MÓDULO 4 | SEPSIS Y EMERGENCIAS INFECCIOSAS

Clase 5: Infecciones por virus de Zika, chikungunya y dengue y emergencias en pacientes con VIH.
ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Virus de Zika 1
• Agente infeccioso 2
--Reservorio 3
--Modo de transmisión 3
--Período de incubación 3
--Período de transmisión 4
• Manifestaciones clínicas 4
• Diagnóstico 5
--Vigilancia de la infección por el virus de Zika como síndrome febril agudo inespecífico 6
--Notificación y sistema de información 7
• Prevención de la infección transmitida por mosquitos 8
Fiebre chikungunya 8
• Transmisión 9
• Manifestaciones clínicas 10
• Manifestaciones atípicas 12
• Exámenes complementarios 12
• Enfoque diagnóstico 12
• Diagnóstico diferencial 14
• Tratamiento 14
--Manejo de casos típicos de fiebre chikungunya en fase aguda 15
--Manejo de casos en fase subaguda y crónica 15
Dengue 16
• Modo de transmisión 16
• Manifestaciones clínicas 17
ÍNDICE

• Exámenes complementarios 20
• Clasificación de dengue 20
• Proceso diagnóstico 21
--Dengue sin signos de alarma 22
--Dengue con signos de alarma 22
• Tratamiento 23
--Pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para dengue grave 25
Emergencias en pacientes con VIH 27
• Epidemiología y fisiopatología 27
• Historia clínica 28
• Exámenes de laboratorio 29
• Efectos adversos de la medicación antirretroviral 30
--Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa 30
--Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa 31
--Inhibidores de la proteasa 31
--Inhibidores de la integrasa 31
--Inhibidores de la fusión 31
• Efectos de la medicación por sistemas 32
--Enfermedad cardiovascular 32
--Enfermedad pulmonar 32
--Enfermedad renal 32
--Enfermedad neurológica 33
--Enfermedad gastrointestinal y hepatobiliar 33
--Enfermedad hematológica 34
--Enfermedad dermatológica 34
--Lesiones en el sistema nervioso central [SNC] en paciente con infección por VIH 35
ÍNDICE

• Enfoque diagnóstico 38
• Tratamiento empírico 39
--Terapia con corticoides 39
Biopsia cerebral 39
• Infección por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH 40
--Interacción huésped-patógeno 40
--Colonización 40
• Epidemiología 41
• Manifestaciones clínicas 41
• Laboratorio 41
• Características radiológicas 42
• Diagnóstico definitivo 42
• Diagnósticos diferenciales 43
--Tuberculosis 43
--Micobacterias no tuberculosas 44
--Hongos 44
--Toxoplasma 44
--Citomegalovirus 44
--Influenza 44
--Sacorma de Kaposi 45
• Enfermedades extrapulmonares 45
• Tratamiento 45
• Profilaxis 46
• Pronóstico 46
Conclusiones 47
Bibliografía 49
OBJETIVOS

La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:

• Reconocer el período de incubación y transmisión del virus de Zika.
• Identificar las manifestaciones típicas y atípicas de la fiebre chikungunya.
• Realizar un correcto diagnóstico de un cuadro de dengue.
• Identificar las diversas enfermedades asociadas a un cuadro de infección por VIH.

INTRODUCCIÓN

La infección por virus de Zika, así como el dengue y la fiebre chikungunya, son tres entidades que comparten el
mismo vector, el mosquito Aedes aegypti. Estas enfermedades representan una gran preocupación para la salud
pública mundial debido a su prevalencia y las manifestaciones clínicas que traen aparejadas. A lo largo del módulo
se desarrollará el abordaje integral para cada entidad, incluyendo las técnicas diagnósticas, el manejo, el trata-
miento y las medidas de prevención.

Por otro lado, al evaluar al paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el primer paso
es una valoración del estado de la enfermedad. El factor más importante para determinar el diagnóstico diferencial
es el grado de inmunosupresión en el huésped. Es crítico entender las complicaciones de la infección crónica por
VIH para diagnosticarlas tempranamente. A lo largo de este módulo se desarrollarán las aptitudes para el manejo
integral de las emergencias en pacientes con infección por VIH.

VIRUS DE ZIKA

Entre las enfermedades emergentes del siglo XXI, la enfermedad por virus de Zika se encuentra entre las mayores
preocupaciones para la salud pública a nivel mundial. Este virus comparte el mismo mosquito vector con otros
arbovirus de particular importancia para la salud pública en diferentes partes del mundo, especialmente en las
Américas, como son los responsables del dengue y la fiebre chikungunya, además de la fiebre amarilla urbana.

El virus se aisló por primera vez en 1947 en los bosques de Zika (Uganda) en un mono Rhesus durante un estudio so-
bre la transmisión de la fiebre amarilla selvática. En 1952, mediante estudios serológicos, se demostró la infección
en seres humanos (Uganda y Tanzania). En 1968 se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria.
Finalmente, en 2007 ocurrió el primer brote importante de infección por virus de Zika en la Isla de Yap (Micronesia),
con 185 casos.

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En 2013 se registró un brote en las islas del Pacífico Sur, en la Polinesia Francesa, con 8.510 casos sospechosos
notificados en diversas islas (Bora-Bora, Moorea, Raitea, Tahaa, Tahiti, Nuku-Hiva y Arutua) y en Nueva Caledonia
(perteneciente a Nueva Zelanda), con la afectación del 10% de la población. Durante este brote, 74 pacientes pre-
sentaron síndromes neurológicos o síndrome autoinmune luego de que se manifestaran síntomas compatibles con
infección por virus de Zika.

En 2014 se registraron también casos de enfermedad por virus de Zika en Nueva Caledonia y en Islas Cook, y en los
últimos siete años se han notificado casos en viajeros de forma esporádica (Tailandia, Camboya, Indonesia y Nueva
Caledonia). Entre octubre y diciembre de 2015 se registró un brote en Cabo Verde, con 4.744 casos notificados.

Desde el año 2014 se ha detectado la circulación autóctona de virus de Zika en América. En febrero del 2014, las au-
toridades de salud pública de Chile confirmaron el primer caso de transmisión autóctona de infección por virus de
Zika en la isla de Pascua (Chile). En mayo de 2015, las autoridades de salud pública de Brasil confirmaron la trans-
misión autóctona de virus de Zika en el nordeste del país. En julio de 2015, Brasil informó a la Organización Mundial
de la Salud (OMS) sobre la detección de 76 pacientes con síndromes neurológicos que tenían historia reciente de
infección por virus de Zika, especialmente en el estado de Bahía. En octubre de 2015 se confirmó la transmisión
autóctona del virus en Colombia. Adicionalmente, en noviembre de 2015, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay,
Surinam y Venezuela confirmaron casos de transmisión autóctona.

Desde 2015 y hasta el 17 de noviembre de 2016, 48 países/territorios de América confirmaron casos autóctonos
por transmisión vectorial del virus de Zika y 5 países notificaron casos de Zika transmitido sexualmente. Además,
20 países han confirmado casos de síndrome congénito asociado a virus de Zika. Debido a que el escenario epi-
demiológico se encuentra en constante cambio, se observan actualizaciones periódicas del listado de países que
presentan casos de enfermedad por virus de Zika, síndrome de Guillain-Barré (SGB, que se ha relacionado con la
infección por virus de Zika), infección por virus de Zika en embarazadas y síndrome congénito asociado a virus de
Zika.

Agente infeccioso
El virus de Zika es un arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) de la familia Flaviviridae. Es un virus ARN mo-
nocatenario, cercano al virus Spondweni, identificado en Sudáfrica y muy relacionado genéticamente con los virus
del dengue dentro de la familia viral. Las comparaciones genómicas han revelado varios genotipos que componen
tres linajes, dos africanos y uno asiático.

La estructura de este virus es similar a la de otros flavivirus, los cuales presentan una estructura icosaédrica de
alrededor de 50 nm de diámetro y cuentan con una envoltura lipídica cubierta con proyecciones de superficie que
incluyen una proteína M (membrana), una proteína E (envoltura) que interviene en la unión a receptores celulares
y la presentación de los sitios que median la hemaglutinación y neutralización viral, y una serie de 7 proteínas no
estructurales, necesarias en el proceso de replicación viral.

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 Reservorio
Algunos autores han reportado el hallazgo de anticuerpos anti-Zika en varios animales, como grandes mamíferos
(orangután, cebras, elefantes, etc.) y roedores en Pakistán. Los primates humanos y no humanos son probablemen-
te los principales reservorios del virus.

Modo de transmisión
La transmisión generalmente es vectorial, a partir de mosquitos infectados, principalmente del género Aedes. El
virus se transmite generalmente a los artrópodos hematófagos durante su ingesta de sangre y se reproduce en
ellos sin afectarlos, manteniéndose en el insecto toda la vida y transmitiéndose en la próxima picadura.

Para la mayoría de los países del mundo, las especies Aedes aegypti y Aedes albopictus pueden plantear las mayo-
res amenazas, dada su casi omnipresencia en muchos países tropicales y subtropicales, su adaptación a los entor-
nos urbanos y peridomésticos, sus comportamientos altamente antropófilos y su competencia para actuar como
vectores para muchas otras arbovirosis. En particular, se considera que Aedes aegypti es el vector principal para
la transmisión de virus de Zika entre los humanos. También se ha aislado virus de Zika de otros mosquitos de géne-
ros no Aedes, incluyendo Mansonia uniformis, Culex perfuscus, Culex quinquefasciatus y Anopheles coustani. Sin
embargo, hay que recordar que la capacidad de aislar el virus de ciertas especies de mosquitos y su
competencia in vitro para apoyar la replicación viral no significa que estas especies sean necesariamente
importantes desde el punto de vista epidemiológico.

Se ha sugerido, aunque no demostrado, la transmisión directa de los primates a humanos a través de mordeduras
de animales. El virus de Zika también se ha detectado en la saliva del 19,2% de los individuos infectados, pero la
importancia epidemiológica de este hecho aún no ha sido determinada. Además de la vectorial, existen otras vías
de transmisión de virus de Zika. Se ha documentado la transmisión sexual; asimismo, pueden producirse infeccio-
nes perinatales y congénitas por transmisión vertical, lo cual da lugar a un grave problema de salud pública. Otro
importante problema clínico y de salud pública es la posibilidad de transmisión a través de transfusiones y tras-
plantes. Esto ha sido bien documentado para arbovirus como el virus del dengue, el virus del Nilo Occidental y el
virus de la encefalitis transmitida por garrapatas. Durante el brote de Zika en la Polinesia Francesa en 2013-2014,
se detectó mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real con retrotranscriptasa (PCR-RT) que el
3% de los donantes de sangre asintomáticos presentaban viremia, lo que destaca el potencial para la transmisión
transfusional del virus de Zika.

Período de incubación
El período de incubación extrínseca del virus en los mosquitos es de alrededor de 10 días (similares a los 8 a 12 días
requeridos por el virus del dengue). En Aedes aegypti se podrían hallar altos niveles de virus en los mosquitos entre
20 y 60 días después de la infección, aunque el promedio de vida de la hembra Aedes aegypti adulta es más corto
en las zonas tropicales. En los seres humanos, el período de incubación es de 3 a 12 días.

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 Período de transmisión
El período de viremia en los seres humanos se extiende entre 5 y 7 días después de la aparición de los síntomas.
En relación a la transmisibilidad por vía sexual, los datos sobre la detección de ARN del virus de Zika en el semen
permitirían estimar los períodos durante los cuales esta transmisión puede ocurrir. Las concentraciones de ARN
del virus de Zika detectable en semen disminuyen después de la infección. El período más largo de detección re-
portado fue de 188 días después del inicio de los síntomas. Sin embargo, la detección de ARN del virus de Zika en el
semen no necesariamente indica la presencia de virus infeccioso y, por lo tanto, el potencial de transmisión sexual.

Manifestaciones clínicas
Clínicamente, la infección por virus de Zika no se puede diferenciar fácilmente de otras infecciones por arbovirus
como el dengue y la fiebre chikungunya, ya que sus síntomas y signos no son patognomónicos. Las características
clínicas y epidemiológicas también se confunden debido a la cocirculación de diferentes arbovirus en la misma
área geográfica. La infección se presenta inicialmente con:
• Dolor de cabeza.
• Exantema maculopapular descendente que involucra palmas y plantas.
• Fiebre.
• Malestar general.
• Mialgias.
• Anorexia.
• Conjuntivitis no purulenta.
• Artralgia.
• Edema de extremidades.
• Síntomas abdominales (dolor abdominal, diarrea).

El rash puede ser pruriginoso e interferir en las actividades diarias del paciente, incluso dificultar el sueño. En la
fase de convalecencia puede producir descamación laminar.

El compromiso articular habitualmente se presenta en forma de poliartralgia con edema periarticular, bilateral y
simétrico. A diferencia de los casos de infección por virus chikungunya, el dolor en los casos de enfermedad por el
virus de Zika tiende a ser menor y no es incapacitante. Al examen físico puede observarse la presencia de un leve
edema articular, aunque sin hiperemia ni calor local. Las articulaciones de las manos y las muñecas son las afecta-
das con mayor frecuencia, seguidas de las rodillas y los tobillos.

El edema de miembros y la conjuntivitis parecerían ser más comunes en las infecciones por virus de Zika que en
el dengue o la fiebre chikungunya, mientras que la hepatomegalia, la leucopenia y la trombocitopenia son menos
comunes en infecciones por virus de Zika.

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La evidencia disponible en cuanto al espectro de la enfermedad por virus de Zika en bebés y niños infectados a tra-
vés de picaduras de mosquitos indica que la mayoría de los niños no presentan síntomas o tienen una enfermedad
leve, lo cual es similar a los resultados en adultos infectados por virus de Zika.

Es poco común que la gravedad de la enfermedad requiera hospitalización por infección por el virus de Zika en
adultos. La duración de la inmunidad después de la recuperación de la infección por virus de Zika se desconoce. Es
posible la coinfección con otros arbovirus que comparten al Aedes como vector para su transmisión.

Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer durante la fase aguda de la infección o después de ella. El sín-
drome de Guillain-Barré (SGB) es la complicación neurológica más frecuente, bien en su forma clásica o en algunas
de sus variantes (como, por ejemplo, el síndrome de Miller-Fisher). Aunque menos frecuentes, otras manifestacio-
nes de infección por virus de Zika son encefalitis, meningoencefalitis, cerebelitis, encefalomielitis aguda disemina-
da, mielopatía inflamatoria y alteraciones de nervios craneales

Las manifestaciones clínicas que permiten sospechar la infección por virus de Zika en embarazadas, así como la
evolución y el pronóstico de la madre, no difieren de lo observado en la población general. La mayoría de las emba-
razadas presentan exantema, con frecuencia maculopapular y pruriginoso. También pueden presentar fiebre, con-
juntivitis, artralgia, dolor de cabeza, dolor muscular y cansancio. Los síntomas duran de 2 a 7 días y son en general
autolimitados. En algunos casos el rash puede persistir hasta 15 días. En relación a la fiebre, está presente en solo
el 28% de las mujeres, siendo baja y de breve duración.

El verdadero riesgo en las embarazadas afectadas por el virus de Zika reside en el potencial del virus para producir
anomalías del SNC del feto, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad fetal o abortos espontáneos
como consecuencia de una infección congénita. La asociación observada con mayor frecuencia ha sido con micro-
cefalia, aunque han descrito también otras anomalías intracraneales y esqueléticas.

Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por virus de Zika puede realizarse por métodos directos o serológicos, y la elección
de la metodología dependerá del tiempo de evolución del cuadro al momento de la toma de muestra, considerando
la duración de la viremia, el tipo de muestra y excreción de virus y el inicio de la respuesta inmunitaria.

