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Actividad de Educación Continua

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común. Se estima
que los cálculos del conducto biliar común están presentes entre el 1 y el 15 % de los
pacientes con colelitiasis. El tratamiento actual de los cálculos en las vías biliares es la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o, en algunos casos, una
colecistectomía laparoscópica con exploración de las vías biliares. En la mayoría de los
centros de EE. UU., cuando hay cálculos en las vías biliares, la CPRE suele ir seguida
de una colecistectomía laparoscópica. Esta actividad revisa la etiología, presentación,
evaluación y manejo de la coledocolitiasis, y revisa el rol del equipo interprofesional en
la evaluación, diagnóstico y manejo de la condición.
Objetivos:
 Describir la fisiopatología de la coledocolitiasis.
 Resuma la evaluación de los casos sospechosos de coledocolitiasis.
 Revisar el abordaje quirúrgico apropiado para un paciente con coledocolitiasis.
 Explicar la importancia de las estrategias del equipo interprofesional para
mejorar la coordinación y la comunicación de la atención para ayudar en el
diagnóstico rápido de la coledocolitiasis y mejorar los resultados en los
pacientes diagnosticados con la afección.
Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.
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Introducción
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos dentro del conducto biliar común
(CBD). Se estima que los cálculos del conducto biliar común están presentes entre el 1 y
el 15 % de los pacientes con colelitiasis. El tratamiento actual de los cálculos en las vías
biliares es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o, en algunos
casos, la colecistectomía laparoscópica con exploración de las vías biliares. En la
mayoría de los centros de EE. UU., cuando hay cálculos en las vías biliares, la CPRE
suele ir seguida de una colecistectomía laparoscópica. [1] [2] [3]
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Etiología
La coledocolitiasis ocurre como resultado de la formación de cálculos en el conducto
biliar común o del paso de cálculos biliares que se forman en la vesícula biliar hacia el
colédoco. La estasis biliar, la bactibilia, los desequilibrios químicos, el aumento de la
excreción de bilirrubina, los desequilibrios del pH y la formación de lodos son algunos
de los factores que conducen a la formación de estos cálculos. Con menos frecuencia, se
forman cálculos en el árbol biliar intrahepático, lo que se denomina hepatolitiasis
primaria y puede conducir a coledocolitiasis. Los cálculos que son demasiado grandes
para pasar a través de la ampolla de Vater permanecen en el colédoco distal y causan
ictericia obstructiva que puede provocar pancreatitis, hepatitis o colangitis. Los cálculos
biliares se diferencian por su composición. Los cálculos de colesterol se componen
principalmente de colesterol, mientras que los cálculos de pigmento negro se componen
principalmente de pigmento, y los cálculos de pigmento marrón están compuestos por
una mezcla de pigmento y lípidos biliares. Los cálculos de colesterol constituyen
aproximadamente el 75 % de los cálculos secundarios del conducto biliar común en los
Estados Unidos, mientras que los cálculos de pigmento negro comprenden el resto. Los
cálculos primarios del conducto biliar común suelen ser cálculos de pigmento
marrón. La obstrucción del colédoco por cálculos biliares provoca síntomas y
complicaciones que incluyen dolor, ictericia y sepsis.[4] [5]
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Epidemiología
La coledocolitiasis se ha encontrado en el 4,6% al 18,8% de los pacientes sometidos a
colecistectomía. La incidencia de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis aumenta
con la edad. La colelitiasis es más común en pacientes mujeres, pacientes embarazadas,
pacientes mayores y aquellos con niveles elevados de lípidos séricos. Los cálculos de
