1. PRESENTACIÓN.

Es la serie de procesos naturales,mediante los cuales la madre expulsa los productos de la concepción
maduros o casi maduros (feto,placenta y membranas ),el parto demanda de la mujer un esfuerzo físico y
emocional totales
La mujer en trabajo de parto puede ser encontrada en uno de los diferentes estadios del parto y se debe
tomar conductas de acuedo al estadio y las necesidades o demandas de la mujer.
2. OBJETIVO.

Aplicar la técnica para la atención del trabajo de parto.

3. INTRODUCCIÓN.

EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas

regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta.

Al inicio del trabajo de parto es muy

importante identificar la posición del feto
con respecto al conducto del nacimiento
para la vía en que ocurrirá este. La
situación, presentación, actitud y
variedad de posición; es decir, la
orientación fetal con respecto a la pelvis
materna.

Situación. Es la relación del eje

longitudinal del feto con el de la madre,
sea longitudinal(99%) o transversa. En
ocasiones, los ejes fetales y maternos se
cruzan en un ángulo de 45° y originan
una situación oblicua, que es inestable y
siempre se transforma en longitudinal o
transversa durante el trabajo de parto.
(Factores predisponentes para situa-
ciones transversas: multiparidad,
placenta previa, polihidramnios y
anomalías uterinas)

Presentación. La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más
avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximidad. En situaciones longitudinales
puede ser la cabeza o la pelvis, que originan las presentaciones cefálica y pélvica,
respectivamente. Cuando la situación es transversa, la parte que se presenta es el hombro y se
percibe a través del cuello uterino en la exploracion vaginal.
 Actitud o postura fetal. En los últimos meses
del embarazo, el feto asume una postura
característica que se conoce como actitud o
habito. Como regla, el feto forma una masa
ovoide que se ajusta con la forma irregular de la
cavidad uterina, se pliega o dobla sobre sí
mismo de suerte que el dorso se hace
notoriamente convexo; la cabeza está muy
flexionada de modo que el mentón entra casi en
contacto con el tórax. Los muslos están
flexionados sobre el abdomen; las piernas están
dobladas en las rodillas y los arcos de los pies
descansan sobre las caras anteriores de las
piernas. En las presentaciones cefálicas, los
brazos suelen cruzarse sobre el tórax o
ubicarse de manera paralela a los lados,
mientras el cordón umbilical yace en el espacio
entre ellos y las extremidades pélvicas. Esa
postura característica es producto de la forma
de crecimiento del feto y su acomodación dentro
de la cavidad uterina.

Variedad de posición fetal. Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la

presentación con respecto al lado derecho o Izquierdo del conducto del parto. Casi 66% de las
presentaciones de vértice se encuentran en a variedad occipital izquierda y 33% en la derecha.

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICION FETALES.

Se pueden usar varios métodos para el diagnostico de la presentación y variedad de posición

fetales, que incluyen palpación abdominal, exploración vaginal, auscultación y, en ciertos casos
de duda, estudios de imagen como las obtenidas por ultrasonografia o resonancia magnética.
Palpación abdominal: Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante las cuatro
maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894. La madre debe estar en decúbito supino y
cómodamente ubicado con el abdomen descubierto. Esas maniobras pueden ser difíciles, si no
imposibles de realizar e interpretar, cuando la paciente presenta obesidad, cuando hay una
cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior.

PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificación de que polo fetal,

esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentación
pélvica da la sensacion de una masa grande y nodular, en tanto que
la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de
peloteo.

SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se

colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce
una presión suave pero sostenida. Por un
lado, se percibe una resistencia dura, el
dorso, y en el otro, numerosas partes
pequeñas, irregulares y móviles, las
extremidades fetales. Al precisar si el dorso
tiene dirección anterior, transversa o
posterior, se puede determinar la orientación del feto.

TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una

mano, se sujeta la porción inferior del abdomen materno apenas por
arriba de la sínfisis del pubis. Si la
presentación no está encajada, se sentirá una
masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La
diferenciación entre cabeza y pelvis se hace como en la primera
maniobra. No obstante, si la presentación está profundamente
encajada, los hallazgos de esta maniobra simplemente indican que el
polo fetal inferior está dentro de la pelvis y los detalles se definen
entonces por la última maniobra.

CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la

madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mana
ejerce presión profunda en dirección del
eje de la entrada de la pelvis materna. En
muchos casos, cuando la cabeza ha
descendido, en la pelvis se puede
diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la tercera
maniobra.

Se puede hacer palpación abdominal en los últimos meses del

embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto.
Tacto vaginal. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentación y variedad de
posición fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentación debe
palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de
parto y después de la dilatación del cuello uterino, se identifican las variedades de posición en
la presentación de vértice mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Las
presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el
sacro, respectivamente.

En un intento por determinar la presentación y variedad de posición por tacto vaginal, es

aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos:

1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la

presentación. Después, se logra fácilmente la diferenciación de las presentaciones de vértice,
cara y pélvica.

2. Si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina.

Después se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en dirección a la sínfisis del pubis de
la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y
permiten delinear su trayectoria.

3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el
extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente;
después, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta
el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.
4. La altura de la presentación o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede
también establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fácilmente las
diversas suturas y fontanelas

La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE.

Auscultación. Si bien la sola auscultación con un estetoscopio de Pinard no provee

información confiable acerca de la presentación y variedad de posición fetales, los hallazgos de
auscultación en ocasiones refuerzan los resultados obtenidos por palpación. La región del
abdomen materna donde se escuchan más claramente los ruidos cardiacos fetales varia según
la presentación y el grado hasta el cual esta ha descendido.

La frecuencia cardiaca fetal puede encontrarse en un rango de 110 a 160 lpm, cuando esta por
arriba de estas cifras se considera taquicardia y debajo de esta bradicardia. Para realizar el
conteo se escuchan los latidos durante 6 segundos y se multiplican por 10, ya que 6 segundos
es la décima parte de un minuto, y así obtenemos la frecuencia fetal de un minuto.

Ultrasonografia y radiografía. Las técnicas ultrasonograficas pueden ayudar a la identificación

de la variedad de posición fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y aquellas con paredes
abbdonlinales rígidas.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro
del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos
cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión,
rotación externa y expulsión.

ENCAJAMIENTO. EI mecanismo por el cual el diámetro biparietal, que corresponde a la mayor

dimensión transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a través del
plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse
durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto.
En muchas pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal es libremente móvil por
arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En esa circunstancia, se
dice a veces que la cabeza "flota". Una cabeza de tamaño normal por lo general no se encaja
con su sutura sagital en dirección anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada
de la pelvis en una dirección transversal u oblicua

DESCENSO. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En
nulíparas, el encajamiento puede

ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio
del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es
secundario a una o más de cuatro fuerzas: 1) presión de Liquido amniótico, 2) presión directa
del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de pujo por acción de los
músculos abdominales matemos y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

FLEXIÓN. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello
uterino, las paredes o piso pélvicos, se Presenta normalmente una flexión de la cabeza. En ese
movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto intimo con el tórax fetal y así se
cambia al diámetro suboccipitobregmatico, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo.
ROTACION INTERNA. Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el
occipucio se mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis, desde su posición original, 0
menos a menudo, en dirección posterior hacia la concavidad del sacro (figs. 17-15 a 17-17). La
rotación interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando el feto
es extraordinariamente pequeño.

Calkins (1939) estudio a mas de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la
rotación interna y concluyo que en casi 66% la rotación interna concluye en el momento en que
la cabeza alcanza el piso pélvico; en casi 25%, la rotación interna concluye muy poco después
de que la cabeza alcanza el piso pélvico, y en casi 5% no ocurre rotación anterior. Cuando la
cabeza no ha rotado al alcanzar el piso pélvico, suele hacerlo durante las siguientes una a dos
contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación suele ocurrir durante las siguientes tres a
cinco contracciones.

