LA CIRCULACION

EXTRACORPÓREA

HISTORIA, COMPONENTES
Y PROCEDIMIENTOS
 Concepto
La derivación cardiopulmonar es un
sistema capaz de mantener las constantes
de un paciente sometido a diversas
intervenciones quirúrgicas que precisan la
detención temporal del corazón, del
pulmón o de ambos y que es capaz de
mantener una transferencia de oxigeno en
la sangre fuera del paciente, al tiempo
que es impulsada por un sistema de
bombeo mecánico.
 Algo de historia…
➢ 1812 Primera idea sobre circulación extracorpórea por LeGallois. Intentó
perfundir a conejos decapitados por las carótidas…

➢ 1882 Von Schroeder oxigena sangre burbujeando aire al interior del

reservorio venoso (primer oxigenador de burbuja).

➢ 1884 Von Frey y Gruber construyen el primer oxigenador de

película.

➢ 1890 Jacobi diseña un dispositivo de perfusión de órganos con un

oxigenador de burbuja y con un flujo pulsátil mediante una bomba de
vejiga.

➢ 1916-1918 McLean, Howell y Holt descubren la heparina como

anticoagulante.

➢ 1927 Forssman, primer desarrollo de la caterización.

➢ 1937 Gibbon aporta un perfeccionado sistema de by-pass cardiopulmonar

usando un cilindro oxigenador vertical rotante.
 Algo de historia…
➢ 1951 Dogliotti y Constantini efectuan la primera aplicación del sistema
bomba-oxigenador en humanos, derivando el corazón derecho durante la
elminacion de un tumor mediastínico.

➢ 1951 Denis y asociados realizan la primera derivación cardiopulmonar total,

para la corrección de un ostium primum, en una niña de 6 años de edad. La
paciente muere durante el procedimiento.

➢ 1953 Gibbon obtiene por primera vez resultados en el primer bypass

cardiopulmonar con éxito para la corrección total de un gran defecto
interauricular en un mujer de 18 años.

➢ 1954 Lillehei y colaboradores llevaron a cabo un total de 45 intervenciones

intracardiacas con solo 17 muertes utilizando la circulación cruzada
controlada, que consistía en que otra persona, generalmente el padre o la madre
del paciente, actuaban como maquina bomba-oxigenador canulado a través de la
arteria y vena femorales.

➢ 1955 Lillehei y asociados realizan con éxito, por primera vez, el cierre de
defectos septales ventriculares bajo CEC en ocho pacientes con dos muertes.
 Componentes básicos de la
maquina pulmón-corazón.
Una o más cánulas
venosas.

El reservorio venoso.

Oxigenador/intercambiador
de calor.

Bomba mecánica (de

rodillo o centrifuga).

Filtro arterial.

Cánula arterial.
 Otros componentes de la
maquina pulmón-corazón.
Además existen otros subsistemas complementarios a la maquina
corazón-pulmón necesarios:

– Sistema de succión de cardiotomia. Se encarga de aspirar la sangre de

las cámaras cardiacas abiertas y del campo quirúrgico. La sangre es filtrada y
se incorpora al sistema general.

– El sistema de cardioplejia. Consiste en una bomba propia, reservorio e

intercambiador de calor que se encarga de proporcionar la cardioplejia
necesaria para la protección miocárdica.

– Hemoconcentrador (cell saver). Se utiliza, como su propio

nombre indica, para concentrar y así evitar la hemodilución de los fluidos
perfundidos.
 Tubos
La función de los tubos es conducir la sangre
desde el paciente a la bomba de perfusión y
viceversa.
Conforman la línea arterial, el retorno venoso y los
aspiradores de campo y de cavidades cardiacas.
La mayoría de los tubos que se emplean en
clínica son diversas variedades de cloruro de
polivinilo (PVC).
Los tubos conectan entre si con reductores
rígidos de policarbonato.
 Tubos
Las propiedades que deben reunir podemos resumirlas:

– Transparencia. Para poder observar el color de la sangre y las

posibles burbujas de aire.
– Elasticidad. Capaces de recuperar su forma original tras
repetidas compresiones de los rodillos y clamps.
– Resistentes a presiones hidrostáticas de 500-700 mmHg.
– Flexibilidad, facilita su curvado durante su utilización y
empaquetamiento, con resistencias al acodamiento.
– Materiales de fabricación no tóxicos y estables para minimizar la
activación del complemento y disminuir la reacción inflamatoria.
– Tolerar temperaturas extremas de calor, como sucede en la
esterilización, y de frío que pudieran ocurrir durante el transporte.
 Canulación venosa.
Fundamentos.
Las cánulas venosas son el componente más estrecho del
sistema venosos del CBP y por tanto son un factor limitante
par el drenaje venoso.

