ESTUDIO ANGIOGRÁFICO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS (CLASE 4 HEMO)

Coronariografía

Cuando se va al servicio de angiografía y hemodinamia, lo más probable es ver estudios cardiológicos, porque
la población tiene más afecciones cardiacas, y las afecciones cardiacas, en general son las que más muerte
producen a nivel nacional y mundial.

El estudio básico de la patología arterial coronaria, consta de 3 instancias durante el examen:

 Ventriculografía izquierda (Motilidad y Fracción de Eyección), es el estudio de la cavidad ventricular

izquierda, que se hace con un catéter pig tail, es el estudio de una cavidad y como es cavidad hay que
llenarla con contraste rápidamente, habitualmente se inyectan 28-30ml de MDC con una velocidad de
13-14ml/seg, a una fracción de 300cc? (no entendí bien lo último); con esta ventriculografía izquierda
evaluamos la motilidad y la función ventricular izquierda.

 Estudio selectivo de las arterias coronarias (recordar que lo que observamos es el lumen de las
arterias), selectivo porque se hace con un catéter que es selectivo, un catéter va a llegar y va a canular
la arteria coronaria selectivamente, el más utilizado es el JUDKING, tienen cierta curva, hay un catéter
JUDKING derecho que se ocupa para coronaria derecha, y un JUDKING izquierdo que es para coronaria
izquierda. Con este estudio nosotros evaluamos el lumen de las arterias coronarias; el lumen es porque
nosotros vemos cómo pasa el MDC a través del lumen de las arterias coronarias, y a partir de la
deformación que se produce en una arteria uno puede estimar que esa arteria está enferma o algo
está comprimiéndola o permitiendo que se expanda.

 Aortografía (si la patología lo requiere, como por ejemplo, estenosis o insuficiencia aórtica), si el
paciente no viene necesariamente por enfermedades cardiacas del músculo cardiaco, por ej. si el
paciente viene por insuficiencia valvular aórtica o bien estenosis aórtica, es posible que el paciente no
se haga ventriculografía izquierda y se hará una aortografía, esta consta de una inyección de MDC a
nivel de la Aorta Ascendente, donde se intenta definir la válvula aórtica, ver si es que hay reflujo al
ventrículo izquierdo y ver la anatomía de la aorta Ascendente, arco aórtico, si es que está dilatada o no.

Estas son las 3 cosas que se pueden hacer en un pabellón o a un paciente que se va a estudiar las coronarias.

Indicaciones (¿A quién se le hace la coronariografía?)

 Pacientes asintomático o angina estable (dolor que obedece al esfuerzo, se cansan al subir escalera)

 Pacientes con angina inestable (no hacen nada y les duele)

 Pacientes con isquemia silente (isquemia definida por pruebas no invasivas sin que se asocie a la
presencia de síntomas), (se hacen un estudio no invasivo como el spect de perfusión miocárdica de
medicina nuclear, donde se mide la viabilidad del músculo cardiaco, si el músculo es viable vemos
como el marcador llega a ese músculo, si hay zonas que no se perfunden el fármaco no va a llegar a esa
zona, el paciente puede no saber que tiene una zona isquémica.

 Síndrome coronario agudo (con o sin elevación del ST)(conjunto de signos y síntomas que pueden
simular enfermedad cardiaca, puede ser sin elevación electro-cardiográfica del ST o con elevación
electro-cardiográfica del ST, cuando es con elevación constituye un infarto al miocardio, situación
aguda, obstrucción aguda de una arteria coronaria).

 Infarto agudo al miocardio (obstrucción aguda de una arteria coronaria, el paciente se puede morir)
  Dolor torácico inespecífico (dolor epigástrico sea confundido con un dolor torácico, esos son dolores
torácicos atípicos).

 Pacientes con cardiopatía congénita (hay capítulos para enfermedades coronarias en mujeres, son
alteraciones difusas, pacientes con dolor molestia y se hacen el examen y sale normal, pero siguen con
dolor, molestias son alteraciones micro-vasculares que no alcanzamos a ver).

 Isquemia tras revascularización (Post cirugía de By pass)(se realiza by pass y aun así sigue con dolor)

 Dolor torácico atípico y/o pruebas de isquemia dudosas.