EXTENSION: Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y
presenta extensión. Si la cabeza así flexionada no se extiende al alcanzar el piso pélvico sino
que se desliza más hacia adelante, pudiese impactarse en la porción posterior del perineo y en
un momento dado atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la
cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida
por el útero, actúa más en dirección posterior, y la segunda, provista por el piso pélvico
resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección más anterior. EI vector resultante se
dirige a la abertura bulbar, que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del
occipucio a hacer contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis.

Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un
porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma,
frente, nariz, boca, y por último el mentón pasan sucesivamente sobre el borde anterior del
perineo. Apenas después de nacer, la cabeza se inclina hacia adelante de manera que el
mentón descansa sobre la región anal materna.

ROTACION EXTERNA. Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitución. Si el occipucio
originalmente se dirigía a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al
principio se dirigía a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición
oblicua es seguida por la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición
transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su
diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
Así, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese
movimiento al parecer se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la
rotación interna de la cabeza.

EXPULSION. Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior

bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia e hombro posterior.
Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.
 1. Cabeza flotante antes del encajamiento 5. extensión completa

2. Encajamiento, descenso, flexion 6. Restitución (rotación externa)

3. Descenso adicional, rotación interna

CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El mayor impedimento para la comprensión del trabajo de parto normal es el conocer su inicio. La
definición extricta del trabajo de parto, presencia de contracciones uterinas que producen
borramiento y dilación demostrable del cuello uterino, no ayuda fácilmente al clínico a
determinar cuando en realidad se ha iniciado el trabajo de parto, por que ese diagnostico se
confirma solo en retrospectiva. Se pueden utilizar varios métodos para definir su inicio. Se
cuantifica el principio como la hora a la que se hacen regulares las contracciones dolorosas.
Infortunadamente, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de
parto normal pudiese presentarse en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto
suele detenerse de manera espontánea o pudiese avanzar rápido hasta la presencia de
contracciones eficaces. Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso
a la unidad de atención del trabajo de parto. Se han hecho esfuerzos para codificar los criterios de
admisión, que a término requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompañadas
con una de las siguientes circunstancias:

1.- Ruptura de membranas, 2.- Expulsión del tapón mucoso, 3.- borramiento completo del cuello
uterino.

Cuando una mujer acude con membranas integras, se supone que la dilatación de 3 a 4
centímetros del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el
diagnostico del trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto corresponde al
momento del ingreso hospitalario.

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Suponiendo que se ha confirmado el diagnostico, ¿Cuáles son las expectativas de avance del
trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje científico (1954) al describir un patrón
sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello
uterino con respecto al tiempo. Ese abordaje grafico basado en observaciones estadísticas cambio
la atención del trabajo de parto. Fiedman creo el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo
de parto para describir los objetivos fisiológicos de cada una. Aunque el cuello uterino se dilata
poco durante la división preparatoria, sus componentes de tejido conectivo cambian mucho. La
sedación y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La división
de dilatación, durante la cual la dilatación avanza a su taza más rápida, no es modificada por la
sedacion o analgesia regional. La división pélvica se inicia con fase de desaceleración de la
dilatación del cuello uterino. Los mecanismos clásicos de trabajo de parto, que incluyen a los
movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación
interna, extensión y rotación externa, ocurren sobre todo durante la división pélvica del trabajo de
parto en la practica obstetricia actual, rara vez se identifica claramente el inicio de la división
pélvica. El tipo de la dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación
del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la
dilatación del cuello uterino. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa,
a la de dilatación. Friedman subdividió la fase activa en fase de aceleración, de máxima pendiente,
y fase de desaceleración.

FASE LATENTE.

El inicio de la fase latente del trabajo de parto definido por Friedman (1972), corresponde al
momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de
las mujeres termina entre los 3 y 5 centímetros de dilatación, un umbral que puede ser
clínicamente útil por que define los limites de la dilatación, mas allá de los cuales es de esperar un
trabajo de parto activo.