Durante la perfusión, la PVC debe mantenerse entre 5 y 15

mmHg.

A la AD le llega un tercio del drenaje venoso por la VCS y

los dos tercios restantes por la VCI. Conociendo esto y el
flujo de una cánula en particular que deberían ser
proporcionadas por el fabricante, se puede seleccionar la
cánula venosa apropiada para cada paciente. Por ejemplo:
– Paciente de 1,8m2 superficie corporal, el flujo estimado total es de 5,4
l/min; VCS 1,8 l/min y VCI 3,6 l/min. Con un gradiente de sifonaje
de 40 cm, requeriría al menos una VCS de 30 French y una VCI de
38 French.
 Canulación venosa.
Fundamentos.
Generalmente el drenaje venoso se produce por sifonaje
gravitatorio. Esto tiene dos limitaciones:
– Primero, el reservorio venoso debe estar por debajo del paciente
y,
– Segundo, la línea debe estar rellena de sangre (o fluido generalmente) sino
ocurrirá un bloqueo por el aire y evitará el efecto sifón.
Además existen otros tres métodos, empleados de forma menos
frecuente cuando el drenaje por sifonaje no es suficiente (retorno
venoso aumentado):
– Colocación de una bomba de rodillo en la línea venosa, con el riesgo de
generar una presión negativa excesiva y colapsar la AD o VVCC.
– Un segundo método sustituye la bomba de rodillo por una
bomba centrifuga (drenaje venoso cinético-asistido, KAVD).
– El tercer método implica aplicar un vacío regulado a un reservorio
venoso cerrado hard-shell (drenaje venoso vaccuum-assisted).
Con cualquiera de los tres métodos anteriores se deben tener en cuenta:
– Cuidadosa regulación del grado de presión negativa aplicada a la línea venosa
(no debe exceder de -60 a -100 mmHg, siendo lo ideal entre -40 a -60 mmHg)
para evitar excesiva hemólisis ni colapso de AD ni VVCC.
– Aumenta el riesgo y cantidad de aire aspirado desde orificios en
paredes de AD y venas.
Canulación venosa. Técnicas de
conexión al paciente.
Canulación cavoatrial: cuando se utiliza una sola cánula, ésta
es introducida a través de la orejuela derecha, llegando la punta a
nivel de la vena cava inferior y parte del drenaje de la cava
superior que se recogería desde la aurícula derecha por una serie
de agujeros que posee la propia cánula en la porción media.
– Esta canulación puede efectuarse durante la CE para patología coronaria,
valvular o congénita siempre que no se preciso abrir las cavidades
cardiacas derechas.

Canulación bicava: se utilizan dos cánulas de entre 7 y 10 milímetros de

diámetro y se introducen por ambas cavas a través de las bolsas de tabaco
realizadas previamente a nivel de la pared de la aurícula derecha. Para asegurar el
retorno venoso se ajustan torniquetes alrededor de las cánulas cuando ya están
introducidas en las cavas. De esta forma todo el retorno venoso es reconducido a
través de las cánulas venosas y entonces hablamos de CBP TOTAL.

– Este tipo de Canulación es obligatoria para intervenciones quirúrgicas sobre

el corazón derecho en las que es necesario la apertura de la aurícula derecha,
ventrículo derecho o arteria pulmonar y en los casos que exista comunicación
entre el corazón derecho e izquierdo.
 Canulación venosa. Técnicas de
conexión al paciente.
Otros tipos de Canulación venoso menos frecuentes son:
– Canulación atrial. Se realiza con una única cánula que se introduce por
una bolsa de tabaco a nivel de la orejuela derecha y se deja en el interior de
la AD pero sin insinuarla en ninguna vena cava.

– Canulación venosa por vía femoral. Al igual que podemos efectuar la

perfusión arterial por la arteria femoral, el drenaje venoso lo podemos realizar
a través de una cánula introducida en la vena femoral común (incluso en
algunos casos se asocia canulación por vena yugular interna derecha cuando
no existe un drenaje correcto). Se necesita una cánula multiperforada y de
mucha longitud que pueda llegar a insinuarse en la aurícula derecha desde la
cava inferior. Se utiliza sobretodo en aquellas situaciones en las que es
necesario establecer la CE previamente a la esternotomía, debido al riesgo
quirúrgico por aneurismas de aorta, reintervenciones, etc…

