Abordaje

inicial del
paciente crítico
Dr. Francisco Jesus Acosta Filippi
Médico especialista en Emergencias
2023
• “...Pocos cuadros en la Medicina tienen tan
relacionado su pronóstico vital con el diagnóstico y
tratamiento durante los minutos iniciales...”

Shoemaker
 • Evaluar el contexto

• Diagnóstico de referencia
Pensamiento
crítico • Preparación

• Datos de importancia para establecer triaje

• Paciente con o sin pulso?

• Pensar en causas potencialmente letales / anticipar posibles

complicaciones
 • Hipovolemia

• Hipoxia

Causas reversibles • H+ (acidosis)

(6 H) • Hipo-hiperpotasemia

• Hipotermia

• Hipoglucemia
 • Taponamiento cardiaco

• Trombosis pulmonar o cardíaca

Causas reversibles • Neumotorax a tensión

(5 T)
• Tóxicos

• Trauma
 1. ABCDEF

2. CAB CD EF
Sistemática de
estudio 3. XABC DEF

4. CAB
 • Via área permeable?
• Control de la columna cervical
• El paciente protege la vía área?
• Manejo básico
• Instrumentos para permeabilizar la vía
A (airway) aérea
• Dispositivos para administrar oxígeno
(BVM)
• Vía aérea fácil o difícil?
• Que hacer ante una vía aérea dificultosa?
 • Evaluar la ventilación del paciente
(observación)

• Auscultación

B (breathing) • Percusión

• Palpación
 • Valorar el estado hemodinámico del
paciente

• El paciente está en shock?

C (circulation) • Qué parámetros debo tener en cuenta?

• Que hacer ante un paciente en shock?

 • Estado neurologico inicial

• Paciente consciente o inconsciente?

D (deficit) • Existe déficit neurologico focal?

• Evaluar pupilas
 • Exposición del paciente

• Búsqueda de lesiones ocultas

E (exposure) • Evitar hipotermia

• Utilizar mantas térmicas

 • Con que fluidos debemos reanimar a un
paciente crítico?

F (fluids) • Colloides si o no?

• Con cuanto liquido debemos reanimar?

 • Control de la hemorragia externa
(compresión o uso de torniquete)

• Que hacer ante un sangrado interno?

X (hemorrhage) • Cuando transfundir

• Protocolo de transfusión masiva

 • Cerebro
• Corazón

Diagnósticos • Pulmón
• Abdomen
diferenciales • Extremidades
• Raquis
• Pelvis
 • ACV isquemico-hemorragico
• Tiempo de evolución de la isquemia
cerebral
• Hemorragia subaracnoidea
• Hipertension endocraneana

Cerebro • Hematoma intraparenquimatoso

• Hematomas epidural-subdural
• Fractura de craneo y columna cervical
• Shock medular
 • Infarto agudo de miocardio

• ECG con supra-st o infra-st

• Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

Corazón • Taponamiento cardiaco

• Grandes vasos: Disección aórtica

• Paro cardiorrespiratorio
 • Síndrome intersticial

• Síndrome de condensación pulmonar

• Tromboembolismo pulmonar

Pulmón • Derrame pleural

• Neumotorax

• Hemotorax
 • Distendido?
• Doloroso? Irritación peritoneal
• Infarto agudo de miocardio (cara
diafragmática)
• Hemoperitoneo
• Líquido libre
Abdomen • Neumoperitoneo por perforación
• Rotura de viscera
• Disección o aneurisma roto
• Pancreatitis / colecistitis / diverticulitis /
litiasis renal / pielonefritis
 • Asimetría de miembros superiores e
inferiores
• Pulsos distales
• Relleno capilar

Extremidades • Livideses
• Mottling score
• Necrosis
• Palidez
 • Conducta ante sospecha de lesión cervical?

• Evaluar columna dorsal y lumbosacra

• Evaluar pelvis: estable o inestable?

Raquis y pelvis • Que hacer ante una pelvis inestable?

• Que estudios solicitar ante un paciente

politraumatizado?
 • Enfocado a la sospecha diagnóstica inicial
• No demorar reanimación del paciente por
esperar laboratorio
• El tratamiento debe ser guiado por
parámetros hemodinámicos
• Ante paciente con sepsis tomar cultivos e
Tratamiento inicial iniciar antibiótico terapia empírico
• Administración de fluidos depende del
estado hemodinamico inicial y de las
comorbilidades
• Establecer objetivos de reanimación
• Evitar el daño del paciente
 • En qué consiste un traslado seguro?
• Está asegurada la vía aérea?
• Paciente con monitor de traslado siempre
• Paciente NO trasladable

Traslado seguro • Traslado a imágenes

• Complicaciones durante el traslado
• Traslado operativo
 • En qué casos es de utilidad la
ultrasonografia

• Que parámetros debemos evaluar en el

paciente en shock

• Como guiar una reanimación inicial con

Ultrasonografia volumen

• Como colocar accesos venosos centrales

guiados por ecografia

• Evaluación cualitativa
 • Conocer la anatomía para la colocación a
ciegas y con uso de USG

• Abordaje yugular anterior

Accesos vasculares
centrales • Abordaje yugular posterior

• Abordaje subclavio

• Otros: abordaje femoral

 • De rutina inicial en todo paciente crítico

• Traje inicial (paciente trasladable o no)

• Que valorar en los gases arteriales

Gases arteriales
• Importancia del lactato inicial y del exceso
de base

• Electrolitos
 • En qué pacientes debemos esperar el
resultado de laboratorio?

• Que debemos solicitar inicialmente ante un

paciente crítico?

• La procalcitonina como herramienta

diagnóstica o de seguimiento?
Laboratorio
• Debemos orientar la solicitud del
laboratorio de acuerdo a la sospecha
diagnóstica

• Con que valor de hemoglobina se deben

transfundir a los pacientes?
 • LEMON
• Permeabilizar la vía aérea
• Paciente con o sin trauma cervical?
• Aspirar secreciones (sonda rígida de
Vía aérea aspiración)
• Laríngoscopia exitosa (Cormarck)
• Que hacer si no puedo intubar al paciente?
• Cuando usar los dispositivos supragloticos?
 • Máscara laríngea clásica / Pro seal /
supreme

• I-gel
Dispositivos
supragloticos • Fast trach

• Combitube
 1. Paciente en código

2. Paciente con hipokalemia severa

Morbimortalidad
3. Paciente en shock séptico + status
epileptico
 • Referencia del paciente

• Al recibir al paciente

Triaje inicial • Valoración clínica inicial

• Gasómetria inicial
 • Noradrenalina

• Dobutamina

Vasopresores • Dopamina

• Adrenalina
 1. Evaluar el escenario clínico

2. Conocer dosis

Secuencia de 3. Conocer tiempos de inicio de acción

intubación rápida
4. Conocer efectos adversos

5. Seguir secuencia de administración

 • Midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg IV

• Propofol 1 a 1.5 mg/kg IV

• Ketamina 1 a 2 mg/kg IV
Dosis para SIR
• Fentanilo 1 a 3 mcg/kg IV

• Succinilcolina 1 mg/kg IV
GRACIAS!!!!