Buenas tardes Doctor, buenas tardes compañeros, bueno, continuando con el caso clínico, en el paciente se

observó a nivel, de la cara anterior interna del muslo derecho, una solución de continuidad redondeada de
más o menos 4 cm de diámetro, esto claro q es debido al disparo con el arma de fuego. Esta lesión es de
bordes irregulares, y se va lograr ver un halo de contusión, y ¿qué es un halo de contusión?, para eso se
vamos a guiar de las imágenes de la derecha, que claro q no son del paciente como tal, pero el tratado de
buscar algo q se asemeje, entonces halo de contusión o también es llamado anillo de contusión es el proyectil
previo a perforar la superficie cutánea, ósea antes de que toque la piel como tal, como se lo ve en la imagen
inferior, ese punto más café es el anillo de enjugamiento, por donde entra el proyectil como tal, y el anillo de
contusión es lo que lo está rodeando, ese de color más claro.

Continuando con nuestro paciente presentaba un escaso sangrado, maso menos como el que vemos en la
imagen. Sus pulsos periféricos distales tenían amplitud disminuida, su temperatura distal del miembro de igual
manera se encontraba Disminuida, presentaba relleno capilar lento y palidez marcada, sin presencia de
frémito ni soplo.

Y claro como debe ser, en este paciente se le realizo sus respectivos estudios de laboratorio en donde nos
indica un hematocrito de 19%, hemoglobina 6,9 g/dL, leucocitos tenía 12.600 por mililitro cubico, glucemia
117 mg/dL, urea 52 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, sodio con un valor de 137 milimoles por litro, potasio 3,6
milimoles por litro, la APP que es el tiempo de protrombina , que en este caso es de 127%, KPTT que es
Tiempo de tromboplastina parcial activada, es de 52 seg y por último recuento plaquetario 109.000 por
mililitro cubico

Como ya se habrán dado cuenta, casi en su mayoría se ven los resultados alterados, y claro con justa razón. El
paciente recibió una herida con un arma de fuego. Por ejemplo el paciente presenta un hematocrito de 19%
sin embargo los valores normales oscilan entre 35,5 y 44,9 %. ¿Esto qué significa? Pss en realidad no hay
donde darle mucha vuelta, el hematocrito lo que indica es el porcentaje de células rojas en nuestro
organismo, por ende el paciente al recibir un disparo, claro que tuvo un cierto grado de desangramiento
disminuyendo su hematocrito.

Los leucocitos se encuentran elevados, dándonos a entender que su sistema inmune está tratando de eliminar
a los microorganismos extraños, bacterias patógenas, que hayan ingresado por medio del proyectil.

De igual manera podemos ver que tanto el tiempo de protrombina con sus siglas APP como la del tiempo de
tromboplastina parcial activada con sus siglas PKTT se encuentran elevados, por ende esto nos quiere decir
que la sangre tarda demasiado tiempo en formar un coágulo sanguíneo, porque esa es la función de la
protrombina, el impedir el sangramiento. Hay que tener en cuenta que Este parámetro va agarrado de la
mano con el tiempo de tromboplastina parcial. Esta tromboplastina es una prueba para evaluar el tiempo que
tarda la sangre en coagularse, Que en el caso de nuestro paciente Puede ayudar a establecer si tiene
problemas de sangrado o de coagulación.

Bueno, ya una vez realizado los laboratorios es lógico pensar, o mejor dicho sospechar que va existir una
lesión vascular con compromiso del territorio femoropoplíteo, por ende el servicio de cirugía vascular toma
una decisión que es la intervención quirúrgica de urgencia.
Ya cuando el paciente se encuentra en quirófano, se procede a realizar una arteriografía. Y nace ahí otra
pregunta, ¿QUE ES UNA ARTERIOGRAFÍA? Pss es lo que vemos en la imagen de la izquierda, es un examen
imagenológico que utiliza rayos X y un tinte especial para observar el interior de las arterias. Eso es una
arteriografía, a si a grandes rasgos. Y como mi compañera explico anterior mente, como es la distribución
vascular de los miembros inferiores, justamente en esta imagen podemos reconocer como es la distribución
de estas arterias, podemos ver como de la arteria aorta abdominal se bifurca en las arterias iliacas comunes
tanto izquierda y derecha, como de ellas nace la iliaca interna y externa. También volver resaltar que de esta
arteria iliaca externa nace lo que es la arteria femoral común, y de ahí se sigue ramificando aún más, dando
origen a la arteria femoral profunda y superficial, que precisamente a nivel del tercio medio de esta arteria
femoral superficial, los cirujanos pusieron mayor énfasis, ya que por medio de esta arteriografía se logra ver
imágenes focales con densidad metálica, que estos serían los perdigones del arma de fuego. He tratado de
buscar maso menos una arteriografía que se asemeje a los perdigones, pude encontrar esta imagen, la que se
encuentra a la mano derecha, como podemos darnos cuenta los perdigones se logran ver como esos puntitos
blancos en cada flechita. Claro que esto es solamente para tener maso menos una idea. Ya que mucho tendrá
que ver con el tipo de arma y el tamaño de los perdigones e incluso la distancia de donde se realizó el disparo.
Por suerte no se evidencio trombos, émbolos o lesiones asociadas en arterias distales