– Canulación con tres cánulas. Sólo en una serie de circunstancias

será necesario, como son:
– Existencia de una vena cava superior izquierda y es preciso actuar sobre el corazón
derecho.
– Cuando necesitamos mantener el corazón latiendo y abrir las cavidades derechas (WPW
derecho, actuaciones sobre el nodo AV, His,…) en las que es preciso drenar el retorno
venoso de las venas cavas y del seno coronario.
 Canulación venosa. Técnicas de
conexión al paciente.
BICAVA UNICA CÁNULA
Con torniquete Sin torniquete Atrial Cavoatrial

Incisiones
auriculares 2 2 1 1
Rapidez de
La más lenta Lenta Rápida Rápida
Canulación
Dificultad La mas difícil Moderadamente
Difícil Fácil
técnica técnicamente fácil
Exclusión del
Completa Incompleta No No
CD
Retorno venoso
correcto para
todos los tipos de
cirugía
Si Si No No
Retorno seno Excluido Excluido incluido Incluido
coronario parcialmente
Canulación venosa. Complicaciones.
Disminución del retorno venoso:
– Disminución de la PVC: venodilatacion o hipovolemia.
– Altura inadecuada del paciente por encima del reservorio de CBP.
– Malposicion de las cánulas venosas.
– Obstrucción de las líneas o cánulas, acodaduras,…
– Resistencia elevada: cánulas pequeñas, largas,…
– Un excesivo drenaje: puede causar que las paredes venosas se
colapsen alrededor de los extremos de las cánulas y se reduzca el
drenaje. Esto puede mejorarse ocluyendo parcialmente el clamp sobre
la línea venosa, que paradójicamente aumentara el drenaje venoso, o
aumentando el flujo sanguíneo sistémico.
Canulación venosa. Complicaciones.
Persistencia de la VCS izquierda:
– Frecuencia:
0,3% - 0,5% del total de pacientes.
2% - 10% si son pacientes con defectos congénitos.
– Normalmente drenan en el seno coronario, aunque en un 10% lo hacen
directamente sobre la AD
– Sospecharlo cuando:
En la ECO vemos un seno coronario muy grande.
En el quirófano cuando no vemos vena innominada izquierda o está
poco desarrollada.
– Problemas:
La cardioplejia retrógrada se diluye sistémicamente. Cuando
necesitamos que el retorno venoso este totalmente controlado,
por ejemplo cirugía valvular mitral.
– Soluciones:
Si la innominada izqda. es de buen calibre (30%) se ocluye y ya está.
En caso de que la innominada izqda no exista (40%) o es pequeña
(30%) o bien se cánula directamente tras realizar una sutura en bolsa
de tabaco o bien se introduce una succión por ella.
 El reservorio venoso
Se coloca inmediatamente antes de la bomba sistémica a
modo de aurícula. Recibe todo el retorno venoso y la sangre
aspirada por el sistema de cardiotomia (que se almacena en
el reservorio de cardiotomia).
Puede servir también como atrapador de las burbujas de aire
que entra en la línea venosa, como sitio donde puede
administrarse sangre, fluidos o fármacos.
Los reservorios pueden ser recipientes de plástico rígido
(hard-shell) o abierto, o bien bolsas de plástico colapsables,
o cerrado.
– Los reservorios hard-shell son mas fácil para medir el volumen,
manejo más eficaz del aire venoso, mayor capacidad y mayor
facilidad para relleno (priming) y permitir aplicación de aspiración
para retorno venoso asistido por vació.
– Los reservorios colapsables eliminan la interfase sangre-aire y
disminuyen el riesgo de embolismo masivo aéreo porque se
colapsan cuando se vacían y no permiten la entrada de aire.
 Reservorio venoso – Reservorio arterial

Retorno venoso Retorno venoso

Reservorio de
Reservorio de
Reservorio venoso cardiotomia
cardiotomia OB

Bomba

Reservorio
arterial
OM

Bomba
Filtro arterial
Filtro arterial

Cánula arterial Cánula arterial

 Oxigenadores
Los primeros oxigenadores se basaban en el principio de
“película”, una capa muy fina de sangre extendida sobre
pantallas o discos. El intercambio de gases se producia por
el contacto de esta película con un ambiente rico en
oxigeno.

En los años 50 se desarrollaron agentes desespumantes y

reservorios con diseños especiales que evitaban turbulencias
que hicieron posible la utilización sin peligro de los
oxigenadores de burbuja.

Posteriormente se desarrollaron oxigenadores de

membrana de silicona y de fibras huecas.
 Oxigenadores
En 1962 se marcaron unas pautas que debe
cumplir todo oxigenador:

1.- Oxigenación de sangre venosa.

2.- Eliminación de dióxido de carbono.

3.- Mínimo trauma a la sangre.