 Cirugía Valvular (preoperatorio)(de la aortografía, si tiene problema a la válvula hay que hacerle una
coronariografía, porque al paciente le van a arreglar la válvula y eventualmente tiene una enfermedad
coronaria)

 Evaluación de Riesgo Cardiovascular en cirugía no cardíaca (paciente no cardiológicos y necesitan

cirugía mayor, por ej. cirugías vasculares periféricas, cirugías de aorta, y se estudian las coronarias para
ver si van a soportar o no la anestesia).

Riesgos de un cateterismo
cardiaco

Siempre hay riesgos, se

complican los pacientes,
puede ser mortalidad, infarto
al miocardio (eso ya no es
mortal, se pueden salvar), de
100 pacientes es probable que
2 tengan complicaciones.
Aprox se hacen 200 pacientes
al mes 4 se pueden complicar.

Catéteres JUDKINS
IZQUIERDOS

Estos tienen doble curva,

todos estos se clasifican
como JL, el 3-4-5 está
diciendo la curva o el
tamaño de la curva, ya que
no todas las aortas son
iguales.

Si la aorta es más pequeña

la curva es más pequeña, si
la aorta es más elongada la
curva es más elongada.

Por lo tanto lo importante

es que, “JUDKING IZQUEIRDO, SIRVE PARA LA CORONARIA IZQUIERDA”.
Catéteres JUDKINS DERECHOS

Sirven para la arteria coronaria

derecha, este tiene solamente una
curva, como una S.

Por lo tanto “JUDKING DERECHO

SIRVE PARA LA CORONARIA
DERECHA”.

Canulación de ARTERIAS CORONARIAAS con catéter JUDKING

¿Cómo es que una o dos curvas canúlan la coronaria?, de esta

forma, si nos fijamos bien, acá el acceso fue femoral, viene de
abajo.

La técnica más usada en los laboratorios de hemodinamia es

la técnica “RADIAL”. Ya que esta tiene menos complicaciones, y
el paciente puede caminar al instante, se hace la
coronariografía y si todo sal bien a las horas se puede ir a su
casa, no así la técnica femoral que debe permanecer por lo
menos 1 día entero en observación, para evitar hematomas, ya
que la compresión es fácil está el hueso al lado de la arteria, no así la radial, esta
última tiene hartas ventajas, una de las desventajas que tiene es que si no hay circulación lateral es peligrosa, y
otra desventaja es el vaso-espasmo. Se ve como el catéter Judking derecho entra a la coronaria derecha, el
catéter Judking izquierdo se apoya con su curva en la pared contralateral y con la otra curva lo canúla. Si la
aorta está dilatada debiera ser una curva más grande, así depende de cada paciente.

Habitualmente para lograr esa proyección la canulación de las arterias coronarias se hace en oblicua anterior
izquierda. Cuando uno hace una oblicua anterior izquierda de 30°, logra que ambas coronarias se separen. Por
lo tanto si el catéter apunta hacia la coronaria derecha el catéter va a la coronaria derecha, si apunta a la
izquierda el catéter va a la coronaria izquierda. (**habitualmente pregunta esto**).

Todos deberíamos tener 2 coronarias, hay variantes anatómicas. Pero habitualmente los pacientes tienen
coronaria derecha y tienen coronaria izquierda. Hay 3 senos de valsalva (derecho, izquierdo y el seno no
coronario, que no da ramas a las coronarias este último).
 1. ARTERIA CORONARIA DERECHA (A.C.D.)

 Surge del seno de valsalva derecho y viaja a través del surco AV derecho

 El primer ramo es la arteria del cono que irriga el tracto de salida del VD

 Irriga cara pared libre del VD por medio de las ramas marginales y la pared infero septal del VI,
por la arteria descendente posterior.

 En el 85% de los casos, la arteria descendente posterior se origina de la ACD, lo que determina
la dominancia derecha anatómica. En un 7%, existe codominancia. En un 8% la dominancia es
izquierda, surgiendo la arteria descendente posterior de la A.CF.

