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COLEDOCOLITIASIS

 MANEJO MEDICO
 MANEJO QUIRURGICO
- NO INVASIVO
- INVASIVO

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal (VBP). Los
cálculos del colédoco pueden migrar desde la vesícula o formarse en forma primaria dentro de la
propia vía biliar.

La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, es decir, debido al paso de los cálculos
desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico. Los factores que pueden
favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeño tamaño y evolución prolongada,
un cístico amplio y la edad avanzada del paciente.

Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento consiste en la limpieza de la VBP. El tratamiento


se divide en quirúrgico y no quirúrgico y la selectividad depende de varios factores, de la
disponibilidad, del costo, la edad del paciente, el tamaño de los cálculos, sitio de localización,
hallazgos anatómicos y presencia de problemas biliares.

Cabe destacar que de estos pacientes en cerca de un tercio los cálculos obstructivos pueden
eliminarse en dos meses sin ninguna intervención. El resto precisa de manejo médico o quirúrgico
para su resolución.

La mayor parte de los métodos elegidos requiere colecistectomía, ya que la vesícula es el sitio del
cual provienen los cálculos con mayor frecuencia, y el tratamiento laparoscópico en la actualidad
es el preferido.

La coledocolitiasis debe ser diagnosticada y tratada de manera oportuna. Los recursos de imagen,
laboratorio y quirúrgicos nos otorgan un gran espectro de opciones para su manejo. Sin embargo,
el estado clínico del paciente obliga al tratante en individualizar metas y opciones diagnóstico-
terapéuticas que otorguen un tratamiento multidisciplinario para un resultado óptimo.

En la actualidad existe gran controversia hacia la utilización de las recomendaciones publicadas a


nivel mundial. No hay una unificación para universalización del tratamiento. La alta incidencia de
la enfermedad y múltiples recursos disponibles, otorga distintas maneras para abordar a pacientes
con características similares.

A pesar de múltiples estudios y diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un


algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP que pueda considerarse el
patrón oro o Gold Standard. El manejo de esta enfermedad depende en la actualidad de la
experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo.
MANEJO MEDICO

El tratamiento no quirúrgico es amplio y debe adecuarse a la clínica y estado del paciente.

TRATAMIENTO DISOLUTIVO

Se basa en la capacidad de disolución del colesterol que conforma frecuentemente los cálculos
biliares.

 Sales biliares.

El uso de sales biliares es de las terapias más utilizadas. El ácido quenodesoxicólico tiene su
efectividad con cálculos menores a 5mm conformados por colesterol con resultados hasta de 90%
de éxito. Con cálculos entre 6-12mm el éxito en la terapia se reduce a 60%. La recurrencia
disminuye si la selección de los pacientes es adecuada. Funciona mejor en pacientes jóvenes sin
obesidad.

 Monoctanoína.

Derivada de los hidrocarburos, la cual logra la disolución de cálculos de colesterol en forma parcial
o completa en poco más del 50% de los caso

 Metilbutiléter.

Usado como terapia de dilución por contacto, el cual se introduce a través de un catéter
percutáneo transhepático. No obstante, se requiere la colocación transendoscópica de un sistema
de infusión naso biliar, con una duración promedio de siete días. Por otro lado, con frecuencia
produce efectos colaterales, la mayoría menores, pero ocasionalmente severos, como colangitis.
Su empleo en la litiasis de los conductos biliares no ha logrado porcentajes significativos de
disolución y, por lo tanto, no es una opción recomendable.

LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA CON ONDAS DE CHOQUE

Se fundamenta en la generación de ondas acústicas denominadas de choque. Es un equipo


adosado a la pared corporal por un colchón hidráulico que permite la transmisión de dichas ondas.

El equipo enfoca el sitio del cálculo mediante ultrasonido; la onda de choque viaja por los tejidos y,
al encontrar un cambio abrupto de densidad en la superficie del lito, produce la fragmentación del
mismo.