4.- Necesidad de pequeños volúmenes de cebado. 5.-

Seguridad.
 Oxigenadores de burbuja
Constan de 3 secciones primarias: la columna de
oxigenación, el área desespumante y el reservorio
arterial.
En todos los casos, el reservorio arterial rodea al
área de desburbujeo y desepumante.
La columna de oxigenación puede situarse
según dos diseños:
– Secuencial. La columna se sitúa separada pero en serie
con las otras dos secciones.
– Concéntrico. La columna esta rodeada por el
desespumante y luego por el reservorio arterial.
 Oxigenadores de burbuja
Principios de transferencia de gas.
– Las burbujas de gas actúan como vehículos en la
transferencia de oxigeno y de dióxido de carbono.
– Esta transferencia esta limitada por el espesor de la capa de
sangre y por el coeficiente de difusión del oxigeno en plasma.
– Cuando las burbujas pasan de la columna de oxigenación al
desespumante estallan liberando su contenido y salen del
oxigenador.
Oxigenadores de membrana
En estos oxigenadores, la sangre esta
separada del gas por una membrana de
material permeable.

Históricamente los materiales empleados han

sido la celulosa, politetrafluoroetileno y el
polietileno. En la actualidad se fabrican en
silicona y polipropileno.
Oxigenadores de membrana
Los oxigenadores de membrana pueden ser:
– En cuanto al material:
– Caucho de silicona.
– Polipropileno.
– Según la configuración:
– Arrollada en espiral.
– Placas paralelas.
– Fibras huecas.
– Características del flujo:
Sangre por el interior de la fibra.
Sangre externa a la fibra.
– Según el reservorio venoso:
– Bolsa colapsable, sistema cerrado.
– Reservorio rígido, sistema abierto.
Oxigenadores de membrana
Principios de transferencia de gases.
– La oxigenación se realiza en la totalidad de la superficie
de la membrana por diferencia de presiones parciales de
oxigeno a uno (flujo de gas) y otro (flujo de sangre) lado
de la misma.
– La transferencia de oxigeno obedece a la ley de Fick que
postula que la difusión de gas es directamente
proporcional al gradiente de las presiones parciales de
oxigeno, a la superficie de contacto y a la permeabilidad
de la membrana al oxigeno.
 Conceptos adicionales
Flujo máximo: es el máximo flujo de sangre
venosa que el oxigenador puede recibir para
conseguir una saturación del 95%

Tiempo de reacción: es el periodo que tarda el

reservorio arterial (O. de burbujas) o el reservorio
venoso (O. de membrana) en vaciarse
completamente por causa de una obstrucción
repentina del retorno venoso.
Diferencias entre oxigenadores
Estudios comparativos indican que los oxigenadores de membrana inducen menos
hemólisis, trombocitopenia y activación plaquetaria (aunque no se ha demostrado
clínicamente diferencias significativas en cuanto al sangrado postoperatorio
según que tipo de oxigenador se utilice).

Cuando los tiempos de perfusión son cortos (menos de 2 horas) no se han

encontrado evidencias de la superioridad de los oxigenadores de membrana sobre
los de burbuja.

Existe mucha menos microembolizacion cerebral con oxigenadores de

membrana sin filtro arterial que con oxigenadores de burbuja sin filtro
arterial.

Sin embargo, debido a los avances tecnológicos que han reducido las diferencias
de costes, la mayoría de centros trabajan con oxigenadores de membrana.
 Intercambiador de calor
En un principio, la perfusión se realizaba en normotermia y, por ello, los aparatos
utilizados se limitaban a mantener al paciente a 37ºC.

Fue en el año 1973 cuando se comenzó a aplicar la hipotermia en intervenciones de cirugía

cardiaca de modo rutinario. Con el desarrollo de la hipotermia se diseñaron aparatos capaces
de enfriar y calentar rápidamente la sangre durante la perfusión.

La hipotermia puede clasificarse dependiendo del grado de enfriamiento:

– Moderada 32 a 35ºC
– Media 20 a 25ºC
– Profunda 14 a 20 ºC

La perfusion sanguínea en hipotermia presenta una serie de ventajas respecto a la perfusion

en normotermia:
– Permite flujos sanguíneos menores debido a que se disminuyen las necesidades metabólicas
de los órganos (el consumo de oxigeno en un adulto es de aprox. 150 ml/min/m2. El consumo
de oxigeno a 25ºC es del 33% del consumo en normotermia).
– Esto disminuye a su vez el trauma de las células sanguíneas y además mejora la protección
miocárdica y de otros órganos.
– También nos permite un margen de maniobra en el caso de fallo mecánico del equipo de CEC. El
riñón tolera 60 minutos de isquemia a 37ºC y el hígado hasta 30 minutos. El cerebro es mucho más
sensible y no tolera más de 2-4 minutos sin lesiones irreversibles. Estos tiempos de seguridad
aumentan mucho más en hipotermia.
– Durante la parada circulatoria, como veremos en otra sesión, la hipotermia profunda es
fundamental.
 Intercambiador de calor
Actualmente los intercambiadores de calor están integrados dentro del
oxigenador para permitir el enfriamiento y calentamiento extracorpóreo
del torrente sanguíneo al variar la temperatura del agua que fluye dentro
del intercambiador de calor.