ARTERIA CORONARIA DERECHA (A.C.D.): En su trayecto pasa por primero por plano aurículo-ventricular (tercio
proximal, medio y distal) y después por el plano Interventricular (arteria descendente posterior)

El corazón es una estructura bien particular, vimos que hay 3 ejes. Los planos de corte del corazón no son
coronal, axial y sagital como cualquiera, sino que son axial del corazón, coronal del corazón, y sagital del
corazón, porque el corazón tiene una dirección relativa que va hacia la izquierda, hacia abajo y hacia anterior.

Entonces el corazón se estudia de una

forma bien particular, se estudia de
acuerdo a la orientación de él mismo.
Pero es posible dividir el corazón en 2
planos:

-Plano aurículo-ventricular: separa las

aurículas de los ventrículos.

-Plano interventricular: separa los

ventrículos.

Hay parte de la coronaria derecha que pasa por el plano aurículo-ventricular y hay parte de la coronaria
derecha que pasa por el plano interventricular. Como ambos planos son más o menos perpendiculares, no se
pueden ver bien los 2 a la vez. (es como pedir ver fémur AP LAT en una sola proyección). Cuando queremos
hacer angiografía del corazón, mínimo debemos hacer 2 proyecciones si tiene anatomía favorable, sino hay que
hacer más proyecciones, pero mínimo 2 para definir bien la coronaria de acuerdo a sus planos y de acuerdo a la
estructura bidimensional de la arteria por sí sola. Entonces van a haber proyecciones que van a definir bien el
plano aurículo ventricular y otras que definen bien el plano interventricular.

Entonces vemos que la coronaria derecha nace de la aorta, y se va por el plano aurículo ventricular, hasta que
llega acá (¿?) y ahí se divide en 2: se divide en una arteria que se llama aurículo-ventricular o postero-
ventricular y otra arteria que se llama descendente posterior. Justo en el punto en el que se divide, a eso se le
conoce como la cruz del corazón o CRUZ CARDIACA, que es la intersección de los dos planos.

El 80% de los casos la descendente posterior nace de la coronaria derecha, cuando la coronaria derecha aporta
la descendente posterior se llama “DOMINANCIA DERECHA”, si esa arteria descendente posterior no viene de
la coronaria derecha viene de la circunfleja se llama “DOMINANCIA IZQUIERDA”, que es un 10-15%, y si esta
arteria descendente posterior nace de ambas arterias (coronaria derecha y circunfleja) se dice que es
“CODOMINANTE”.
Hay arterias también que nacen en la parte proximal de la arteria coronaria derecha que son las arterias del
nodo sinusal, y las arterias del cono (esta va hacia el cono del ventrículo derecho), y hay otras arterias que son
las marginales, que son las arterias que irrigan la pared libre del ventrículo derecho.

**dibujo del profe del corazón, con tabique entre ventrículos, esa es una pared que está compartida, le
pertenece al ventrículo derecho y le pertenece al ventrículo izquierdo. Además cada ventrículo tiene una
pared que no se comparte, esa es una pared libre, por lo tanto las arterias marginales irrigan la pared libre del
ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo que es más grande que el ventrículo derecho, también tiene pared
libre y ese se irriga por anterior por unas arterias y por posterior por otras arterias. **

PROTOCOLO DE CORONARIOGRAFÍA (MÁS HABITUAL) PARA ARTERIA CORONARIA DERECHA

Si el equipo de coronariografía estuviese debajo de nosotros y nosotros miramos desde arriba, vemos el
dibujo, craneal hacia la cabeza del paciente, derecha a la derecha del paciente, izquierda y caudal.

1° proyección: Oblicua anterior izquierda 30°

2° proyección: Oblicua anterior izq 20°, craneal 30°

3° proyección: Oblicua anterior derecha 30°

Ahí están las 3 proyecciones de coronaria derecha, que más se

hacen.

**Aprender para la prueba el cuadrito**

 ARTERIA CORONARIAS DERECHA: PROYECCIÓN OBLÍCUA ANTERIOR IZQUIERDA 30°

Veo que el Flat panel, equipo Philips monoplano, está hacia la

izquierda del paciente, si se ve por el lado sigue estando a la
izquierda y no está inclinado ni craneal ni caudal. Por lo tanto es
oblicua anterior izquierda 30° (OAI 30°).

