Por: Marco Gonzalez G. EL ERROR HUMANO UN PARADIGMA QUE TENDRIAMOS QUE CAMBIAR???

D
“Los accidentes suelen ser
multifactoriales y se desarro- CADENA DE ERRORES
llan a través de secuencias
entro de los enunciados que detalla FRED MANUELE en su libro “On the
relativamente largas de cam-
practice of safety”, quiero resaltar el siguiente extracto: Planificación Personal
bios y errores. Incluso en el
“Durante años, muchos profesionales de la seguridad basaron su trabajo en los teo- entorno de trabajo relativa-
remas de Heinrich, trabajando muy duro para superar el "fracaso del hombre", cre- mente bien controlado, los
yendo con gran certeza que el 88% de los accidentes fueron causados principalmente eventos más graves implican
por actos inseguros de los empleados. Qué triste que estuviéramos tan equivoca- numerosas secuencias de Entorno
dos”. Equipos
error y cambio, en serie y en ACCIDENTE
Definitivamente recordamos mucho acerca paralelo”.
de las estadísticas basadas en la pirámide de En otro ítem nos indica:
Heinrich enfocándonos siempre en su base
“Creo que los términos acto inseguro y condición insegura deberían eliminarse del
donde se pone mucha atención a los desvíos
vocabulario de los profesionales de seguridad, para ser reemplazados por térmi-
generados (actos y condiciones sub están-
nos como factores causales o factores de riesgo. Los profesionales de la seguri-
dar).
dad también deberían dejar de usar sus fichas de dominó o la idea de la ficha de
“Muchos profesionales de la seguridad, nos dominó: son representaciones demasiado simplistas de la causalidad del acciden-
enfocamos en las medidas de prevención te”.
que proponen, enfatizar la capacitación, la
Definitivamente este ítem nos hace reflexionar de donde queremos llegar cuando
calidad del liderazgo del personal, calidad
investigamos un accidente, se tienen muchas metodologías de investigación de
de supervisión, la modificación del compor-
accidentes, pero no caigamos en el simplismo: como lo indica en otra parte de su
tamiento y los métodos de disciplina, una gran variedad de actividades dirigidas ha-
texto:
cia el control de la "FALLA DEL HOMBRE". Estas soluciones son para lograr un cambio
en el desempeño del empleado que, cuando se juzga retrospectivamente, se consi- “A menudo, se dan consejos incorrectos cuando el modelo de causalidad en el
dera que actuó de manera fuera de un estándar.” que se basa la práctica de la seguridad se enfoca principalmente y casi exclusiva-
mente en:
Mucho recuerdo las medidas de control
que solía generar ante un accidente, la • Las características del individuo.
retroalimentación, formación en supervi- • Los actos inseguros son las causas principales de los accidentes en el lugar de
sión eficaz, mayor presencia de supervisión trabajo.
en las áreas de trabajo, programas conduc- • Las medidas correctivas que se dirigen principalmente hacia la efectividad del
tuales o quizá llegar hasta el punto extre- comportamiento del individuo, para corregir el "fracaso del hombre".
mo del retiro del colaborador. Esto ya va más pegado a mi realidad como profesional, ya que muchas veces dirigí
JOHNSON nos abre aun mas nuestro análisis realizando estas declaraciones sobre la mis esfuerzos a querer atacar el “FRACASO DEL HOMBRE”, ahora me estoy avocan-
causalidad de los accidentes en los sistemas de garantía de seguridad MORT: do a lo que me entrega la literatura original de MORT:
 EL ERROR HUMANO UN PARADIGMA QUE TENDRIAMOS QUE CAMBIAR???

Comparto este articulo para ir analizando nuestros paradigmas y creencias sobre el

“La definición de un accidente conteni-
error humano, ya que no siempre lo que se ha viene haciendo es lo mejor, la estra-
do en la literatura original sobre MORT
tegia de la formación, reinducción, supervisión 360 grados, que van ligados a una
(supervisión de gestión y árbol de ries-
cultura dependiente si tomamos en cuenta la curva de Bradley, siempre nos darán
gos) indicó que una lesión fue precedi-
los mismos resultados, ya que estamos reforzando que se realicen los trabajos con
da por SECUENCIAS DE PLANIFICACIÓN
los mismos recursos y las mismas practicas que nos llevaron a los mismos fracasos y
Y ERRORES OPERATIVOS que fallaron al
las mismas consecuencias.
ajustarse a los cambios en factores físi-
cos o humanos y que produjo condicio- Generar un cambio en la estructura organizacional, sistema de gestión y re planifi-
nes inseguras y/o actos inseguros”. cación de las actividades nos lleva a un cambio de recursos, herramientas, profesio-
nales y mano de obra, lo cual nos llevara a la optimización de estos con la disminu-
“Cabe señalar que los tipos de pregun-
ción de los 02 elementos del riesgo que son la probabilidad y por ende la conse-
tas planteadas por MORT están dirigi-
cuencia de estos.
das a problemas sistémicos y de proce-
dimiento. La experiencia, hasta la fecha, muestra que hay pocos "actos inseguros" Como lo propone la Metodología de la Jerarquía de controles trabajemos en la eli-
en el sentido de fallas culposas de los empleados a nivel de trabajo. La asignación minación y sustitución que están en la cúspide de la pirámide y ello implica trabajar
de la responsabilidad de un "acto inseguro" a un empleado a nivel de trabajo no sobre la re planificación y re estructuración de nuestros planteamientos y forma de
debe hacerse a menos que o hasta que los pasos preventivos de: (1) ANALISIS DE hacer nuestro trabajo.
RIESGOS, (2) DETECCIÓN DE LA GERENCIA O SUPERVISIÓN, y (3) PROCEDIMIEN- y si es que requieren profundizar mas sobre este tema les dejo blibliografia que
TOS DE TRABAJO, hayan demostrado ser eficientes para la aplicación y requeri- podría ayudarlos:
mientos del trabajo”. • “Toward a Comprehensive Human Factors Model of Workplace Accident Cau-
En general, la probabilidad de error aumenta cuando el trabajo, el sistema o la si- sation” by David M. DeJoy
tuación de la empresa hace lo siguiente: • “Toward a More Universal Model of Loss Incident Causation” by Robert E.
• Viola las expectativas, competencias y habilidades del operador; McClay
• Requiere un rendimiento más allá de lo que un operador puede ofrecer; • “Rating Accident Models and Investigative Methodologies” by Ludwig Benner,
• Induce fatiga; Jr.
• Proporciona instalaciones • Decisiones absurdas - Christian Morel
o información errónea o
• La Lógica del Fracaso - Dietritch Dorner
inexacta al operador;
• Es completamente difícil o
desagradable de cumplirse; Por: Marco Gonzalez G.
• Es innecesariamente peli-
grosa al momento de su apli-
cación.