La transferencia de calor puede realizarse por conducción, convección y

radiación. En los circuitos de CEC el intercambio de calor puede
realizarse por medio de los tres métodos aunque lo habitual es que se
produzca por conducción y convección.

En adultos, la temperatura nasofaringea disminuye a un ritmo de 0.7 a

1.5ºC/min entre los 30 y los 37ºC y más lentamente por debajo de los 30
grados. Durante el recalentamiento, el ritmo de calentamiento suele ser de
0.2 a 0.5 ºC/min. Nunca debe excederse de los 42ºC por el riesgo de
desnaturalizacion de proteínas.
 Intercambiador de calor
Están localizados proximalmente al intercambiador de gas para
minimizar el riesgo de microburbujas en la sangre, que puede ocurrir
con más frecuencia si la sangre es calentada después de haber sido
saturada de oxigeno.

El frió aumenta la solubilidad de los gases. Por eso un recalentamiento

rápido puede producir microburbujas visibles
dentro del circuito, que se disolverán al llegar al paciente con una
temperatura menor. Por razones de seguridad, la diferencia de
temperatura entre la perfusion y los pacientes deben mantenerse por
debajo de los 12-14 ºC.

Otro riesgo asociado a los intercambiadores de calor es el riesgo de fuga

de agua en la fase sanguínea que se manifiesta por hemólisis y elevación
del potasio sérico.
 Bombas mecánicas
Las primeras investigaciones para el desarrollo de una
bomba mecánica que pudieran reemplazar la función
cardiaca temporalmente datan de comienzos de siglo
(1900).

La bomba considerada ideal es aquella que puede controlar

el flujo, la pulsación del mismo y picos aceptables de
volumen máximo, capaz de conseguir una amplia gama de
flujos independientemente de la resistencia de la línea de
perfusion o de las cánulas.

Los modelos más utilizados en clínica son dos, las

bombas centrifugas y las bombas de rodillo.
 Bombas mecánicas centrífugas
Genera un flujo por energía cinética transmitida al fluido
desde una cabeza rotante.

Las centrifugas actuales utilizan un cono con aletas o

aspas para bombear la sangre (fig. B).

Las bombas centrifugas

son sensibles a la presión,
es decir, si aumenta la presión de entrada aumenta el flujo de
bomba. Si aumenta la presión en el punto de salida, disminuye
el flujo total de la bomba.
Bombas mecánicas centrífugas
Ventajas: En teoría, las bombas centrifugas
producen menos traumatismos en la sangre, son
menos propensas a sufrir accidentes como
acodamientos de los tubos y, en apariencia,
facilitan la eliminación de posibles burbujas.

Inconvenientes: El mayor problema que

presentan es que son muy dependientes de las
presiones de entrada y salida, además, en caso de
embolismo masivo no existe la posibilidad de purgar
el cono con rapidez ya que no se generan flujos que
puedan expulsar el aire por los venteos del
oxigenador o del filtro. Además son más caras.
Bombas mecánicas de rodillos
Las bombas de rodillo tienen componentes
mecánicos que impulsan hacia delante
determinadas cantidades de fluidos (fig. A).

El gasto de los rodillos rotantes depende de su

velocidad de giro y del volumen desplazado.

Los rodillos en su giro, comprimen un tubo elástico

lleno de sangre contra las paredes de la cabeza de
bomba y la impelen hacia delante, de aquí el termino
“bomba oclusiva”.
Bombas mecánicas de rodillos
Inconvenientes: los rodillos han de tener la
oclusión justa, ni tan escasa que permita el
reflujo, ni tan competente que aplaste los
componentes de la sangre.

Este tipo de bomba es el más extendido en

todos los equipos quirúrgicos, siendo la única
variación el numero de rodillos, aunque
normalmente suelen ser dos.
 Otras bombas mecánicas
Bombas reciprocas: Consiste en una cámara de
fluido que alternativamente se llena y se vacía,
generando un flujo pulsátil.

Bombas de tornillo de Arquímedes: consisten en dos

componentes helicoidales, uno fijo y otro rotatorio
insertado en el anterior y fabricado de material
elástico. Se utiliza para asistencias parciales.
 Filtros arteriales
Son dispositivos intercalados en el circuito de perfusion para detener o
eliminar los posibles embolismos introducidos en el torrente circulatorio.