colesterol generalmente se encuentran en pacientes obesos con poca actividad física o
pacientes que han perdido peso intencionalmente recientemente. Los cálculos de
pigmento negro se encuentran en pacientes con cirrosis, pacientes que reciben nutrición
parental total y en aquellos que se han sometido a una resección ileal. Los factores de
nucleación, como las bacterias, son la fuente de los cálculos primarios del conducto
biliar común de pigmento marrón. [6] [7]
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Fisiopatología
La bilis producida en el hígado y almacenada en la vesícula biliar puede conducir a la
formación de cálculos biliares. En algunos pacientes con cálculos biliares, los cálculos
pasarán de la vesícula biliar al conducto cístico y luego al conducto biliar común. La
mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso de cálculos biliares
desde la vesícula biliar al colédoco. La coledocolitiasis primaria, que es la formación de
cálculos dentro del conducto biliar común, se observa con menos frecuencia. La
coledocolitiasis primaria ocurre en el contexto de estasis biliar, lo que resulta en la
formación de cálculos intraductales. El tamaño del conducto biliar aumenta con la
edad. Los adultos mayores con conductos biliares dilatados y divertículos biliares corren
el riesgo de formar cálculos primarios en los conductos biliares. Las fuentes menos
comunes de coledocolitiasis incluyen el síndrome de Mirizzi complicado o la
hepatolitiasis. El flujo de bilis está obstruido por cálculos dentro del conducto biliar
común, lo que provoca ictericia obstructiva y posiblemente hepatitis. La bilis estancada
también puede provocar bactibilia y colangitis ascendente. La colangitis y la sepsis son
más comunes en pacientes con coledocolitiasis que en otras fuentes de obstrucción de
las vías biliares porque una biopelícula bacteriana típicamente cubre los cálculos de las
vías biliares comunes. El conducto pancreático se une al conducto biliar común cerca
del duodeno y, por lo tanto, el páncreas también puede inflamarse por la obstrucción de
las enzimas pancreáticas. Esto se denomina pancreatitis por cálculos biliares. La
colangitis y la sepsis son más comunes en pacientes con coledocolitiasis que en otras
fuentes de obstrucción de las vías biliares porque una biopelícula bacteriana típicamente
cubre los cálculos de las vías biliares comunes. El conducto pancreático se une al
conducto biliar común cerca del duodeno y, por lo tanto, el páncreas también puede
inflamarse por la obstrucción de las enzimas pancreáticas. Esto se denomina pancreatitis
por cálculos biliares. La colangitis y la sepsis son más comunes en pacientes con
coledocolitiasis que en otras fuentes de obstrucción de las vías biliares porque una
biopelícula bacteriana típicamente cubre los cálculos de las vías biliares comunes. El
conducto pancreático se une al conducto biliar común cerca del duodeno y, por lo tanto,
el páncreas también puede inflamarse por la obstrucción de las enzimas
pancreáticas. Esto se denomina pancreatitis por cálculos biliares.[8]
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Historia y Físico
El proveedor tratante debe evaluar al paciente mediante la realización de una historia
clínica y un examen físico completos. Esto incluye preguntar sobre el inicio, el
momento y la gravedad del dolor abdominal del paciente, además de cualquier aparición
anterior de dolor similar. El dolor es tipo cólico, localizado en el cuadrante superior
derecho del abdomen, y de severidad moderada. El dolor es intermitente y recurrente. A
menudo, los pacientes tienen antecedentes de episodios de dolor epigástrico, en el
cuadrante superior derecho o dolor epigástrico. Una revisión minuciosa de los sistemas
revelará que el paciente pudo haber notado un color amarillento en los ojos o la piel,
experimentó prurito y posiblemente náuseas o vómitos. La ictericia ocurre cuando las
piedras obstruyen el CBD y la bilirrubina conjugada ingresa al torrente sanguíneo. En