Esta imagen es de scanner, la imagen de la derecha (1)

es proyección AP 0°, la de la izquierda (2) es una
proyección OAI 30° (oblicua anterior izquierda 30°),

¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTRE LA PRIMERA Y LA

SEGUNDA IMAGEN?, acá en TC se ve bien esa imagen
(normal), pero en 2D se ve sobre-proyectado (rayos x), por lo tanto en la segunda imagen se des-proyecta el
inicio de la coronaria derecha; la coronaria derecha la vamos a dividir en 3 partes, van a ser tercios, proximal,
medio y distal; por lo tanto se des-proyecta el tercio proximal de la coronaria derecha.

**Con la proyección OAI (oblicua anterior izquierda), se des-proyecta los 3 tercios (3/3) de la coronaria
derecha. (se ve una imagen como una C ), esta proyección es para ver la bifurcación propiamente tal, a veces se
ve, pero la importancia es que se ven muy bien los 3/3 de la coronaria derecha.
Lo que estamos viendo es el plano aurículo ventricular, se está perpendicular al plano auriculo-ventricular, y se
ve la coronaria derecha des-proyectada desde el inicio hasta antes de la bifurcación.

**video del profe para ver cómo cambia desde AP hasta izquierdo**

OAI 30º: Permite la evaluación del tercio proximal, medio y distal de la A.C.D. Así como su terminación en
ramas aurículo ventricular y descendente posterior. Permite evaluación de arterias marginales.

Acá la paciente se hizo la coronariografía y al

lado es como se vería en TC (inventado por
el profe), tenemos la angiografía coronaria y
la reconstrucción de TC.

Se ve des-proyectada la coronaria derecha

en su tercio proximal, medio y distal.

Anatomía de lo que deberíamos ver en esa

proyección, se ven las arterias marginales, tercio
proximal, medio y distal, catéter judking, arteria
aurículo-ventricular (va hacia arriba), descendente
posterior (va hacia abajo), estas dos últimas se ven
pero no sirve esta proyección para evaluarlas
correctamente.

OAI 30º: Permite la evaluación del tercio proximal, medio y distal de la A.C.D.
Así como su terminación en ramas aurículo ventricular y descendente
posterior. Permite evaluación de arterias marginales.

No se ve tan bien en esta proyección la parte de la bifurcación, algo hay que

hacer porque también es importante, ya que esa es la parte inferior del
septum interventricular (la parte de la bifurcación), la descendente posterior
irriga todo ese septum inter-ventricular y si esa arteria se tapa, hay un infarto de pared inferior. Entonces hay
que desproyectar la descendente posterior, estirarla y definir mejor esa zona.

Habitualmente se hacen las imágenes coronarias en Diástole, porque es en diástole dónde se llenan las
coronarias.
Observe la disposición de las costillas, la columna y el diafragma en
relación de la arteria coronaria derecha.

Hay cosas que nos ayudan a ver que es coronaria derecha, al inclinar el
Flat panel hacia un lado u otro, la columna se mueve hacia uno u otro
lado, cuando inclina hacia craneal o caudal el diafragma sube o baja.

Cuando se realiza una oblicua anterior izquierda, la columna se va

hacia la izquierda del paciente, respecto al corazón, vemos el
diafragma medio insinuado en la coronaria derecha, y las costillas caen
ligeramente hacia el lado contrario.

 ARTERIA CORONARIA DERECHA: PROYECCIÓN OBLÍCUA

ANTERIOR IZQUIERDA 10-20°, CRANEAL 25-30°.

Vemos que el Flat panel está hacia la izquierda, y hacia craneal un

poco, por lo tanto es una izquierda craneal.

Arteria Coronaria Derecha: Proyección Oblicua Anterior Izquierda 10 -

20º con craneal de 25 – 30º (OAI 10-20º / CRA 25-30º). La hacen
siempre, porque es muy importante en la coronaria derecha.

Vemos des-proyectada la parte proximal de la

coronaria derecha y además vemos que se estiró y
se separó la bifurcación. Y de pasada vemos
proximal, medio y distal desde otra vista.