Existen dos mecanismos básicos de filtración de partículas suspendidas en un

liquido. Éstos son de choque directo (adsorción) y de interceptación directa.

Microémbolismos: un microembolo es una partícula, ya sea de gas o de cualquier

otro componente, que una vez en el sistema circulatorio termina por quedar
retenido en la microvascularización causando la obstrucción de los capilares.

Aunque es lógico asumir que cualquier émbolo es perjudicial, cualquiera que

sea su tamaño, el término microembolia se refiere a embolismos gaseosos o por
partículas de 20 hasta 400 micras de diámetro. Por este motivo, las técnicas de
filtración actuales no se basan en eliminar embolismos menores de 20-40
micras.
 Filtros arteriales
Existen dos tipos de filtros: de pantalla (nylon o
polyester) y de profundidad (depth filter).

Un filtro de profundidad consiste en haces de fibras o

espuma porosa. El máximo representante de éste es el filtro
de lana Swank Dacron, que filtra por adsorción e
impactación.

La mayoría de estudios han demostrado que el depth filter

de lana de Dacron es el más eficaz como filtro de
cardiotomia o línea arterial y también en la filtración de aire
macro y microscópico.
 Filtros arteriales
Filtros de uso común:
– Filtros de cardiotomia: son filtros de profundidad y eliminan los
embolismos provenientes de la aspiración del pericardio (hueso, cera, grasa,
…)
– Arteriales: se sitúan en la zona proximal a la salida del oxigenador.
Son filtros de pantalla con una malla que oscila entre las 20 y 40
micras.
– Prebypass: durante la recirculación de los líquidos de cebado para eliminar
posibles partículas restos de los materiales de fabricación del oxigenador y
circuitos. Están formados por mallas de 0,5 micras por lo que no pueden
utilizarse con sangre o fluidos proteínicos.
– Transfusionales: constituidos por una malla simple de 150 micras y se
utilizan en las bolsas de sangre de banco.
– Filtros de cardioplejia cristaloide: al igual que los de prebypass,
malla con poros de 0,5 micras.
– Filtros de línea de gas: con los oxigenadores de burbuja resultan
imprescindibles. Aún con los oxigenadores de membrana, son
recomendables.
Canulación arterial. Técnicas de
conexión al paciente.
Canulación de la Aorta ascendente.
– Es la más utilizada de forma rutinaria.
– El lugar exacto de canulación en la aorta ascendente debe ser
elegido en relación al tipo de operación planeada y a las
características de la propia aorta.
– En teoría, la elección del tamaño de la cánula se hace con unas tablas
que correlacionan la superficie corporal del paciente, el flujo
sanguíneo teórico durante la CEC y el tamaño de la cánula.
– Se hacen dos bolsas de tabaco concéntricas y se aplican
torniquetes para ajustar y fijar la cánula.
– Si la TA es alta en el momento de la Canulación, existe el riesgo de
sangrado pericanula o incluso hematoma o disección aórtica. Por el
contrario si existe hipotensión al introducir la cánula podemos
producir lesiones o una perforación en la cara posterior de la aorta. La
TA ideal para el momento de la Canulación estaría entorno a los 100-
120 mmHg.
Canulación arterial. Técnicas de
conexión al paciente.
Canulación de la Arteria femoral común.
– Fue la vía de elección para canular el lecho arterial en la época
inicial de la CEC.
– Posteriormente se sustituyó de forma general por la aorta
ascendente.
– Sin embargo existen situaciones en que esta vía puede ser
utilizada como sucede en:
– Aneurismas de aorta ascendente
– Disecciones de aorta ascendente
– Situaciones de emergencia (siempre es conveniente, cuando se prevén riesgos
en el acceso al corazón, como en reintervenciones, tener preparado el campo
quirúrgico femoral por si es necesario entrar en CEC de forma urgente).
– Siempre palpar previamente el pulso femoral porque esta
contraindicado canular si existen sospechas de arteriopatía, por el
riesgo de embolias o disección de la propia arteria femoral.
Canulación arterial. Técnicas de
conexión al paciente.
Aorta ascendente Arteria femoral o iliaca
Accesibilidad Fácil Difícil
Incisión adicional
NO SI

Tamaño cánula Sin problemas Limitada

Obstrucción Ao Posible (sobretodo niños) NO
Dirección de perfusion Anterógrada Retrograda
Contraindicaciones

Aneurismas de Ao Arteriopatía periférica;

ascendente. Excesiva calcificación de la
Disecciones tipo A. aorta descendente.
Canulación arterial. complicaciones
Aorta ascendente Arteria femoral o iliaca

Incidencia de disección
aórtica 0.01 – 0.09 % 0.2 – 1 %

Riesgo de malperfusión de
troncos supraaórticos SI NO

Isquemia miembros NO Posible

Infección herida y
complicaciones arteriales 0 4%
Canulación arterial. Complicaciones de la
Canulación en Ao ascendente.
Altas presiones en la línea arterial pueden indicar una
malposición de la cánula arterial.