estos pacientes se encuentra un historial que incluye heces de color arcilla y orina que se
vuelve de color té. La ictericia puede ocurrir en episodios. Un paciente con colangitis
también puede tener fiebre, escalofríos y posiblemente un estado mental alterado (tríada
de Charcot o pentada de Reynolds). Los cálculos biliares son responsables de
aproximadamente la mitad de todos los casos de pancreatitis. La pancreatitis se precipita
cuando la obstrucción del colédoco está al nivel de la ampolla de Vater. El dolor
pancreático se localiza en las áreas epigástrica y abdominal media, y es continuo (en
comparación con el cólico en la coledocolitiasis) y se irradia hacia la espalda. También
se presentan náuseas y vómitos. Algunos pacientes tienen dolor intermitente, que se
debe a un bloqueo transitorio dentro del conducto biliar común. El bloqueo transitorio
ocurre cuando se debe a piedras flotantes o desechos dentro del conducto biliar. y
posiblemente estado mental alterado (tríada de Charcot o pentada de Reynolds). Los
cálculos biliares son responsables de aproximadamente la mitad de todos los casos de
pancreatitis. La pancreatitis se precipita cuando la obstrucción del colédoco está al nivel
de la ampolla de Vater. El dolor pancreático se localiza en las áreas epigástrica y
abdominal media, y es continuo (en comparación con el cólico en la coledocolitiasis) y
se irradia hacia la espalda. También se presentan náuseas y vómitos. Algunos pacientes
tienen dolor intermitente, que se debe a un bloqueo transitorio dentro del conducto biliar
común. El bloqueo transitorio ocurre cuando se debe a piedras flotantes o desechos
dentro del conducto biliar. y posiblemente estado mental alterado (tríada de Charcot o
pentada de Reynolds). Los cálculos biliares son responsables de aproximadamente la
mitad de todos los casos de pancreatitis. La pancreatitis se precipita cuando la
obstrucción del colédoco está al nivel de la ampolla de Vater. El dolor pancreático se
localiza en las áreas epigástrica y abdominal media, y es continuo (en comparación con
el cólico en la coledocolitiasis) y se irradia hacia la espalda. También se presentan
náuseas y vómitos. Algunos pacientes tienen dolor intermitente, que se debe a un
bloqueo transitorio dentro del conducto biliar común. El bloqueo transitorio ocurre
cuando se debe a piedras flotantes o desechos dentro del conducto biliar. El dolor
pancreático se localiza en las áreas epigástrica y abdominal media, y es continuo (en
comparación con el cólico en la coledocolitiasis) y se irradia hacia la espalda. También
se presentan náuseas y vómitos. Algunos pacientes tienen dolor intermitente, que se
debe a un bloqueo transitorio dentro del conducto biliar común. El bloqueo transitorio
ocurre cuando se debe a piedras flotantes o desechos dentro del conducto biliar. El dolor
pancreático se localiza en las áreas epigástrica y abdominal media, y es continuo (en
comparación con el cólico en la coledocolitiasis) y se irradia hacia la espalda. También
se presentan náuseas y vómitos. Algunos pacientes tienen dolor intermitente, que se
debe a un bloqueo transitorio dentro del conducto biliar común. El bloqueo transitorio
ocurre cuando se debe a piedras flotantes o desechos dentro del conducto biliar.
El proveedor debe examinar al paciente con especial atención a la apariencia general, la
piel, los signos vitales y el abdomen. Se nota sensibilidad en el cuadrante superior
derecho del abdomen. Signos sistémicos como fiebre, hipotensión y enrojecimiento de
la piel, si están presentes son indicativos de infección o sepsis. El signo de Courvoisier
es la presencia de vesícula biliar palpable en el examen y se observa cuando se
desarrolla dilatación de la vesícula biliar debido a la obstrucción del conducto biliar
común. Debe tomarse nota de cualquier hipertermia, diaforesis, ictericia, ictericia
escleral, taquicardia, hipotensión, taquipnea o dolor a la palpación en el cuadrante
superior derecho del abdomen.