Friedman y sachtleven (1963) definieron como fase latente prolongada a aquella mayor de 20
horas en la nulípara y de 14 horas en la multípara. Los factores que alteran la duración de la fase
latente incluyen sedacion excesiva o analgésica epidural; un estado desfavorable del cuello uterino
que es grueso, sin borramiento o dilatación; y el falso trabajo de parto. Después de una sedacion
intensa, 85% de las mujeres avanza hasta el trabajo de parto activo. Otro 15% presenta cese de
las contracciones y, por tanto, tenia un trabajo de parto falso. Finalmente, 5% experimenta
persistencia de una fase latente anormal, y requiere estimulación con oxitocina. La amniotomia se
desalentó por la incidencia de 10% de falso trabajo de parto. Sokol, informo de una incidencia de 3
a 4 % de prolongación de la fase latente independiente de la paridad. Friedman (91972 informó
que la prolongación de la fase latente es benigna.

Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para comprensión del trabajo de parto
humano normal por que este es mucho mas prolongado cuando se incluye la fase latente. Para
ilustrar mejor esto se muestran 8 curvas de trabajo de parto de nulípara en quienes se diagnostico
el proceso a partir de su ingreso hospitalario, más que desde el inicio de las contracciones
regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, hay una notoria similitud de las
curvas individuales.

TRABAJO DE PARTO ACTIVO

El avance de trabajo de parto en nulípara tiene importancia particular por que esas curvas revelan
todo un cambio rápido en la velocidad de la pendiente de la dilatación cervical entre los 3 y 5 CMS.
Así, se puede considerar de manera confiable que la dilatación del cuello uterino deb3 a 5 CMS o
más, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral de trabajo de parto
activo. De modo similar, esas curvas proveen útiles guías para la atención del trabajo de parto.

Volviendo de nuevo Friedman (1955), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en
nulípara era de 4.9 horas. La desviación estándar de 3.4 horas es bastante grande. Por tanto, se
informo que la fase activa, tenia un máximo estadístico de 11.7 horas. De hecho, las velocidades
de dilatación del cuello uterino variaron desde un mínimo de 1.2 hasta 6.8 centímetros por hora.
Friedman (1972) también observo que las multíparas avanzaban algo mas rápido en la fase activa
del trabajo de parto, con una velocidad mínima de 1.5cms por hora. En su análisis de la fase activa
del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal
y dilatación del cuello uterino. El descenso se inicia en la última etapa de la dilatación activa, a
partir de 7 a 8 CMS en nulípara, y se hacen más rápidas después de los 8 CMS. Las anomalías de
la fase activa del trabajo de parto son bastante frecuentes. Sokol (1977) informo que 25% de los
trabajos de parto en nulípara se complicaban por anomalías de la fase activa, en tanto 15% de las
multíparas representaba ese problema. Friedman subdividió los problemas de fase activa en
trastornos de retrazo y detención. Definió al retrazo como una velocidad baja de dilatación o
descenso, que para las nulípara era menor de 1.2 CMS de dilatación o de 1 cm. de descenso por
hora. Para multíparas, se definió al retrazo como la presencia de dilatación menos de 1.5 CMS o
descenso menor de 2cms por hora. Definió la detención coco un cese completo de la dilatación o el
descenso. Se definió a la detención de la dilatación como el transcurrir de 2 horas sin haber
cambios cervicales y a la detención del descenso. Se definió a loa detención del descenso como
el trascurrir de una hora sin observar descenso fetal.
El pronostico de trastornos de prolongación y detención difirió de modo considerable. Friedman
encontró que casi 30% de las mujeres con trastorno de prolongación tenia desproporción céfalo
pélvica, en comparación con 45% de aquellas en las que se detecto un trastorno de detenció

Los factores que contribuyen a los trastornos de prolongación y detención fueron sedacion
excesiva, analgesia vaginal y posición anómala fetal. Friedman recomendó en ambos tipos de
trastornos una exploración de feto y pelvis para diagnosticar una desproporción céfalo pélvica. El
tratamiento recomendado para los trastornos de prolongación fue expectante, en tanto que se
recomendó el uso de oxitocina, para los trastornos de detención, en ausencia de desproporción
céfalo pélvico, es notorio que de las 500 mujeres estudiadas, solo 2% fue objeto de cesárea. Por
tanto los trastornos de la fase activa en general no son motivo de cesárea. Ese hecho debe tenerse
en mente cuando se considera la importancia de diversas anomalías del trabajo de parto descritas
por Friedman.