El diagnóstico virológico por técnicas moleculares puede realizarse en muestras de suero tomadas hasta el sexto
día del inicio de los síntomas o bien en orina desde el día 5 al 15-20. Dado que la enfermedad por virus de Zika suele
ser leve, los síntomas iniciales pueden pasar desapercibidos, lo cual disminuye la oportunidad para la toma de la
muestra.

Las pruebas para detección del genoma de los virus del dengue, Zika y chikungunya pueden realizarse en forma se-
cuencial o en paralelo (PCR Multiplex), dependiendo de los métodos disponibles en el laboratorio. La secuencia de
realización de estudios y su interpretación se establecerá en función del contexto epidemiológico de los arbovirus
circulantes y de la presentación clínica.

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 Vigilancia de la infección por el virus de Zika como síndrome febril agudo inespecífico
A continuación, se presentan diversos casos vinculados al virus de Zika.

Caso sospechoso de enfermedad por virus de Zika en áreas con circulación viral (Organización Panamericana de
la Salud [OPS]-OMS modificado)
Paciente que presente exantema (habitualmente maculopapular pruriginoso) y al menos ≥ 2 de los siguientes signos
o síntomas:
• Fiebre, generalmente < 38,5 °C.
• Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia).
• Artralgias.
• Mialgia.
• Edema periarticular.

Caso sospechoso de enfermedad por virus de Zika en áreas sin circulación viral (OPS-OMS modificada)
Paciente que presente exantema (habitualmente maculopapular pruriginoso) y al menos ≥ 2 de los siguientes signos
o síntomas:
• Fiebre, generalmente < 38,5 °C.
• Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia).
• Artralgias.
• Mialgia.
• Edema periarticular.

Y que refiera además alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

• Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus de Zika en las 2 semanas anteriores a la aparición de
los síntomas.
• Contacto sexual de riesgo para Zika en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas.
• Formar parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en regiones con presencia
del vector y donde se descarten otras etiologías.

Contacto sexual de riesgo para Zika: aquel que se produce sin protección con:
• Una mujer que en las 8 semanas anteriores al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, residencia o
viaje a un área con transmisión local del virus de Zika.
• Un varón que en los 6 meses previos al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, residencia o viaje a
un área con transmisión local del virus de Zika.

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Caso probable de enfermedad por virus de Zika (OPS-OMS):
Paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso y presente también anticuerpos IgM anti-Zika, sin hallazgos
de laboratorio que indiquen infección por otros flavivirus.

Caso confirmado de enfermedad por virus de Zika (OPS-OMS):

Paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso o probable y cuente con confirmación de laboratorio de in-
fección reciente por el virus de Zika, es decir, presencia de:
• Detección de ARN del virus de Zika y/o aislamiento viral en muestras de suero, orina o tejidos.
• Prueba de neutralización positiva para virus de Zika con panel de flavivirus, en par serológico con 10 a 15 días
de intervalo entre muestras (títulos ≥ 20, y ≥ 4 veces mayores que para otros flavivirus; y exclusión de otros fla-
vivirus).
• En fallecidos, detección molecular del genoma viral y/o aislamiento viral a partir de tejido de autopsia, fresco.

Sospecha de brote
Conglomerados o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en regiones con presencia del vector y donde se
descarten otras etiologías.

Notificación y sistema de información

Los eventos señalados previamente son de notificación obligatoria. Los casos deberán ser notificados desde la
sospecha al sistema de vigilancia local de forma inmediata (dentro de las 24 horas), tanto en los módulos de vigilan-
cia clínica como por laboratorios. Se completarán las fichas específicas según tipo de eventos.

La notificación al servicio de vigilancia se sigue de una nota de alerta a los referentes correspondientes del país
para permitir disponer de la información de manera inmediata para la realización de las acciones de control o se-
guimiento. La vigilancia deberá adecuarse al escenario epidemiológico. Sin circulación viral autóctona, el énfasis
se pondrá en la detección de casos importados (para realizar acciones de control que tiendan a disminuir el riesgo
de transmisión autóctona) y en la posible detección precoz de brotes. Para ello, se recomienda alertar ante un au-
mento inusual de casos de fiebre o exantema.

En contextos de brotes o epidemias, el acento se pondrá en la monitorización del brote, así como en la respuesta
de los servicios de salud y la necesidad de atender a posibles casos de malformaciones congénitas y síndromes
neurológicos.

7
 Prevención de la infección trasmitida por mosquitos
Por ser una enfermedad transmitida por mosquitos, estos y sus lugares de cría suponen un importante factor de
riesgo de infección por virus de Zika, así como por los virus del dengue y chikungunya, ya que todos comparten
el mismo vector (Aedes aegypti). La prevención y el control se basan en la reducción del número de mosquitos
mediante la reducción de sus fuentes (eliminación y modificación de los lugares de cría) y de la disminución de los
contactos entre los mosquitos y las personas.

Las medidas generales de prevención son, por lo tanto, las mismas que para dengue y fiebre chikungunya: evitar
las picaduras de mosquitos, especialmente en zonas donde se haya reportado casos de infección por virus de Zika,
mediante el uso de repelentes de insectos aprobados, cubriendo la piel expuesta y permaneciendo en ambientes
con aire acondicionado o mosquiteros. Se debe comunicar a las mujeres embarazadas que, cuando se utilizan
según las indicaciones en la etiqueta del producto, los repelentes aprobados se pueden emplear de forma segura
durante el embarazo. Estas medidas de protección se deben seguir tanto durante el día como por la noche, ya que el
Aedes aegypti pica principalmente durante el día pero también al anochecer y al amanecer. Pueden ser necesarias
sucesivas aplicaciones del producto de acuerdo con sus especificaciones.

También es sumamente importante vaciar, limpiar o cubrir regularmente los contenedores que puedan acumular
agua, como cubos, barriles, macetas, etc. Se deberían limpiar o eliminar otros posibles criaderos de mosquitos,
como macetas, neumáticos usados y canalones.

Durante los brotes, las autoridades sanitarias pueden recomendar la fumigación con insecticidas. También se pue-
den utilizar larvicidas para tratar recipientes de agua relativamente grandes.

Todos los viajeros deben adoptar las precauciones básicas descritas anteriormente para protegerse de las picadu-
ras de mosquitos. Las mujeres embarazadas deben considerar la conveniencia de posponer viajes a áreas donde
se esté reportando circulación viral.

No hay vacuna ni tratamiento específico para la fiebre por virus de Zika. Por ello, el tratamiento es fundamental-
mente sintomático. A los enfermos se les recomienda tomar abundante agua para reponer líquidos.

FIEBRE CHIKUNGUNYA

La fiebre chikungunya es una enfermedad viral emergente descrita por primera vez durante un brote en el sur de
Tanzania en 1952. Desde entonces ha afectado a millones de personas en el mundo y sigue causando epidemias en
varios países. Es una enfermedad endémica en países del sudeste de Asia, África y Oceanía y a finales de 2013 fue
introducida en la región de América, donde ya ha ocasionado epidemias importantes en diferentes países.

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La fiebre chikungunya es una de las denominadas enfermedades “olvidadas” o “desatendidas”, que empezó a ree-
merger debido a factores determinantes como los cambios climáticos, la mutación viral, la urbanización desorgani-
zada con acceso deficiente a fuentes de agua que obliga a almacenarla en recipientes mal tapados o dejados a la
intemperie, la diseminación de los vectores y el desplazamiento de las personas en el mundo.

El nombre chikungunya deriva de una palabra en idioma makonde, del grupo étnico que vive en el sudeste de Tan-
zania y el norte de Mozambique, y que significa “aquel que se encorva” o “retorcido”, aludiendo a la apariencia
inclinada de las personas que sufren la enfermedad, por las artralgias intensas que la caracterizan.

El virus chikungunya (CHIKV) es un virus ARN que pertenece al género alfavirus de la familia Togaviridae, que
comprende varios virus que se transmiten principalmente a través de la picadura de artrópodos. Es transmitido
por mosquitos del género Aedes, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus. La presencia de los vectores
(principalmente de Aedes aegypti), sumado al desplazamiento de viajeros portadores del virus desde zonas con
transmisión activa, podrían facilitar la introducción y eventual transmisión secundaria de esta enfermedad.

Las muertes relacionadas con infección por CHIKV son raras, pero cerca del 30% de los individuos afectados po-
drán presentar secuelas a largo plazo, entre las que se incluyen que incluyen artralgias y artritis.

Transmisión
El CHIKV se transmite a través de la picadura de los mosquitos del género Aedes, que, para estar infectados, de-
ben haber picado previamente a una persona infectada (con manifestaciones clínicas o no) durante el período de
viremia.

El período promedio de incubación extrínseca es de 10 días, a partir del cual el mosquito es capaz de transmitir el
virus, durante toda su vida, a un individuo susceptible.

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, vía oral, respiratoria o sexual. En la
mayoría de las infecciones que ocurren durante el embarazo, el virus no se transmite al feto, aunque existen re-
portes de abortos espontáneos después de una infección en la madre durante los primeros meses de embarazo. El
mayor riesgo de transmisión al recién nacido se produce cuando la mujer tiene viremia en el período intraparto; en
este caso, la transmisión puede alcanzar el 49%. No hay evidencia de que el virus se transmita a través de la leche
materna. Otra forma de transmisión menos frecuente es la exposición en el laboratorio y la posible transmisión del
virus a través de hemoderivados.

Los vectores primarios del virus son Aedes aegypti y Aedes albopictus. El Aedes aegypti adulto, que es el vector
principal, es una especie “semidoméstica”, estrechamente relacionada con el ser humano y su vivienda; se alimen-
ta principalmente de sangre humana y no vive a más de 50 m de las poblaciones. El hábitat de sus larvas lo constitu-
yen, con frecuencia, envases caseros que puedan almacenar agua en áreas peridomiciliarias. Aedes albopictus se
alimenta también de sangre humana, pero utiliza una variedad más amplia de huéspedes para alimentarse; deposita
sus larvas en hábitats peridomésticos, pero también en hábitats naturales circundantes.

9
Ambas especies pueden picar a cualquier hora del día, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la
mañana y en las últimas horas de la tarde.

Todos los individuos no infectados previamente por el CHIKV son susceptibles a la infección y a desarrollar la en-
fermedad. Se cree que, una vez expuestos al virus, los individuos adquieren inmunidad prolongada que los protege
contra la reinfección. Las personas con infección aguda con manifestaciones clínicas o asintomáticas pueden
contribuir a la diseminación de la enfermedad, siempre que los vectores que transmiten el virus estén presentes en
la misma zona.

Los recién nacidos de madres afectadas no adquieren inmunidad transplacentaria ni a través de la leche materna.
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre el 38% al 63%.

Manifestaciones clínicas
El CHIKV puede afectar a mujeres y varones de todas las edades. La presentación clínica puede variar con la edad
y la presencia de comorbilidades. Los neonatos y las personas de edad avanzada, así como aquellas que presentan
comorbilidades, pueden desarrollar formas más graves.

La infección puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un
período de incubación que puede ser de 3 a 7 días (se han observado casos con un período de incubación de entre 1
hasta 12 días), podrán aparecer las manifestaciones clínicas, aunque entre el 3% al 28% de las personas infectadas
cursarán de manera asintomática y desarrollarán inmunidad permanente. En aquellas personas que desarrollan
síntomas, la enfermedad puede evolucionar de forma aguda, subaguda o crónica.

La enfermedad aguda presenta un inicio súbito con:

• Fiebre alta (típicamente > 39 °C).
• Dolor articular bilateral, simétrico, de intensidad variable que puede llegar a ser incapacitante.
• Exantema maculopapular muy pruriginoso.
• Náuseas, vómitos.
• Conjuntivitis.

La fiebre suele durar de 2 a 3 días y asociarse a escalofríos, y por lo general desaparece con el uso de antipiréticos.
No suele observarse variación diurna. Puede ser continua o intermitente, y en general la desaparición de la fiebre
no se asocia con empeoramiento de los síntomas clínicos (a diferencia de lo que ocurre en el dengue).

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Los síntomas articulares suelen afectar a más de una articulación, con predominio en manos y muñecas. Con me-
nor frecuencia puede involucrar articulaciones mayores, como rodilla, hombro y columna vertebral. Tienden a ser
peor en la mañana, son aliviados por el ejercicio leve y agravados por los movimientos bruscos. Se ha descrito ar-
tritis migratoria en cerca del 70% de los casos. A veces se presenta una tenosinovitis, con inflamación y rigidez en
muñecas y tobillos. En algunos casos el dolor es tan intenso que produce incapacidad funcional.

El exantema maculopapular suele aparecer entre 2 a 5 días después del inicio de la fiebre e incluye tronco y extre-
midades, aunque también puede afectar a palmas, plantas y rostro.

La proporción de pacientes que presentan exantema es muy variable entre los estudios; en promedio, se presenta-
ría en aproximadamente la mitad de los pacientes. Otras lesiones de la piel incluyen lesiones vesículo-ampollares
con descamación (más frecuentes en los niños pequeños), úlceras aftosas y lesiones de tipo vasculítico.

En la forma aguda, los síntomas suelen remitir en 7 a 10 días, tras lo cual la mayoría de los pacientes presentan una
mejoría en su estado general y una disminución del dolor articular. Sin embargo, posteriormente pueden reaparecer
los síntomas.

La forma subaguda se caracteriza por una afectación articular discapacitante que cede entre el segundo y el tercer
mes de evolución de la enfermedad, mientras que en la forma crónica la afectación articular persiste > 3 meses y
puede durar, según algunos estudios, hasta 2 a 3 años. Algunos pacientes también pueden desarrollar trastornos
vasculares periféricos transitorios, tales como el síndrome de Raynaud, síndrome de fatiga crónica y debilidad.

En las formas subagudas y crónicas el síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas
articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las
pruebas de laboratorio, no se encuentran marcadores biológicos típicos de enfermedades autoinmunes o reumáti-
cas, ni se observan cambios en las radiografías de las áreas afectadas. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan
artropatía/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoide o psoriásica.

También pueden desarrollarse trastornos vasculares periféricos transitorios (como síndrome de Raynaud) y mani-
festaciones oculares (como uveítis anterior: ojo rojo doloroso, fotofobia), retinitis, epiescleritis (con lagrimeo, dolor
y fotofobia), neuritis óptica, síndrome de fatiga crónica, debilidad y depresión.

Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (> 65 años), los trastornos articu-
lares preexistentes y la enfermedad aguda más grave. La diabetes es la comorbilidad que más se ha identificado
como factor de riesgo para la presencia de artralgia crónica.

La frecuencia con que los pacientes presentan síntomas persistentes varía sustancialmente según el estudio y el
tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el seguimiento. Algunos estudios reportan que entre el 12% y
el 18% de los pacientes tendrán síntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 años después, mientras que en
otros trabajos la proporción de pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses llega al 49%.

11
 Manifestaciones atípicas
Alrededor del 0,3%-0,5% de los afectados pueden presentar manifestaciones atípicas que podrían deberse a efec-
tos directos del virus, la respuesta inmunológica o la toxicidad de los medicamentos utilizados en su tratamiento.
Los grupos de riesgo para presentar formas atípicas o graves son:
• Los recién nacidos de madres virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto.
• Los niños < 1 año.
• Los adultos > 65 años. En este grupo etario hay mayores tasas de enfermedad atípica grave y muerte: los indivi-
duos > 65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor que los adultos más jóvenes.
• Las personas con comorbilidades como diabetes, hipertensión, insuficiencia renal crónica, enfermedades car-
diovasculares, infección por VIH-síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), tuberculosis o neoplasias.