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Evaluación
El proveedor debe solicitar un recuento de glóbulos blancos, hemoglobina/hematocrito,
recuento de plaquetas, bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, aspartato
aminotransferasa y alanina aminotransferasa. En un paciente con colelitiasis, la
bilirrubina total de más de 3 mg/dL a 4 mg/dL está fuertemente asociada con la
coledocolitiasis. La gamma-glutamil transpeptidasa también está elevada. Las
concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa
(AST) están elevadas en la obstrucción biliar en un patrón colestásico, con aumentos de
la fosfatasa alcalina, la bilirrubina sérica y la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) que
superan las elevaciones de la AST y la ALT séricas. El valor predictivo positivo de las
pruebas hepáticas elevadas es pobre porque las pruebas hepáticas también están
elevadas debido a una variedad de otras etiologías. De este modo, los niveles normales
ayudan a excluir la coledocolitiasis. La resolución de los síntomas, junto con pruebas de
función hepática con tendencia a la baja, sugiere que un paciente ha expulsado
espontáneamente el cálculo biliar. También se debe controlar una lipasa para evaluar la
presencia de pancreatitis por cálculos biliares. También se puede ordenar un INR con
tiempo de protrombina para evaluar la función hepática intrínseca.
Una ecografía transabdominal es la primera prueba que debe solicitarse al paciente con
sospecha de cualquier enfermedad biliar, incluida la coledocolitiasis. En la mayoría de
los casos, una ecografía abdominal mostrará un conducto biliar común dilatado (más de
6 mm) y cálculos dentro de los conductos biliares comunes. La detección de cálculos de
CBD generalmente se ve obstaculizada por la presencia de gas en el duodeno, pero el
ultrasonido puede identificar la dilatación de CBD con precisión hasta en un 90%. La
ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 15 al 40 % para detectar cálculos de
CBD. Si todavía existe una fuerte sospecha basada en la historia, el examen físico y los
hallazgos de laboratorio frente a una ecografía negativa, entonces se puede solicitar una
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La MRCP también es una
prueba no invasiva con una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 100 %. La
ecografía endoscópica también se puede utilizar para identificar la sospecha de
coledocolitiasis, pero es más invasiva que la ecografía transabdominal o la CPRM. Esto
implica la introducción de una sonda ultrasónica en el duodeno bajo guía
endoscópica. La sensibilidad y la especificidad de la detección de cálculos de CBD para
la CPRM se encuentran en el rango de 85 a 100 %. Aunque la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) diagnóstica es más sensible, ya no se realiza de forma
rutinaria debido al riesgo de pancreatitis posterior al procedimiento de
aproximadamente el 10 %.[9]
Si un paciente se somete a colecistectomía laparoscópica o abierta, también se puede
realizar un colangiograma intraoperatorio para evaluar la coledocolitiasis. Se realiza
mediante la inserción de un catéter en el conducto cístico, seguido de la inyección de
material de contraste, que perfila el árbol biliar. Se toman radiografías para evaluar la
presencia de defectos de llenado y el flujo de contraste hacia el duodeno. La ecografía
intraoperatoria o la ecografía laparoscópica también identificará la coledocolitiasis. Sin
embargo, esta técnica depende del operador y no suele ser realizada por cirujanos
generales.
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Tratamiento / Manejo
El tratamiento de la coledocolitiasis es la extracción de los cálculos obstructivos por vía
endoscópica. Una CPRE se puede realizar bajo anestesia general, con el paciente en
posición prona, lateral izquierda o supina, aunque la posición prona es la más
utilizada. Luego, el endoscopista colocará un duodenoscopio en la segunda porción del
duodeno y avanzará un catéter y una guía hacia el conducto biliar común. Luego se usa
un esfinterotomo para cortar la papila, usando cauterio, y agrandar la ampolla de
Vater. A menudo, las piedras se soltarán con esta maniobra. Se puede usar una variedad
de trampas y canastas para agarrar las piedras y quitarlas si es necesario. También se
puede usar un catéter con balón para barrer el conducto biliar común y eliminar
cualquier cálculo. El endoscopista también puede colocar un stent en el conducto biliar
común, que tendrá dos propósitos. Primero, cualquier cálculo restante se ablandará y
será potencialmente más fácil de eliminar con una segunda CPRE. En segundo lugar, el