Animado (video del profe) se ve esto, izquierda

craneal. Se des-proyecta la bifurcación y se ve
mejor la descendente posterior (ADP)

La misma paciente anterior se hizo esto, como

es izquierda la columna sigue estando a la
izquierda, entonces también vemos bien este
arco la C , vemos la marginal, vemos desde
otra perspectiva el tercio proximal, medio y
distal. Pero lo que vemos muy bien es la
bifurcación y la arteria descendente posterior
(ADP), que irriga el septo interventricular en su
parte inferior o posterior. Es importante verla porque se puede tapar, y el sitio de bifurcación también es
importante verlo porque es un sitio que habitualmente se enferma.
 OAI 10-20º / CRA 25-30º: Permite la evaluación
anatómica de la A.C.D, su bifurcación (cruz del corazón) y
el trayecto de la arteria descendente posterior (A.D.P.)

Se ve como se impregna de contraste la parte de la bifurcación y de la arteria

descendente posterior (ADP), que corresponde al septo interventricular.

OAI 10-20º / CRA 25-30º: Permite la evaluación anatómica de la A.C.D, su bifurcación (cruz del corazón) y el
trayecto de la arteria descendente posterior (A.D.P.)

Vemos la columna a la izquierda, el diafragma cambió, subió, está

entremedio de toda la coronaria, por lo tanto si vemos el diafragma
totalmente metido en la imagen se piensa que es izquierda craneal, las
costillas caen aún más hacia abajo.

Observe la disposición de las costillas, la columna y el diafragma en relación

de la arteria coronaria derecha.

Comparemos la proyección angiográfica OAI 30º con la OAI 10-20º con

craneal 25-30º

¿Pueden notar la diferencia? vemos

la diferencia que sirve para
desproyectar, son parecidas, pero
en la segunda se ve mejor la
bifurcación y la arteria descendente
posterior (ADP).
  ARTERIA CORONARIA DERECHA: PROYECCIÓN OBLÍCUA ANTERIOR DERECHA 30°

Se ve el Flat panel hacia la derecha y no está inclinado hacia

ningún lado. Osea es oblicua anterior derecha 30°.

El tercio proximal NO se ve desproyectado se

superpone con la aorta, la marginal se ve más
larga, se ve muy bien el tercio medio, lo otro que
se ve muy bien es la arteria descendente
posterior que se estira.

OAD 30º: Permite la evaluación del tercio

medio de la A.C.D., las arterias marginales,
la arteria del cono (se ve hacia acá ¿? Hacia
imagen negra será) y la arteria del nodo
sinusal (se ve hacia allá ¿?).

Además, muestra el trayecto de la arteria descendente

posterior. Vemos plano interventricular, porción inferior
del septum interventricular. La rama que va hacia atrás,
hacia la aurícula es la del nodo sinusal, la otra es el cono.

Se ve que se tiñe muy bien la parte de la descendente

posterior, ya que el septum interventricular se tiñe bien,
donde es gordito. La pared libre del ventrículo derecho no
se tiñe muy bien porque es una pared muy delgada.

OAD 30º: Permite la evaluación del tercio medio de la A.C.D., las arterias
marginales, la arteria del cono y la arteria del nodo sinusal. Además, muestra el
trayecto de la arteria descendente posterior.
Observemos la disposición de la columna, costillas y diafragma, la columna
debería estar hacia el lado derecho, pero casi ni se ve, casi ni aparece,
habitualmente casi no se ve.

Vemos que las costillas caen naturalmente, porque no está ni craneal ni

caudal, el diafragma no debería estar tan insinuado como en la imagen (se
debe haber tomado en inspiración), porque no es ni craneal ni caudal.
Habitualmente cuando el diafragma se insinúa más cóncavo eso es craneal.

Observe la disposición de las costillas, la columna y el diafragma en relación

de la arteria coronaria derecha.

 OTRAS PROYECCIONES ARTERIA CORONARIA DERECHA: LATERAL 90°

No tan habituales. Es una imagen donde está el

esternón por delante, vemos el tercio medio
desde otro lado. Y vemos el septum
interventricular por su parte inferior, la
descendente posterior (ADP) no se ve bien, no es
una buena proyección para eso. Es una buena
proyección para ver tercio medio.