Las formas atípicas son:

• Forma neurológica: el cuadro neurológico se puede presentar como meningoencefalitis, encefalopatía, convul-
siones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresias, parálisis o neuropatía.
• Forma ocular: se puede presentar como un cuadro de neuritis óptica, iridociclitis, retinitis, uveítis.
• Forma cardiovascular: las formas de presentación incluyen la miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca,
arritmias o la inestabilidad hemodinámica.
• Forma dermatológica: las manifestaciones dermatológicas pueden ser hiperpigmentación fotosensible, úlceras,
dermatosis vesiculobullosas.
• Forma renal: se puede presentar como un cuadro de nefritis, una insuficiencia renal aguda o un síndrome uré-
mico hemolítico.

Otras formas atípicas/graves son: discrasias sanguíneas, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreati-
tis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo.

Exámenes complementarios
No se observan hallazgos hematológicos patognomónicos significativos en las infecciones por CHIKV. Los hallaz-
gos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (> 100.000/mm3), leucopenia a predominio de
linfopenia y enzimas hepáticas elevadas. Puede presentarse hipocalcemia. La eritrosedimentación está general-
mente elevada. La proteína C reactiva aumenta durante la fase aguda y puede permanecer elevada durante algu-
nas semanas.

Enfoque diagnóstico
Se debe sospechar fiebre chikungunya en todo paciente con inicio agudo de fiebre > 38,5 ºC y artralgias graves dis-
capacitantes o artritis no explicada por otra condición médica y que resida o haya visitado áreas endémicas dentro
de las 2 semanas previas al inicio de síntomas (caso sospechoso).

12
Se debe sospechar la enfermedad cuando hay epidemiologia compatible asociada a la tríada característica de fie-
bre, artralgias y erupción cutánea.

En zonas endémicas de dengue, se puede confundir con esta enfermedad, y también ambas afecciones pueden
presentarse en forma conjunta.

La elección de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el momento de obtención de la muestra con relación
a la fecha de inicio de los síntomas. Para el diagnóstico etiológico se utilizan 3 tipos de metodologías dependiendo
de la fecha de toma de la muestra:
• Aislamiento viral.
• Detección de genoma viral.
• Técnicas serológicas para la detección de anticuerpos IgM/IgG.

Se requieren técnicas de neutralización en cultivos celulares para confirmar resultados positivos de IgM, ya que
se ha informado reactividad cruzada con algunos otros alfavirus pertenecientes al mismo serogrupo; por ejemplo,
con el virus Mayaro.

La confirmación del diagnóstico de infección por CHIKV se hace mediante alguna de las siguientes técnicas, de-
pendiendo de la situación epidemiológica de la región y del momento entre el inicio de los síntomas y la toma de la
muestra:
→→ Si la muestra es obtenida dentro de los 8 días a partir del inicio de los síntomas:
• Puede realizarse aislamiento viral y/o detección de genoma viral:
--Si el resultado es negativo, se interpreta como resultado no conclusivo y se solicita una nueva muestra con
más de 8 días de evolución de los síntomas.
--Si el resultado es positivo se considera un caso confirmado de CHIKV.
• Puede realizarse determinación de IgM:
--Si el resultado es negativo, se interpreta como resultado no conclusivo y se solicita una nueva muestra con
más de 8 días de evolución de los síntomas.
--Si el resultado es positivo se considera un caso probable de CHIKV y se solicita una nueva muestra de entre
los 10 a 15 días de evolución de los síntomas.

→→ Si la muestra es obtenida luego del día 8 desde el inicio de los síntomas:

• Se determina IgM:
--Si el resultado es negativo, se considera un caso descartado de CHIKV.
--Si el resultado es positivo, se considera un caso probable de CHIKV y se solicita una nueva muestra obtenida
entre los 10 a 15 días de evolución de los síntomas y se realiza una prueba de IgG de neutralización.

13
 --Si el resultado de la prueba de neutralización es negativo, se considera un caso descartado de CHIKV.
--Si el resultado de la prueba de neutralización es constante, se considera un caso de infección anterior de
CHIKV.
--Si el resultado de la prueba de neutralización es positivo, se considera un caso confirmado de CHIKV.

Diagnóstico diferencial
La fiebre, con o sin artralgias, puede presentarse en otras enfermedades, por lo que es importante tener en cuenta la
fiebre chikungunya para el diagnóstico diferencial. Además, la fiebre chikungunya puede presentarse de forma atípica
o puede coexistir en el mismo paciente con otras enfermedades infecciosas como el dengue (Tabla 1) o la malaria. Por
ello, las enfermedades a ser consideradas en el diagnóstico diferencial variarán en relación a características
epidemiológicas tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre fiebre chikungunya y dengue.

Tratamiento
No existe un tratamiento farmacológico específico, aunque incluye la atención sintomática y el reconocimiento
oportuno de las formas atípicas y graves. En la evaluación inicial del paciente se deben identificar aquellos casos
que deben ser derivados a niveles de mayor complejidad.

La mayor parte de los pacientes en la fase aguda presentarán cuadros típicos sin signos de gravedad y podrán ser
atendidos en el primer nivel de atención. Deben ser derivados a niveles de mayor complejidad:
• Los pacientes con cuadros atípicos graves.
• Pacientes con comorbilidades (discapacidad, diabetes, hipertensión arterial, etc.) descompensados.
• Embarazadas con síntomas de fiebre chikungunya en la última semana de gestación.
• Recién nacidos de madres con fiebre chikungunya.

14
 Manejo de casos típicos de fiebre chikungunya en fase aguda
En primer lugar, se deben identificar signos de alarma y manifestaciones compatibles con formas graves de dengue
que requieran derivación a un segundo nivel de atención. Si se han descartado, el tratamiento incluye:
→→ Reposo.
→→ Ingesta de abundantes líquidos de acuerdo a la condición del paciente.
→→ Paracetamol para tratar la fiebre y el dolor. Si no mejora el dolor articular y se ha descartado dengue, se pue-
den indicar antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno. No se aconseja el uso de
ácido acetilsalicílico debido al riesgo de sangrado y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de
12 años de edad.
→→ No se aconseja el uso de corticoides hasta que pasen 3 meses, para prevenir el rebote de artritis.
→→ Evaluar la necesidad de indicar protección gástrica.
→→ Tratamiento local (lociones a base de óxido de zinc) o antihistamínicos por vía oral para tratar la erupción y el
prurito.
→→ Informar al paciente sobre la enfermedad, su modo de transmisión y la forma de prevención, signos de alarma
y medidas de cuidado en el hogar:
• Barreras físicas contra los mosquitos durante 7 días desde el inicio de los síntomas.
• Signos de alarma:
--Fiebre que persiste > 5 días (puede tratarse de otra enfermedad, como el dengue).
--Vómitos persistentes, sin tolerancia a la vía oral.
--Signos de sangrado.
--Signos neurológicos como irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia.
--Oliguria.
--Dolor intenso, intratable.
--Debilidad extrema, mareos.
--Extremidades frías, cianosis.

Manejo de casos en fase subaguda y crónica

Los pacientes con enfermedad subaguda y crónica pueden requerir el tratamiento por especialistas para el manejo
de la artritis. Su manejo incluye:
• Dar información sobre la evolución posible de la enfermedad.
• Tratamiento sintomático:
--Terapia antiinflamatoria prolongada (individualizando cada caso de acuerdo a edad y comorbilidades).
--Protección gástrica.
--Corticosteroides a corto plazo en casos de tenosinovitis, síndrome de Raynaud, poliartritis discapacitante.

15
• El manejo de los pacientes crónicos requiere la intervención de especialistas en reumatología (empleo de inmu-
nomoduladores, metotrexato, cloroquina).
• Rehabilitación física.

DENGUE

El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perte-
neciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hábitos
domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica. Según su localización, otras especies de
mosquitos del género Aedes han sido involucradas en la transmisión del dengue.

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmu-
nidad es serotipo-específica, por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente
contra el mismo (inmunidad homóloga) y solo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad hete-
róloga). Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta 4 veces a lo largo de su vida (una por cada
serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta 3 infecciones en un mismo individuo.

Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a
la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. El dengue es un problema creciente para la salud pública mundial,
debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia
rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes
caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes
descartables que sirven como criaderos de mosquitos, al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el
aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir
la enfermedad.

Modo de trasmisión
El principal vector para la transmisión del virus del dengue es el mosquito Aedes aegypti, si bien en algunas regio-
nes del mundo se considera como vector potencial el Aedes albopictus.

Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo recipientes
de todo tipo, floreros, portamacetas y otros. También recipientes extradomiciliarios, como aljibes o cisternas, neu-
máticos, piscinas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven
para el desarrollo de los mosquitos.

Los mosquitos pueden picar a cualquier hora del día, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la
mañana y en las últimas horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes
interiores durante la noche si hay luces encendidas.

16
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado
previamente a una persona infectada en período de viremia. Existen además evidencias de la transmisión del virus
entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vec-
tores (transmisión transovárica), aunque tal hecho carece de importancia epidemiológica.

Las personas infectadas presentan viremia desde 1 día antes y hasta 5 o 6 días posteriores a la aparición de la
fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un período necesario para el
desarrollo de la infección viral en el mosquito (período de incubación extrínseco), este permanecerá infectante el
resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este período es variable (7 a
14 días) y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, vía oral, respiratoria o sexual. Sin
embargo, aunque es infrecuente, también está descrita la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

Manifestaciones clínicas
La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad.
Luego de un período de incubación que puede ser de 5 a 7 días (se han observado casos con un período de incu-
bación de 3 hasta 14 días), podrán aparecer las manifestaciones clínicas, aunque una elevada proporción de las
personas infectadas cursarán de manera asintomática.

Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un
cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días), a otras en que la fiebre se asocia a intenso malestar general,
cefalea, dolor retroocular, dolor muscular y dolores articulares.

En no más del 50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema, en la mayoría de los casos
pruriginoso, no patognomónico. Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en
las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular (lo
que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame
pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.

Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección
primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer
cuadro. Este fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida la infección primaria, pero no implica
necesariamente que toda infección secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, también la infección prima-
ria puede asociarse a dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros factores del huésped.

Finalmente, existen otras formas clínicas de dengue, menos frecuentes, que se caracterizan por la afectación es-
pecialmente intensa de un órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía y afectación renal con insuficien-
cia renal aguda.

17
El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un
cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos
leves todo el tiempo o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe
realizar un seguimiento estricto del paciente, y este y su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma.
Todo paciente con dengue debe ser controlado hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril.

Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en 3 etapas:

• Etapa febril.
• Etapa crítica.
• Etapa de recuperación.

La etapa febril, que es de duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos), se asocia a la viremia,
durante la cual existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosqui-
to vector. En esta etapa el paciente puede tener, además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia,
exantema, prurito y síntomas digestivos tales como discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.

Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transamina-
sas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorra-
gias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. También puede detec-
tarse extravasación plasmática, pero sin que la misma tenga significado hemodinámico. Estos casos no deben ser
considerados como dengue grave.

Los sangrados ginecológicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pa-
cientes pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o
de sangre. Estas pacientes no serán consideradas como casos de dengue grave.

El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después es el momento en el que, con
mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones, ya que la extravasación de plasma se hace más
intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se produ-
cen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir
las grandes hemorragias. A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es pre-
cedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.

Es fundamental controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede
entre el cuarto y el séptimo día de iniciada la fiebre (o el cuadro clínico). Esta es la etapa de mayor riesgo de apari-
ción de las complicaciones.

18
Los signos de alarma son:
• Dolor abdominal intenso y sostenido.
• Vómitos persistentes.
• Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o
por imágenes (ecografía de abdomen o radiografía de tórax).
• Sangrado de mucosas.
• Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
• Hepatomegalia (> 2 cm) (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños).
• Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de
plaquetas.

Se deben identificar los signos de alarma a fin de iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa
y prevenir el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad.

La etapa crítica, se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular
hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión). De-
bido a la extravasación de plasma, el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para monitorizar la
fuga de plasma.

Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente (más de
12 o 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos, los pacientes pueden evolucionar a un cuadro
de distrés respiratorio, así como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica
y coagulación intravascular diseminada (CID). No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para
diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presencia de una presión arterial diferencial ≤ 20 mmHg, ya que constituye
un indicador inicial de la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica tales como taqui-
cardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar.

Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad sin un diagnóstico y un tratamiento adecuados pueden
tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.

Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso
en la etapa crítica. No se ha demostrado que en el dengue exista una estricta correlación entre la trombocitopenia
y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las plaquetas constituye una indicación para un control
repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad.

19
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no se debe a un déficit de producción sino a la destrucción
masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las pla-
quetas), de carácter transitorio, por lo cual las plaquetas inician su recuperación de manera espontánea, después
de un breve período. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, significa que el paciente ha iniciado su mejoría.

El paciente con dengue puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y síntomas de afectación
particular de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal.
Estas se consideran formas clínicas graves de dengue.

En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un
estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante
vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal cró-
nica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos). También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre
el día 6 y el día 9 hasta incluso el día 15, que, con frecuencia, afecta a las palmas de las manos y las plantas de los
pies, asociado a un intenso prurito.

Exámenes complementarios
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio indispensables. El resto de los exáme-
nes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente: coagulograma, proteínas totales,
albúmina, ionograma, gasometría, urea, creatinina y transaminasas.

Los estudios por imágenes (radiografía de tórax, ecografía) son útiles para evaluar la presencia de líquido libre en
la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura) antes de que sean clínicamente evidentes.

La ecocardiografía puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericárdico, pero, además, permite evaluar la
contractilidad miocárdica y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ante la sospecha de miocarditis.

Clasificación de dengue
La clasificación actual divide el dengue con o sin síntomas y dengue grave. Los criterios de dengue grave son los
siguientes (Figura 1):
• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respirato-
ria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.
• Hemorragias graves.
• La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas > 1.000 U/l), encefalitis o afectación grave
de otros órganos, como la miocarditis.

Con estos criterios de gravedad se obtuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%.

20
 Figura 1. Clasificación del dengue.

Proceso diagnóstico
Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril inespecífico en personas de cualquier edad y sexo
que presenten fiebre de > 7 días de duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida,
acompañada de ≥ 2 de los siguientes signos:
• Cefalea y/o dolor retroocular.
• Malestar general, mioartralgias.
• Diarrea, vómitos.
• Anorexia y náuseas.
• Erupciones cutáneas.
• Petequias o prueba del torniquete positiva.
• Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).

Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alarma, ya
que esto definirá una primera clasificación. Los signos de alarma que deben evaluarse en toda persona sospechosa
de dengue son los siguientes:
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Vómitos persistentes.
• Derrame seroso detectado por clínica, laboratorio o
imágenes.
• Sangrado de mucosas.
• Somnolencia o irritabilidad.

21
• Hepatomegalia.
• Incremento brusco del hematocrito concomitante con descenso brusco de plaquetas.

Según la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue podrán clasificarse en:
• Dengue sin signos de alarma.
• Dengue con signos de alarma.

Dengue sin signos de alarma

Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que
presenten condiciones coexistentes o de riesgo social que modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexisten-
tes o de riesgo social que deben ser evaluadas son: embarazo, niños, ancianos, obesos, diabéticos, cardiópatas y
aquellos con riesgo social como vivir solo, pobreza extrema.

Dengue con signos de alarma

Si uno o más de los signos de alarma mencionados con anterioridad están presentes, el paciente con dengue se
clasifica como dengue con signos de alarma y es necesario referirlo a un hospital.

Según la presencia o no de determinados signos, los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasifi-
carse en:
• Paciente con dengue con signos de alarma.
• Paciente con dengue grave.

Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica o no como dengue grave
son:
• Shock hipovolémico.
• Distrés respiratorio.
• Sangrado grave.
• Daño orgánico importante.

Se considera caso confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de dengue por
laboratorio o por nexo epidemiológico según la situación epidemiológica. La confirmación del diagnóstico de den-
gue se hace por alguna de las siguientes técnicas, dependiendo de la situación epidemiológica de la región y del
momento entre el inicio de los síntomas y toma de la muestra.

