EL ERROR HUMANO UN PARADIGMA QUE TENEMOS QUE CAMBIAR???

Dentro de los enunciados que detalla Fred Manuele en su libro “On the practice of safety”,
quiero resaltar los siguientes ítems

“Durante años, muchos profesionales de la seguridad basaron su trabajo en los teoremas de

Heinrich, trabajando muy duro para superar el "fracaso del hombre", creyendo con gran
certeza que el 88% de los accidentes fueron causados principalmente por actos inseguros de
los empleados. Qué triste que estuviéramos tan equivocados”.

Definitivamente recuerdo mucho acerca de las estadísticas basadas en la pirámide de Heinrich

enfocándonos siempre en su base donde se pone mucha atención a los desvíos generados (actos
y condiciones sub estándar).

“Muchos profesionales de la seguridad, en las medidas de prevención que proponen, enfatizan

la capacitación, la calidad del liderazgo del personal, de supervisión, la modificación del
comportamiento y los métodos apropiados de disciplina, una gran variedad de actividades
dirigidas hacia el control de la "falla del hombre". Estas soluciones son para lograr un cambio
en el desempeño del empleado que, cuando se juzga retrospectivamente, se considera que
actuó de manera insegura.”

Mucho me recuerda a las medidas de control que solía generar ante un accidente, la
retroalimentación, curso de supervisión eficaz y/o mayor presencia de supervisión, programas
conductuales o quizá llegar hasta el punto del retiro del colaborador.

Johnson hace estas declaraciones sobre la causalidad de accidentes en los sistemas de garantía
de seguridad MORT:

“Los accidentes suelen ser multifactoriales y se desarrollan a través de secuencias

relativamente largas de cambios y errores. Incluso en el entorno de trabajo relativamente bien
controlado, los eventos más graves implican numerosas secuencias de error y cambio, en serie
y en paralelo”.

En otro ítem nos indica:

“Creo que los términos acto inseguro y condición insegura deberían eliminarse del vocabulario
de los profesionales de seguridad, para ser reemplazados por términos como factores causales
o factores de riesgo, que pueden definirse. Los profesionales de la seguridad también deberían
dejar de usar sus fichas de dominó o la idea de la ficha de dominó: son representaciones
demasiado simplistas de la causalidad del incidente”.

Definitivamente este ítem nos hace reflexionar de donde queremos llegar cuando investigamos
un incidente, se tienen muchas metodologías de investigación de accidentes, pero no caigamos
en el simplismo: como lo indica en otra parte de su texto:

“A menudo, se dan consejos incorrectos cuando el modelo de causalidad en el que se basa la

práctica de la seguridad se enfoca principalmente y casi exclusivamente en:

• Las características del individuo.

• Los actos inseguros son las causas principales de los incidentes en el lugar de trabajo.
• Las medidas correctivas se dirigen principalmente hacia la efectividad el comportamiento
del individuo, para corregir el "fracaso del hombre".
Esto ya va más pegado a mi realidad como profesional, ya que muchas veces dirigí mis esfuerzos
a querer atacar el “fracaso del hombre”, ahora me estoy avocando a lo que la me entrega la
literatura original de MORT:

“La definición de un accidente contenido en la literatura original sobre MORT (supervisión de

gestión y árbol de riesgos) indicó que una lesión fue precedida por secuencias de planificación
y errores operativos que fallaron al ajustarse a los cambios en factores físicos o humanos y
que produjo condiciones inseguras y / o actos inseguros”.

“Cabe señalar que los tipos de preguntas planteadas por MORT están dirigidas a problemas
sistémicos y de procedimiento. La experiencia, hasta la fecha, muestra que hay pocos "actos
inseguros" en el sentido de fallas culposas de los empleados a nivel de trabajo. La asignación
de la responsabilidad de un "acto inseguro" a un empleado a nivel de trabajo no debe hacerse
a menos que o hasta que los pasos preventivos de: (1) Análisis de riesgos, (2) Detección de la
gerencia o supervisión, y (3) Procedimientos, hayan demostrado ser adecuadas”.

En general, la probabilidad de error aumenta cuando el trabajo, el sistema o la situación hace

lo siguiente:

 Viola las expectativas del operador;

 Requiere un rendimiento más allá de lo que un operador puede ofrecer;
 Induce fatiga;
 Proporciona instalaciones o información inadecuadas para el operador;
 Es innecesariamente difícil o desagradable;
 Es innecesariamente peligroso.

Quise compartir este pequeño texto porque vengo practicando esto durante mi día a día, como
líder, docente, asesor y amigo según el papel que me toca desempeñar, y los resultados van
dándole la razón a estas personas a quien cito en este documento, los invito a revisar algunos
textos adicionales que quizá pueda ayudarlos a cambiar algunos paradigmas respecto a la Causa
de incidentes como lo vengo haciendo hace algunos años atrás.

 “Toward a Comprehensive Human Factors Model of Workplace Accident Causation” by

David M. DeJoy
 “Toward a More Universal Model of Loss Incident Causation” by Robert E. McClay
 “Rating Accident Models and Investigative Methodologies” by Ludwig Benner, Jr.

Marco Gonzalez