 OTRAS PROYECCIONES ARTERIA CORONARIA DERECHA: OAI/ CAU

Otra proyección es la oblicua anterior izquierda

caudal, rara vez se hace, pero existe. Sirve para ver
el OSTIUM (inicio) de la coronaria derecha, pero se
ve por abajo, porque el Flat panel está por abajo.
Por lo tanto esta proyección sirve para ver el tercio
proximal y el ostium de la coronaria derecha visto
desde abajo, cuando hay dudas con el ostium. Ya
que si se enferma el ostium es malo porque por ahí
se llena la coronaria derecha. Tercio medio igual se
ve bien pero no se utiliza para ver tercio medio.
 2. ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA (A.C.I.)

 Nace del seno de valsalva izquierdo

 Se divide en dos ramos (ADA y CF); en 2/3 de los pacientes se trifurca (ramo intermedio)

 La arteria descendente anterior viaja por cara anterior de surco interventricular y algo hacia el surco
interventricular posterior

 Irriga pared anterior del VI y septum interventricular a través de las arterias septales y la pared
anterolateral del Vi a través de las arterias diagonales.

 La arteria Circunfleja viaja por el surco AV

 Sus ramas se llaman obtuso marginales o postero laterales

 Irriga la pared lateral del VI

 8% origina a la Descendente posterior (dominancia izquierda)

También se distribuye en 2 planos: plano aurículo ventricular y plano interventricular. La dificultad de esta
arteria, es que en el plano auriculo ventricular hay una arteria que se llama circunfleja, y en el plano
interventricular esta la arteria descendente anterior. Están en distintos planos, eso quiere decir que hay más
proyecciones, las 2 arterias no se ven bien al mismo tiempo, no siempre vemos la circunfleja y la ADA al mismo
tiempo. Además no podemos olvidar que la circunfleja y la ADA vienen de otra arteria (uno las separa), vienen
una arteria que se llama TRONCO COMUN IZQUEIRDO, este se divide en circunfleja y en ADA y esos se dirigen a
la arteria coronaria izquierda.

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA (A.C.I.):

En su trayecto, LA A.CF pasa por el plano
aurículo-ventricular (porción proximal y
distal) y la A.D.A. Se distribuye por el plano
Interventricular (A.D.A. Y septales). Las
arterias diagonales y posterolaterales se
encuentran en el espacio entre ambos
planos, hacia el lado izquierdo.
PROTOCOLO DE CORONARIOGRAFÍA (MÁS HABITUAL) PARA LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

Por protocolo se empieza a leer de derecha a

izquierda en la gráfica.

Por ejemplo con la primera inyección tengo

información casi suficiente para ver cuál está
enferma, si es la ADA es probable que haga más
proyecciones de ADA que circunfleja y
viceversa. Es por esta razón que muchas veces
se cambia de protocolo en el momento.

¿Cuál es la lectura de esto?

1. Oblicua Anterior Derecha 30°

2. Oblicua Anterior Derecha 25° Caudal 25°
3. Craneal 40°
4. Oblicua Anterior Izquierda 25° Craneal 25°
5. Oblicua Anterior Izquierda 45° Caudal 25° (Spider View o arañita)

(OJO: Las proyecciones craneales sirven para la ADA, esto tiene una explicación geométrica que lo preguntara
en la prueba. Las proyecciones caudales sirven para la circunfleja y tronco a veces.)

I. Arteria coronaria izquierda: Proyección oblicua anterior derecha 30°

Arteria coronaria izquierda.

Observamos la arteria coronaria izquierda.

¿Cuál es la diferencia entre una y la otra imagen?

Izquierda: Se ve bien el tronco. (Proyección AP)

Derecha: Se ve más desproyectada la arteria

coronaria izquierda (parcialmente), también
vemos la circunfleja, ADA, diagonales, septales,
postero-laterales u obtuso marginales, pero no
las vemos bien todas, por eso es una visión
general.