22
→→ Si la muestra (suero o tejidos) es obtenida antes del día 5 de evolución de los síntomas, se dispone de diferentes
metodologías diagnósticas:
• Si se realiza detección de antígeno NS1:
--Si el resultado es positivo se considera dengue probable y se debe realizar aislamiento viral/detección de ge-
noma o detección de anticuerpos en una muestra de más días de evolución.
--Si el resultado es negativo, no se descarta el diagnóstico y se debe solicitar nueva muestra de suero con más
de 5 días de evolución para su confirmación.

→→ Si se realiza aislamiento del virus y/o detección del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos:
• Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue.
• Si el resultado es negativo, no se descarta el diagnóstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del pa-
ciente con más de 5 días de iniciados los síntomas para realizar búsqueda de anticuerpos específicos.

→→ Si la muestra es tomada a partir de los 5 días de iniciados los síntomas:

• Se realiza detección de anticuerpos IgM específicos para virus de dengue:
--Si el resultado es negativo, se descarta el diagnóstico de dengue.
--Si el resultado es positivo para IgM, se considera un caso probable de dengue y se requiere una segunda
muestra para confirmar mediante prueba de neutralización.

→ Si el resultado es negativo, se descarta el caso de dengue.

→ Si el resultado es constante, se considera un caso de dengue anterior.
→ Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue por laboratorio.

Tratamiento
La evaluación inicial del paciente con dengue definirá si el tipo de atención que necesita será ambulatoria u hos-
pitalaria y qué decisiones clínicas y terapéuticas deben ser tomadas. Según las 4 categorías de la clasificación,
el lugar de tratamiento del paciente será el expuesto en la Tabla 2.

Tabla 2. Lugar de tratamiento según la clasificación de dengue.

23
El tratamiento y el seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes
pueden ser domiciliarios, indicando al paciente y su familia que se debe acudir al centro de salud si aparecen signos
de alarma:
• Dolor abdominal intenso o sostenido.
• Vómitos abundantes y frecuentes.
• Signos de sangrado.
• Irritabilidad, somnolencia o ambos.

Se debe indicar reposo y reposición de líquidos (caldos, zumos de frutas, leche, sales de rehidratación; no
administrar agua solamente).

Es necesario proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para evitar la transmi-
sión viral. Se puede indicar paracetamol para el dolor y la fiebre, pero están contraindicados otros
antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico), corticoides y
antibióticos. También está contraindicada la utilización de la vía intramuscular. En lo posible, estos pacientes
deben ser evaluados diariamente por algún integrante del equipo de salud (médico, enfermería, agente
comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la caída de la fiebre hasta
48 horas después.

En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones coexistentes, el tratamiento puede ser
hospitalario, ya que los pacientes pueden requerir una atención diferente que, en muchos casos, no es factible
brindar en el domicilio. En pacientes adultos, si el paciente tolera la vía oral, las indicaciones son las mismas que
para el paciente que está en su domicilio, controlando además las condiciones coexistentes.

En el caso de que el paciente con dengue no tolere la vía oral, se indica hidratación intravenosa a 2-3 ml/kg,
controlando las condiciones coexistentes, como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal o la edad
avanzada, en las que se debe controlar la expansión cuidadosamente.

En niños, el volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación
isotónica leve o moderada (déficit del 5-8%): 20-30 ml/kg cada 30 minutos vía oral. Se debe controlar la aparición
de signos de alarma y proteger al paciente de las picaduras de mosquitos mientras se encuentre febril, para
evitar la transmisión viral.

Es importante brindar información tanto al paciente como a su familia en relación a la enfermedad y a los signos
de alarma.

24
En pacientes con dengue y con signos de alarma, el tratamiento dependerá de la presencia o no de criterios para
clasificar al paciente como dengue grave. El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario, ya que
los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos. Por lo tanto, cuando
se identifica a un paciente con dengue y con signos de alarma en un servicio de salud ambulatorio se debe proceder
a su derivación urgente a un hospital. El volumen de la infusión dependerá de la presencia o no de signos de alarma
y se detalla en las instrucciones de tratamiento de cada una de las 2 categorías, que se describen a continuación.

Pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para dengue grave
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con laboratorio, siempre que sea posible, se le debe
tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar el tratamiento.

En los pacientes adultos, reponer líquidos por vía intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solución
salina isotónica al 0,9% o Ringer lactato (no dextrosa) a 10 ml/kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o dis-
minuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente.

La expansión debe ser controlada de acuerdo a las comorbilidades que presente el paciente que puedan requerir
un seguimiento más estricto, como la presencia de insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, signos de pree-
clampsia o eclampsia. Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:
• Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces más.
• Si presenta mejoría de los signos de alarma y baja el hematocrito, se debe reducir el aporte a 5-7 ml/kg/hora por
2-4 horas más.

Una vez terminado el procedimiento que corresponda según la primera reevaluación, nuevamente se debe evaluar
al paciente, y si continúa la mejoría clínica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas más. Si
continúa mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas más e iniciar la hidratación
oral.
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del hematocrito, el paciente debe ser manejado
como un caso de dengue grave.
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del hematocrito, se debe considerar la po-
sibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar como un caso de dengue grave.

Además de estas medidas destinadas a reponer el volumen de líquidos del paciente, es esencial mantenerlo prote-
gido de las picaduras de los mosquitos para evitar la transmisión de la enfermedad. Esto tiene especial importancia
en el ámbito hospitalario, ya que los pacientes con dengue compartirán su ámbito de internación con otras perso-
nas internadas por otras causas y posiblemente no infectadas. Proteger al paciente con dengue de la picadura de
los mosquitos reducirá el riesgo de que otras personas no infectadas con dengue contraigan la enfermedad.

25
El tratamiento y el seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios para ser clasi-
ficados como dengue grave deben ser rápidos y con un control exhaustivo. En los casos en los que el paciente
presente signos de gravedad, se debe expandir enérgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolución
controlando:
• Signos vitales.
• Tiempo de llenado capilar.
• Hematocrito.
• Diuresis.

Siempre se debe obtener un hematocrito antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un servicio de
salud ambulatorio y no tenga laboratorio). En pacientes adultos, el primer paso es iniciar una carga con cristaloides,
con solución salina isotónica al 0,9% o Ringer lactato (no dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Posteriormente se
debe evaluar al paciente y:
→→ Si el paciente mejora, se puede seguir con solución salina isotónica al 0,9% o Ringer lactato a 10 ml/kg por 1
hora. Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue con signos de alar-
ma.
→→ Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se debe repetir la carga con solución salina isotónica al
0,9% o Ringer lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar:
• Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el tratamiento de
pacientes con dengue con signos de alarma.
• Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides a 10-20 ml/kg en 30-60
minutos y reevaluar:
--Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el caso de tratamiento de
pacientes con dengue con signos de alarma.
--Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora más y reevaluar:
▪ Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de agentes vasoactivos.
▪ Si el paciente no mejora y el hematocrito baja, se debe pensar en la presencia de sangrado (casi siempre
el sangrado es digestivo) y se debe indicar la transfusión de glóbulos rojos urgente.

26
EMERGENCIAS EN PACIENTES CON VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causa un fallo progresivo del sistema inmunitario, que conduce al
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en ausencia de tratamiento. Aunque bajo nomenclatura diferente,
el sida se describió por primera vez a principios de la década de 1980, cuando se conocieron los grupos de pacien-
tes afectados. Las infecciones oportunistas no fueron observadas en pacientes con el sistema inmunitario intacto.
El VIH se ha propagado por todo el mundo, creando una pandemia global. En 2012, había 35,3 millones de personas
viviendo con VIH en todo el mundo y 2,3 millones de nuevos diagnósticos ese año. El desarrollo de la terapia an-
tirretroviral de alta actividad (TARGA, también conocida como HAART, por sus siglas en inglés) en 1996 aumentó
drásticamente la esperanza de vida para pacientes infectados por el VIH. La expectativa de vida de los pacientes
con infección por VIH en países desarrollados es equivalente al de las personas no infectadas por el VIH.

El cuidado del paciente infectado por el VIH en el servicio de urgencias ha cambiado desde el desarrollo de los an-
tirretrovirales con alta actividad. Esta terapia ha dado lugar a una mayor esperanza de vida y mejora de la calidad
de vida de los pacientes infectados por el VIH. Como resultado, el médico de emergencias ahora se enfrenta con
más frecuencia a eventos adversos relacionados a la medicación y las enfermedades asociadas al envejecimiento
y cronicidad de esta enfermedad.

Este tema se centra en las diferencias en la evaluación de pacientes con infección por VIH en terapia a largo plazo y
pacientes con incumplimiento de la medicación y bajos recuentos de linfocitos CD4, así como en el reconocimiento
de amenazas para la vida y raras infecciones oportunistas. También es necesario conocer los procesos de enfer-
medad relacionados con el efecto de la infección por VIH de larga duración, incluso con un buen control.

Epidemiología y fisiopatología
En 2012 había aproximadamente 1,2 millones de personas en los Estados Unidos de edad > 12 años con infección
por VIH. Esta estimación incluye aproximadamente a 160.000 personas (14%) que desconocían su diagnóstico. La
alta prevalencia del VIH no diagnosticado subraya la importancia de las pruebas de VIH de rutina.

Para tener una infección por VIH, una persona debe estar expuesta a un fluido corporal infectado, normalmente a
través de la inoculación directa en el flujo sanguíneo o a través de una barrera mucosa interrumpida. Como medio,
la sangre conlleva el mayor riesgo de infección; sin embargo, la exposición a otros fluidos, como semen, secrecio-
nes vaginales, leche materna y líquido cefalorraquídeo, también conlleva riesgo. Se determina el riesgo de infec-
ción por 2 factores claves:
• La carga viral.
• El método de exposición.

Varios días después de la infección, el virus se mueve más allá del sitio local de la infección en el torrente sanguí-
neo con rápida replicación. Aproximadamente el 75 al 90% de los pacientes experimentan una enfermedad aguda
durante este tiempo.

27
Los pacientes desarrollan fiebre, con síntomas adicionales típicos de muchos síndromes virales que incluyen lin-
fadenopatía, dolor de garganta y síntomas gastrointestinales (como vómitos y diarrea). Algunas características
más distintivas incluyen úlceras genitales o mucocutáneas y una relativa erupción macular anodina que imita una
patología viral, como el exantema a menudo visto en niños con enfermedades virales. Esta constelación de signos
y síntomas es conocida por varios nombres, incluyendo infección primaria por VIH o síndrome retroviral agudo.

Durante el síndrome de seroconversión puede haber una caída aguda en el recuento de linfocitos CD4 (lo que lleva,
rara vez, a una enfermedad oportunista), que normalmente rebota cuando el cuerpo gana el control sobre el virus.
La seroconversión es un reto, porque la tecnología de pruebas de anticuerpos contra el VIH puede no detectar la
presencia de la infección.

Las pruebas de cuarta generación rápidas, que combinan la detección del anticuerpo del VIH como el antígeno p24
en la superficie del VIH, identifican la infección tan pronto como 2 semanas después de la exposición. Sin embargo,
con pruebas rápidas negativas y con un diagnóstico de una infección aguda por VIH sospechosa se deberá solici-
tar la carga viral de VIH. El diagnóstico es crítico, ya que los pacientes con infección aguda tienen cargas virales
extremadamente altas y son más infecciosos que aquellos con infección crónica. Adicionalmente, la identificación
de infección aguda permite una pronta referencia a un médico especialista en VIH, lo que posibilita el inicio de la
terapia antirretroviral. Después que la enfermedad aguda ha terminado, los pacientes experimentan un período de
infección crónica o latente por VIH sin sida.

El sida se define por un recuento de linfocitos CD4 < 200 células/mm3 o desarrollo de ciertas enfermedades opor-
tunistas o cánceres. El tiempo promedio desde la infección por VIH a un recuento de linfocitos CD4 < 200 células/
mm3 es de 8 a 10 años. La mayoría de los individuos permanecen asintomáticos durante esta fase crónica (o la-
tente), aunque muchos tienen linfadenopatías. Teniendo en cuenta la alta infectividad y luego el silencio clínico,
los médicos de emergencias deben mantener un alto índice de sospecha de esta enfermedad en pacientes que se
presentaron con características típicas y factores de riesgo para el VIH en las semanas anteriores a su evaluación
previa exposición.

Aunque los pacientes pueden sobrevivir durante años sin desarrollo de enfermedad oportunista, la infección cró-
nica con el virus en ausencia de TARGA (terapia antirretroviral) no es beneficiosa, sino perjudicial. Los efectos en
el cuerpo de la infección crónica conllevan la presencia de un estado inflamatorio, que puede predisponer a los
pacientes a numerosas alteraciones, incluyendo enfermedad de las arterias coronarias, tromboembolismo veno-
so y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Una vez que los pacientes comienzan el tratamiento, el proceso
inflamatorio disminuye, al igual que el riesgo de efectos adversos por secuelas de la propia infección por VIH. Sin
embargo, los pacientes que reciben terapia antirretroviral están en riesgo de efectos adversos a la medicación, a
lo que se suman las patologías habituales relacionadas con la edad que se han vuelto más prevalentes, ya que los
pacientes con VIH viven más tiempo debido al tratamiento.

Historia clínica
La infección crónica por VIH puede afectar a casi todos los órganos y sistemas, lo cual subraya la importancia de
una minuciosa historia clínica y un examen físico completo. Primero, se debe evaluar el estado de la infección por
VIH (p. ej., recuento de linfocitos CD4 y carga viral), el régimen de tratamiento y el cumplimiento de la medicación
del paciente. Se valorará en un sentido general el estado de la enfermedad.

28
Los médicos de emergencias deben centrarse en la evaluación de la principal queja y su relevancia para la infec-
ción o el tratamiento para la infección por VIH.

Las preguntas iniciales para un paciente con infección por VIH se basan en indagar sobre las infecciones recientes
del paciente, recuento de linfocitos CD4, carga viral (o al menos si la carga es indetectable) y cualquier antecedente
de viaje reciente o la exposición a contactos con enfermos. También es importante preguntar por internaciones
previas, ya que los pacientes pueden tener secuelas de enfermedades oportunistas que alteran su estado físico.

Si el paciente recibe TARGA, se debe determinar los medicamentos específicos que toma, el cumplimiento tera-
péutico y los perfiles de efectos secundarios característicos de algunos medicamentos. Estas preguntas ayudan a
enmarcar una comprensión basal del estado de un paciente con infección por VIH. Los pacientes que desconocen
sus niveles de linfocitos CD4 o la carga viral o que no estén comprometidos en sus cuidados deben considerarse
de mayor riesgo para las enfermedades oportunistas y otras complicaciones del sida.

Por lo tanto, una minuciosa historia de estos pacientes incluirá preguntas con respecto a síntomas infecciosos
como fiebre, escalofríos y diaforesis. Los pacientes cumplidores con el tratamiento antirretroviral tienen un mayor
riesgo de padecer enfermedades relacionadas con infección crónica y reacciones adversas por medicación. Una
revisión a fondo de los sistemas puede descubrir síntomas relacionados con la infección crónica que el paciente
puede no haber considerado relevantes para su presentación o queja (p. ej., cambios en la piel, sueño, hábitos in-
testinales o urinarios, trastornos psiquiátricos, etc.).

Exámenes de laboratorio
En general, las pruebas de laboratorio tienen un papel importante en el cribado y diagnóstico de enfermedades
relacionadas con la infección por VIH, enfermedades metabólicas e infecciosas. Entre las pruebas a solicitar se
incluyen hemograma completo, parámetros de metabolismo básico y pruebas de función hepática. La acidosis lác-
tica, que es una complicación farmacológica de los inhibidores de la transcriptasa reversa, se asocia con mayor
mortalidad. La medición del ácido láctico es apropiada en pacientes con una acidosis metabólica o enfermedad
grave. Los pacientes infectados por el VIH no solo son examinados más a menudo que los pacientes no infectados,
sino que son admitidos más frecuentemente al servicio de emergencias por sus comorbilidades. Cuando se sospe-
chan complicaciones infecciosas, los cultivos son apropiados, ya sea hemocultivos o urocultivos.