La canulación inadvertida hacia uno de los troncos

supraaórticos puede causar malperfusión sistémica y
cerebral.

La disección de la aorta en el momento de la canulación

puede sospecharse cuando observemos:
– Disminución en el retorno venoso.
– Excesiva perdida del liquido de perfusion.
– Aumento de la presión en la línea arterial.
– Disminución de la perfusion sistémica (oliguria, midriasis,…)
– Observar el hematoma en la pared.
Canulación arterial. Técnicas de
conexión al paciente.
Canulación de la Arteria axilar.
– Esta adquiriendo mayor importancia que la
canulación por arteria femoral en los casos
comentados anteriormente.
– Las ventajas de la canulación de la arteria
axilar vs femoral son:
– Menor incidencia de arteriopatía.
– Buena circulación colateral disminuyendo el riesgo de
isquemia en la extremidad
– Menor frecuencia de infección de la herida.
 Flujo sanguíneo y presión de
perfusion sistémica
El flujo sanguíneo y presión de perfusion óptimos
durante CPB debe hacerse en el conocimiento del
consumo de O2, distribución del flujo sanguíneo y
capacidad de autorregulación intrínseca de
determinados lechos vasculares.

El consumo de oxigeno por minuto (VO2) es el principal

determinante del requerimiento de flujo sanguíneo.

Así se debería calcular el VO2 y esto permitiría una

predicción razonable del flujo sanguíneo requerido (flujo
efectivo) durante CPB para una concentración de Hb y
diferencia arteriovenosa de contenido de O2 dadas.
 Flujo sanguíneo y presión de perfusion
sistémica
VO2 = Q (Ca-v) O2
VO2 = consumo de oxigeno/minuto.
Q = gasto cardiaco (L/min).
(Ca-v)O2 = diferencia arteriovenosa en contenido O2
(Ca-v)O2 = S(a-v) O2 (1,34) [Hb] + P(a-v) O2 (0,0031)