Se ha informado un éxito del 80-95% en la fragmentación de cálculos, aunque frecuentemente


requiere una o varias sesiones de CPRE para lograr la extracción de los fragmentos generados.

Tiene su utilidad mayor con cálculo único calcificado menor de 20mm, el éxito con cálculos
mayores se reduce hasta 60%. El tratamiento se asocia al uso de ácido quenodesoxicólico para
mejor efectividad en la disolución de los cálculos fragmentados. Las complicaciones se presentan
entre 1-8% de las cuales la colangitis es la más común.
MANEJO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico se divide en:

1. No invasivo.
2. Invasivo.

MANEJO QUIRURGICO NO INVASIVO

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) CONVENCIONAL

La CPRE nació en la década de los 70 como técnica alterna para la extracción de cálculos, pero no
tuvo mucha acogida porque en ese tiempo todas las colecistectomías se realizaban abiertas, por lo
cual se podía de una vez ejecutar la exploración de las vías biliares. Con el advenimiento de la
colecistectomía laparoscópica, la CPRE volvió a tener cabida.

La CPRE permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis en el mismo acto, con un índice de éxito
terapéutico de 84-97%. Con estos procedimientos, el éxito en la extracción de los cálculos en el
conducto hepatocolédoco es cercano a 90%.

 DEFINICIÓN

La CPRE es un procedimiento que combina la endoscopia esofagogastroduodenal con las


radiografías para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos.

Consiste en el acceso a la vía biliar desde la segunda porción duodenal mediante un endoscopio de
visión lateral, que permite observar radiológicamente las vías biliares al introducir materiales de
contraste, y también manejar terapéuticamente la vía biliar obstruida al realizar una
esfinterotomía o la dilatación del esfínter de Oddi con balón.

También es posible introducir a través del endoscopio una canastilla de Dormia, la canastilla
atrapa firmemente el cálculo y lo extrae hacia la luz del duodeno; el catéter de balón se infla
proximalmente al cálculo y lo empuja hacia el duodeno. Procedimientos que pueden facilitar el
paso espontáneo del cálculo al duodeno.

 PROCEDIMIENTO

El paciente recibe un anestésico local con el que se hacen gárgaras o se aplica en la parte posterior
de la garganta. El anestésico adormece la garganta y alivia el reflejo faríngeo. Si se administran
sedantes, se introduce una aguja intravenosa en la vena del brazo. El médico y el personal médico
controlarán los signos vitales mientras el paciente está sedado.

Durante la CPRE, el paciente se acuesta boca arriba o de costado en una mesa de radiología. El
médico introduce un endoscopio por el esófago, a través del estómago, hasta el duodeno.
Una pequeña cámara colocada en el endoscopio transmite una imagen de video a un monitor que
el médico observa.

Se bombea aire a través del endoscopio para inflar el estómago y el duodeno, facilitando su
visualización.

Una vez que el médico localiza la papila duodenal, se introduce un tubo penetrante llamado
catéter a través del endoscopio y se guía a través del orificio papilar.

Una vez que el catéter está en la papila, el médico inyecta un tinte en los conductos. Este tinte,
también llamado medio de contraste, permite que los conductos se visualicen en las radiografías.
Luego se toman radiografías para observar si los conductos tienen áreas de estrechez o bloqueo.
Durante la CPRE se pueden efectuar procedimientos para tratar estas áreas de bloqueo.

Para observar los conductos durante el tratamiento, el médico usa una técnica radiológica llamada
fluoroscopia. Unos instrumentos especiales que se guían a través del endoscopio y hacia los
conductos permiten al médico abrir conductos bloqueados, romper o eliminar cálculos biliares,
extirpar tumores en los conductos o introducir una endoprótesis.

Las endoprótesis son tubos expansibles de plástico o metal que se colocan en conductos estrechos
para restablecer el flujo de los jugos pancreáticos y biliares. Un tipo de biopsia llamado citología
por cepillado permite al médico extraer células de la parte interior de los conductos, usando un
cepillo que pasa por el endoscopio.