Cuando los resultados de las pruebas específicas de VIH no están disponibles, el médico de emergencias puede
solicitar un recuento de linfocitos CD4 y la carga viral; sin embargo, los resultados oportunos típicamente no esta-
rán disponibles para la toma de decisiones. Los recuentos de linfocitos CD4 y los resultados de carga viral ayudan
a reducir los diagnósticos diferenciales en pacientes infectados por el VIH.

En los casos en que los pacientes no han sido sometidos a las pruebas o no conocen estos valores, se puede usar
un recuento absoluto de linfocitos como sustituto para el recuento de linfocitos CD4. Un recuento absoluto de lin-
focitos < 950 células/mm3 se asocia con un recuento total de linfocitos CD4 < 200 células/mm3. La prueba del VIH
debe realizarse en individuos que podrían estar infectados por el VIH si muestran signos o síntomas de diagnósti-
cos consistentes con enfermedades oportunistas o relacionadas con el sida.

29
La prueba rápida de anticuerpos contra el VIH está disponible con hisopos orales o muestras de sangre. La mayoría
de las pruebas de anticuerpos contra el VIH disponibles actualmente tienen sensibilidades del 100% y especificida-
des > 99%. Las pruebas de cuarta generación identifican tanto anticuerpos como el antígeno p24 en la superficie
del VIH, que permite realizar el diagnóstico precoz de una infección por VIH.

Las pruebas de imagen deben enfocarse en los signos y síntomas que manifiesta el paciente y su estado inmunita-
rio. El médico de urgencias debe obtener las modalidades como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM) cuando sea apropiado como exámenes complementarios. Por ejemplo, un paciente inmunocompe-
tente con infección por VIH que presenta dolor de cabeza probablemente no necesita una TC del cerebro; sin em-
bargo, en el mismo paciente con recuentos de linfocitos CD4 decrecientes aumenta la posibilidad de enfermedades
oportunistas o cáncer, por lo que estaría indicado el uso de neuroimagen.

Efectos adversos de la medicación antirretroviral

El primer medicamento antirretroviral prometedor contra el VIH fue la zidovudina (AZT/ZDV), aprobada por la Food
and Drug Administration (FDA) en 1987. En los años siguientes, se desarrollaron varios fármacos más; sin embargo,
la rápida tasa de mutación del virus creó resistencia farmacológica, y la mortalidad se mantuvo en alza. En 1996
se adicionaron los inhibidores de la proteasa (IP), que revolucionaron el tratamiento del VIH. Además, se fueron
introduciendo como tratamiento antirretroviral otras clases de fármacos, como los inhibidores no nucleósidos de
la transcriptasa reversa (o inversa), los inhibidores de la integrasa, los inhibidores de fusión, los inhibidores de la
entrada los y potenciadores farmacocinéticos, cada uno dirigido a una etapa diferente de la replicación viral. Los
medicamentos a menudo se administran en combinación mediante 1 o 2 comprimidos diarios.

Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa

Los inhibidores nucleótidos de la transcriptasa reversa (INTR) inhiben la transcripción del ARN del VIH en ADN,
evitando así la replicación viral. Los medicamentos de esta clase son relativamente bien tolerados y tienen un perfil
de efectos secundarios leves, incluyendo malestar gastrointestinal, cefalea e insomnio. El efecto tóxico más grave
es en el hueso, dependiente de la dosis. La supresión de la médula ósea causa anemia y leucopenia. También se
ha informado transaminasas elevadas y acidosis láctica grave en estos pacientes. El abacavir es uno de los más
prescritos. Los INTR se asocian con una hipersensibilidad potencialmente grave, reacción que se produce en el
3% al 5% de los pacientes. El abacavir también se asocia con un aumento en el riesgo de infarto de miocardio en
pacientes con riesgo basal de enfermedad cardiovascular.

Para pacientes con enfermedad hepática que estén tomando INTR, la discontinuación de agentes eficaces contra
el VIH y el virus de la hepatitis B (p. ej., emtricitabina, lamivudina y tenofovir) pueden precipitar un episodio de he-
patitis grave o, a veces, fatal. El tenofovir es otro INTR comúnmente recetado. En algunos pacientes se asocia con
el desarrollo de síndrome de Fanconi, que puede cursar con poliuria, polidipsia, deshidratación e insuficiencia re-
nal. Las pruebas de laboratorio pueden demostrar acidemia, hipocloremia, hipopotasemia e hipofosfatemia debido
a la pérdida de bicarbonato, glucosa, aminoácidos y fosfato en la orina; el análisis de orina demuestra glucosuria
y proteinuria. El tenofovir también puede causar pérdida de densidad ósea y fracturas, ya sea solo o como parte
del síndrome de Fanconi. Este síndrome usualmente se evita suprimiendo el tenofovir en el momento de apreciar
niveles anormales de creatinina.

30
 Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa
Los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa (INNTR) también inhiben esta enzima del VIH. Ejem-
plos de este grupo son la nevirapina, el efavirenz, la etravirina y la rilpivirina. El efavirenz se asocia con sueños
vívidos, pesadillas, insomnio y confusión, que a menudo se resuelven después de las primeras semanas de trata-
miento. Sin embargo, las complicaciones neuropsiquiátricas más serias incluyen la psicosis grave. Por esta razón,
a menudo se evita prescribir efavirenz a pacientes con antecedentes psiquiátricos, y cuando se emplea, se reco-
mienda la interrupción inmediata de la medicación si se presenta una psicosis grave. En raras ocasiones, la
rilpivirina también se asocia con insomnio y depresión. Las erupciones cutáneas, el malestar gastrointestinal, el
dolor de cabeza y los mareos son comunes con todos los medicamentos en esta clase.

Con poca frecuencia (aunque más comúnmente con nevirapina), los pacientes pueden experimentar síndrome de
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o eritema multiforme. La nevirapina también se ha asociado con
lesión hepática y fallo hepático, complicación más frecuente en las primeras 6 semanas de tratamiento y en pacien-
tes varones con antecedentes de hepatitis crónica y con recuentos de linfocitos CD4 > 400/mm3.

Inhibidores de la proteasa
Los inhibidores de proteasa (IP) actúan mediante bloqueo enzimático y, con ello, evitando que el nuevo VIH inmadu-
ro se convierta en un virus maduro capaz de infectar otros linfocitos CD4. Los IP más utilizados son el atazanavir,
el darunavir, el lopinavir, el ritonavir y el nelfinavir.

Los efectos secundarios comunes asociados con los IP son leves (malestar gastrointestinal, incluyendo náuseas,
diarrea y dolor abdominal). Los potencialmente más graves incluyen alteraciones metabólicas como lipodistrofia,
dislipidemia, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus tipo 2. Raramente, la hipertrigliceridemia puede precipitar una
pancreatitis. El atazanavir se asocia con hiperbilirrubinemia e ictericia; sin embargo, esta condición no es peligrosa y se
resuelve cuando se suspende el fármaco. Muchos de los IP inhiben, y algunos inducen, isoformas del sistema
enzimático del citocromo P 450; como resultado, numerosas otras clases de medicamentos interactúan con los IP,
como inhibidores de la bomba de protones, anticoagulantes, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, corticosteroides,
antiarrítmicos, antiepilépticos, antipalúdicos y antidepresivos. Por lo tanto, es imperativo verificar las interacciones de
estos medicamentos antes de administrar o prescribir otros fármacos a los pacientes que toman IP.

Inhibidores de la integrasa
Los inhibidores de la integrasa impiden la incorporación de ADN viral en el ADN del huésped humano. Ejemplos
de estos fármacos son el raltegravir, el dolutegravir y el elvitegravir. Esta clase de medicamentos generalmente
se tolera bien, con efectos secundarios por lo común leves, incluyendo náuseas y dolor de cabeza.

Inhibidores de la fusión
Para que el VIH pueda entrar en la célula CD4 huésped, la glucoproteína 120 de la superficie del VIH debe
juntarse con receptores y otras glucoproteínas, permitiendo que las células se fusionen. Los inhibidores de la
fusión disponibles son el enfuvirtide y el maraviroc. El enfuvirtide se suministra por inyección, ya que el pH ácido
del estómago destruye el componente proteico de esta medicación. Los efectos secundarios se limitan
principalmente a eritema local y nódulos en el lugar de la inyección, y raramente los pacientes desarrollan
neutropenia.

31
 Efectos de la medicación por sistemas
Enfermedad cardiovascular
Como la esperanza de vida de los pacientes con infección por VIH está en aumento, en esta población se han en-
contrado tasas de afección cardiovascular similares a las relacionadas con la edad. La tasa de infarto agudo de
miocardio es levemente mayor entre las personas infectadas por el VIH en comparación con pacientes no infec-
tados por el VIH. La fisiopatología de este aumento implica no solo factores de riesgo tradicionales, como edad y
tabaquismo, sino también la medicación antirretroviral. Como se mencionó anteriormente, la medicación antirre-
troviral causa efectos secundarios metabólicos y, así, es probable que contribuya al aumento del riesgo cardiovas-
cular de la enfermedad.

Enfermedad pulmonar
Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral, la neumonía por Pneumocystis solía ser una de las infecciones
pulmonares oportunistas más frecuentes. Los pacientes con neumonía por Pneumocystis clásicamente presenta-
ban tos no productiva y disnea de esfuerzo. En la radiografía de tórax se evidenciaba un infiltrado perihiliar en alas
de mariposa. El nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH) es típico en pacientes con neumonía por Pneumo-
cystis, y un valor normal es útil para descartar la enfermedad.

Los pacientes con infección por VIH tienen un mayor riesgo de tuberculosis, tanto de nueva infección como de re-
activación después del diagnóstico con VIH, debido al agotamiento de linfocitos específicos para la tuberculosis.
Con una infección por VIH mal controlada, aumenta el riesgo de tuberculosis. Hoy en día, los pacientes con VIH
bien controlados con TARGA desarrollan más comúnmente infecciones pulmonares típicas de pacientes inmuno-
competentes, de las cuales la neumonía por Streptococcus pneumoniae es la más frecuente. El tratamiento para
neumonías comunes es el mismo que para pacientes no infectados por VIH, utilizando antibióticos de amplio es-
pectro. Para pacientes inmunosuprimidos, los que padecen enfermedades pulmonares están en riesgo de desarro-
llar resistencia a los medicamentos, y el médico de emergencias debe considerar expandir o ampliar la terapia en
aquellos pacientes cuya enfermedad no esté bien controlada.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una preocupación creciente en pacientes con infección
por VIH. La mayor tasa de tabaquismo en pacientes infectados por el VIH se evidencia en aquellos que tuvieron
lesión pulmonar por organismos oportunistas anteriormente. Algunos datos sugieren que la propia infección cróni-
ca por VIH también puede ser un factor de riesgo independiente para la enfermedad. El mayor riesgo podría estar
relacionado con la respuesta inflamatoria sistémica crónica presente en la infección de larga duración. Este estado
inflamatorio también se asocia con hipercoagulabilidad, lo que conlleva mayores tasas de tromboembolismo veno-
so y embolia pulmonar en esta población.

Enfermedad renal
La enfermedad renal en pacientes con infección por VIH puede ser causada tanto por la propia infección como por
la nefrotoxicidad de la TARGA. Los pacientes con presencia de enfermedad renal aguda tienen lesiones similares a
las que pueden presentar pacientes no infectados por VIH y su tratamiento es el mismo. Los medicamentos nefro-
tóxicos deben ser suspendidos temporalmente mientras se trata al paciente por este motivo.

32
La nefrolitiasis y la urolitiasis son comunes como efectos secundarios de los IP, particularmente del indinavir (aun-
que pocos pacientes infectados por el VIH toman este medicamento). Los IP tienen pobre solubilidad y una excre-
ción urinaria significativa, lo que conduce a la formación de cálculos.

El análisis de orina probablemente demuestre hematuria; sin embargo, los cálculos producidos por el indinavir son
típicamente radiotransparentes y pueden no apreciarse en las imágenes radiológicas estándar. Por lo tanto, los
signos secundarios de obstrucción, como la hidronefrosis, pueden ser el único hallazgo en imágenes ecográficas.
El tratamiento de la nefrolitiasis y la urolitiasis son el mismo que para el paciente no infectado por VIH.

Enfermedad neurológica
La evaluación del paciente infectado por VIH con alteraciones o síntomas neurológicos debe ser guiada por el
recuento de linfocitos CD4. Los pacientes con infección por VIH, incluso si está bien controlada, tiene un riesgo
ligeramente mayor de enfermedad cerebrovascular debido al estado inflamatorio crónico, una aterosclerosis ace-
lerada y efectos metabólicos de medicamentos. La evaluación de pacientes con déficits neurológicos focales debe
seguir un algoritmo de accidente cerebrovascular típico.

Las enfermedades oportunistas del SNC, como meningitis criptocócica, toxoplasmosis progresiva, leucoencefa-
lopatía multifocal y citomegalovirus, y los procesos neoplásicos, como linfoma, siempre deben estar entre los
diagnósticos diferenciales y deben contar con estudios por imagen como RM, TC y eventual punción lumbar para
estudiar el líquido cefalorraquídeo.

La mielopatía por VIH puede desarrollarse en las etapas finales de la enfermedad no tratada. Los pacientes presen-
tan debilidad en extremidades inferiores asociada a anomalías sensoriales y del equilibrio, así como incontinencia.
La prevalencia de la demencia asociada al VIH también ha disminuido desde la introducción del tratamiento anti-
rretroviral y la consecución de períodos más largos de virus indetectable.

Enfermedad gastrointestinal y hepatobiliar

Los síntomas gastrointestinales, especialmente la diarrea, son algunas de las presentaciones más comunes de los
pacientes con infección por VIH en el servicio de urgencias. Las etiologías incluyen enfermedades infecciosas,
tumores malignos y diarrea inducida por medicamentos.

La patogénesis de los síntomas gastrointestinales depende del grado de inmunocompromiso. En la era pre-TAR-
GA, el Clostridium difficile era el patógeno más común aislado en pacientes infectados por el VIH con diarrea; sin
embargo, con el advenimiento de este tratamiento exitoso la frecuencia de hospitalizaciones ha disminuido. Por lo
tanto, el C. difficile puede no ser el agente infeccioso más frecuente, aunque su frecuencia es mayor en personas
infectadas con VIH que en individuos no infectados con VIH.

A medida que desciende el recuento de linfocitos CD4 en estos pacientes, aumenta el riesgo de infecciones opor-
tunistas, siendo los gérmenes responsables más comunes Cryptococcus, citomegalovirus, microsporidios y My-
cobacterium avium. En muchos casos, el inicio del tratamiento antirretroviral ayuda a erradicar estas infecciones.

33
Los síntomas hepatobiliares también son comunes en pacientes con infección por VIH y pueden ser causados por
una variedad de etiologías, desde infecciosas infiltrativas a problemas relacionados con la medicación. La coinfec-
ción por el virus de la hepatitis C afecta al 30-80% de los pacientes con VIH, mientras que en el caso de la infección
crónica por el virus de la hepatitis B es del 5-10%. Casi todos los medicamentos antirretrovirales tienen una hepa-
totoxicidad potencial que puede empeorar por la coinfección con hepatitis B o hepatitis C. Los pacientes con do-
lencias hepatobiliares deben ser interrogados acerca de sus regímenes de medicación y de cualquier coinfección
con virus de la hepatitis B o hepatitis C. Las evaluaciones de laboratorio deben incluir transaminasas, bilirrubina y
lipasa.