1,34 = contenido de O2 de la Hb (ml O2/g) con saturación 100%

[Hb] = concentración de Hb (g/L)
S(a-v) O2 = diferencia arteriovenosa de saturación de O2 de la Hb P(a-
v) O2 = diferencia arteriovenosa de presión parcial de O2 en mmHg.
0,0031 = solubilidad de O2 en sangre (ml O2/mmHg cada 100 ml de
sangre a 37ºC), que aumenta con hipotermia.
 Flujo sanguíneo y presión de perfusion
sistémica
Determinantes de VO2
– Esta en función de la edad, tamaño (superficie o masa corporal) y
temperatura.
– En niños pequeños es de 8 ml/Kg/min y en adultos de 4 ml/Kg/min
Recomendaciones de flujo
– En adultos en normotermia, la acidosis y producción aumentada de lactato
se aprecia con flujos menores a 1,6 L/min/m2 o 50 ml/kg/min.
– Estudios clínicos y experimentales predicen que el plateau de VO2 en
adultos en normotermia es de 1,8 L/min/m2.
– Kirklin y Barrat-Boyes recomiendan flujos de 2,2 L/min/m2 en adultos con
temperatura igual o mayor a 28ºC.
– En pacientes con superficie corporal mayor de 2 m2 se recomienda un flujo
de 1,8-2 L/min/m2 para evitar elevados flujos que aumentarian el daño
sanguíneo y disminuirian el tiempo de reacción del perfusionista.
– El flujo recomendado en niños es de 2,5 L/min/m2. Kern y col.
aconsejan unos flujos mínimos de 30 ml/Kg/min a 18ºC y de 30-35
ml/Kg/min a 27-28ºC en pacientes pediátricos.
 Flujo sanguíneo y presión de perfusion
sistémica
Gold y col. han informado que el
mantenimiento de presiones de perfusion
entre 80-100 mmHg (presión media de 70
mmHg) con flujos de 1,9 – 2,3 L/min/m2 y
farmacos vasoactivos se asoció con menor
incidencia de complicaciones cardiacas y
neurologicas comparado con pacientes cuyas
presiones mantuvieron a 50-60 mmHg.
 Hemoconcentradores
También llamados dispositivos de ultrafiltración o
hemofiltradores. Permiten la transferencia de agua y
electrolitos desde la sangre.
Son utilizados en vez de los diuréticos para eliminar el
exceso de fluidos o electrolitos y aumentar el hematocrito
del liquido de perfusion.
La eliminación de liquido puede ser tan elevada como 180
ml/min (para un flujo de 500 ml/min), pero a menudo es de
30-50 ml/min.
Moléculas de hasta un peso molecular de 20.000
Daltons son eliminadas.
En comparación con los separadores de células (cell
saver) los hemoconcentradores conservan las plaquetas,
la albúmina y factores de coagulación, además de ser mas
baratos.
 Descompresión del corazón
durante la CEC
El principal factor para mantener una adecuada
descompresión del corazón durante la CEC es que el drenaje
venoso sea correcto. Cuando esto no sucede, parte del
retorno venoso queda atrapado en el corazón.
La retención venosa tendrá efectos perjudiciales:
– Dificulta la técnica quirúrgica,
– La sangre retenida esta a la misma temperatura que el fluido de
perfusion recalentara zonas del miocardio produciendo espacios
desprotegidos cuando se emplea la hipotermia como método de
protección miocárdica.
– La distensión de la fibra miocárdica dificulta la recuperación de ésta
después del periodo de CEC.
Podemos mejorar la descompresión del corazón con
catéteres que introducimos en las cavidades cardiacas.
Existen varias técnicas para ello.
 Descompresión del corazón
durante la CEC
Ápex del ventrículo izquierdo. Desde el punto de vista
histórico fue el primero en ser utilizado para descomprimir
el corazón. Tiene como inconveniente la
probabilidad de sangrado siendo un punto de difícil
reparación; también puede producir infartos; formación de
aneurismas.
Vena pulmonar superior derecha. Es la utilizada
habitualmente, pues tiene la ventaja de evitar la necesidad
de realizar una nueva incisión en el músculo cardiaco y
puede servir para purgar el aire de las cavidades cardiacas
izquierdas.
Raíz aórtica. Podemos obtener una descompresión
adecuada, y además utilizar esta vía para infundir
cardioplejia y purgar el aire de las cavidades izquierdas.
 Descompresión del corazón
durante la CEC
Otras menos frecuentes:
– Techo de la AI.
– Orejuela de la AI.
– Arteria pulmonar.
– Biventricular transeptal.
– Biauricular transeptal.
 Anticoagulación durante CEC
Antes de iniciarse la Canulación para la CEC debe de
conseguirse la coagulación del paciente.
Habitualmente se perfunden 3 mgr o 300 U de heparina por
kilo.
El control de la coagulación se realiza mediante el
tiempo de coagulación activado (ACT).
El ACT no debe ser inferior de 400 segundos, esta prueba se
repetirá cada 30 minutos durante la CEC. Si los valores
disminuyen por debajo de los 400 segundos deben añadirse
nuevas dosis de heparina de 1,5 mgr por kilo de peso.
Una vez finalizado la CEC, se utiliza la protamina para
revertir el efecto de la heparina: 1 mgr de sulfato de
protamina por cada mgr de heparina.
 Regulación del ph
Cuando la temperatura desciende, se disuelve en sangre una mayor cantidad de dióxido
de carbono, disminuyendo la PCO2 y aumentando el pH.
Existen dos sistemas para el manejo del equilibrio ácido-base:

– Método alpha-stat: mantiene la PaCO2 y el pH a 37 ºC, en niveles de 40 mm de Hg y 7.4,

respectivamente, sin corregir estas cifras con el descenso de la temperatura de la sangre. Esto resulta
en una "hiperventilación " en hipotermia y un aumento del pH cuando se corrigen las cifras de
PaCO2 y pH para la temperatura de la sangre del paciente. El método alpha-stat produce un descenso
de la PaCO2, lo que afecta adversamente a la circulación cerebral al producir una vasoconstricción.
Hasta en un 33% de los casos se asocia a una saturación venosa cerebral de O2 inferior al 70%, de lo
que se deduce la posibilidad de un flujo crítico en algunas regiones cerebrales. No obstante, se
prefiere su uso ya que preserva la integridad de la mayoría de los sistemas enzimáticos del
organismo.

– Método pH stat: mantiene los mismos valores de PaCO2 y pH, corregidos para la temperatura
de la sangre del paciente. Produce un estado de acidosis respiratoria e hipercapnia con aumento
del flujo cerebral y reducción del consumo de O2. No permite la autorregulación y parece
aumentar la incidencia de émbolos en la circulación cerebral.

Aunque existe controversia el más usado es el Alfa Stat.