Posterior a esto, los cirujanos inmediatamente proceden a realizar una exploración vascular. En donde logran
identificar una sección parcial de arteria y vena femorales superficiales con proyectil alojado, en la imagen de
la derecha es donde se logra apreciar el proyectil, maso menos de color gris. Por lo que el cirujano procede a
realizar la reparación mediante bypass fémoro-femoral arterial término terminal con vena safena invertida y
bypass fémoro-femoral venoso término terminal con vena safena

Bueno, para tener un poco de idea de qué tipo de reparación realiza el cirujano podemos empezar por un
concepto básico, como ser… ¿Qué es un bypass? Pss podríamos decir que es una técnica quirúrgica que se
utiliza para intentar restaurar el flujo sanguíneo, y refiriéndonos un poco más a lo que es el bypass femoro-
femoral La técnica va consiste en extraer una vena de la pierna, que en este caso estaríamos hablando de la
vena safena del paciente y posteriormente realizar una incisión en la zona donde se encuentra la arteria
obstruida, aunque en el caso de nuestro paciente tanto la arteria como la vena femoral se encuentran
dañadas por el proyectil , por tanto esta arteria y vena quedarán al descubierto. Luego el cirujano procede a
pinzar antes y después de esta zona dañada realizando un injerto con la vena que se ha extraído de la pierna,
que en este caso es la vena safena. De ahí Se liga la vena a la arteria en ambos extremos comprobando
posteriormente que se ha restablecido una buena circulación sanguínea del paciente

De igual manera pude conseguir un video de maso menos las mismas características, para que podamos tener
un poco de idea. Ya lo estuvieron viendo, es el que se está reproduciendo. Podemos ver el injerto arterial de
safena que se acomoda en la arteria femoral. Incluso nos muestra el orificio por donde ingreso el perdigón y el
daño que ocasiono.
Algo muy importante que resaltar es que en el postquirúrgico el paciente presento una evolución regular, el
sitio quirúrgico presento un cierto grado de infección. En el control se realizó una ecografía doppler en donde
se vio que el bypass era permeable
Descripción del procedimiento bypass
El cirujano hace una incisión en el muslo a lo largo de la porción de la vena safena que será extirpada para ser utilizada
como injerto de puente. (La vena safena recorre toda la longitud del muslo.) La vena se diseca y se extirpa. (Si la vena es
inadecuada para ser utilizada como injerto, en su lugar se utiliza un un injerto protésico tubular artificial.) Una vez que la
vena es extirpada, las pequeñas ramificaciones de la vena se cierran.

Después, se hace una incisión en la ingle para exponer la arteria femoral. Se hace otra incisión cerca del interior de la
parte posterior de la rodilla para exponer la arteria poplítea.

Después la arteria femoral y la arteria poplítea se aislan y se sujetan (con abrazaderas vasculares) para bloquear el flujo
de la sangre mientras se une el injerto. Al pedazo de la vena safena que ahora es el injerto se le construye un túnel a lo
largo de la arteria femoral desde la ingle hasta la rodilla. Un extremo de este injerto de vena se sutura en la arteria
femoral de la ingle y el otro extremo del injerto de vena se sutura en la arteria poplítea de la rodilla. (Puesto que la vena
tiene pequeñas válvulas dentro de ella que previenen el flujo inverso de la sangre, la vena safena debe ser invertida
antes de que se le construya un túnel y se una a las arterias.)

Una vez que se une el injerto, se pasa sangre al injerto venoso para comprobar que no haya fugas, las cuales se reparan
si se presentan. Luego se retiran las abrazaderas vasculares, permitiendo que la sangre fluya del injerto a la pierna baja.
Las incisiones se cierran con puntadas de sutura.

En algunos casos, más que se retire, se invierta y se le construya un túnel, la vena safena se utiliza como injerto mientras
se deja en su lugar. A esto se le llama in situ. Con este procedimiento, las válvulas dentro de la vena son extirpadas con
un pequeño microscopio y un pequeño instrumento para disecar conocido como valvulótomo. Después la vena,
mientras aún está in situ, se une con las arterias femorales y poplíteas para formar un injerto.