 TECNICAS

LITOTRIPSIA MECÁNICA

Litotripsia es un vocablo que significa fragmentación de una piedra. La litotripsia mecánica


consiste en utilizar un dispositivo tipo canastilla de Dormia, con mayor resistencia a la presión, que
permite triturar el cálculo dentro del conducto biliar.

Aunque se utiliza el dispositivo metálico de alta resistencia a la tracción, por su costo elevado,
también se ha recomendado utilizar la canastilla de Dormia convencional e intentar en algunos
casos la toma del cálculo en la vía biliar y su fragmentación al cerrar enérgicamente el dispositivo
de alambre.

En general se informa un éxito de fragmentación cercano a 95% de los casos; sin embargo, existen
causas que impiden lograrlo, como la falla en la apertura del litotriptor dentro de la vía biliar, o la
presencia de un cálculo biliar grande o con forma difícil de capturar.

LITOTRIPSIA ELECTROHIDRÁULICA

Se basa en la producción de ondas de choque cercanas al cálculo, bajo visión directa mediante
coledocoscopia, generadas por una chispa eléctrica entre dos electrodos coaxiales dentro de la
sonda endoscópica.

Requiere instilación continua de solución para evitar daño a la pared coledociana; por supuesto,
cuando se realiza transendoscópicamente, se requiere un coledocoscopia dentro del
duodenoscopio operatorio.
En centros de gran experiencia se ha informado un éxito superior al 95% en la fragmentación de
cálculos de las vías biliares, con frecuencia en una sesión. Se pueden presentar raramente como
efectos colaterales la producción de fístulas biliares y hemorragia de la vía biliar.

LITOTRIPSIA CON RAYO LÁSER

Aunque el láser más utilizado endoscópicamente es el Neodymium-YAG láser, que se genera por
cristal, para los efectos de la fragmentación de los cálculos biliares se prefiere un láser de lámpara
de tinción de verde de cumarina, es decir líquido, que emite una luz en el espectro visible de una
longitud de onda de 504 nm.

La onda de choque generada es absorbida íntegramente por la superficie del cálculo y no por los
tejidos adyacentes. En el sitio de contacto con el rayo de luz se produce un efecto foto acústico, la
luz es absorbida por la superficie del cálculo formándose una zona de “plasma” (colección gaseosa
de iones); al expandirse y contraerse rápidamente dicho plasma se crea una onda de choque que
atraviesa todo el cálculo y al rebasar la fuerza tensil de la piedra ocurre su fragmentación.

Idealmente es a través del sistema endoscopio o bien percutáneamente. El éxito obtenido es


cercano al 95%, aunque un problema importante es el costo del equipo que es muy elevado.

PRÓTESIS ENDOBILIARES

La colocación de tubos de material plástico o mallas metálicas para formar un puente sobre un
cálculo que obstruye la vía biliar es un procedimiento de gran utilidad para permitir que la bilis
estancada llegue a la luz duodenal, liberando paliativamente una obstrucción.

Dicha aplicación puede realizarse bajo control colangiográfico endoscópico transduodenal o bien
percutáneo transhepático.

Esta es una buena alternativa de manejo paliativo a largo plazo en pacientes ancianos o de alto
riesgo para intentar otros procedimientos más agresivos o en quienes ha sido imposible la
extracción de los cálculos del colédoco.

Aun cuando se obstruya la prótesis en algunos meses, principalmente las de material plástico, el
drenaje de bilis persiste alrededor de la misma; por otro lado, la misma prótesis impide la
impactación del cálculo.

Por otro lado, se ha informado de la asociación de manejo disolutivo oral con ácido
ursodesoxicólico y la colocación de prótesis endobiliares, logrando la resolución de la
coledocolitiasis en cerca del 90% hacia los nueve meses del tratamiento, lo que hace de esta
técnica una posibilidad atractiva de manejo en situaciones especiales.