Endricks (1970) puso en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolución del trabajo de
parto humano normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1.- ausencia de una fase latente, 2.-
ninguna fase de desaceleración, 3.- brevedad del trabajo de parto. 4.- dilatación a velocidades
similares después de 4 CMS para nulípara y multíparas. Disputaron el concepto de una fase
latente por que observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba lentamente durante las 4
semanas precedentes al trabajo de parto. Según ellos la “fase latente” en realidad avanzaba
durante varias semanas. Esos investigadores observaron que el trabajo de parto era relativamente
rápido de manera especifica el tiempo promedio transcurrido desde el ingreso hasta la dilatación
completa fue de 4.8 horas para nulípara y 3.2 horas para multíparas

Ha habido varios informes donde los investigadores revaloraron las curvas de trabajo de parto en
Friedman. Zhang (2002) gratifico datos detallados de 1329 nulípara en trabajo de parto espontáneo
a termino. La curva promedio de trabajo de parto difirió de manera notoria de la de Friedman. El
cuello se dilato con mas lentitud en la fase activa y requirió 5.5 gras para avanzar de 4 a 10 CMS,
en comparación con las 2.5 gras en la curva de Friedman. Alexander en un estudio realizado en el
parklan hospital, encontraron que la analgesia epidural prolongaba la fase activa de la curva de
trabajo de parto de Friedman por 1 hora, incremento resultante de una velocidad ligeramente
menor, pero significativa de dilatación del cuello uterino 1.4 cms en mujeres que recibieron
analgesia epidural a diferencia de 1.6 cms por hora en las que no la recibieron. Gurewictch (2002-
2003) estudiaron las curvas de trabajo de parto y descenso de mujeres con mayor o menor paridad
y concluyeron que el mal avanza de 4 a 6 cms no debe considerarse anormal y que no ha de
esperarse que las mujeres con alta paridad avanzaran mas rápido que aquellas con menor
paridad.

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Se inicia cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. La
duración promedio es de casi 50 minutos para nulípara y 20 minutos para multíparas, pero puede
ser muy variable, en una mujer de mayor paridad con dilatación previa de vagina y perineo pueden
ser suficientes dos o tres esfuerzos expulsivos después de la dilatación completa del cuello uterino
para concluir el nacimiento. Por el contrario, en una mujer con contracción pélvica o un feto grande,
o con esfuerzos de expulsión alterados por analgesia regional o sedacion previa, el segundo
periodo puede ser anormalmente prolongado.

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

DURACION DEL TRABAJO DE PARTO

El conocimiento de la duración normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por
las muchas variables clínicas que modifican la conducta durante el trabajo de parto en unidades
modernas de obstetricia. Kilpatrick y laros (1989) comunicaron que la duración promedio del
primero y segundo periodos del trabajo de parto era casi 9 horas en nulípara sin analgesia regional
y que el limite superior era de 18.5 horas correspondiente al percentil 95. Los tiempos
correspondientes para multíparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13,5
horas correspondiente al percentil 95.

RESUMEN DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El trabajo de pato se caracteriza por su brevedad y variación biológica considerable. Se puede

diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatación del cuello uterino
es de 3 cms o mas en presencia de contracciones uterinas una vez que se alcanza ese umbral de
dilatación del cuello uterino, puede esperarse un avance normal hasta el parto, dependiendo de la
paridad, en las siguientes 4 a 6 horas se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1
a 2 horas para favorecer la seguridad fetal. Por ultimo, casi todas las mujeres en trabajo de parto
espontáneo, independientemente de su paridad y sin auxilio, darán a luz en casi 10 horas después
del ingreso por trabajo de parto espontáneo.

ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES

La atención ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos
de parte de los clínicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiológico
normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las
complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rápida e inesperada, y deben preverse. Por
tanto, los clínicos deben hacer de manera simultanea que toda mujer y quienes la apoyan se
sientan cómodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recién Nacido cuando aparecen
complicaciones súbitas.

A. PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR

Para decidir el ingreso para la atención del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente:

1. IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO

Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difícil,
suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones:
Trabajo de partos verdadero:

 Las contracciones se presentan a intervalos regulares.

 Los intervalos se acortan de modo gradual.
 La intensidad aumenta de manera gradual.
 Hay molestias en el dorso y el abdomen.
 El cuello uterino se dilata.
 Las molestias no se detienen por la sedacion.

Falso trabajo de parto:

 Ocurren contracciones a intervalos irregulares.

 Los intervalos siguen siendo prolongados.
 La intensidad se mantiene sin cambios.
 Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen.
 El cuello uterino no se dilata.
 Las molestias suelen aliviarse por sedacion.

En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto
suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo mas prolongado.

2. Determinar con precisión el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la

exploración física, que incluyen toma de presión arterial, temperatura y pulso. Identificar situación,
presentación, posición. Frecuencia cardiaca fetal.

3. Exploración vaginal.

Dilatación mayor igual a 4 cm.

4. Detección de membranas rotas:

La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentación no

esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical.
En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco después si el embarazo esta
cerca del termino o ya lo alcanzó. En tercer lugar, si se retraza el parto durante 24 horas o mas
después de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infección intrauterina. Con el uso
de un espejo vaginal estéril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas
cuando se observa liquido amniótico que se acumula dentro de el saco posterior o la salida de
liquido claro a través del conducto cervical.

Si la cabeza esta muy moldeada o si hay una formación extensa de caput o ambas
circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la
estación 0.

5. Solicitar pruebas de laboratorio

B. ATENCION DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO.

Tan pronto como sea posible después del ingreso, se concluye el resto de la exploración física
general. Plan:

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Recomienda que durante el primer
periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalías, se revisa la frecuencia cardiaca fetal
inmediatamente después de una contracción almenas cada 30 min. Y después cada 15 min. En el
segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrónica continua.

Contracciones uterinas.

Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l útero, el explorador determinar el momento
de inicio de la contracción se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el útero. Durante el
tiempo de una contracción eficaz, no se puede hundir la paread del útero con el pulgar u otro dedo,
se trata de una contracción “firme”.

Signos vitales maternos.

Se valoran cada 4 hrs

Exploraciones vaginales subsiguientes

Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploración rápida si la cabeza fetal no
estaba definitivamente encajada en la exploración previa. Se revisará de inmediato y durante la
siguiente contracción uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresión
oculta del cordón umbilical.

Alimentos por vía oral

Evitarse la ingestión de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto

Soluciones intravenosas.

Administración de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60

a120ml por hora, previene la deshidratacion y acidosis.

Posición materna durante el trabajo de parto.

En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posición que encuentre mas
cómoda, y que la mayor parte de los casos será de decúbito lateral.

Amniotomía

Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la
pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordón umbilical.

Función de la vejiga.

La distensión vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevará una hipotonía
subsiguiente del organo e infección. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta
indicado el sondeo.

C. ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo
de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta
urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsión acompañante pueden
durar 1.5 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto
es 50 min en nulípara y 20 min en multíparas, pero se trata en un intervalo muy variales.

FUERZA DE EXPULSIÓN MATERNOS.

En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontáneo durante el segundo periodo de trabajo de
parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsión con ventajas y es
deseable dirigirla. Sus piernas deberían estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda
empujar con ellas contra el colchón. La instrucción debe ser hacer una inspiración profunda tan
pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presión
desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a
empujar después de concluir cada contracción uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en
reposo para su recuperación.

Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato después
de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del
siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a través de la pelvis, con frecuencia
la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusión y la piel
suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a través de la
abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto están preparados para el nacimiento.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO.