Enfermedad hematológica
Las citopenias de todas las líneas celulares son comunes en el paciente infectado por VIH. Aquellos pacientes no
controlados pueden desarrollar pancitopenia. La anemia puede ser causada por una infección primaria por VIH o
como resultado del uso de medicamentos antirretrovirales. La anemia inducida por fármacos a menudo es macro-
cítica, aunque en la evaluación de emergencia esto es un diagnóstico de exclusión. La tasa de trombocitopenia
asociada al VIH aumenta con la disminución del recuento de linfocitos CD4. La iniciación de la TARGA, particular-
mente con zidovudina, es el pilar del tratamiento. Estos medicamentos rara vez dan lugar a síntomas hematológicos
graves. La trombocitopenia debe ser evaluada en consulta por especialistas adecuados.

Los pacientes con infección por VIH también tienen tasas más altas de enfermedad tromboembólica autoinmune. El
estado inflamatorio crónico de la infección por VIH parece ser un factor de riesgo para la enfermedad tromboem-
bólica. En los pacientes sin enfermedad bien controlada, los factores asociados a mayores complicaciones trom-
bóticas incluyen un recuento de linfocitos CD4 más bajo, mayor carga viral, presencia de enfermedad oportunista,
malignidad y catéteres venosos centrales permanentes. La púrpura trombocitopénica trombótica se produce tam-
bién en personas infectadas por el VIH, aunque su prevalencia ha disminuido en la era de la TARGA. Los pacientes
con anemia hemolítica y una trombocitopenia y síntomas neurológicos deben ser evaluados por esta entidad.

Enfermedad dermatológica
Los síntomas dermatológicos son frecuentes en personas con infección por VIH. La terapia antirretroviral se asocia
con una alta tasa de reacciones cutáneas relacionadas con el fármaco, que pueden conducir a incumplimiento de
medicación. La hipersensibilidad dermatológica y la fotosensibilidad son comunes con la medicación antirretrovi-
ral. De todos modos, el tratamiento con antirretrovirales parece estar asociado a un menor riesgo de infecciones
dermatológicas.

La foliculitis es probablemente la más común de estas complicaciones, siendo Staphylococcus aureus el germen
patógeno más frecuente, particularmente el resistente a la meticilina. Otras afecciones dermatológicas infeccio-
sas comunes son el herpes zóster, el virus del papiloma humano con verrugas asociadas, la dermatitis seborreica
y el molusco contagioso. Estas afecciones son más comunes en pacientes con infección por VIH y requieren el
mismo tratamiento que en pacientes no infectados por el VIH.

34
 Lesiones en el sistema nervioso central en paciente con infección por VIH
La evaluación y el manejo del paciente con infección por VIH que presenta un cambio en el estado mental o un exa-
men neurológico anormal constituye un problema difícil. Los pacientes a menudo tienen lesiones en el SNC que se
aprecian en la TC o la RM y que pueden representar emergencias al poner en peligro la vida del paciente según sea
su tamaño y ubicación. El factor más importante para determinar el diagnóstico diferencial es el grado de inmuno-
supresión en el huésped.

En pacientes con recuentos de células CD4 > 500/mm3, predominan los tumores cerebrales benignos, los tumores
malignos y las metástasis, como sucede en los huéspedes inmunocompetentes.

En pacientes moderadamente inmunodeprimidos con recuentos de células CD4 de 200 a 500/mm3, los trastornos
motores y cognitivos asociados con el VIH son comunes, pero generalmente no se presentan lesiones focales.

Por último, las lesiones masivas del SNC son más comunes en pacientes gravemente inmunodeprimidos con
recuentos de células CD4 < 200/mm3. Los principales diagnósticos más probables deben incluir infecciones
oportunistas y tumores asociados con el sida, como el linfoma primario del SNC, además de múltiples
etiologías que pueden coexistir en un individuo inmunodeprimido.

El descubrimiento de una lesión del SNC se realiza mediante TC o RM cerebral. Estos exámenes deben realizarse
antes y después de la inyección de material de contraste para determinar si la lesión en cuestión se realza o no.
Generalmente, si hay realce significa la presencia de inflamación. Se puede implementar de manera empírica la te-
rapia con esteroides, que reduce las respuestas inflamatorias y el edema cerebral, con lo que se puede diferenciar
las lesiones que mejoran de las que no lo hacen.

La RM tiene una serie de ventajas en comparación con la TC. Es mucho más sensible para determinar si una lesión
es verdaderamente solitaria, tiene mayor sensibilidad para enfermedades de la sustancia blanca o lesiones en la
fosa posterior y, si se está considerando una biopsia, puede identificar una lesión periférica que sea más accesible
para el muestreo histopatológico.

Las lesiones masivas del SNC pueden clasificarse en 2 categorías de acuerdo con la presencia o ausencia de efec-
to de masa:
• Lesiones cerebrales con efecto de masa.
• Lesiones cerebrales sin efecto de masa.

→→ Lesiones cerebrales con efecto de masa

Las lesiones con efecto de masa en el SNC se caracterizan por la presencia de edema y compresión en las es-
tructuras circundantes. En algunos casos, especialmente en las lesiones localizadas en la fosa posterior, se puede
producir un síndrome de herniación cerebral, con gran morbimortalidad.

35
El edema perilesional generalmente se realza después de la inyección de material de contraste, lo que indica una
inflamación local y disrupción de la barrera hematoencefálica. Estos pacientes pueden presentar dolor de cabeza,
náuseas, vómitos, confusión y letargo, todo lo cual puede reflejar un aumento de la presión intracraneal.

Los 2 diagnósticos principales asociados con el efecto de masa son la encefalitis por toxoplasma y el linfoma pri-
mario del SNC. Los tuberculomas son una importante consideración diagnóstica.

• Encefalitis por toxoplasma

La encefalitis por toxoplasma representa una enfermedad de reactivación de una infección previa. Los pacientes
afectados presentan fiebre, cefalea, estado mental alterado y manifestaciones neurológicas focales o convulsio-
nes. Los hallazgos de laboratorio de apoyo incluyen la presencia de anticuerpos contra toxoplasma, que es
consistente con la exposición pasada y la inmunosupresión avanzada con recuentos de linfocitos CD4 < 100
células/mm3.

Las lesiones por toxoplasma son generalmente múltiples y se localizan en los lóbulos parietal o frontal, el
tálamo, los ganglios basales o la unión corticomedular. El realce del anillo postadministración de contraste,
presente en aproximadamente el 90 % de los pacientes, y el edema circundante con efecto de masa son
situaciones que aproximan a este diagnóstico. De manera poco frecuente, la toxoplasmosis puede
presentarse como una encefalitis difusa, que no está asociada con la formación de abscesos focales.

Las características neurorradiológicas de la toxoplasmosis no son patognomónicas y pueden observarse en

otras afecciones, particularmente en el linfoma. Si se ve una sola lesión, se debe obtener una RM para
determinar si es verdaderamente solitaria. Aunque se pueden observar lesiones únicas en la infección por
toxoplasma, las lesiones grandes y solitarias (> 4 cm) son más sospechosas de linfoma primario del SNC.

• Linfoma primario del SNC

El linfoma primario del SNC se puede presentar con confusión, letargo, pérdida de memoria, hemiparesia, afasia y/o
convulsiones. Además, los síntomas constitucionales como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso ocurren
en más del 80 % de los pacientes. A diferencia de los pacientes con toxoplasmosis, las lesiones masivas solitarias y
múltiples se producen con aproximadamente la misma frecuencia. La mayoría de las lesiones muestran cierto gra-
do de realce. Sin embargo, puede ocurrir una mejora difusa del anillo tras la administración de contraste, idéntica
a la que se ve comúnmente en la toxoplasmosis. La ubicación y el tamaño también pueden ser útiles para distinguir
la infección por toxoplasma del linfoma primario. Como ejemplo, las lesiones que involucran el cuerpo calloso o
las áreas periventricular o periependimaria tienen más probabilidades de ser debidas a linfoma primario del SNC,
mientras que las lesiones de la fosa posterior son más probables debido a una infección. Las lesiones > 4 cm tienen
más probabilidades de ser un linfoma. Sin embargo, estas características neurorradiológicas no distinguen sufi-
cientemente bien entre ambas entidades.

36
Otras infecciones oportunistas pueden asociarse con lesiones focales del SNC con o sin efecto de masa, depen-
diendo de su tamaño y ubicación. Se incluyen entre las mismas abscesos cerebrales secundarios a Staphylococcus,
Streptococcus, Salmonella, Aspergillus, Nocardia, Rhodococcus o Listeria, así como colecciones granulomatosas
inusuales, como las producidas por Cryptococcus y gomas sifilíticos. Sin embargo, la mayoría de estas entidades
son mucho menos comunes que las de toxoplasmosis o linfoma primario del SNC y se asocian a infección dise-
minada. La neurocisticercosis o la tuberculosis pueden presentarse como lesiones en masa única o múltiple. La
aparición de la neurocisticercosis depende de la etapa de la infección y de la respuesta inmunitaria del huésped.
Los tuberculomas pueden presentarse como una lesión focal sin evidencia de enfermedad sistémica o infección
meníngea.

→→ Lesiones cerebrales sin efecto de masa

Las lesiones sin efecto de masa generalmente no mejoran después de la inyección de material de contraste y no
están asociadas con un riesgo de herniación cerebral. La gran mayoría se deben a leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP) o a encefalopatía asociada al VIH (EAHIV).

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La LMP es una enfermedad desmielinizante causada por el virus JC, un papovavirus que puede reactivarse en
el contexto de una inmunosupresión grave. Los pacientes con LMP característicamente presentan déficits neu-
rológicos focales rápidamente progresivos que dan lugar a hemiparesia, déficit de campo visual, ataxia, afasia y
deterioro cognitivo. La LMP suele caracterizarse por áreas multifocales de desmielinización que son bilaterales,
asimétricas y localizadas preferentemente a las áreas periventriculares y la sustancia blanca subcortical. Las le-
siones generalmente no se realzan con el contraste y no están rodeadas de edema; como resultado, está ausente
un efecto de masa sustancial en las estructuras circundantes. Sin embargo, la LMP puede ocurrir en el contexto
de un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune asociado con el aumento del recuento de células CD4 y la
caída de la carga viral del VIH en el inicio del tratamiento antirretroviral. En este contexto, la LMP puede presentar
realce de contraste en la RM, así como edema focal y efecto de masa. El diagnóstico diferencial de la LMP incluye
encefalopatía por VIH, encefalitis por CMV y linfoma primario del SNC.

• Encefalopatía por VIH

La EAHIV se presenta típicamente con la tríada clásica de síntomas de demencia subcortical: deterioro de la me-
moria y psicomotora, síntomas depresivos y trastornos del movimiento. Aunque esta entidad no suele incluirse en
la categoría de lesiones masivas del SNC, puede enmascararse como LMP. En la RM se observan múltiples señales
hiperintensas en imágenes ponderadas en T2, que generalmente no mejoran y se localizan bilateralmente en la
sustancia blanca subcortical. En contraste con los hallazgos observados con la LMP, las lesiones por EAHIV son
generalmente simétricas y menos demarcadas.

• Encefalitis por citomegalovirus

La encefalitis por CMV resulta de la reactivación en pacientes con recuentos de células CD4 por debajo de 50 célu-
las/mm3. Estos pacientes presentan confusión y anomalías neurológicas focales. La RM puede mostrar encefalitis
micronodular difusa o ventriculoencefalitis.

37
El primer caso se caracteriza por micronódulos multifocales difusamente dispersos y ampliamente distribuidos en
la corteza, los ganglios basales, el tronco cerebral y el cerebelo, mientras que la ventriculoencefalitis se caracteri-
za por un agrandamiento ventricular progresivo, un realce periventricular y un aumento de la señal periventricular
en imágenes ponderadas en T2. En raras ocasiones, el CMV causa lesiones focales que mejoran el anillo con ede-
ma y efecto de masa.

Enfoque diagnóstico
El enfoque diagnóstico debe centrarse en primer lugar en el examen físico; en segundo lugar, en los estudios por
imagen, ya sea TC o RM, y, en tercer lugar, en exámenes de laboratorio de rutina que incluyan la carga viral y el re-
cuento de linfocitos CD4 para valorar el estado inmunológico del paciente. Otros estudios complementarios como
espectroscopia, resonancia con difusión, tomografía por emisión de positrones (PET) y punción lumbar para obte-
ner líquido cefalorraquídeo (LCR) se enfocarán en función del paciente.

El examen del LCR previa punción lumbar está contraindicado en pacientes con signos focales o con lesiones que
producen un efecto de masa, especialmente en la fosa posterior, debido al riesgo de hernia transtentorial. Si el pa-
ciente no tiene ninguna focalidad en el examen y el efecto de masa no es evidente, entonces se debe considerar el
examen del LCR, aunque su utilidad es limitada. En pacientes con encefalitis por toxoplasma, LMP o linfoma prima-
rio del SNC, el análisis del LCR puede mostrar una pleocitosis leve y una concentración elevada de proteínas, que
no son específicas. La citología del LCR puede ayudar en el diagnóstico de linfoma si es positivo, pero esto ocurre
en solo el 15% de los casos con siembra meníngea. Los cultivos que se realizan para los abscesos aislados suelen
ser negativos. Los hallazgos del LCR en pacientes con absceso cerebral generalmente reflejan un patrón celular
con < 500 leucocitos/mm3 (predominantemente linfocitos), una concentración de glucosa normal y una concentra-
ción de proteína normal a ligeramente elevada.

La PCR puede ayudar a identificar el ADN del virus JC (el agente causante de la LMP), el virus de Epstein-Barr
(asociado con linfoma primario del SNC) y el Toxoplasma gondii.

La detección por PCR del ADN del virus JC en LMP tiene una sensibilidad del 74-93% y una especificidad del 92-
100%. Se puede acercar al diagnóstico un paciente con un resultado positivo en la PCR que tenga una imagen ra-
diológica compatible con LMP. Como resultado, la PCR se ha convertido en una forma establecida para determinar
el diagnóstico de LMP. Sin embargo, se debe considerar que los pacientes VIH positivos con recuentos bajos de
linfocitos CD4 que presentan hallazgos clínicos y radiológicos compatibles con LMP tienen "posible LMP", inclu-
so si la PCR de JC es negativa en el LCR, y si se han descartado otros diagnósticos. La utilidad del uso de la PCR
para el ADN del virus de Epstein-Barr es menos clara, ya que la sensibilidad y la especificidad varían ampliamente
dependiendo de si el ensayo se realiza en un entorno de investigación o en un laboratorio clínico. Si bien una PCR
del ADN del virus de Epstein-Barr positiva en un paciente inmunodeprimido con hallazgos compatibles con linfoma
primario del SNC respalda el diagnóstico, no excluye otras causas de enfermedad del SNC.

Un enfoque conservador consiste en confirmar el diagnóstico con una biopsia de cerebro, teniendo en cuenta los
riesgos inherentes a este procedimiento. La PCR no ha sido útil para la detección de Toxoplasma gondii en el LCR,
con una sensibilidad de solo el 50%, aunque la especificidad varía del 96% al 100%. En contraste, la PCR se ha con-
vertido en una herramienta importante para el diagnóstico de encefalitis por CMV, con una sensibilidad reportada
superior al 80% y una especificidad del 90%.

38
 Tratamiento empírico
La terapia empírica para una posible toxoplasmosis cerebral puede considerarse como una alternativa a la biopsia
cerebral cuando las pruebas anteriores no han identificado claramente una causa específica en un paciente que
presenta una patología del SNC focal pero no tiene manifestaciones de efecto de masa que requieran biopsia pre-
coz del cerebro. Por lo tanto, todos los síntomas y signos clínicos, la neuroimagen, el recuento de células CD4, las
serologías, los resultados de la PCR y el uso de medicamentos concomitantes que podrían alterar las consideracio-
nes diagnósticas deben pesarse en el enfoque del tratamiento.