Sirve para desproyectar parcialmente casi todos

los segmentos, es una visión más bien general de
la Arteria coronaria izquierda.
OAD 30°: Esta proyección permite una evaluación general del estado de la arteria coronaria izquierda,
demostrando parte del tercio proximal distal de la arteria circunfleja, y parte de la arteria descendente anterior

(con superposición de las arterias diagonales)

 La ADA pasa por el surco interventricular y da las ramas septales (irriga el septum por la cara anterior)
y cuando la ADA llega al ápex lo puede irrigar. La ADA es más anterior que las diagonales.
 Las diagonales se van por la pared libre, por la parte anterior y lateral (Porción antero-lateral) del
ventrículo izquierdo.
 La circunfleja si no es dominante da unas ramas postero-laterales u obtusas marginales.

La primera que sale es la Obtuso marginal, luego la 2da postero-lateral.

Pregunta de prueba *Cual es la región del ventrículo izquierdo que irriga la circunfleja?* La pared libre
en su región postero-lateral.

Si la circunfleja es dominante dará la vuelta y da origen a la DP (Descendente posterior) irrigara al septum

interventricular en la su parte inferior. Hay veces en que la postero-lateral nace muy arriba y se le llaman
lateral alta.

La ADA tiene ramas que son las septales, las cuales van hacia el septum, las
septales generalmente tienen una dirección perpendicular al trayecto de la
ADA.

Y las diagonales tienen un trayecto parecido a la ADA (se pueden confundir)

SECRETO: La circunfleja es una arteria muy obediente, si dice craneal va hacia

craneal, si dice derecha va hacia la derecha. Es para ubicarnos en OAD la
circunfleja ira hacia la derecha, y casi todo lo que no sea circunfleja será la
ADA, ya que a veces el tronco común se trifurca. (Da una rama intermedia)

Video: Por el borde anterior pasa la ADA.

Por el plano aurículo ventricular (izquierdo) pasa la circunfleja, y si la circunfleja sigue, dará la descendente
posterior y habrá Dominancia izquierda. Ahora si la circunfleja no sigue, no es dominante izquierda.

Hay veces que hay codominancia, por esa razón nunca hay que asegurar lo que estoy viendo es dominancia
derecha o izquierda.

II. Proyección caudal 40-45°

Acá vemos:

Izquierda: Caudal AP

Derecha: Caudal 40-45°

La circunfleja se fue hacia Abajo.

Caudal 40-45°: Permite a evaluación anatómica del tronco común izquierdo y los tercios proximales de la ADA y
A.CF.
  Además se puede ver la arteria circunfleja en su tercio proximal y a veces distal.
 Nos sirve para ver la bifurcación o trifurcación y el tronco común izquierdo.
 En este caso es una bifurcación porque la nace de la circunfleja.
 Si queremos evaluar una enfermedad en el tercio proximal (origen de la ADA) y el tronco nos sirve esta
proyección.

Acá vemos que la columna esta AP, las costillas se enderezaron, y el

diafragma baja porque es caudal esta proyección.

Arteria coronaria izquierda. Proyección caudal.

Observe la disposición de las costillas, la columna y el diafragma en

relación de la arteria coronaria derecha.

III. Proyección oblicua anterior derecha 10-20° Craneal 20-30°

 Aca la circunfleja se fue hacia arriba y un poco a la
derecha.

Lo que mejor podemos ver es la ADA en su tercio

medio y distal.

Tambien las septales (Derecha) y las diagonales

(Izquierda)

OAD- CRA:

Permite la evaluación de la ADA en su tercio medio y distal principalmente, junto a la visualización de las
arterias septales y diagonales.

A veves se dice que la circunfleja con la ADA pinzan, osea se acercan una a
otra, a veces es en forma sincrónica. (Al profe no le gusta mucho eso, no lo
cree 100%)

El diafragma se ve más insinuado, por lo que es craneal. Las costillas caen

mucho.

OAD-CRA: Permite la evaluacion de la ADA en su tercio medio y distal

principalmente, junto a la visualización de las arterias septales y diagonales.
 IV. Proyección craneal 40-45°

Acá la circunfleja se va hacia arriba.

La ADA es lo que mejor se ve, en su tercio

medio y distal, juntos a la visualización de
las arterias septales y diagonales.

Es complementaria a la proyección OAD-

CRA

Este paciente tenia una estenosis

importante a nivel proximal, la vimos de
casualidad en esta proyección porque no
es la mejor para ver estenosis.