 COMPLICACIONES

Las complicaciones del procedimiento son: Pancreatitis 5,4%, sangrado 2%, colangitis 1 %,
colecistitis 0,5% y perforación duodenal en 0,3%.
1. FALLAS

Las causas de falla de este procedimiento incluyen:

- Cálculo mayor de 1.5 cm de diámetro.


- Dificultad para canular la vía biliar (divertículos duodenales, acceso difícil a la segunda
porción duodenal en caso de cirugía gástrica previa).
- Complicación temprana por la esfinterotomía (hemorragia, perforación duodenal).
- Presencia de estenosis del conducto hepatocolédoco con cálculo impactado.
- Litiasis intrahepática.

La CPRE preoperatoria se deberá de reservar para pacientes con diagnóstico de imagen de


coledocolitiasis, dilatación del conducto colédoco, antecedente de ictericia, pancreatitis, alteración
de función hepática.

La utilidad de la CPRE para liberación de obstrucción mecánica del colédoco representa solo 30%
de éxito por lo que el manejo debe incluir colecistectomía con colangiografía transoperatoria para
valorar recurrencia y desobstrucción completa comprobada.

MANEJO QUIRÚRGICO INVASIVO

Se emplea cuando no ha sido exitosa la extracción preoperatoria de los cálculos. Lo recomendable,


es su realización solo cuando existen criterios que justifiquen la apertura del conducto
hepatocolédoco:

A. Cálculos palpables en conductos biliares.


B. Ictericia obstructiva con colangitis.
C. Cálculos en una colangiografía previa o transoperatoria.
D. Dilatación del colédoco mayor de 12 mm.
E. Ictericia obstructiva reciente o actual sin colangitis.
F. Fístula entero biliar, si la comunicación afecta al conducto.
G. Cálculos pequeños en la vesícula biliar de menos de 5 mm.
H. Cálculo único con facetas en vesícula biliar.
I. Pancreatitis aguda de origen biliar.

ABORDAJE PERCUTÁNEO TRANSHEPÁTICO

Es un procedimiento mínimamente invasivo de diagnóstico y tratamiento. Es diagnostico porque


puede identificarse la causa y sitio preciso de obstrucción y terapéutico porque puede resolverse
en el mismo acto quirúrgico.

Se denomina percutáneo porque se realiza por punción a través de la piel utilizando pequeñas
incisiones.

Previa antisepsia y luego de la anestesia se realiza una punción con aguja y avanzando lentamente
la guja se tiñe de contaste yodado en el árbol biliar.
Para realizar este procedimiento es necesario contar con un equipo de diagnóstico por imágenes,
ya sea rayos x o ecógrafo que sirva como guía al médico intervencionista para orientar y ver la
aguja dentro del hígado.

Una vez ubicada la vía biliar y la localización de la obstrucción se colocara el catéter que servirá
para drenaje de la vía biliar y liberar la presión ocasionada y posteriormente realizar el abordaje a
través del mismo.

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito supino a través de abordaje subcostal o


intercostal derecho o subxifoideo o ductal izquierdo. Empleando anestesia local en el sitio de
punción, se hace apertura de la piel con bisturí.

Punción: entrada 1-2 cm posterior a la línea media axilar en el 11º espacio intercostal por encima
del borde superior de la costilla inferior. Para el ingreso a la vía biliar izquierda la localización de la
punción es subxifoidea. Se utiliza aguja fina tipo Chiba de 22G y 15 cm.

La dirección del ingreso de la aguja debe ser paralela a la mesa, discretamente caudocraneal. Con
el paciente en apnea, se avanza la aguja hasta 2-3 cm antes del reborde derecho de la columna
vertebral. Mediante la inyección continua de medio de contraste a través de la aguja se obtiene
repleción de los conductos biliares.