Es necesario preguntarse si el paciente tiene una inmunosupresión avanzada. Si no es así, los tumores como el
glioblastoma o la enfermedad metastásica deben ser excluidos, como en los pacientes seronegativos al VIH. Si el
paciente tiene una inmunosupresión grave, entonces el toxoplasma, la LMP y el linfoma primario del SNC son las
principales consideraciones de diagnóstico. Si los estudios serológicos muestran que el paciente es seropositivo
para toxoplasma, entonces la toxoplasmosis es más probable. Sin embargo, la probabilidad de toxoplasmosis es
mucho menor si el paciente seropositivo está tomando trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis de Pneumo-
cystis.

El régimen empírico para la posible toxoplasmosis generalmente se administra durante 10 a 14 días. El esquema de
tratamiento de toxoplasmosis cerebral es a base de pirimetamina (25 mg/día), sulfadiazina (3 mg/día) y ácido folíni-
co (15 mg/día). La asociación pirimetamina y sulfadiazina incrementa la eficacia terapéutica en 6 a 8 veces, ya que
cada fármaco actúa en diferentes niveles de la cadena metabólica que conduce a la formación de ácidos nucleicos
del parásito. La incorporación del ácido folínico evita la complicación principal de la pirimetamina, que
corresponde a la depresión de las células hematopoyéticas precursoras de la médula ósea (aplasia medular). Es
crítico monitorizar de cerca el examen neurológico del paciente durante un ensayo de terapia empírica. Se
espera una mejoría clínica en 1-2 semanas. El diagnóstico de toxoplasmosis se establece si el paciente mejora
clínicamente y hay una reducción en el tamaño de la lesión en 2 semanas. En pacientes sin mejoría clínica y
radiológica se debe considerar una biopsia de cerebro.

Terapia con corticoides

La corticoterapia se debe considerar cuando se puede demostrar un efecto de masa en las imágenes y el estado
mental está significativamente deprimido. Estos pacientes están en riesgo de herniación cerebral. En los pacientes
con sospecha de linfoma, los esteroides se deben suministrar después de biopsia, ya que pueden causar resultados
falsos negativos. El régimen más común utilizado es la dexametasona administrada por vía intravenosa como una
dosis de carga de 10 mg seguida de 4 mg cada 6 horas. El medicamento debe interrumpirse lo antes posible. Este
régimen disminuirá la inflamación cerebral, ya sea que la masa se deba o no a una infección.

Biopsia cerebral
La biopsia estereotáctica cerebral es el patrón estándar para el diagnóstico de lesiones focales del SNC en el sida.
Sin embargo, la biopsia puede no ser posible con lesiones en ciertos lugares inaccesibles quirúrgicamente. La tasa
general de complicaciones reportada ha oscilado entre el 0% y 3% de mortalidad, el 0,5% al 9% de morbilidad grave
y del 2% al 4 % de morbilidad menor. Se alcanza un diagnóstico definitivo en hasta el 93-96% de los pacientes. Esto
es importante clínicamente, ya que el pronóstico de LMP y EAHIV ha mejorado drásticamente con la llegada de la
terapia antirretroviral.

39
 Infección por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH
El Pneumocystis jirovecii era considerado un protozoo y ahora es reconocido como un hongo gracias a los estudios
moleculares. Constituye uno de los principales agentes causantes de infección oportunista en pacientes inmuno-
comprometidos, especialmente en aquellos con infección por VIH.

El organismo fue identificado por primera vez a comienzos del siglo pasado, pero su importancia en el contexto de
la patología clínica se dio después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se identifica como causa de neumonía en
orfanatos de Europa, donde niños jóvenes malnutridos fueron diagnosticados de un tipo de neumonía intersticial.
El uso de quimioterapia en el tratamiento del cáncer u otro tipo de terapia inmunosupresora, así como la pandemia
generada por el VIH, consolidan su incidencia creciente como germen oportunista. El principal reservorio en hu-
manos son los niños y los pacientes inmunocomprometidos y quienes generalmente son considerados individuos
colonizados o que sufren una infección subclínica. Se cree que la vía de transmisión es la aérea; no obstante, se
desconoce la partícula infectante. De modo interesante, esta infección se descarta como zoonosis, dado que la
infección es específica para cada especie.

Interacción huésped-patógeno
El Pneumocystis existe casi exclusivamente dentro de los alvéolos del pulmón. Las formas tróficas primero se unen
al epitelio. La interacción de Pneumocystis con células epiteliales alveolares y macrófagos alveolares inicia una
cascada de respuestas celulares en el organismo y en las células pulmonares. La unión de Pneumocystis a las cé-
lulas epiteliales de pulmón mejora su proliferación.

Los macrófagos alveolares son los fagocitos residentes primarios que median la eliminación de los organismos del
pulmón. La fagocitosis y la activación inflamatoria de macrófagos alveolares en respuesta a Pneumocystis están
alteradas en personas infectadas por el VIH y pueden contribuir a la patogénesis de la infección. Se sabe que
las moléculas de betaglucano, que son abundantes en la pared celular de Pneumocystis, son componentes
importantes que impulsan el inicio de la respuesta inflamatoria durante la infección.

La proteína de superficie más abundante de Pneumocystis es la principal glucoproteína de superficie (M SG). La

variación de expresión de MSG puede facilitar la evasión de las respuestas inmunitarias del huésped. La inmunidad
del huésped media el control del Pneumocystis implicando la producción de quimiocinas y citocinas inflamatorias
por macrófagos alveolares y células epiteliales. En individuos sanos, las células CD4 coordinan la respuesta in-
flamatoria del huésped mediante el reclutamiento y la activación de células efectoras inmunitarias adicionales,
incluidos los monocitos y macrófagos, que son responsables de la eliminación del organismo. A diferencia de las
células CD4, el papel de los linfocitos T CD8 en la defensa del huésped contra Pneumocystis es más controvertido.
Sin embargo, las células CD8 pueden tener algún efecto beneficioso, particularmente en una situación de agota-
miento crónico de CD4.

Colonización
Los individuos sanos, así como aquellos con infección por VIH, enfermedad pulmonar subyacente e inmunosupre-
sión, pueden albergar Pneumocystis en sus vías respiratorias a pesar de no tener signos ni síntomas de la enfer-
medad. La prevalencia de la colonización por Pneumocystis en adultos sanos varía del 0% al 20% y también se ha
demostrado que es un colonizador común en pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana y viral.

40
La importancia clínica de la colonización no se comprende bien, pero puede ser importante porque los individuos
colonizados pueden estar en riesgo de desarrollar neumonía o transmitir una infección, o porque reciben profilaxis
para Pneumocystis y pueden estar en riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia a los medicamentos, o por-
que la colonización en curso puede desencadenar inflamación y daño alveolar local que conduce a enfermedades
pulmonares, como la EPOC.

Epidemiología
La incidencia de neumonía por P. jirovecii ha disminuido drásticamente después de la administración de terapia an-
tirretroviral y la implementación general de recomendaciones para la profilaxis de P. jirovecii. El principal factor de
riesgo es la inmunosupresión avanzada en pacientes que no toman terapia antirretroviral. Otros factores de riesgo
incluyen un recuento de células CD4 < 200 células/mm3, un porcentaje de células CD4 < 14%, episodios previos de
neumonía por P. jirovecii, candidiasis oral, neumonía bacteriana recurrente, pérdida de peso involuntaria y niveles
más altos de ARN del VIH en plasma.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la neumonía por P. jirovecii suelen ser de aparición gradual y se caracterizan por
fiebre (80-100%), tos (95%) y disnea (95%) que progresa durante días a semanas. El paciente promedio tiene sín-
tomas pulmonares durante aproximadamente 3 semanas antes de la presentación. Puede describir fatiga con las
actividades habituales (subir escaleras, hablar por teléfono, afeitarse) que antes se realizaban sin dificultad. La
tos generalmente es no productiva. Otros síntomas incluyen fatiga, escalofríos, dolor de pecho y pérdida de peso.
Aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes son asintomáticos. Los hallazgos más comunes en la exploración
física son fiebre (más del 8 0% de los pacientes tienen una temperatura superior a 3 8,1 ºC) y taquipnea (60%). Los
ruidos pulmonares anormales más comunes son los crepitantes y los roncus, pero en el 50% de los casos la aus-
cultación de tórax es normal. La candidiasis oral es una coinfección común en estos pacientes.

Laboratorio
Hay resultados de laboratorio que se observan en pacientes infectados por VIH con neumonía por P. jirovecii La
incidencia de esta entidad en pacientes infectados por el VIH aumenta a medida que disminuye el recuento de lin-
focitos CD4, y la mayoría de los casos ocurren cuando el recuento cae por debajo de 200 células/mm3. Se observa
comúnmente un porcentaje de recuento de células CD4 inferior al 14%.

La hipoxia ocurre con la progresión de la neumonía por P. jirovecii. El gradiente de oxígeno alveolar-arterial se
amplía en más del 90% de los pacientes, variando desde leve (diferencia de O2 alveolar-arterial < 35 mmHg) a
grave (diferencia de O2 alveolar-arterial > 45 mmHg). La desaturación de oxígeno puede ocurrir con el ejercicio y
es altamente sugerente de un diagnóstico de neumonía por P. jirovecii. Con respecto a un nivel elevado de
lactato deshidrogenasa (LDH), se da en el 90% de los pacientes infectados por el VIH con neumonía por P. jirovecii
y tiene cierta importancia pronóstica. Un aumento del nivel de LDH a pesar del tratamiento adecuado augura un
mal pronóstico. El 1-3-beta-D-glucano, un componente de la pared celular de P. jirovecii, se ha encontrado en
niveles plasmáticos elevados en pacientes infectados por el VIH con neumonía por P. jirovecii.

41
 Características radiológicas
El patrón radiológico es amplio, y es frecuente la presencia de opacidades nodulares con distribución intersticial,
mayormente localizadas a nivel perihiliar, que pueden presentarse diseminadas de manera bilateral. Hallazgos me-
nos frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos), presencia de neumotórax e
incluso radiografías normales hasta en un 30% de los casos. En casos con sospecha de neumonía por P. jirovecii y
una radiografía simple del tórax normal es obligatorio realizar una TC de alta resolución del tórax, pues puede vi-
sualizarse la presencia de opacidades en vidrio esmerilado y/o lesiones quísticas en el 10% al 34% de los casos. Es
rara la presencia de derrame pleural y adenomegalias. Pacientes que reciben pentamidina en aerosol tienen mayor
riesgo de presentar enfermedad en lóbulos superiores, formación de quistes y neumotórax.

Diagnóstico definitivo
Un diagnóstico definitivo de neumonía por P. jirovecii requiere la visualización de las formas quísticas o tróficas en
las secreciones respiratorias. La obtención de un diagnóstico definitivo suele ser importante, ya que el tratamiento
requiere un curso prolongado de terapia posiblemente tóxica, y un porcentaje significativo de pacientes tienen una
enfermedad/infección alternativa o coexistente.

Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen una causa concurrente de enfermedad; esta tasa puede ser ma-
yor en entornos de recursos limitados, donde es más probable que se produzca la coinfección con Mycobacterium
tuberculosis. Sin embargo, algunos médicos pueden optar por renunciar a obtener un diagnóstico definitivo si la
presentación clínica y los hallazgos radiográficos son muy consistentes con la neumonía por P. jirovecii, especial-
mente si el betaglucano está notablemente elevado.

El tratamiento empírico debe iniciarse en pacientes con enfermedad aguda en los que existe una alta sospecha
clínica de neumonía por P. jirovecii. Esto se debe a que el diagnóstico definitivo puede ser problemático, ya que la
obtención de muestras adecuadas puede ser difícil de obtener y procesar rápidamente. El procesamiento e inter-
pretación de una muestra adecuada puede requerir varios días. Muchos pacientes están gravemente enfermos y
requieren una terapia definitiva antes de poder confirmar un diagnóstico, y el inicio de la terapia empírica no impide
obtener un diagnóstico definitivo, ya que los quistes pueden persistir durante días o semanas después de que se
haya administrado la terapia adecuada.

La identificación del organismo, dado que no se puede cultivar Pneumocystis, se basa en la visualización de las for-
mas quísticas o tróficas en muestras apropiadas. Las tinciones que se han usado comúnmente tiñen selectivamen-
te la pared celular de la forma quística e incluyen plata de Gomori-metenamina, violeta de cresilo, Gram-Weigert y
azul de toluidina o Wright-Giemsa y Diff-Quick. Estas tinciones revelan tanto las formas quísticas como las tróficas,
pero no tiñen la pared celular. Otros agentes que pueden ser útiles son la tinción de Papanicolaou y la Calcofluor
White. La tinción inmunofluorescente con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína representa la téc-
nica preferida para el diagnóstico de neumonía por P. jirovecii y es más sensible que las tinciones generales.

La PCR del fluido respiratorio, en particular el lavado broncoalveolar (BAL), se usa cada vez más para hacer el diag-
nóstico de neumonía por P. jirovecii en pacientes infectados y no infectados por VIH, y varios laboratorios clínicos
ofrecen esta prueba.

42
Las ventajas de las pruebas de PCR incluyen confirmar el diagnóstico en casos clínicamente sospechosos con es-
puto negativo o frotis BAL, así como usar muestras alternativas como lavados orales y aspirados nasofaríngeos.
Una desventaja es que la PCR no puede distinguir entre colonización y enfermedad. Las pruebas de PCR del líquido
obtenido por BAL también pueden ser útiles cuando se evalúan pacientes con posible neumonía por P. jirovecii y un
1-3-beta-D-glucano elevado. En este contexto, una prueba negativa apoya firmemente una causa no neumocística
del alto nivel de beta-D-glucano.

Hay varias muestras de tejido respiratorio y pulmonar que son óptimas para la tinción inmunofluorescente. El tipo
de muestra que se debe obtener depende del estado respiratorio del paciente, la preocupación por los agentes pa-
tógenos alternativos, la institución donde se procesa la muestra y los riesgos de los diversos procedimientos. En la
mayoría de los casos, la inducción de esputo es el paso inicial en el intento de obtener una muestra adecuada. En
muchos casos, sin embargo, se requieren muestras de BAL para hacer el diagnóstico de neumonía por P. jirovecii.
La capacidad para detectar Pneumocystis puede reducirse en pacientes que reciben terapia profiláctica, en parti-
cular en aquellos que reciben pentamidina en aerosol. Con poca frecuencia, es necesaria una técnica más invasiva,
como una biopsia de pulmón. Sin embargo, la mayoría de los pacientes son tratados empíricamente sin recurrir a
estos métodos más invasivos debido a la morbilidad significativa asociada con su uso. En pacientes en los que es
probable un diagnóstico alternativo, puede ser necesario el uso de estas técnicas.

Diagnósticos diferenciales
Los pacientes con infección por VIH pueden tener síntomas y/o signos que imitan a la neumonía por P. jirovecii
debido a una amplia variedad de procesos y enfermedades. Las consideraciones incluyen bronquitis aguda, neu-
monía por bacterias, hongos, virus y micobacterias, neoplasias, hipersensibilidad a medicamentos, hipertensión
pulmonar y cardiomiopatía. Estas enfermedades pueden presentarse con signos y/o síntomas atípicos en pacien-
tes con inmunosupresión avanzada y el médico debe ser diligente para garantizar que no sean responsables de la
presentación clínica subyacente. Las infecciones pulmonares con organismos específicos son una preocupación
importante en los pacientes infectados por VIH con recuentos de CD4 < 200 células/mm3. Entre tales entidades se
incluyen tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, varios hongos diferentes, toxoplasma, CMV e influenza. El
sarcoma de Kaposi que afecta al pulmón también es una preocupación, particularmente en pacientes con recuen-
tos de CD4 < 100 células/mm3.