Desproyectamos el tornco y las ramas que

se van hacia la derecha en la imagen son
las septales, y las que van a la izquierda
son las diagonales.

CRA: Permite la evaluación de la ADA en su tercio medio y distal principalmente, junto a la visualización de las
arterias septales y diagonales. Es complementaria a la proyección OAD-CRA
 Diafragma totalmente insinuado, los pedículos están de frente
porque es AP.

V. Proyección Oblicua anterior izquierda 10-20° Craneal 20-30°

Acá vemos:

La circunfleja se va hacia izquierda y craneal.

Nos sirve mucho para ver la ADA y el tronco.

OAI-CRA: Permite la evaluación del TCI y la ADA en su tercio medio y distal principalmente, junto a la
visualización de las arterias diagonales. También es posible evaluar la A.CF en su tercio proximal y distal
(Algunas veces)
VI. Proyección oblicua anterior izquierda 40-45° Caudal 20-25° (Arañita)
 La circunfleja se mueve hacia la izquierda y caudal.

Se ve bien el tronco, la ADA y circunfleja.

En este caso en un bifurcación.

Es una lateral alta la que sale de la circunfleja.

OAI-CAU: Permite la evaluación del TCI y la ADA y A.CF en su tercio proximal. Permite evaluar el segmento
proximal de la arteria lateral alta o ramo intermedio si es que esta arteria está presente. Ver si existe
trifurcación.

Sirve mucho para hacer tratamiento, si el tto. Es en la ADA se entra por la

circunfleja y llegar a la ADA, le ayuda al médico para ver el camino que hay
que seguir. En angioplastia coronaria por ej.

La columna tiene a estar un poco más a la izquierda, no se ve diafragma

porque es caudal.
VII. Proyección lateral izquierda 90°
No se hace muy a menudo,
porque el acceso es radial, y al
levantar los brazos solo podría
uno, el otro se sobreproyecta,
aumenta la dosis, todo mal. Sin
embargo cuando es femoral se
puede hacer.

 La circunfleja se mueve hacia la izquierda.

 La arteria descendente anterior se ve muy bien el tercio
proximal y distal.
 Las septales y diagonales no se ven muy bien.
 La circunfleja se ve bien en parte del segmento proximal y
distal.

Es una proyección que se ocupa para ver más la ADA.

LAT: Permite la evaluación de

la ADA en su tercio proximal,
medio y distal, así como
también la arteria circunfleja
en su tercio distal. Se observan
las ramas septales y diagonales
habitualmente superpuestas.
Proyección Lateral izquierda 90° o Lateral derecha de 90° ¿Cuál será más conveniente?

Es mejor la Lateral izquierda.

Porque si es por derecha habrá magnificación del

corazón, mayor dosis, en general, habrá borrosidad
geométrica, cuando el objeto se separa del
receptor de imagen. Aparecen bordes que no
deben existir, y esa distorsión hace que el detalle
disminuya.

La magnificación que se produce por alejar el

corazón del receptor de imagen produce
borrosidad geométrica que se asocia a la perdida
de detalle. (Pregunta examen de título)

Proyecciones angiográficas y la visualización óptima de los segmentos de la A.C.I y la A.C.D.

Nos muestra que proyección sirve para “x” segmento.

Preguntas para la prueba:

 ALCAPA Habla de una variante anatómica.

 Las proyecciones craneales sirven para la ADA, esto tiene una explicación geométrica.
 Las proyecciones caudales sirven para la circunfleja y tronco a veces.

ALCAPA: Arteria coronaria izquierda anómala desde la arteria pulmonar “Anomalous Left Coronary Artery from
the Pulmonary Artery”

Las arterias coronarias (derecha e izquierda) nacen normalmente de la arteria aorta en su porción inicial, y
distribuyen la sangre oxigenada por el músculo cardíaco. En esta cardiopatía la arteria coronaria izquierda nace
en forma anormal de la arteria pulmonar. Esto produce isquemia (disminución de la irrigación sanguínea) del
corazón con disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia mitral (cierre inadecuado con pérdida hacia la
aurícula).