stent permitirá que se produzca el drenaje de bilis, evitando la ictericia obstructiva. Si
los cálculos son grandes, están atascados o hay muchos cálculos dentro del árbol biliar,
está indicada la extirpación quirúrgica. Se necesita una exploración laparoscópica o
abierta del conducto biliar común para eliminar cualquier cálculo que no se pueda
eliminar mediante métodos endoscópicos. También se recomienda una colecistectomía
electiva, durante el mismo ingreso hospitalario, para prevenir futuros episodios de
coledocolitiasis. Se necesita una exploración laparoscópica o abierta del conducto biliar
común para eliminar cualquier cálculo que no se pueda eliminar mediante métodos
endoscópicos. También se recomienda una colecistectomía electiva, durante el mismo
ingreso hospitalario, para prevenir futuros episodios de coledocolitiasis. Se necesita una
exploración laparoscópica o abierta del conducto biliar común para eliminar cualquier
cálculo que no se pueda eliminar mediante métodos endoscópicos. También se
recomienda una colecistectomía electiva, durante el mismo ingreso hospitalario, para
prevenir futuros episodios de coledocolitiasis.[10] [11] [12] 
La colecistectomía en pacientes con coledocolitiasis sigue siendo controvertida, pero la
mayoría de los expertos la recomiendan. Se pueden presentar argumentos en contra de
la colecistectomía en pacientes que no pueden tolerar bien la cirugía (p. ej., debido a la
edad, problemas médicos), siempre que el órgano esté asintomático.
La colecistectomía no está indicada para los cálculos primarios del colédoco. Otras
opciones quirúrgicas incluyen coledocotomía abierta, exploración transquística (una
técnica para limpiar el colédoco de cálculos durante la colecistectomía laparoscópica),
extracción percutánea y litotricia extracorpórea por ondas de choque. La elección del
tratamiento para la coledocolitiasis que se encuentra durante la cirugía que se realiza por
colelitiasis o colecistitis incluye la exploración intraoperatoria del colédoco, la CPRE
intraoperatoria y la CPRE posoperatoria. El procedimiento intraoperatorio se puede
realizar si se obtuvo el consentimiento antes de la operación. De lo contrario, se
recomienda la CPRE en un momento posterior, pero durante la misma hospitalización. 
No existen medicamentos que curen la coledocolitiasis. Sin embargo, se puede usar una
dosis única de 50 mg a 100 mg de indometacina rectal para prevenir la pancreatitis
posterior al procedimiento si se manipuló el conducto pancreático durante una
CPRE. Por lo general, no se necesitan antibióticos para la coledocolitiasis a menos que
el paciente también tenga colecistitis o colangitis asociadas.
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Diagnóstico diferencial
Los siguientes son algunos diagnósticos diferenciales importantes de la coledocolitiasis:
 Cáncer de las vías biliares
 Tumor de Klatskin
 Estenosis del conducto biliar
 Quiste de colédoco
 La enfermedad de úlcera péptica
 Colecistitis aguda
 Disfunción del esfínter de Oddi
 Trastorno funcional de la vesícula biliar
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Puesta en escena
La Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal ha propuesto el siguiente
enfoque, que ayuda a estratificar a los pacientes según su probabilidad de tener
coledocolitiasis. Los siguientes predictores se utilizan para la estratificación:
Predictores muy fuertes
  Bilirrubina sérica superior a 4 mg/dL
 La presencia de un cálculo de CBD en la ecografía transabdominal
 Características clínicas de la colangitis aguda
Fuertes predictores
 Bilirrubina sérica de 1,8 a 4 mg/dL
 Un conducto biliar común dilatado en la ecografía
Predictores moderados
 Edad mayor de 55 años
 Prueba bioquímica hepática anormal distinta de la bilirrubina
 Pancreatitis clínica por cálculos biliares
 Usando los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:
Alto riesgo
 Al menos un predictor muy fuerte y/o
 Ambos fuertes predictores
Riesgo Intermedio
 Un fuerte predictor y/o
 Al menos un predictor moderado
Riesgo bajo
 Sin predictores
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Pronóstico
El pronóstico de la coledocolitiasis depende de la presencia de complicaciones y de su
gravedad. Aproximadamente el 45% de los pacientes con coledocolitiasis permanecen
asintomáticos. De todos los pacientes que rechazan la cirugía o no son aptos para
someterse a ella, solo el 55 % experimenta diversos grados de complicaciones. Menos
del 20% de los pacientes experimentan recurrencia de los síntomas incluso después de
someterse a procedimientos terapéuticos. Si el tratamiento se inicia en el momento
adecuado, el pronóstico se considera favorable en circunstancias generales.