Tuberculosis
Los pacientes con tuberculosis presentan fiebre, tos, pérdida de peso, sudores nocturnos y malestar general. A
medida que disminuye la inmunidad, la frecuencia de cavitación pulmonar, que es el sello distintivo de la tubercu-
losis pulmonar en adultos, se vuelve progresivamente menos común. En los individuos infectados por el VIH con
inmunosupresión avanzada, los hallazgos en las radiografías de tórax pueden variar, desde la ausencia de evidencia
de enfermedad hasta un patrón miliar. En comparación con la neumonía por P. jirovecii, la tuberculosis se asocia
con síntomas constitucionales más graves. La incidencia de tuberculosis en individuos con infección por VIH varía
notablemente según la epidemiología. La mayoría de los casos ocurren en individuos originarios de países donde la
tuberculosis es altamente endémica o en aquellos con factores de riesgo de exposición (p. ej., presos, usuarios de
drogas inyectables, contactos familiares de casos de tuberculosis activa).

43
 Micobacterias no tuberculosas
Existe una variedad de micobacterias no tuberculosas (MNT) que pueden causar enfermedades en pacientes con
VIH, especialmente en aquellos con recuentos de células CD4 < 50 células/mm3. La mayoría de las enfermedades
en pacientes con VIH secundarias a MNT se presentan como enfermedades diseminadas, sin síntomas respirato-
rios ni afectación pulmonar. Este es particularmente el caso de M. avium complex (MAC). Esta manifestación de
MAC es diferente de la enfermedad nodular multifocal (con opacidades radiográficas tipo "árbol en brote")
observada en huéspedes inmunocompetentes, como aquellos con bronquiectasias. Sin embargo, en raras
ocasiones la enfermedad debida a M. kansasii y M. xenopi puede presentar hallazgos pulmonares localizados.

Hongos
Los pacientes infectados por el VIH que provienen de regiones con infecciones fúngicas endémicas pueden pre-
sentar enfermedades diseminadas que pueden simular una neumonía por P. jirovecii. La más importante es la
histoplasmosis diseminada. Ambos diagnósticos se deben considerar en un paciente con fiebre, tos e infiltrados
intersticiales difusos que sea de un área endémica de histoplasmosis. Se observan niveles elevados de betagluca-
no tanto en neumonía por P. jirovecii como en histoplasmosis. Los hallazgos que sugieren histoplasmosis incluyen
adenopatía, hepatoesplenomegalia y/o la presencia de ulceraciones orales o en otras mucosas. El diagnóstico se
confirma con pruebas de antígeno de histoplasmosis. Otros hongos, como Cryptococcus y Coccidioides, también
pueden imitar la neumonía por P. jirovecii.

Toxoplasma
La neumonitis, como manifestación extracerebral de la toxoplasmosis, se presenta con fiebre, disnea y tos no pro-
ductiva. Las radiografías de tórax suelen tener infiltrados reticulonodulares. Por lo tanto, el cuadro clínico puede
ser indistinguible de la neumonía por P. jirovecii. El toxoplasma, que es un patógeno respiratorio mucho menos co-
mún que Pneumocystis en pacientes infectados por el VIH con recuentos bajos de CD4, se puede identificar en el
líquido de lavado broncoalveolar.

Citomegalovirus
La neumonitis por CMV ocurre típicamente en pacientes infectados por el VIH con recuentos de células CD4
< 50 células/mm3. La neumonitis por CMV y la neumonía por P. jirovecii tienen presentaciones clínicas similares,
pero la neumonitis por CMV es mucho menos común en pacientes infectados por el VIH. Un diagnóstico definitivo
de neumonitis por CMV requiere observar cuerpos de inclusión de CMV en una biopsia.

Influenza
Las personas infectadas por el VIH se consideran en alto riesgo de complicaciones de la influenza, una de las
cuales es la neumonía primaria por influenza. Esto se presenta con el inicio agudo de un síndrome viral grave (fie-
bre, mialgias, cefalea) seguido de síntomas respiratorios progresivos, como disnea y posiblemente cianosis. Las
manifestaciones radiográficas típicas incluyen opacidades reticulares o reticulonodulares bilaterales con o sin
consolidación superpuesta. La TC de alta resolución puede mostrar consolidación peribroncovascular o subpleural
multifocal y/u opacidades en vidrio esmerilado. A diferencia de la aparición aguda de la neumonía por influenza, los
síntomas asociados con la neumonía por P. jirovecii ocurren de manera subaguda.

44
 Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi puede causar una enfermedad nodular multifocal en individuos infectados por el VIH con re-
cuentos de CD4 < 100 células/mm3. Aunque la mayoría de los pacientes con síntomas pulmonares tienen hallazgos
en la piel, hasta el 20% no tienen evidencia de enfermedad cutánea. La visualización directa de las lesiones carac-
terísticas en la broncoscopia sigue siendo el patrón estándar para el diagnóstico.

Enfermedades extrapulmonares
Las manifestaciones extrapulmonares de la infección por Pneumocystis son poco frecuentes y se han observado
en pacientes con infección por VIH muy avanzada, así como en aquellos que reciben terapia de segunda línea para
la prevención de la neumonía por P. jirovecii, incluida la dapsona y la pentamidina en aerosol. La neumonía por P.
jirovecii actual o anterior no necesita estar presente en el momento de la presentación, y la enfermedad se puede
restringir a un solo sitio. Sin embargo, cuando están involucrados múltiples sitios no contiguos, la enfermedad pul-
monar a menudo está presente.

Se ha informado que la infección por P. jirovecii extrapulmonar afecta al ojo (típicamente la capa coroidea), el oído,
la tiroides, el bazo y otros sitios. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza mediante la detección de
quistes en tejido fijado con formalina y tinción de Giemsa. En algunas situaciones, como cuando la enfermedad se
localiza en el ojo, el diagnóstico se basa en el aspecto característico de la lesión en el examen y está respaldado
por la respuesta adecuada al tratamiento. El pronóstico es mejor cuando la enfermedad se limita al ojo o al oído en
comparación con la enfermedad diseminada en sitios no contiguos.

Tratamiento
El medicamento de elección para el tratamiento de la neumonía por P. jirovecii es la combinación trimetroprima-sul-
fametoxazol (TMP/SMX). Inicialmente, se administra por vía intravenosa, pero puede darse por vía oral ambulato-
riamente en pacientes con enfermedad leve y moderada, así como en aquellos que no presentan problemas para su
absorción. La dosis recomendada es de 15 a 20 mg/kg/día de TMP y 75-100 mg/kg/día de SMX cada 6-8 horas por
21 días en los pacientes con sida y durante 14 días en otros pacientes.

El uso de corticosteroides es necesario en pacientes con un cuadro clínico grave, con saturación de oxígeno
al aire ambiente < 70 mmHg en gases arteriales o diferencia alvéolo-arterial > 35 mmHg. Deben iniciarse dentro de
las primeras 72 horas de inicio del antibiótico, y se recomienda el esquema de 40 mg de prednisona oral cada
12 horas por 5 días, luego 40 mg cada día por 5 días y completar 11 días con 20 mg/día. Si se requiere vía
parenteral, puede usarse metilprednisolona al 75% de la dosis correspondiente de prednisolona. En niños, no
hay estudios sobre esta medida, pero se aconseja utilizar a dosis de 2 mg/kg/día los primeros 10 días y
monitorizar en las siguientes jornadas.

Como alternativa, en caso de alergia al sulfametoxazol, en enfermedad moderada y leve se puede usar un esquema
con dapsona 100 mg cada 12 horas vía oral más trimetoprima. Si no se dispone de trimetoprima, puede
cambiarse por clindamicina 600-900 mg cada 8 horas intravenosa o 300-450 mg vía oral cada 6-8 horas. Y como
alternativa en pacientes con enfermedad grave, clindamicina intravenosa más primaquina 15-30 mg/día vía oral o
pentamidina 4 mg/kg/día en infusión venosa en más de 60 minutos.

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En caso de falla al tratamiento, definida como falta de respuesta después de 4-8 días de terapia en ausencia de
corticosteroides, podrá usarse clindamicina más primaquina o pentamidina.

La recomendación de terapia es similar en la mujer embarazada, con TMP/SMX como medicamento de elección. El
uso del TMP se ha asociado, después del primer trimestre, con incremento en el riesgo de defectos en el tubo neural
y aparatos cardiovascular y urinario del feto. Diversos estudios sugieren que el uso de ácido fólico durante el
embarazo reduce dicho riesgo, por lo cual se recomienda a dosis de 0,4 mg/día. En el tercer trimestre, el uso de TMP
se asocia a hiperbilirrubinemia y kernicterus, por lo que se le debe informar al neonatólogo o médico tratante.

Profilaxis
La neumonía por P. jirovecii es efectivamente prevenida con el uso de antimicrobianos. Se recomienda su uso como
profilaxis primaria y secundaria en los pacientes con infección por VIH con CD4 < 200 células/mm3
(o < 14%), en individuos con candidiasis oral y en niños con < 750 células/mm3 hasta los 2 años y
< 500 células/mm3 en aquellos con 2 a 6 años y en los pacientes luego de tratamiento para neumonía por P. jirovecii.

La combinación TMP-SMX es de elección y se indica a dosis 160/800 mg/día o 3 veces por semana. Para niños, 5
mg/kg en 2 dosis diarias. En caso de intolerancia, se utiliza como alternativa dapsona a 100 mg/día o 2 veces por
semana en adultos y 2 mg/kg/día en niños.

La profilaxis se puede suspender cuando el recuento de linfocitos CD4 sea > 200 células/mm3, y > 15% en adultos,
por lo menos durante 3 meses como resultado de terapia antirretroviral activa. Debe reiniciarse si los linfocitos
CD4 disminuyen de nuevo por debajo de 200 células/mm3. Si la enfermedad recurre con CD4 > 200 células/mm3, la
profilaxis debe administrarse de por vida en los pacientes con VIH. En los pacientes con VIH/sida que han
presentado neumonía por P. jirovecii, se recomienda iniciar la terapia antirretroviral tempranamente en las
siguientes 2 semanas después de la terapia antibiótica, ya que el síndrome de reconstitución inmunológica es
infrecuente y leve cuando ocurre.

Pronóstico
La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento para la neumonía por P. jirovecii mejorarán con la terapia.
Sin embargo, algunos pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva, incluso con el tratamiento
adecuado. Los estudios realizados antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral encontraron que la
respuesta al tratamiento depende, en parte, del grado de hipoxia en la presentación. La mortalidad entre los
pacientes con neumonía por P. jirovecii e insuficiencia respiratoria que requieren ingreso en cuidados
intensivos o ventilación mecánica es cercana al 60%.

Otros factores que se correlacionan con un mal resultado son el aumento de la edad, un episodio previo de
neumonía por P. jirovecii, una concentración sérica elevada de lactato deshidrogenasa, un recuento bajo de
células CD4 y la presencia de CMV en el fluido de BAL.

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El inicio de la TARGA mejora el pronóstico de los pacientes con neumonía por P. jirovecii e inmunosupresión avan-
zada relacionada con el VIH. La administración del tratamiento antirretroviral poco después del inicio del trata-
miento para la neumonía por P. jirovecii brinda el mejor beneficio.

CONCLUSIONES

Las infecciones emergentes se definen ampliamente como enfermedades cuya incidencia en humanos ha aumen-
tado en las últimas 2 décadas o amenaza con aumentar en el futuro. Usualmente cruzan fronteras nacionales y
están determinadas por interacciones complejas entre el medio ambiente y ecosistemas humanos y animales.

Las infecciones reemergentes son enfermedades que alguna vez fueron consideradas unos de los principales pro-
blemas de salud mundial y que habían caído a niveles tan bajos que ya no se consideraban como amenazas para la
salud pública pero ahora están mostrando un aumento en la incidencia o prevalencia a nivel mundial. El dengue, la
infección por virus de Zika y la fiebre chikungunya son ejemplos de infecciones reemergentes. Estas nuevas en-
fermedades a menudo resultan de cambios en el medio ambiente y la interacción entre los humanos y los vectores
de enfermedades. Con menos frecuencia, una enfermedad emergente puede ser no reconocida previamente. La
infección por el virus chikungunya y la infección por el virus de Zika han tenido un reciente resurgimiento a
nivel mundial. La globalización y la rápida urbanización asociada a la facilidad de viaje hacen pensar al médico de
emergencias en estas tres entidades causantes de enfermedad y plantean una amenaza para la salud pública.

Todos los individuos afectados por estas infecciones suelen presentar síntomas virales inespecíficos que se pier-
den fácilmente si no se realiza un amplio interrogatorio, el oportuno examen físico y la indagación del historial
de viajes. Un alto nivel de vigilancia y sospecha permitirá a los médicos de emergencias diagnosticar, manejar y
contener eficazmente estas enfermedades. El principal tratamiento de estas enfermedades emergentes es el de la
prevención, ya que no existe tratamiento específico. Las medidas generales de prevención son evitar las picaduras
de mosquitos, especialmente en zonas donde se hayan reportado casos, mediante el uso de repelentes de insectos
aprobados, cubriendo la piel expuesta, permaneciendo en ambientes con aire acondicionado o mosquiteros.

Al evaluar al paciente con infección por VIH, el primer paso es una evaluación del estado de la enfermedad. El
diagnóstico diferencial de los síntomas de un paciente cambiará significativamente según el recuento de linfocitos
CD4 y la carga viral. En pacientes con recuentos bajos de CD4 (< 200 células/mm3) se debe obtener una historia
clínica completa, con revisión de medicación, factores ambientales, medicación conexa y un examen físico
exhaustivo con el fin identificar cualquier enfermedad oportunista. El factor más importante para determinar el
diagnóstico diferencial es el grado de inmunosupresión en el huésped. Desde el punto de vista neurológico y
panorama crítico, en los pacientes con recuentos de células CD4 > 500/mm3 predominan los tumores cerebrales
benignos y malignos y las metástasis, como en los huéspedes inmunocompetentes. En pacientes moderadamente
inmunodeprimidos, con recuentos de células CD4 de 200 a 500/mm3, los trastornos motores y cognitivos
asociados con el VIH son comunes, pero generalmente no se presentan lesiones focales. Por último, las
lesiones extensas del SNC son más comunes en pacientes gravemente inmunodeprimidos, con recuentos de
células CD4 < 200/mm3. Las consideraciones diagnósticas más probables incluyen infecciones oportunistas y
tumores asociados con el sida, como el linfoma primario del SNC.

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Cuando no se cuenta con el dato del recuento de linfocitos CD4, el recuento absoluto de linfocitos podría ser útil.
Pacientes infectados por el VIH con buen control de su enfermedad suelen vivir más tiempo, pero experimentan
efectos secundarios a la terapia antirretroviral, posiblemente debido a efectos adversos de su medicación.

Es crítico entender las complicaciones de la infección crónica por VIH, como complicaciones infecciosas, inflama-
torias y tumorales, para diagnosticarlas tempranamente. En particular, los pacientes con infección por VIH de larga
data son más propensos en cuestión de riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica y EPOC.

La neumonía por P. jirovecii (anteriormente llamada neumonía por Pneumocystis carinii) es una de las infecciones
respiratorias oportunistas más comunes en pacientes con infección por VIH. Por lo general, ocurre en pacientes
con un recuento de CD4 < 200 células/mm3 que no reciben tratamiento antirretroviral o profilaxis adecuada. La te-
rapia antimicrobiana dirigida contra P. jirovecii es el pilar del tratamiento para la neumonía por P. jirovecii; algunos
pacientes necesitarán corticosteroides complementarios sumados a la TARGA, que debe iniciarse o reanudarse
para restaurar la inmunidad celular.

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BIBLIOGRAFÍA

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