Colocar en posición a la paciente, la más ampliamente usada es la litotomía dorsal. Para una mejor
exposición, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su
sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya
que eso ejercerá fuerza de tracción sobre el perineo que fácilmente causan extensión o desgarros
espontáneos de una episiotomía hasta convertirse en una laceración grave. Las pacientes pueden
presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por
compresión de nervios en la pelvis por la cabeza fetal.,
La preparación para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse
campos esteriles. De manera que se cubra toda la región circundante inmediata a la vulva.

PARTO ESPONTANEO:

Nacimiento de la cabeza: con cada contracción el

perineo hace protusión cada vez más y la abertura
vulvovaginal, se ve mas dilatado por la cabeza fetal
formando de manera gradual un ovoide y por ultimo
una abertura casi circular.

A menos que se haya hecho una episiotomía, como se

describe mas adelante, El perineo se adelgaza y
especialmente en nulípara puede presentar laceracion
espontanea. El ano presenta cada vez mas distensión y
protuberancia y se puede observar con facilidad la
pared anterior del recto a través de el.

MANIOBRAS DE RITGEN: cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito
vaginal hasta un diámetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por
alguna compresa para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al
cóccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presión
superior contrae el occipucio
NACIMIENTO DE LOS HOMBROS

Después de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia

atrás y lleva la cara casi en contacto en el ano
materno. El occipucio rápidamente se gira hacia unos
los muslos maternos y la cabeza adopta una posición
transversal ese movimiento de restitución indica que
el diámetro biacromial, a rotado así el diámetro
antero posterior de la pelvis.

Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva

apenas después de la rotación externa y nace de
manera espontánea. Si se retraza, parece
aconsejable su extracción inmediata. Se sujeta los
lados de la cabeza con las dos manos y se aplica
tracción descenderte suave hasta que aparece el
hombro anterior bajo el arco púbico. Algunos médicos
prefieren extraer el hombro anterior antes de
succionar la nasofaringe o revisar la presencia de
circular de cordón en la nuca, para evitar la distocia de hombros.

El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retrazo
prolongado puede acelerarse su nacimiento por tracción moderada sobre la cabeza o compresión
moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello
pueden lesionar los nervios de la extremidad toráxico y producir una parálisis transitoria o tal ves
incluso la permanente. La tracción debe ejercerse solo en dirección del eje longitudinal del recién
nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexión del cuello y distensión excesiva
del plexo braquial inmediatamente después del nacimiento del producto puede haber un borbotón
del liquido amniótico a menudo teñido con sangre, pero no francamente hepático.

LIMPIEZA DE NASOFARINGE.

Para disminuir al mínimo la aspiración del liquido

amniótico, partículas y sangre una ves que nace el
tórax y el recién nacido puede inspirar se limpia
rápidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y
boca.
CIRCULAR DE CORDÓN después del nacimiento del
hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello
fetal para saber si es rodeado por uno o mas asas de
cordón umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo
suficientemente laxa. Si esta fuertemente adosada se
puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer
inmediatamente al producto.

PINZAMIENTO DE CORDÓN

Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal
y después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal.

EL MOMENTO DE PINZAMIENTO DEL CORDÓN.

Si después del nacimiento se coloca al recién nacido a nivel del introito vaginal o por debajo
durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulación feto placentaria por pinzamiento de
cordón, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recién nacido, lo
que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas
posteriores de la lactancia.

La restricción acelerada de eritrocitos ocurre en la alo inmunización materna, origina bilirrubina

adicional y contribuye más al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados.

La política de los autores es pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías
respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recién nacido no se eleva con respecto al
introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesárea.

D. ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Inmediatamente después del nacimiento del producto se revisa el tamaño de fondo uterino y su
consistencia. Si el órgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco común, la práctica usual es
una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el
fondo con frecuencia para asegurarse que el órgano no se torna atonico y lleno de sangre con el
desprendimiento placentario.

Signos de separación placentaria.

Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresión antes de su despredimentos son
útiles o tal vez peligrosos, los clínicos deben de estar alerta de los siguientes signos de
desprendimiento placentario.