Tipos de drenes que se colocan:

- Externos: son los que se colocan por encima de la obstrucción, cuando no puede
atravesarse el bloqueo. Permanecen conectados a una bolsa por donde va a salir la bilis.
- Internos – Externos: son aquellos que se colocan traspasando las obstrucciones. Llegan al
intestino y por lo tanto son más fisiológicos, la bilis recorre su camino normal y con un
dispositivo especial pueden cerrarse otorgando mayor confort.
- Internos: son prótesis metálicas, que pueden colocarse desde el comienzo o luego de un
drenaje como los descritos anteriormente según cada paciente.

Posteriormente luego del procedimiento de colocación y drenaje de la vía biliar obstruida, el


radiólogo intervencionista podrá introducir por el trayecto fibroso que se formara gracias a él dren
colocado, instrumental del tipo de la canastilla de Dormia y litotriptores para solucionar el bloqueo
existente, en forma similar a las posibilidades endoscópicas mencionadas.

Se requiere un periodo de maduración entre cuatro y seis semanas para disponer de un trayecto
fibroso resistente a las maniobras, un calibre de la sonda razonablemente amplio (igual o mayor a
14 fr) y un trayecto recto de la misma.

Este procedimiento se recomienda para las litiasis residuales, las cuales se dan alrededor del 3%
de los casos. Aunque en ocasiones podrá optarse por el manejo endoscópico en estos pacientes,
en general se recomienda el manejo de la litiasis residual por dicho trayecto fibroso por la facilidad
del acceso a la vía biliar extra hepática.

Se ha informado un éxito de más de 90% en la extracción de los cálculos con esta técnica, por lo
que se considera una buena alternativa, aunque no carece de posibles complicaciones como la
perforación del trayecto fibroso, colangitis, pancreatitis y reacciones vasovagales.
ABORDAJE LAPAROCOCPICO

Por vía laparoscópica, podemos abordar la litiasis de la VBP de dos formas, la primera transcística y
la segunda transcoledociana. Los criterios para la elección de una vía se establecen en base a las
características propias de la vía biliar y a las de los cálculos, como con el equipo quirúrgico y sus
recursos.

Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser iniciar la exploración vía transcística, y
si esta no resulta seguir con la coledocotomía laparoscópica.

El intento transcístico es aplicable en el 85% de los casos, con éxito entre el 85-95%. Si el
procedimiento no se puede completar por coledocotomía, la alternativa es la conversión a técnica
abierta.

1. Abordaje Transcístico

Consiste en la exploración del conducto cístico y la extracción de los cálculos a través del mismo.

Solamente es aplicable en casos de cálculos de pequeño tamaño (inferior a 8mm), en situación


distal y número inferior a cuatro; y conducto cístico no muy tortuoso, amplio y corto que
desemboca en el colédoco por el lado derecho.

Este procedimiento es exitoso para cálculos pequeños y el procedimiento no es posible si el cístico


es posterior o largo, se requiere tener un conducto cístico dilatado y no tortuoso o efectuar
maniobras para ampliarlo con catéteres dilatadores o sondas balón.

A través del cístico se realiza la instrumentación, la cual tiene las siguientes alternativas:

1. Lavado de vía biliar y dilatación de esfínter. Cuando los cálculos son menores a 3 mm el
lavado con suero fisiológico asociado a dilatación del esfínter con sustancias como el
glucagón e.v. (0,5-1 mg) puede provocar la eliminación de cálculos en forma espontánea al
relajar el esfínter.
2. Exploración biliar con asistencia de coledocoscopio. La coledocoscopia transcística parece
ser lo más seguro y efectivo. Muchas veces no es necesario dilatar el cístico pues éste se
encuentra dilatado al haber permitido el paso de cálculos hacia el colédoco y su diámetro
permite el paso fácil del coledoscopio. Cuando es necesaria la dilatación puede usarse el
sistema de balón, o hacerlo en forma progresiva con dilatadores mecánicos. Lo
fundamental es el diámetro del coledoscopio a utilizar. Los hay de 2,7 mm y de 3,2 mm de
diámetro externo, con canal de trabajo de 1,2 mm o un poco más ancho, que permite el
paso de canastillas de mayor tamaño que facilitan el procedimiento y atrapan cálculos más
grandes, pero no son usados con frecuencia para la exploración transcística. Un segundo
sistema de video es ensamblado al sistema. Una vez comprobada la litiasis de vía biliar, a
través del conducto cístico se introduce coledoscopio flexible bidireccional con canal de
trabajo y con segundo sistema de video cámara. A través del canal de trabajo se introduce
el canastillo de Dormia para la extracción de cálculo. Se pasa la zona de cálculo, se abre se
gira y se cierra el canastillo capturando el cálculo. El canastillo y el coledoscopio son
retirados en conjunto. Ocasionalmente si los cálculos son mayores a 10 mm, de disponerse
de la tecnología, pudiera lograrse la fragmentación con láser, ondas electro hidráulicas o
litotripsia ultrasónica. Se continúa la coledocoscopía hasta que la vía se encuentre libre y
se vea la ampolla la que no necesariamente se atraviesa. Se intenta el procedimiento hacia
las vías proximales aunque no siempre se consigue. Se realiza nueva colangiografía para
determinar la permeabilidad completa de la vía biliar.
3. Exploración biliar laparoscópica transcística con asistencia de fluoroscopía . Cuando no se
cuenta con coledoscopio para tener el control de la visión directa se puede
instrumentalizar la vía biliar bajo el control fluoroscópico con arco en C con sonda Nélaton,
canastillo de Dormia o Fogarty biliar. Esta técnica es menos costosa que la asistencia con
coledoscopio. Puede requerir dilatación del cístico. Los canastillos deben ser flexibles para
evitar injuria de la vía biliar. A través del cístico, el canastillo es colocado dentro del
conducto común y se inyecta Hypaque® al 25% a través del catéter. El catéter se avanza
bajo guía con rayos X hasta el colédoco distal. Después de que la canastilla está en una
posición adecuada, se abre completamente y ejerciendo torsión en el sentido de las
manecillas del reloj se va retirando suavemente hasta que el cálculo queda atrapado en la
canastilla. La captura del cálculo es confirmada fluoroscópicamente, se cierra ésta y se
retira del cístico. La maniobra se repite cuantas veces sea necesario. La desventaja cuando
no se dilata el cístico es que puede difi cultarse la salida del cálculo atrapado. La dilatación
del cístico puede hacerse con bujías ureterales o balón. Luego de la instrumentación
transcística, el conducto deberá ser cerrado con clips metálicos, o endoloop cuando el
diámetro es mayor. Se completa entonces la colecistectomía. La extracción biliar con
balón (Fogarty) también es útil con císticos dilatados. El balón se pasa hasta duodeno con
control fluoroscópico y luego se regula presión para su paso por la papila. La desventaja de
esta técnica es la potencial migración de los cálculos a los conductos hepáticos más allá del
alcance del endoscopio, por lo que se prefi ere el uso del canastillo de Dormia. En la Tabla
3 se resumen los materiales necesarios.
Esta técnica presenta muy buenos resultados, con una resolución en 90% de los casos, si se
dispone de coledocoscopio flexible y 60% con control radiológico, con una recuperación
postoperatoria corta y rápida. Por otro lado, preserva la integridad, tanto de la VBP como del
esfínter de Oddi, lo cual la hace de especial interés en pacientes jóvenes o de mediana edad.

Sus potenciales complicaciones son la desinserción del cístico, lesiones de la confluencia cístico-
colédoco o el atrapamiento de la Dormia, si se emplea sin coledocoscopía. La morbilidad se sitúa
entre 5 y 10%, con una mortalidad inferior a 1%.20 Las contraindicaciones para este abordaje son:
litiasis intrahepática, cístico pequeño y friable, más de 10 litiasis o de tamaño superior a 8 mm.

2. Abordaje Transcoledociano

Este paso puede ser el siguiente a la exploración transcística fallida o de primera intención cuando
las condiciones así lo determinan.