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Complicaciones
La coledocolitiasis y su tratamiento pueden dar lugar a varias complicaciones, como:
 Pancreatitis Post-CPRE
 Septicemia
  Infección en la herida
 Colangitis
 Piedras retenidas e impactadas
 Colangitis
 Pancreatitis por cálculos biliares
 Insuficiencia respiratoria
 Lesión del conducto biliar
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia hepática y cirrosis
 Lesión vascular hepática
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Consultas
El manejo de la coledocolitiasis requiere un enfoque multidisciplinario y, por lo tanto,
requiere la experiencia de muchos médicos especialistas. El gastroenterólogo y el
endoscopista, junto con un cirujano general y/o laparoscópico, juegan un papel
fundamental. Los servicios de radiología intervencionista son necesarios tanto para el
diagnóstico como para el tratamiento. Se consulta a especialistas en enfermedades
infecciosas para la elección de los antibióticos adecuados en pacientes con
colangitis. Los servicios de farmacia juegan un papel clave en la determinación de las
dosis apropiadas de medicamentos, incluidos los antibióticos, especialmente en
pacientes con otras comorbilidades significativas.
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Disuasión y educación del paciente

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común. Se
presenta con dolor abdominal superior derecho. Por lo general, el dolor tiene un patrón
y un momento peculiares para un paciente individual. Comer una comida grasosa es un
desencadenante común de la contracción de la vesícula biliar, y la mayoría de los
pacientes reportan dolor después de comer una comida grasosa. Sin embargo, en una
proporción significativa de pacientes, el dolor puede ser nocturno. La colangitis aguda
se caracteriza por fiebre, ictericia y dolor abdominal, y se debe a una infección en el
contexto de una obstrucción biliar. El tratamiento adecuado depende del tamaño de los
cálculos, la presencia de síntomas y cómo se siente el paciente acerca de las diversas
opciones de tratamiento.
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Mejora de los resultados del equipo de atención médica

El tratamiento de los cálculos del conducto biliar común generalmente implica un
equipo de cirujano, gastroenterólogo, radiólogo y, a veces, un cirujano hepatobiliar. El
cuidado de estos pacientes suele ser realizado por enfermeras. Antes de la CPRE, se
debe informar al paciente sobre las posibles complicaciones y el período de
recuperación. Debe emplearse profilaxis contra la trombosis venosa profunda. Además,
se debe enseñar al paciente a utilizar el espirómetro de incentivo para prevenir
atelectasias en el postoperatorio. Las náuseas y los vómitos deben ser manejados por el
farmacéutico, con medicamentos antieméticos. Si el dolor es severo, el paciente puede
requerir analgésicos fuertes recetados. Finalmente, el paciente debe tener una consulta
de fisioterapia y someterse a un programa de pérdida de peso ya que los cálculos
biliares son más comunes en personas obesas. [13] [14] [Nivel 5]
Resultados
Hoy en día, en la mayoría de los centros experimentados, la CPRE se puede realizar con
una morbilidad y mortalidad mínimas. La tasa de complicaciones reportadas varía de 1 a
5%. El mayor problema de la CPRE es la parte técnica, que puede ser difícil en
alrededor del 5% de los casos. Los cálculos biliares retenidos pueden ocurrir en menos
del 1% de las personas, y se sabe que la pancreatitis ocurre en menos del 3% de los
pacientes. [15] [16] [17]  [Nivel 5]
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Preguntas de revisión
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Referencias
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