1.- El útero se hace globular y como regla más firme,

2.- Suele haber un borbotón de sangre.

3.- El útero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el
segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al útero hacia arriba.

4.- El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recién nacido por
lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que
el útero este firmemente contraído. Se puede pedir a la madre pujar y la presión intra abdominal
puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si esos esfuerzo fracasa o sino es posible la
expulsión espontánea por la anestesia, después de asegurar que el útero esta contraído
firmenemte, se hace presión con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en
dirección a la vagina. Ese método se ha denominado atención fisiológica.

Expulsión de la placenta:

No debe forzarse la exclusión de la placenta por compresión antes de su separación, pues de otra
manera el útero se pude invertir. No debe hacerse tracción sobre el cordón umbilical para extraer
la placenta del útero. La inversión del útero es una de las graves complicaciones vinculadas con el
nacimiento. Conforme se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero, el
cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso. Después se eleva el útero en dirección cefálica
con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme
la placenta atraviesa el introito, se retira la compresión uterina. Después se levanta ligeramente la
placenta alejándola del introito. Se tiene
cuidado de evitar que las membranas se
desgarren y se queden en la cavidad
uterina. Si las membranas empiezan a
desgarrarse, se sujeta con una pinza y se
extrae por tracción suave. Debe
realizarse con cuidado la cara materna
de la placenta para asegurar de que no
haya fragmentos residuales del útero.

Extracción manual de la placenta.

En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rápida, algo frecuente en especial en casos

de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la técnica
antes descrita, esta indicado su retiro manual.

CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en

busca de anomalías. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por
algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto
por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitócicos, debe valorarse de manera
frecuente, el útero y el periné.

Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal mecanismo por
el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por un
miometrio bien contraído. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y
los análogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el
estimulo de las contracciones miometriales.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA.

A. Material:

Pinard
Cinta métrica
Maniquí NOELLE simulación de parto
Bulto de ropa para atención de parto
Instrumental quirúrgico para atención de parto
Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio, cubrebocas y
botas quirúrgicas.

B. Organización:

Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las
técnicas y cada alumno atenderá el parto.

C. Pasos:

1. Saludos y registro de asistencia.

2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Explicación breve de los pasos para la atención del parto.
4. Demostración de la atención de parto.
5. Practica del alumno:
a. El alumno se presenta con la paciente y le informa que realizará una valoración
obstétrica
b. El alumno enuncia e identifica las características del verdadero trabajo de parto.
c. Realiza evaluación del estado materno y fetal.
(Incluye: Exploración de abdomen aplicando maniobras de Leopold identificando
situación y presentación, frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina. Exploración
de genitales con tacto vaginal e identificación de dilatación y borramiento cervical,
integridad de membranas amnióticas, altura de presentación, variedad de posición
y pelvis)
d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento,
descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión.
e. Menciona las fases del primer periodo de TDP propuestas por Friedman.
f. Menciona las acciones para atención del primer periodo de trabajo de parto:
Decide el momento de ingreso de la paciente, indica vigilancia del bienestar fetal,
contracciones uterinas, signos vitales maternos, exploraciones vaginales
subsiguientes, alimentos por vía oral, soluciones intravenosas (glucosa de 60
a120ml por hora), posición materna durante el trabajo de parto, amniotomía,
función de la vejiga.
g. Menciona los pasos para atención del segundo periodo de trabajo de parto:
posición materna, aseo perineal y de la cara interna de los muslos, evacuación de
la vejiga, colocación de campos, anestesia local, episiotomía, maniobra de ritgen,
control de la expulsión de cabeza, limpieza de nasofaringe, atender nacimiento de
hombros, descartar circular de cordón, pinzamiento de cordón, entregar al
producto.
 h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto. Identifica los signos de separación
placentaria.
i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administración oxitócicos,
verifica involución uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal.
j. Se despide e informa a la paciente.
6. Evaluación.

5. BIBLIOGRAFIA

Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona.

2006.

Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español.

Madrid España. 2000

NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el

embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.

F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw

Hill. Edición 2006.