Primero debe lograrse una adecuada visualización del colédoco, para lo cual se diseca el cístico
hasta su desembocadura en el colédoco y este en su cara anterior.

El abordaje transcoledociano requiere más habilidad laparoscópica. Está indicada en 10% de los
casos, en los que el abordaje transcístico no es posible o bien fracasa. Para su realización, el
colédoco debe tener un diámetro igual o superior a 8 mm, lo que evitará su estenosis tras la sutura
y las litiasis pueden ser de cualquier tamaño únicas o múltiples. Tras disecar distalmente el
conducto cístico hasta el colédoco, así como la cara anterior de este, se realiza una coledocotomía
adecuada al tamaño de la litiasis a extraer.

. La incisión puede ser realizada con micro tijeras o bisturí cortante especialmente adaptado para
el procedimiento laparoscópico, en forma longitudinal 1-2 cm debajo de la unión cístico-
coledociana, no usar electrocoagulación. La longitud del corte debe ser lo sufi ciente para permitir
la extracción del cálculo y el paso del instrumental para el retiro de la litiasis.

Las técnicas de extracción son las mismas que las descritas en la vía transcística. La vesícula no
debe ser extirpada hasta completar la exploración ya que su tracción puede alinear mejor la vía
biliar para su exploración.

La gran diferencia en esta técnica está en el cierre del colédoco, lo que constituye el paso más
importante. El cierre de la coledocotomía se realiza con sutura continua o discontinua con sutura
reabsorbible 3/0 ó 4/0.

Puede colocarse la sonda T, que asegura la descompresión de la vía biliar y disminuye la


posibilidad de filtración cuando se produce edema en la ampolla; o hacer la técnica del cierre
primario que puede asociarse a la colocación de stent transitorio para drenaje.

En la actualidad las pruebas son insuficientes, para recomendar el drenaje con tubo T en lugar del
cierre primario después de la exploración laparoscópica por cálculos en el colédoco. Algunos
pacientes requieren esfinterotomía adicional, la que puede ser realizada por vía anterógrada y
bajo visión directa con el coledoscopio.

MANEJO DE TUBO EN T DE KERR


En cualquiera de las situaciones antes mencionadas, antes de practicar la coledocorrafia es
necesaria una colangiografía por la sonda en T durante el transoperatorio para el control del
procedimiento.

Después de seis a siete días de posoperatorio está indicada una nueva colangiografía por la sonda
en T, ya que existe la posibilidad de que algunos cálculos intrahepáticos impactados se desprendan
en este periodo, lo que obligaría a la extracción con canastillas y fluoroscopía por la sonda en T o
con endoscopía con papilotomía endoscópica y extracción intraluminal.

Si no se comprueban cálculos, la sonda en T debe permanecer cerrada por alrededor de seis


semanas, tiempo en el que se practicará una nueva colangiografía de control para extraerla, si los
conductos se encuentran libres.

¿Cuándo convertir a cirugía abierta?

Cístico no permeable y colédoco fi no < 8 mm. - Colédoco no abordable por cirugía laparoscópica
(sin buena visión, grasa). - Múltiples cálculos. - Inexperiencia del equipo quirúrgico en cirugía
laparoscópica de vía biliar. - No disponibilidad de instrumental y equipamiento.

ABORDAJE ABIERTO (libro)

Cuando hay dificultades en la extracción de las litiasis de la VBP por todos los medios mencionados
anteriormente, se recurre a la cirugía abierta mediante laparotomía.

Antes de la apertura del colédoco para su exploración se realiza la maniobra de Kocher, para lo
cual se secciona el peritoneo parietal (fascia de Todd) a lo largo del marco duodenal, lo que
permite palpar el colédoco terminal y la cabeza del páncreas junto al duodeno.

Se colocan puntos de anclaje laterales en el colédoco y se practica incisión de 2 a 3 cm de longitud,


lo más cerca posible de la curvatura mayor del duodeno, y se aspira su contenido.

Para extraer los cálculos se emplean pinzas de Randall, que se introducen abiertas o semiabiertas,
cerrándolas luego sin apretar, para aprisionarlo en sus extremos.

En ocasiones hay que utilizar otras maniobras para extraer cálculos, como el uso de catéter de
Fogarty y la extracción de cálculos por lavado.

Posteriormente, después de lavar el conducto con solución salina, con una sonda fina, se coloca un
tubo de Kehr “destechado” que se exterioriza por contraabertura.

Si por ninguno de estos métodos es posible extraer la litiasis y en aquellos pacientes en los cuales
se encuentran múltiples litos en las vías biliares, es posible realizar una derivación biliodigestiva;
en este caso, la técnica probablemente más exitosa sea la coledocoduodenoanastomosis, con
extracción de cálculos desde el intestino. Pero también la hepatoyeyunoanastomosis deberá
tenerse en cuenta, siempre y cuando el diámetro de la vía biliar sea suficientemente grande para
garantizar la permeabilidad de dicha anastomosis.

DREBAJE DE LA VIA BILIAR


Existe mucha controversia en cuanto a si el cierre de la vía biliar debe ir acompañado de su
drenaje profiláctico o no, ya que la presencia de un esfínter de Oddi hipertónico por la cirugía
podría hacer que la sutura del hepatocolédoco filtre bilis.

Este cierre puede ser con catéter transcístico, tubo en T de Kerr, o drenaje interno transpapilar
(stent biliares).

El catéter transcístico lo solemos retirar a los 3-5 días bajo la presencia de un drenaje abdominal
que pueda recoger el escaso derrame biliar.

El tubo en T de Kerr se suele retirar a las 3 semanas, un poco más tarde que en cirugía abierta ya
que la vía laparoscópica forma menos adherencias y es más frecuente el derrame biliar.

El drenaje interno transpapilar se suele retirar a las 3 semanas por endoscopia si no ha sido
expulsado previamente.

ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Actualmente existe gran controversia sobre la forma óptima del manejo de los cálculos en las vías
biliares, y no existen datos concluyentes en cuanto a cuál es la secuencia idónea para el
diagnóstico y posterior tratamiento de la litiasis de la VBP, existiendo, por lo tanto, varias opciones
terapéuticas aceptadas en la actualidad:

1. CPRE preoperatoria más colecistectomía laparoscópica (CL).


2. CPRE intraoperatoria más CL.
3. Exploración laparoscópica de la VBP más CL.
4. CL más CPRE postoperatoria.

Sin embargo, cabe destacar que hacer de manera rutinaria una colecistectomía laparoscópica con
colangiografía transoperatoria ofrece muchas ventajas diagnósticas.

- Detecta un mayor porcentaje de litiasis no sospechada en la vía biliar principal.


- Diagnostica afecciones del colédoco no litiásicas.
- Identifica anomalías potencialmente peligrosas.
- Detecta iatrogenias sobre la vía biliar principal durante el transoperatorio.

Dentro de los criterios de inclusión se considera que el colédoco debe medir 10mm o menos para
ser candidato a esta opción terapéutica diagnóstica. Dentro de los criterios de exclusión se incluye
a los pacientes con realización de CPRE previa.

La realización del estudio nos permite obtener diagnósticos los cuales no presentaban sospecha
clínica en el momento pre quirúrgico y marcan parámetros para convertir una cirugía en abierta,
indicar estudios o tratamientos adicionales.

Para considerar una colangiografía transquirúrgica exitosa se deberán de considerar los siguientes
factores:
 Si hay o no un flujo libre del medio de contraste hacia el duodeno.
 Se debe apreciar claramente la porción terminal del colédoco.
 La longitud y el calibre del colédoco en toda su extensión.
 Si hay o no defectos de llenado en los conductos.
 Anatomía de la vía biliar extrahepática con todo y sus variantes anatómicas en forma
individualizad.

El tiempo de prolongación quirúrgica se calcula de 15-20 minutos en manos expertas


laparoscópicas lo cual no modifica el pronóstico quirúrgico.

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